Próba skojarzonego wykorzystania przeciwciał antycytrulinowych III generacji (aCCP3 klasy IgG/IgA), czynników reumatoidalnych w klasach IgM, IgG i IgA oraz rezonansu magnetycznego i ultrasonografii stawów w diagnostyce młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów

Wstęp
Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) jest układową chorobą tkanki łącznej o nieznanej etiologii. Dotyczy zapalenia stawów rozpoczynającego się przed 16. rokiem życia i trwającego co najmniej 6 tygodni, z uwzględnieniem chorób z tzw. listy wykluczeń. Występuje w postaci kilku typów, w zależności od obrazu klinicznego początku choroby (pierwsze 6 mies.). Zgodnie z kryteriami ILAR wyróżnia się następujące typy początku: uogólniony, nielicznostawowy (przetrwały lub rozszerzający się), wielostawowy (z czynnikiem reumatoidalnym lub bez), łuszczycowe zapalenie stawów, zapalenie stawów z zapaleniem przyczepów ścięgnistych oraz inne zapalenie stawów (niespełniające żadnego lub spełniające cechy więcej niż jednego z wyżej wymienionych rozpoznań). Typ początku, choć może ulegać zmianom, pozwala na przewidywanie rokowania u pacjenta i pomaga w wyborze właściwego sposobu leczenia.
Z uwagi na występujące niekiedy trudności w ustaleniu rozpoznania MIZS, w ostatnich latach do algorytmu diagnostycznego próbuje się włączyć nowoczesne metody serologiczne i obrazowe, takie jak w reumatoi­dalnym zapaleniu stawów (RZS) u dorosłych. Spośród badań laboratoryjnych nadzieje wiąże się z oznaczeniami przeciwciał antycytrulinowych oraz czynników reumatoidalnych w klasach innych niż klasyczne IgM, które w RZS u dorosłych znacznie poprawiły wykrywalność choroby, a także mają znaczenie predykcyjne. W grupie badań obrazowania narządu ruchu podejmuje się natomiast próby wykorzystania ultrasonografii wysokiej rozdzielczości i rezonansu magnetycznego (magnetic resonance – MR) do wykrywania charakterystycznych dla zapalenia zmian, których nie udaje się zobrazować w klasycznym badaniu radiologicznym. Badanie ultrasonograficzne (USG) z wykorzystaniem głowic o wysokiej rozdzielczości (do 18 MHz) oraz techniki power doppler umożliwia wykrywanie rozrostu błony maziowej, która jest objawem jej aktywnego zapalenia, a także ocenę mikrokrążenia błony maziowej (przekrwienie zapalne) i nadżerek kości korowej niewidocznych jeszcze w klasycznych radiogramach [1–3]. W licznych pracach udowodniono, że USG umożliwia wcześniejsze wykrycie nadżerek niż klasyczny RTG [1, 4]. Zaletą USG jest mały w porównaniu z MR koszt zakupu i eksploatacji aparatury oraz możliwość seryjnych pomiarów w krótkich odstępach czasu i monitorowanie leczenia. Badanie MR umożliwia wcześniejsze wykrycie nadżerek niż klasyczne radiogramy, charakteryzuje się większą czułością w wykrywaniu nadżerek, a także umożliwia wykrycie innych objawów zapalenia stawów. Niektóre z tych objawów – wysoce swoiste dla zapalenia stawów – są uważane za bardzo dobre predyktory rozwijającego się MIZS/RZS. Badanie MR umożliwia m.in. wykrycie obrzęku szpiku, zapalenia błony maziowej oraz wysięku w stawach. Dostęp do tego badania jest ograniczony, jednak w niektórych przypadkach stanowi ono doskonałą alternatywę dla klasycznego zdjęcia radiologicznego, także u pacjentów z wczesnym niezróżnicowanym zapaleniem stawów.
Celem pracy było ustalenie przydatności oznaczania w surowicy aCCP3 (tzw. III generacji) w klasie IgG i IgA w skojarzeniu z oznaczaniem czynników reumatoidalnych (RF) klasy IgG, IgA i IgM w rozpoznawaniu MIZS u dzieci z niezróżnicowanym zapaleniem stawów.

Materiał i metody
Pacjenci i kryteria kwalifikacji
Do badania zakwalifikowano 11 pacjentów w wieku od 9 do 18 lat (średnio 13,5 roku), w tym 7 dziewczynek i 4 chłopców z niezróżnicowanym zapaleniem stawów, hospitalizowanych na Oddziale Reumatologii Dziecięcej i będących pod opieką Poradni Reumatologicznej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego im. św. Ludwika w Krakowie w latach 2007–2009. Charakterystykę kliniczną i laboratoryjną badanej grupy przedstawiono w tabeli I.
Ustalono następujące kryteria zakwalifikowania do badania:
• wiek < 18. roku życia,
• wykrycie choroby < 16. roku życia,
• zapalenie jednego lub więcej stawów,
• początek zapalenia stawów > 6 tyg.,
• wyłączenie chorób z listy wykluczeń.
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne przeprowadzono metodą ELISA, posługując się zestawami firmy Inova Diagnostics. Oznaczono aCCP2 (klasy IgG, tzw. II generacji), aCCP3 (klasy IgG i IgA, tzw. III generacji) i RF w klasie IgM, IgG i IgA. Zakres wartości referencyjnych dla testów RF wynosił 0–6 j./ml, a dla aCCP 0–20 j./ml.
Badania obrazowe
Badanie RTG rąk wykonywano za pomocą aparatu Shimazo, badanie USG stawów rąk przy użyciu aparatu firmy ESAOTE i głowicy 18 MHz, a badanie MR niskopolowym aparatem ESAOTE 0,2 T.

Wyniki
Czas trwania choroby u badanych dzieci wynosił średnio 17,45 mies. Średnia wartość OB w badanej grupie wyniosła 45,36 mm/h, a średnie stężenie CRP we krwi 16,63 mg/l. Uzyskane wyniki badań aCCP (tab. II) przedstawiały się następująco: dodatniego wyniku aCCP2 IgG (> 20 j./ml) nie stwierdzono u żadnego z badanych dzieci; średnie stężenie wynosiło 4,85 j./ml. U żadnego dziecka w badanej grupie nie udało się także wykazać dodatniego wyniku aCCP3 IgG/IgA (> 20 j./ml), a średnie stężenie wyniosło 1,91 j./ml. W badanej grupie stwierdzono natomiast dodatnie wartości RF (> 6 j./ml) w różnych klasach. W klasie IgM wynik powyżej 6 j./ml miało 8 pacjentów; średnie stężenie wynosiło 20,97 j./ml. Dla RF IgA średnie stężenie wynosiło 6,48 j./ml, a wartości dodatnie (> 6 j./ml) obserwowano u 4 pacjentów. Dla RF w klasie IgG, obecnego u 7 z badanej grupy pacjentów, średnie stężenie wyniosło 22,85 j./ml (tab. II).
U 6 dzieci wykonano RTG rąk – zmiany o typie nadżerek wykazano u jednego dziecka. U 6 dzieci przeprowadzono także badanie USG zajętych stawów – nadżerki stwierdzono u 2 dzieci w stawach rąk.
Badanie MR rąk wykonano w 4 najbardziej wątpliwych przypadkach. Zmiany o typie nadżerek zaobserwowano tylko u 1 dziecka. Nadżerki wykazano u tego dziecka również w RTG i USG. W 2 przypadkach obecne były zmiany w obrazie MR o charakterze wysięku w stawie, obrzęku szpiku oraz rozrostu błony maziowej, nie znaleziono natomiast nadżerek. U jednego z badanych dzieci nie stwierdzono żadnej zmiany przemawiającej za procesem zapalnym.
Uwzględniając klasyfikację ILAR z 1997 r., u 1 dziecka rozpoznano MIZS o początku uogólnionym, u 2 dzieci o początku wielostawowym, u 6 dzieci o początku nielicznostawowym, a u jednego dziecka – na podstawie dodatkowych badań (przeciwciał przeciwjądrowych) – mieszaną chorobę tkanki łącznej (MCTD).

Dyskusja
Przeprowadzone badanie wykazało, że oznaczanie stężenia aCCP2 i aCCP3 nie ma zastosowania w diagnostyce MIZS u dzieci z niezróżnicowanym zapaleniem stawów.
W badanej grupie nie uzyskano ani jednego wyniku znamiennego ilościowo; średnie stężenia wynosiły odpowiednio 4,85 j./ml dla aCCP2 oraz 1,9 j./ml dla aCCP3; u żadnego z dzieci nie zaobserwowano wyniku powyżej normy referencyjnej przewidzianej przez producenta (dla RZS dorosłych, tj. > 20 j./ml). Potwierdzają to wyniki dotychczasowych badań, z których jednoznacznie wynika, że obecność przeciwciał anty-CCP nie może być wykorzystywana jako marker diagnostyczny u pacjentów chorujących na MIZS. W badaniu przeprowadzonym w grupie 51 dzieci chorujących na MIZS obecność przeciwciał anty-CCP stwierdzono jedynie u 3 dziewcząt. W pozostałej grupie badanych stężenie przeciwciał anty-CCP nie przekraczało wartości referencyjnych [5].
W materiale Kasapçopur oraz Avcin i wsp. odsetek chorych z rozpoznaniem MIZS i obecnością przeciwciał anty-CCP wyniósł odpowiednio 2 i 1,8% na 122 i 109 pa­cjentów [6, 7]. Jedynie w doniesieniu van Rossuma określono odsetek chorych na MIZS z obecnością przeciwciał anty-CCP na 14% spośród 71 badanych [8].
Przeprowadzone przez Hromadnikovą badania wykazały obecność aCCP I generacji u zaledwie 7 (5%) ze 140 zbadanych pacjentów z rozpoznanym już wcześ-niej MIZS. Przeciwciała aCCP zostały wykryte u 2 (11%) z 18 pacjentów IgM RF-dodatnich oraz 3 (6%) z 52 pa-cjentów IgM RF-ujemnych z postacią wielostawową, a także u 1 z 15 (7%) pacjentów z zapaleniem stawów z zapaleniem przyczepów ścięgnistych (enthesitis related arthritis – ERA) i 1 z 5 (20%) z niezróżnicowanym zapaleniem stawów. U żadnego z pacjentów – zarówno z postacią nielicznostawową (32/140), jak i z MIZS o początku układowym (11/140) – nie zaobserwowano zwiększonego stężenia aCCP [9]. U dorosłych dodatnie wyniki aCCP3 (IgG/IgA) w niezróżnicowanym zapaleniu wielostawowym odpowiadającym klinicznie wczesnemu RZS stwierdza się u większej liczby pacjentów i w większych stężeniach niż aCCP2 (IgG).
W badaniu Korkosza i wsp. z porównaniem dwóch testów aCCP (II i III generacji) użyteczną klinicznie wartość wydaje się mieć oznaczanie aCCP IgG/IgA, co potwierdza korzyść, jaką jest dodatkowe wykrywanie w tym teście autoprzeciwciał klasy IgA, oprócz autoprzeciwciał klasy IgG. Wyniki dodatnie aCCP IgG stwierdzono u 12 pacjentów, a aCCP IgG/IgA u 14; wyniki te różniły się od siebie również ilościowo, tj. dla aCCP2 średnie stężenie wyniosło 128,94 j./ml, a dla aCCP3 – 263,66 j./ml [1].
W przeprowadzonym badaniu u dzieci, pomimo próby poprawienia swoistości i czułości oznaczania przeciwciał antycytrulinowych poprzez wprowadzenie do panelu diagnostycznego aCCP3 klasy IgG i IgA, nie uzyskano wyników lepszych od aCCP2, jak obserwowano to w cytowanym badaniu u dorosłych chorych na RZS. Niemniej jednak zasadne jest badanie stężenia aCCP u dzieci z MIZS, gdyż obecność przeciwciał anty-CCP u dziewczynek z MIZS o początku wielostawowym, z obecnością RF IgM, sugeruje w tej grupie chorych rozwój choroby najbardziej zbliżony do RZS u dorosłych [5]. W licznych badaniach wykazano także, że u IgM RF-dodatnich pacjentów z zapaleniem wielostawowym znacznie częściej występują aCCP, podczas gdy izotypy aCCP w klasach IgA i IgM mogą się pojawiać we wszystkich podtypach MIZS [10]. Spośród wszystkich klas RF najwięcej wyników dodatnich spotyka się w klasie IgM (powyżej normy > 6). Prawidłowość tę potwierdza zarówno wykonane badanie, jak i badania wcześniej przeprowadzane. Walker wykazał podwyższone stężenie IgM RF mierzone metodą ELISA u 68 dzieci z aktywnym MIZS. U pacjentów z rozpoznaną wielostawową postacią MIZS wykazano podwyższone stężenia przeciwciał w klasie IgM RF, z 50-krotnie wyższą średnią w porównaniu z pacjentami chorującymi na postać systemową MIZS [11]. W kolejnych badaniach Walkera stwierdzono, że 14 spośród 24 (58%) pacjentów z postacią wielostawową MIZS miało podwyższone stężenie IgA RF mierzone metodą ELISA, co jednocześnie korelowało z upośledzeniem sprawności ruchowej i ciężkością przebiegu choroby [12]. U pacjentów z MIZS o początku nielicznostawowym i systemowym podwyższone stężenia RF w klasie IgA stwierdzano tylko w nielicznych przypadkach. Saulsbury [13] wykazał obecność IgA RF i IgM RF metodą ELISA u 11 (22%) spośród 50 pacjentów z MIZS, gdzie 3 pacjentów wykazywało jednoczesną ekspresję obu izotypów. W przeciwieństwie do poprzedniego badania, IgA RF występował częściej w postaci nielicznostawowej, a IgM RF w postaci wielostawowej.
Jak wspomniano w przeprowadzonym badaniu, RF w klasie IgM obserwowano u 8 pacjentów, RF IgA u 6 pacjentów, a RF IgG u 4 pacjentów (tab. II). Na podstawie uzyskanych wyników badań i obserwacji klinicznej w przeprowadzonym badaniu u 6 dzieci rozpoznano postać nielicznostawową MIZS, z czego wyniki dodatnie RF IgM występowały u 5 dzieci. Dodatni wynik badania w kierunku RF IgM występował także u 1 z 2 dzieci z postacią wielostawową, u 1 dziecka z postacią o początku układowym oraz u 1 dziecka z MCTD.
W klasie IgA dodatni wynik RF otrzymano u 2 dzieci z postacią nielicznostawową oraz u 1 dziecka z postacią wielostawową i 1 dziecka z MCTD. Obecność czynnika reumatoidalnego w klasie IgG wykazano u 4 pacjentów z postacią nielicznostawową, 1 z MCTD i 1 z MIZS o po-czątku wielostawowym. Obserwowano także współ-występowanie dodatnich wyników RF w klasach IgA i IgM u 4 z ogółu badanych dzieci. Dla porównania Varbanova oceniła występowanie RF w MIZS, oceniając 33 pacjentów (12 z postacią o początku nielicznostawowym rozszerzającym się); 20 IgM RF-ujemnych pacjentów z postacią wielostawową oraz grupę kontrolną 58 zdrowych osób i 67 pacjentów z innymi chorobami. Stężenia czynników reumatoidalnych w klasach IgA, IgG i IgM oznaczono metodą ELISA. Dla pomiarów czynnika reumatoidalnego w klasie IgG nie udało się wykazać znaczenia klinicznego, na co zwrócono uwagę już we wcześniejszych badaniach. Uzyskane miana IgA i IgM RF wykazywały znaczącą przewagę u pacjentów z MIZS w porównaniu z grupą kontrolną. Oba izotypy częściej obserwowano u chorych z postacią wielostawową o początku nielicznostawowym rozszerzającym się. Badania te wykazały także przewagę pomiarów RF IgA i IgM metodą ELISA nad metodami klasycznymi [14].
Ferreira wykazał natomiast częstsze występowanie IgM RF (33%) i IgA (44%) w grupie 91 chorych w porównaniu z 45 zdrowymi dziećmi (odpowiednio 7 i 16%) [15]. Wyniki większości badań wykazały, że podwyższone wartości IgA i IgM RF występowały u pacjentów z zapaleniem wielostawowym [11–15], natomiast w innych badaniach wysoki wynik IgA RF przeważał u chorych z postacią nielicznostawową [13]. Wysokie stężenia izotypów IgA i IgM RF korelowały z większą aktywnością choroby i częstszym upośledzeniem funkcjonalnym stawów [11, 12, 14, 15].
W trakcie badania u jednego z dzieci, na podstawie objawów klinicznych i obserwacji przebiegu choroby (m.in. niedobór wzrostu i masy ciała poniżej 3. per­centyla, ból nadgarstków z ograniczeniem ruchomości i obrzękiem, objaw Raynauda) oraz wyników badań laboratoryjnych (wysoki wynik badania OB, AlAT, AspAT, obecność RF IgM, obecność przeciwciał prze­ciw­jądrowych w bardzo wysokim mianie), a także badań obrazowych (w USG obecne wysięki w stawach nadgarstkowych), wstępnie rozpoznano MIZS o początku nielicznostawowym. Po otrzymaniu jednak wyniku dodatniego w kierunku obecności przeciwciał anty-U1 RNP rozpoznano MCTD. Uwagę zwraca fakt, że u tego dziecka obserwowano dodatnie wartości RF we wszystkich klasach mierzone metodą ELISA (RF IgM wynosił 74,23 j./ml, RF IgA 11,49 j./ml i RF IgG 28,27 j.ml) oraz dodatni wynik RF IgM mierzony metodami klasycznymi.

Wnioski
1. Przeciwciała antycytrulinowe III generacji (IgG/IgA) – o wyższej swoistości i czułości niż przeciwciała II generacji (IgG) – nie znajdują zastosowania w algorytmie diagnostycznym MIZS.
2. W wątpliwych przypadkach MIZS wykonanie badania MR lub USG stawów może potwierdzić obecność objawów niemożliwych do wykrycia w klasycznym badaniu radiologicznym.

Piśmiennictwo
 1. Korkosz M, Wojciechowski W, Kapuścińska K. i wsp. Niskopolowy rezonans magnetyczny i ultrasonografia wysokiej rozdzielczości nadgarstka, stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych rąk oraz przeciwciała antycytrulinowe i czynniki reumatoidalne w rozpoznawaniu wczesnego reumatoidalnego zapalenia stawów u pacjentów z niezróżnicowanym zapaleniem wielostawowym. Reumatologia 2009; 47: 51-59.
 2. Ejbjerg BJ, Narvestad E, Jacobsen S, et al. Optimised, low cost, low field dedicated extremity MRI is highly specific and sensitive for synovitis and bone erosions in rheumatoid arthritis wrist and finger joints: comparison with conventional high field MRI and radiography. Ann Rheum Dis 2005; 64: 1280-1287.
 3. Lindegaard HM, Vallo/ J, Ho/rslev-Petersen K, et al. Low-cost, low-field dedicated extremity magnetic resonance imaging in early rheumatoid arthritis: a 1-year follow-up study. Ann Rheum Dis 2006; 65: 1208-1212.
 4. Manger B. New developments in imaging for diagnosis and therapy monitoring in rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004; 18: 773-781.
 5. Żuber Z, Piezga A, Sobczyk M i wsp. Wartość oznaczenia przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi w diagnostyce młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów. Reumatologia 2006; 44: 255-259.
 6. Kasapçopur O, Altun S, Aslan M, et al. Diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1687-1689.
 7. Avcin T, Cimaz R, Falcini F, et al. Prevalence and clinical significance of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis 2002; 61: 608-611.
 8. van Rossum M, van Soesbergen R, de Kort S, et al. Anti-cyclic citrullinated peptide (anti CCP) antibodies in children with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2003; 30: 825-828.
 9. Hromadnikowa I, Stechova K, Pavla V, et al. Anti-cyclic cytrulinated peptide antibodies in patients with juvenile idiopathic arthritis. Autoimmunity 2002; 35: 397-401.
10. Syed RH, Gilliam BE, Moore TL. Prevalence and significance of isotypes of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis 2008; 67: 1049-1051.
11. Walker SM, Shaham B, McCurdy DK, et al. Prevalence and concentration of IgM rheumatoid factor in polyarticular onset disease as compared to systemic or pauciarticular onset disease in active juvenile rheumatoid arthritis as measured by ELISA. J Rheumatol 1990; 17: 936-940.
12. Walker SM, McCurdy DK, Shaham B, et al. High prevalence of IgA rheumatoid factor in severe polyarticular-onset juvenile rheumatoid arthritis, but not in systemic-onsetor pauciarticularonset disease. Arthritis Rheum 1990; 33: 199-204.
13. Saulsbury FT. Prevalence of IgM, IgA and IgG rheumatoid factors in juvenile rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1990, 8: 513-517.
14. Varbanova BB, Baleva M, Nikolov K, Mihailova D Prevalence of IgM-, IgA- and IgG rheumatoid factors in seronegative poly­articular disease compared to pauciarticular disease in juvenile chronic arthritis as measured by ELISA. Adv Exp Med Biol 1999; 455: 61-68.
15. Ferreira RA, Silva CH, Silva DA, et al. Is measurement of IgM and IgA rheumatoid factors (RF) in juvenile rheumatoid arthritis clinically useful? Rheumatol Int 2007; 27: 345-349.