Finansowanie leczenia lekami biologicznymi chorych na reumatoidalne i młodzieńcze idiopatyczne zapalenia stawów w ramach programów zdrowotnych NFZ w latach 2004–2008

Wstęp
Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) lekami biologicznymi zostało zapoczątkowane w Polsce przed 2004 r. w systemie Kas Chorych w ramach programu terapeutycznego (lekowego). Wprowadzenie tego systemu pozwoliło na przeznaczenie dodatkowych pieniędzy na sfinansowanie ze środków publicznych kosztu drogich i nowatorskich technologii lekowych. System programów terapeutycznych ulega ciągłym zmianom wraz z rozwojem wiedzy medycznej oraz organizacyjnych i ekonomicznych możliwości polskiej służby zdrowia. Przejście od systemu programu lekowego (finansowany lek) do programu zdrowotnego (finansowane leczenia określonego wskazania terapeutycznego) pozwoliło na uporządkowanie systemu sprawozdawczo-rozliczeniowego świadczeniodawców i większą elastyczność dla lekarzy w ordynowaniu terapii (budżet jest na cały program) (ryc. 1).
Opis programu zdrowotnego określa cele, jakie są postawione w trakcie realizacji programu oraz kryteria uczestnictwa pacjentów w programie. Można się zastanowić, czy udział w programie powinien być czasowo limitowany czy też pacjent uczestniczący w programie, którego terapia przynosi określone korzyści zdrowotne, ma w nim uczestniczyć „a la long”. Obecnie obowiązujące zarządzenie prezesa NFZ w tej kwestii ustala zaprzestanie leczenia w przypadku remisji choroby, a powrót (ponowną kwalifikację) w przypadku progresji. Ze względu na ograniczone środki finansowe płatnika publicznego jest to jedyna możliwość udziału w leczeniu nowych osób (nowo zdiagnozowanych i niestosujących tych terapii wcześniej) [1].
Obowiązek podjęcia decyzji o zasadności określonej terapii dla konkretnego pacjenta został powierzony zespołowi specjalistów w dziedzinie reumatologii (zespół koordynacyjny), którego zadaniem jest również kontrolowanie prowadzonej terapii. Precyzyjne monitorowanie medyczne umożliwia stworzona aplikacja dostępna na stronie internetowej. Celem niniejszej pracy jest podsumowanie dotychczasowych doświadczeń w realizacji omawianych programów lekowych.

Metody
Dokonano analizy statystycznej danych sprawozdawanych przez świadczeniodawców (szpitale) do systemu informatycznego oddziałów wojewódzkich NFZ, a następnie przekazywanych do systemu informatycznego Centrali. Dane z 2004 r. mogą być obarczone błędem i dlatego zostały potraktowane jako dane „startowe”. Kluczem do uzyskania danych był kod informatyczny (enumeratywny) kontraktowanego zakresu świadczeń. Zostały wyekstrahowane wszystkie informacje powiązane z określonym, zakontraktowanym rodzajem świadczeń (leczenie szpitalne) w zakresie programy terapeutyczne (zdrowotne) wyłącznie w ramach terapii biologicznych omawianych chorób reumatycznych.
Analiza została podzielona na dwa moduły:
• moduł danych ogólnych (wysokość kontraktów, liczba świadczeniodawców i umów),
• moduł danych szczegółowych (koszt i rozliczenie poszczególnych substancji czynnych, liczba pacjentów).
Dane demograficzne za 2008 r. zostały pobrane ze stron Głównego Urzędu Statystycznego.

Wyniki


Dane ogólne
W latach 2004–2008 obserwowano wzrost liczby świadczeniodawców (tab. I). Początkowa niewielka liczba świadczeniodawców (2004 r. – 34) wynikała z faktu niekontraktowania przez niektóre oddziały NFZ tych programów. W 2009 r. najwięcej świadczeniodawców jest w województwie śląskim i dolnośląskim, najmniej w lubuskim, opolskim, podlaskim i pomorskim (tab. I).
Wskaźnik korelacji pomiędzy liczebnością populacji na danym terenie (liczbą ludności danego województwa) a liczbą świadczeniodawców, utrzymujący się cały czas na poziomie ok. 0,7, świadczy o tym, że ośrodki te są rozłożone równomiernie. Najwyższa wartość (0,751) była w 2006 r. i wtedy również było najlepsze „dopasowanie” liczby miejsc udzielania świadczeń do liczby pacjentów w danym województwie (ryc. 2).
Z uwagi na możliwość realizacji programów zarówno na oddziale/pododdziale reumatologii, jak i oddziale/pododdziale wewnętrznym liczba umów podpisanych z oddziałami NFZ jest większa od liczby świadczeniodawców (ryc. 3).
Z danych sprawozdawczych wynika, że szpitale często podpisują więcej niż jedną umowę. Rekordowy jest pod tym względem rok 2008, w którym podpisywano umowy na okres krótszy niż rok i je zamykano (zamknięcie okresu rozliczeniowego) w celu całkowitego rozliczenia nadwykonań. Praktycznie każdy świadczeniodawca podpisywał wówczas umowę dwukrotnie (co pół roku).
Środki finansowe przeznaczane na program obejmują sumę kwot planowanych na całość leczenia biologicznego (bez podziału na poszczególne leki biologiczne), a w 2008 r. również na leczenie leflunomidem (kontraktowany był jeden zakres umowy). Największy kontrakt podpisały Oddziały NFZ: Mazowiecki, Małopolski i Śląski, najmniejszy Lubuski, Warmińsko- -Mazurski i Opolski (ryc. 4).
Wykorzystanie środków (porównanie wartości umów z wartością refundacji wypłaconej z Narodowego Funduszu Zdrowia) wykazuje, że w każdym roku pozostają kwoty niewykorzystane (ryc. 5).
Wartość niewykorzystanych środków w tych latach wynosi sumarycznie 25 882 363,09 zł (ponad 41% tej sumy stanowią niewykonania w 2008 r., ale poprzednie lata również wykazywały „rezerwę” środków). Na rycinie 6 pokazano procentowe war-tości niewykorzystanych środków w poszczególnych latach.
Liczba pacjentów (w danym roku numery PESEL nie powtarzają się, mogą powtarzać się w kolejnych latach) leczonych w ramach programu systematycznie się zwiększa. W 2005 r. były to 582 osoby, ale w 2008 r. już 2282 i liczba ta zapewne zostanie zwię-kszona w 2009 r. (podane dane dotyczą stanu na 01.11.09) (ryc. 7).
Najwięcej chorych było leczonych w województwach: mazowieckim, śląskim i kujawsko-pomorskim, najmniej w lubuskim (tab. II).
Analiza „ruchu” chorych w latach 2004–2008 w programach terapeutycznych wskazuje, że pacjenci preferują terapię w ośrodkach we własnym województwie. Jedynym województwem, w którym można zaobserwować zwiększoną liczbę pacjentów z innych województw, jest województwo mazowieckie. Dane przedstawione w tabeli III nie są liczbą pacjentów leczonych w poszczególnych województwach (te liczby przedstawiono w tabeli II), lecz są wskaźnikowym wyrazem preferencji pacjentów w wyborze szpitala, w którym mają oni prowadzoną terapię, dla umożliwienia dokonania obserwacji (tab. III).
Kobiety stanowią ponad 70% leczonej populacji. Udział procentowy płci utrzymuje się na podobnym poziomie w poszczególnych latach. W przypadku osób o nieznanej płci (dotyczy to wyłącznie 2007 r.) należy przypuszczać, że są to osoby, dla których nie sprawo- zdano prawidłowego numeru PESEL (ryc. 8).
Najwięcej leczonych chorych było w późnym wieku średnim (49–61 lat). Jednak kwalifikacja pacjentów obejmuje całe spektrum wiekowe od 1 roku do 92 lat (jeden przypadek w 2005 r.). Wiek pacjentów został wyliczony przez systemy informatyczne na podstawie numeru PESEL pacjenta (ryc. 9).

Dane szczegółowe
W okresie badanym (lata 2004–2008) zostało wprowadzonych do programu 8160 chorych (ci sami chorzy mogą się powtarzać w kolejnych latach). Rozkład terapii na poszczególne substancje czynne nie był jednakowy (ryc. 7 i 10). Ponad 60% chorych (ok. 5060, lata 2004 i 2005 – wyliczono ze średniej) było leczonych etanerceptem, na drugim miejscu (ok. 32%) znajdował się infliksymab, stanowiący terapię inicjującą, nieliczni chorzy (8%) byli leczeni adalimumabem i rituksymabem (leki dostępne od 2006 r.). Poniższe zestawienie nie uwzględnia „przenoszenia” pacjentów pomiędzy terapiami. W przypadku zastosowania dwóch lub więcej terapii u jednego pacjenta w ciągu tego samego roku dane będą się multiplikować (ryc. 10).
Ilość pieniędzy przeznaczanych przez NFZ na leczenie biologicznie regularnie się zwiększa; w roku 2009 było to ok. 100 mln zł. Największa refundacja w omawianym zakresie dotyczyła etanerceptu – wyniosła ok. 115 mln zł i stanowiła ponad 63% wszystkich wypłaconych pieniędzy (nie uwzględniono lat 2004 i 2005). Mniejsza refundacja dotyczyła infliksymabu, wyraźnie mniejsza rituksymabu i adalimumabu (tab. IV).
Analiza udziału procentowego poszczególnych preparatów i porównanie lat 2004–2008 z rokiem 2008 wskazuje na ustabilizowanie się udziału poszczególnych leków w rynku, ponieważ różnice nie przekraczają 5%, co jest na granicy błędu statystycznego (ryc. 11). Największa refundacja była w Oddziale Mazowieckim NFZ, tylko nieznacznie mniejsza w Oddziale Kujawsko-Pomorskim, który wyraźnie wyprzedził Oddziały: Małopolski, Śląski i Wielkopolski (tab. V).
Na rycinie 12 przedstawiono średni koszt terapii poszczególnymi lekami w przeliczeniu na jednego pacjenta w ocenianym okresie. Wartości te były najniższe dla infliksymabu, zbliżone dla pozostałych 3 leków.

Omówienie
Obecnie celem postępowania w reumatoidalnym zapaleniu stawów jest uzyskanie remisji, tzn. stanu, w którym chory nie odczuwa dolegliwości i może prowadzić normalne życie. Leczenie oparte jest na lekach modyfikujących przebieg choroby i regularnej kinezyterapii, uzupełnianymi w miarę potrzeby leczeniem kortykosteroidami, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i fizykoterapią. Lekiem z wyboru jest metotreksat stosowany w dawce 20–25 mg/tydzień, ponieważ ma najwyższą skuteczność w znoszeniu objawów choroby połączoną z wysokim bezpieczeństwem i niskimi kosztami. W przypadku jego nieskuteczności lub przeciwwskazań do jego stosowania kolejny wybór stanowi leflunomid (wg zaleceń ACR jest równoznaczny z metotreksatem), ewentualnie można te leki łączyć ze sobą. Terapie innymi lekami modyfikującymi przebieg choroby stanowią ich uzupełnienie. Postępowanie to jest skuteczne u ok. 70% chorych, u ok. 30% nie uzyskuje się niskiej aktywności choroby i ci pacjenci są kandydatami do terapii tzw. lekami biologicznymi. Leczenie to charakteryzuje dość duża skuteczność, zwłaszcza w połączeniu z metotreksatem, i wysokie, zbliżone do metotreksatu, bezpieczeństwo [2–7]. Wadą jest natomiast wysoka cena powodująca, że takie leczenie powinno być stosowane jedynie w przypadkach, w których istnieje rzeczywista konieczność jego zastosowania.
Większość krajów europejskich wprowadza obecnie mechanizmy kontroli użycia leków biologicznych i zaostrza kryteria kwalifikowania chorych do tego leczenia, a w krajach, w których jest używane kryterium DAS28 > 5,1 (Włochy, Wielka Brytania), użycie leków jest rzadsze. Decyzja o zastosowaniu tego rodzaju leczenia jest sformalizowana w Belgii, Finlandii, Holandii, Norwegii, Portugalii i Szwecji, a ważną rolę odgrywa w niej porównanie skuteczności do kosztów [8]. W Polsce regulacje zostały zawarte w tzw. programach terapeutycznych obowiązujących z różnymi modyfikacjami od 2004 r. [1]. Wymagają one podpisania odpowiedniej umowy ze świadczeniodawcą, których obecnie jest 81, rozmieszczonych równomiernie na terenie całego kraju. Dostępność do terapii dla pacjenta wyraźnie rosła od 2005 do 2008 r. (o 50%), aż do nasycenia rynku i wykonywania świadczeń praktycznie przez każdego świadczeniodawcę, który może je wykonać. W tym względzie umożliwiono więc prawidłową relację w dostępności do świadczenia i – jak wynika z przedstawionych danych – chorzy rzadko korzystają z leczenia w innym województwie. Wyjątek stanowi województwo mazowieckie, w którym zlokalizowane jest najwięcej jednostek wysokospecjalistycznych w reumatologii i dlatego napływ najbardziej ciężko chorych jest największy. Największe kontrakty na lecze- nie biologiczne są podpisywane w następujących Oddziałach NFZ: Mazowieckim, Małopolskim i Śląskim, najmniejsze w Lubuskim, Warmińsko-Mazurskim i Opolskim. Odzwierciedla to liczbę mieszkańców w tych województwach.
Należy założyć, że wielkość przeznaczonych środków obecnie przekracza możliwości organizacyjne świadczeniodawców, gdyż ok. 13% z kontraktów nie jest wykorzystywane. Należy ewentualnie rozważyć zmianę zasad podpisywania umów. Liczba pacjentów leczonych w ramach programu systematycznie rośnie i obecnie utrzymuje się na poziomie ponad 2000 rocznie, co stanowi ok. 2% polskich chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (zakłada się, że na RZS choruje ok. 0,45% populacji polskiej, tj. 131 000 osób). Jest to liczba wyraźnie mniejsza niż w Czechach, Słowenii, Słowacji i na Węgrzech, gdzie leczone jest ok. 4–5% chorych, przy średniej dla Unii Europejskiej 10,5% (5% w Austrii, nieco więcej we Włoszech i Niemczech, do 22–27% w Norwegii, Belgii i Irlandii). W Europie tylko w Bułgarii jest leczonych mniej chorych niż w Polsce. Ponad 70% chorych stanowią kobiety, co odzwierciedla proporcje w występowaniu tej choroby, najczęściej w wieku między 50. a 60. rokiem życia. Ponad 60% chorych była leczona etanerceptem, ok. 28% infliksymabem, pozostali rituksymabem bądź adalimumabem i te proporcje utrzymują się przez wszystkie oceniane lata. Wartości te odbiegają od danych dotyczących Unii Europejskiej, gdzie etanercept jest stosowany u ok. 40% chorych, infliksymab u 30% i adalimumab u 30% [8]. Największa refundacja w omawianym zakresie dotyczyła etanerceptu, gdyż wyniosła prawie 115 mln zł i stanowiła ponad 63% wszystkich wypłaconych pienię-dzy (nie uwzględniono lat 2004 i 2005). Mniejsza refundacja dotyczyła infliksymabu, wyraźnie mniejsza ritu-ksymabu i adalimumabu.
Największa refundacja była w Oddziale Mazowieckim NFZ, co jest zrozumiałe ze względu na największą populację zamieszkującą to województwo i świadczenie usług dla chorych z innych regionów Polski. Tylko nieznacznie mniejsza była w Oddziale Kujawsko-Pomorskim, który wyraźnie wyprzedził Oddziały: Małopolski, Śląski i Wielkopolski, mimo że w tych województwach jest od 1,5 do 2 razy więcej ubezpieczonych. Średni koszt leczenia jednego chorego wynosił od ok. 17 000 do 24 000 złotych i nie odzwierciedla wydatków liczonych na pełny roczny okres terapii, co jest związane z faktem, że nie wszyscy chorzy byli leczeni przez cały rok (różne miesiące włączenia do programu, przypuszczalnie przerwy w trwającym leczeniu itp.).
Cena etanerceptu i adalimumabu w Europie wynosi ok. 13 000 euro za roczne leczenie jednego chorego, abataceptu ok. 14 000, infliksymabu stosowanego w dawce 3 mg/kg m.c. około 9000 euro, podobną cenę ma rituksymab (są to ceny oficjalne; są one mniejsze dla kontraktujących szpitali w wyniku trudnych do oszacowania zniżek i rabatów). Cena w Polsce stanowi 73% ceny w Niemczech i Słowacji, gdzie ceny są najwyższe w Europie. Podobna do polskiej jest cena leków na Litwie, w Holandii i we Włoszech. Najniższe ceny notowane są w Estonii i na Litwie oraz w Wielkiej Brytanii i Norwegii. Globalna sprzedaż leków biologicznych w Polsce sytuuje nas na 22. miejscu wśród 26 państw. Trzeba jednak uwzględnić fakt, że wydatki na opiekę zdrowotną na 1 osobę w Polsce są oceniane na 25% wydatków niemieckich. W tym kontekście porównanie ceny terapii w zależności od wydatków na osobę w Polsce wskazuje, że jest ona ponad 2,5 razy kosztowniejsza (większa) niż w Niemczech [8].
W podsumowaniu należy stwierdzić, że liczba chorych na RZS leczonych w Polsce jest niewielka i powinna zostać zwiększona. W tym celu należy dokonać zmian organizacyjnych, które umożliwiłyby pełne wykorzystanie przeznaczanych pieniędzy, a w przyszłości zwiększyły wydatki na ten rodzaj terapii.

Piśmiennictwo  
1. Załącznik nr 13 do Zarządzenia 41/2009/DGL Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 r. Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) o przebiegu agresywnym.  
2. Tłustochowicz W, Brzosko M, Filipowicz-Sosnowska A i wsp. Stanowisko Zespołu Ekspertów Konsultanta Krajowego ds. Reumatologii w sprawie diagnostyki i terapii reumatoidalnego zapalenia stawów. Reumatologia 2008; 46: 111-114.  
3. Smolen JS, Sokka T, Pincus T, Breedveld FC. A proposed treatment algorithm for rheumatoid arthritis: Aggressive therapy, methotrexate, and quantitative measures Clin Exp Rheumatol 2003; 21 (Suppl. 31): S209-S210.  
4. Grigor C, Capell H, Stirling A, et al. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomized controlled trial. Lancet 2004; 364: 263-269.
 5. Fransen J, Creemers MC, van Riel PL. Remission in rheumatoid arthritis: agreement of the disease activity score (DAS28) with the ARA preliminary remission criteria. Rheumatology 2004; 43: 1252-1255.  
6. Smolen JS, Aletaha D, Koeller M, et al. New therapies for treatment of rheumatoid arthritis. Lancet 2007; 370: 1861-1874.  
7. Goekoop-Ruiterman Y, de Vries-Boustra J, Allart C, et al. Comparison of Treatment Strategies in Early Rheumatoid Arthritis. Ann Int Med 2007; 166: 406-415.  
8. Kobelt G, Kasteng F. Access to innovative treatments In rheumatoid arthritis In Europe. A report prepared for the European federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Lunds Universitet, October 2009.