Problemy zdrowotne pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów i ich wpływ na jakość życia uwarunkowaną stanem zdrowia

Wstęp

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) (osteoar­thritis) jest jedną z najczęstszych przyczyn dolegliwości ze strony narządu ruchu, obniżonej sprawności i trudności w funkcjonowaniu w życiu codziennym [1–3]. Charakteryzuje się ona przewlekłym procesem destrukcji chrząstki stawowej i podchrzęstnej warstwy kostnej, współistniejącym z procesami naprawczymi. Zmianom towarzyszyć może wtórnie proces zapalny błony maziowej. Choroba obejmuje wszystkie tkanki stawu [2]. Dotyczy populacji w starszym wieku, choć może stanowić poważny problem zdrowotny u osób przed 50. rokiem życia. Cięższe postaci ChZS częściej dotyczą kobiet. Postać ChZS z zajęciem stawów kolanowych i biodrowych jest główną przyczyną inwalidztwa osób starszych [4].

Podstawowym problemem klinicznym jest ból stawów, nasilający się w czasie obciążenia i ruchu, a ustępujący w spoczynku. W przypadku bardzo zaawansowanych zmian ból jest silny i pojawia się także przy braku aktywności oraz w nocy (problem bezsenności). Dolegliwością chorych jest również sztywność stawowa, tzw. sztywność startowa, po okresie bezruchu. Ograniczenie ruchomości w stawach występuje z wtórnym zanikiem okolicznych mięśni. Na skutek zmian destrukcyjnych w obrębie stawów dochodzi do zniekształceń i przykurczów. Pacjenci skarżą się na niestabilność w stawach – zwłaszcza w stawie kolanowym [2, 5].

W profilaktyce ChZS istotne jest wczesne wykrywanie schorzeń, które mogą sprzyjać rozwojowi w przyszłości zaburzeń wpływających na funkcje stawu, np. wad postawy, zniekształceń kręgosłupa, nadwagi w zapobieganiu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego (koksartrozy), czy wczesne korygowanie koślawości i szpotawości kolan – w profilaktyce ChZS kolana (gonartrozy).

Leczenie powinno być zindywidualizowane, wykorzystujące przede wszystkim metody niefarmakologiczne, w przypadku których szczególną wagę przypisuje się edukacji pacjenta, redukcji masy ciała, ćwiczeniom kinezyterapeutycznym i fizykoterapii, a także zaopatrzeniu w pomoce ortopedyczne oraz sprzęt ułatwiający poruszanie się i samoobsługę [6–8].

Akceptacja choroby połączona z profesjonalną opieką, systematycznym przyjmowaniem leków i ćwiczeniami usprawniającymi korzystnie wpływa na poprawę jakości życia.

Badania jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia oceniają, w jaki sposób wystąpienie choroby i związane z nią ograniczenia wpływają na funkcjonowanie pacjenta. Stanowią ważne źródło wiedzy o samopoczuciu chorego i jego problemach [9–11].

Celem badań była identyfikacja głównych problemów zdrowotnych pacjentów z ChZS; ocena jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia (Health Related Quality of Life – HRQOL) w wymiarze funkcjonowania fizycznego, psychicznego, relacji społecznych i wpływu środowiska, ocena stopnia sprawności pacjentów i umiejętności radzenia sobie w życiu codziennym, określenie roli zespołu terapeutycznego w rozwiązywaniu problemów zdrowotnych pacjentów i poprawie jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia.

Materiał i metody

Badania przeprowadzono wśród 100 pacjentów z rozpoznaną chorobą zwyrodnieniową stawów wg kryteriów Amerykańskiego Kolegium Reumatologii (American College of Rheumatology – ACR). W pracy posłużono się metodą sondażu diagnostycznego, z wykorzystaniem kwestionariusza ankiety i indeksu niesprawności HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire, Disability Index 0–3), indeksu bólowo-czynnościowego Lequesne’a (Leguesne Index 0–4), skali WOMAC (Western Ontario and MacMaster Universities Osteoarthritis Index: A – ból 0–100, B – sztywność 0–100, C – sprawność fizyczna 0–100), wzrokowo-analogowej skali oceny bólu VAS w ruchu i spoczynku (Visual Analogue Score 0–100) i kwestionariusza jakości życia WHOQOL-BREF (4 dziedziny życia – fizyczna, psychologiczna, relacji społecznych i środowiska) (4–20) w polskiej wersji językowej.

Do analizy statystycznej posłużono się pakietem statystycznym 8.0. Rezultaty weryfikowano testami t-Studenta i 2. Za istotne statystycznie przyjęto wyniki, gdy poziom istotności p  0,05.

Wyniki

Grupę badaną stanowiło 100 pacjentów z rozpoznaną ChZS. Ze względu na wiek dokonano podziału na trzy grupy: 45–60 lat (n = 39), 61–76 lat (n = 38),  77 lat (n = 23). Wśród 100 ankietowanych były 72 kobiety i 28 mężczyzn. Ze względu na czas trwania choroby badanych podzielono również na trzy grupy: I – 0–5 lat (n = 30), II – 6–10 lat (n = 39) oraz III  11 lat (n = 31). Większość respondentów (n = 65) zamieszkiwało obszary miejskie, miało wykształcenie podstawowe (n = 40), średnie (n = 30) i zawodowe (n = 27). Najliczniejszą grupę chorych stanowili pacjenci z wykształceniem podstawowym i z czasem trwania choroby  11 lat (60%) oraz z wykształceniem średnim, chorujący 6–10 lat (56,7%); 1/3 badanych pracowała zawodowo, pozostali w porównywalnych grupach przebywali na emeryturze lub rencie.

Problemy natury fizycznej

Zmiany zwyrodnieniowe zdiagnozowane w badanej populacji obejmowały zwykle kilka stawów, głównie kręgosłupa (51%) oraz rąk (49%). Na zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych i kolan uskarżało się kolejno 43% i 41% badanych.

Ankietowani zamieszkujący tereny wiejskie nieco częściej wskazywali na problemy ze strony stawów rąk (60%) oraz stawów biodrowych (51%) w porównaniu z mieszkańcami miast. Zaobserwowano progresję zmian zależną od czasu trwania choroby. U pacjentów z wczes­ną ChZS (0–5 lat) zmiany dotyczyły głownie stawów kręgosłupa (63,3%), natomiast przy dłuższym czasie trwania ChZS ( 11 lat) zmiany obejmowały najczęściej stawy biodrowe (80,6%), stawy rąk (61,3%) oraz kręgosłupa (58%).

Spośród wielu skarg najbardziej dokuczliwym problemem zdrowotnym był ból (82%). Ograniczenie ruchomości (47%) oraz sztywność stawów (40%) oceniono porównywalnie. Nie bez znaczenia była również świadomość przewlekłego, postępującego przebiegu choroby (35%). Analiza nasilenia problemów w zależności od wieku badanych wykazała progresję zmian, szczególnie w zakresie ograniczenia ruchomości. Wraz z wiekiem zwiększało się uzależnienie od pomocy innych osób.

Ocena jakości życia pacjentów na podstawie kwestionariusza WHOQOL-BREF wskazała na gorsze funkcjonowanie badanych w dziedzinie psychologicznej (uczucia, samoocena, duchowość) (QOL – 11) i fizycznej (mobilność, ból, zdolność do pracy, czynności życia codziennego) (QOL – 11,2). Najwyższe wyniki uzyskano w dziedzinie społecznej (związki osobiste, wsparcie społeczne, aktywność seksualna) (QOL – 13,6), nieco niższe w dziedzinie środowiskowej (finanse, bezpieczeństwo, dostępność opieki, informacja) (QOL – 12,36). W grupie najstarszych pacjentów (grupa III) obserwowano zdecydowanie niższe wartości HRQOL w dziedzinie fizycznej (9,11) i psychologicznej (9,55) w porównaniu z grupą I i II (p  0,05) (tab. I).

U pacjentów chorujących dłużej niż 10 lat uwagę zwraca znaczny wzrost indeksu Lequesne’a (18,06), WOMAC (wartość średnia 47,55), a także wskaźnika HAQ (2,1) w stosunku do chorych z krótszym czasem trwania choroby (p  0,05) (tab. II).

Wśród badanych 64/100 bardzo często odczuwało bóle stawów, a 36/100 tylko niekiedy. Im dłuższy był czas trwania choroby, tym częściej występowały dolegliwości bólowe (grupa z czasem trwania choroby 6–10 lat – 74,4%, grupa  11 lat – 93,6%). Badani, którzy bardzo często odczuwali bóle stawów, wskazywali na wyższe wartości indeksu WOMAC A (56,86) oraz większe nasilenie bólu stawów w ruchu (61,14), a także w spoczynku (47,33) w stosunku do pacjentów odczuwających ból tylko niekiedy (p  0,05) (tab. III).

Większość chorych (n = 61) odczuwało typową dla ChZS sztywność stawów. Obserwowano nasilanie się objawu wraz ze wzrostem wieku pacjentów: powyżej 77. roku życia u 78,3%, w wieku 61–76 lat – u 68,4%.

Ogółem 51 ankietowanych deklarowało trwałe ograniczenie ruchomości stawów, na co wskazuje wysoki indeks WOMAC C (71,48), indeks Lequesne’a (17,47) oraz HAQ (1,9) (p  0,05) (tab. IV). Problem dotyczył głównie chorych powyżej 77. roku życia (82,6%) i z czasem trwania choroby ponad 10 lat (84%).

Prawie połowa ankietowanych (n = 49) potrzebowała pomocy w niektórych czynnościach dnia codziennego, natomiast 17 wymagało stałej systematycznej opieki. Pacjenci, którzy wszystkie czynności dnia codziennego wykonywali samodzielnie, w mniejszym stopniu odczuwali nasilenie bólu (WOMAC A – 27,1), sztywność stawów (WOMAC B – 25,39), pogarszanie się sprawności fizycznej (WOMAC C – 27,8), a także lepiej funkcjonowali w swoim środowisku (HAQ – 0,67) w porównaniu z osobami zależnymi od otoczenia, częściowo lub stale (p  0,05) (tab. V).

Biorąc pod uwagę kryterium wieku, zaobserwowano, że 56,5% chorych powyżej 77. roku życia potrzebowało stałej, systematycznej opieki. Pacjenci zależni od osób trzecich mieli bardzo niską wartość HRQOL w dziedzinie fizycznej (6,82) i psychologicznej (8,46), nieco wyższą w środowiskowej (11,19) oraz społecznej (12,96) (p  0,05) (tab. VI).

Problemy natury psychologicznej i społecznej

Większość respondentów (n = 65) cały czas odczuwała stany obniżonego nastroju. Dotyczyło to w nieco większym stopniu kobiet (69,4%) niż mężczyzn (53,6%).

Osoby odczuwające stany przygnębienia cały czas znacznie gorzej oceniały swoje funkcjonowanie we wszystkich czterech dziedzinach jakości życia (dziedzina fizyczna – 10,25, psychologiczna – 10,25, środowiskowa – 11,92, społeczna – 13,09) w porównaniu z pozostałymi badanymi (p  0,05) (tab. VII).

Z przeprowadzonej analizy wynika, że przewlekły i postępujący przebieg choroby wpływał na poczucie izolacji społecznej oraz ograniczenie w pełnieniu ról, szczególnie w stanach pogorszenia zdrowia (n = 47). Zgłaszane problemy nasilały się wraz z wiekiem; 1/3 badanych skarżyła się na poczucie izolacji społecznej przez cały czas.

W ocenie jakości życia w odniesieniu do odczuwanej izolacji społecznej zaobserwowano istotne różnice w grupie chorych cierpiących z powodu izolacji społecznej przez cały czas (grupa I) w porównaniu z chorymi odczuwającymi izolację w stanach pogorszenia zdrowia (grupa II) czy nieodczuwającymi jej wcale (grupa III). Osoby z grupy I nisko oceniły swoje funkcjonowanie w czterech dziedzinach HRQOL: fizycznej (8,64), psychologicznej (9,47), społecznej (12,59) oraz środowiskowej (11,37) w porównaniu z badanymi z pozostałych grup (p  0,05) (tab. VIII).

Dyskusja

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęstszą chorobą układu ruchu. Charakteryzuje się destrukcją chrząstki stawowej oraz podchrzęstnej warstwy kości, czego następstwem są przewlekły ból, sztywność i ograniczenie ruchomości. W jej przebiegu dochodzi do upośledzenia funkcji biologicznych organizmu, niesprawności fizycznej, kalectwa, a także zmian w funkcjonowaniu psychicznym i społecznym pacjenta, prowadzących do niskiej oceny jakości życia [1, 2].

Na ocenę jakości życia w ChZS wpływa wiele takich czynników, m.in.: odczuwanie dolegliwości bólowych, poziom sprawności fizycznej, świadomość życia z przewlekłą chorobą, pozycja w społeczeństwie, osobnicze możliwości człowieka dotkniętego chorobą, potencjał jego sił adaptacyjnych oraz stopień uzyskanego wsparcia społecznego [9, 10].

Ocena jakości życia badanych pacjentów na podstawie kwestionariusza WHOQOL-BREF wskazuje na gorsze funkcjonowanie w dwóch głównych dziedzinach HRQOL: psychologicznej (11) i fizycznej (11,2).

W grupie pacjentów w wieku  77 lat obserwuje się najniższą jakość życia w każdej dziedzinie.

Dane z piśmiennictwa potwierdzają, że ból jest dominującym objawem choroby zwyrodnieniowej stawów [12, 13]. Ból stawów zgłaszali prawie wszyscy pacjenci. Bardzo często był to ból o dość znacznym nasileniu, odczuwało go 64 badanych (WOMAC A – 56,86, ból w ruchu – 61,14, ból w spoczynku – 47,33) (p  0,05).

Zaobserwowano, że wraz z wiekiem dolegliwości bólowe nasilały się, a ich częstość się zwiększała (82,6% badanych  77. roku życia bardzo często odczuwało bóle stawów). Podobną zależność zauważono, badając zmienną czasu trwania choroby. U niemal wszystkich badanych z ChZS trwającą  11 lat (93,6%) bóle stawów występowały regularnie.

W wyniku zmian zwyrodnieniowych dochodzi do ograniczenia sprawności fizycznej, prowadzącej do pojawienia się specyficznych problemów w życiu codziennym chorego, w tym ograniczenia zdolności do dalszego funkcjonowania w roli aktywnego społecznie członka społeczeństwa. Wynikiem spadku wydolności fizycznej jest uzależnienie od pomocy innych, ograniczenie pełnionych ról społecznych, co niewątpliwie wpływa na zaburzenia nastroju, niską samoocenę i wystąpieniem depresji [14, 15].

Wśród badanych trwałe ograniczenie ruchomości stawów deklarowało 51 pacjentów. Były to głównie osoby z długim czasem trwania choroby ( 11 lat – 84%) oraz starsze ( 77 lat – 82,6%).

Respondenci z czasem trwania choroby ponad 10 lat w ponad 46% wymagali stałej, systematycznej opieki przez cały czas (WOMAC A – 79,4, WOMAC B – 84,06, WOMAC C – 86,3 i indeks Lequesne’a – 20,75 oraz HAQ – 2,6) (p  0,05).

Jakość życia zależy od dynamiki procesu chorobowego oraz od umiejętności radzenia sobie z problemami, jakie niesie choroba. Dla większości chorych priorytetem jest samodzielne funkcjonowanie, co wpływa korzystnie na fizyczny i psychiczny stan chorego, wzmacnia wiarę we własne siły oraz przywraca pozytywny sens egzystencji [9, 10, 16, 17].

W ocenie HRQOL zaobserwowano istotną zależność między osobami potrzebującymi stałej systematycznej pomocy w czynnościach dnia codziennego a osobami samodzielnymi bądź wymagającymi tylko częściowego wsparcia (p  0,05). Pacjenci zależni od osób trzecich mieli bardzo niską wartość HRQOL w dziedzinie fizycznej (6,82) i psychologicznej (8,46), nieco wyższą w środowiskowej (11,19) oraz społecznej (12,96).

Dla osoby chorej czy niepełnosprawnej bardzo ważne jest zachowanie możliwości aktywnego, niezależnego życia. Wszelkie niepowodzenia zniechęcają chorego, który może odczuwać bezradność i beznadziejność wobec zaistniałej sytuacji zdrowotnej, mieć poczucie małej możliwości oddziaływania na nią [18]. W sferze zaburzeń emocjonalnych obserwuje się stany obniżonego nastroju, lęki, przygnębienie. Częstość występowania zaburzeń lękowych i depresyjnych wśród chorych na choroby reumatyczne, w tym ChZS, jest wyższa niż w populacji ogólnej [19, 20]. Zadaniem zespołu terapeutycznego jest nie tylko skuteczne leczenie, ale również wsparcie i porada, jak radzić sobie z problemami życia codziennego, ze stresem i z ograniczeniami, jakie niesie choroba [5, 8, 21, 22].

Analizując wyniki badań własnych, stwierdzono, że stany obniżonego nastroju cały czas odczuwało 65 badanych, były to głównie kobiety. Pacjenci z tej grupy znacznie gorzej ocenili swoje funkcjonowanie we wszystkich czterech dziedzinach jakości życia (dziedzina fizyczna – 10,25, psychologiczna – 10,25, środowiskowa – 11,92, społeczna – 13,09) w porównaniu z pozostałymi badanymi (p  0,05).

Otrzymane wsparcie społeczne zwiększa samoocenę oraz poczucie własnej wartości, co jest ważnym czynnikiem do przezwyciężania trudności. Doświadczenie bliskości z innymi ludźmi, poczucie zrozumienia, akceptacji wzmacnia odporność psychiczną, sprzyja wzrostowi samooceny [23].

W badaniach własnych zaobserwowano, że postępujący charakter choroby wpływał na poczucie izolacji społecznej i ograniczał pełnienie ról u 46 ankietowanych, aczkolwiek tylko w stanach pogorszenia zdrowia. Dysfunkcję w tym zakresie przez cały czas odczuwało 34 pacjentów, głównie powyżej 77. roku życia. Respondenci odczuwający izolację społeczną przez cały czas znacznie niżej ocenili swoje funkcjonowanie w czterech dziedzinach HRQOL: fizycznej (8,64), psychologicznej (9,47), środowiskowej (11,37) i społecznej (12,59), w porównaniu z pozostałymi badanymi (p  0,05).

Standardy leczenia opracowane przez Polskie Towarzystwo Reumatologiczne wskazują na duże znaczenie samoopieki, właściwego stylu życia i rehabilitacji w ChZS [2]. Pacjent, który potrafi samodzielnie kierować własnym życiem, akceptujący chorobę, staje się niezależny, adaptuje się do zmieniających się warunków i uczy się żyć oraz funkcjonować, pomimo istniejących ograniczeń w środowisku domowym, zawodowym i społecznym [21, 22, 24].

Wnioski

1. Głównymi problemami zdrowotnymi występującymi w grupie badanej były: dolegliwości bólowe, ograniczenie ruchomości stawów, ich sztywność oraz przewlekły, postępujący charakter choroby.

2. Problemy fizyczne oraz społeczne, towarzyszące chorobie zwyrodnieniowej stawów, wpływały negatywnie na stan psychiczny chorych, wywołując lęk, przygnębienie i poczucie rezygnacji. Ankietowani ze wszystkich dziedzin jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia najniżej ocenili funkcjonowanie psychologiczne i fizyczne.

3. Postępująca niesprawność oraz odczuwanie dolegliwości bólowych znacząco wpływały na trudności pacjentów w wykonywaniu czynności dnia codziennego. Badani zależni od otoczenia gorzej ocenili swoje funkcjonowanie we wszystkich dziedzinach HRQOL, szczególnie w dziedzinie fizycznej i psychologicznej.

4. Przewlekły, postępujący przebieg choroby wpływał na poczucie izolacji społecznej oraz ograniczenie w zakresie dotychczas pełnionych ról rodzinnych i zawodowych.

5. Jednym z ważnych zadań zespołu terapeutycznego w opiece nad pacjentem z chorobą zwyrodnieniową stawów jest wsparcie emocjonalne i pomoc w zmaganiu się z przewlekłą, postępującą chorobą, akceptacji choroby i niepełnosprawności oraz edukacja zdrowotna, mająca na celu przygotowanie chorego do samoopieki i samokontroli własnego zdrowia.

Piśmiennictwo

 1. Pazdur J. Choroba zwyrodnieniowa stawów – postępowanie terapeutyczne. Przew Lek 2003; 10: 77-78.  

2. Szczepański L. Choroba zwyrodnieniowa stawów. Reumatologia 2004; (supl. I) 42: 36–48.  

3. Szczygłowski J. Zwyrodnienia narządu ruchu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005; 74-85.  

4. Gburek Z, Goździk J. Zmiany zwyrodnieniowe a choroba zwyrodnieniowa stawów. Reumatologia 2004; 42: 435-446.  

5. Friedrich MJ. Kroki w kierunku zrozumienia i złagodzenia choroby zwyrodnieniowej stawów będą pomocne dla starzejącej się populacji. JAMA 2000; 2: 87-90.  

6. Tuchocka A, Piotrowska M. Możliwości farmakoterapii w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Przew Lek 2007; 3: 60-71.  

7. Long AF, Kneafsey R, Ryan J. Rehabilitation practice: challenges to effective team working. Internat J Nurs Studies 2003; 40: 663-673.  

8. Long AF, Kneafsey R, Ryan J, Berry J. The role of the nurse the multi-professional rehabilitation team. J Adv Nurs 2002; 37: 70-78.  

9. Sierakowska M, Krajewska-Kułak E. Jakość życia w chorobach przewlekłych – nowe spojrzenie na pacjenta i problemy zdrowotne w aspekcie subiektywnej oceny. Pielęgniarstwo XXI wieku 2004; 2: 23-26.

10. Sierakowska M. Ocena jakości życia pacjentów. Reumatologia 2006; 44: 298-303.

11. Stucki G. Understanding disability. Ann Rheum Dis 2003; 62: 289-290.

12. Hill J. Pain and stiffness. In: Rheumatology nursing. A creative approach. Hill J (ed.). John Wiley&Sons, Ltd; 2006; 218-243.

13. Grime J, Richardson JC, Ong BN. Perceptions of joint pain and feeling well in older people who reported being healthy: a qualitative study. Br J Gen Pract 2010; 60: 597-603.

14. Stanisławska-Biernat E. Społeczne i ekonomiczne aspekty choroby zwyrodnieniowej stawów. Pol Arch Med Wewn 2008; 118: 50-53.

15. Zimmermann-Górska I. Choroba zwyrodnieniowa stawów – problem społeczny. Fam Med Prim Care Rev 2005; 7: 653-656.

16. Wołowicka L, Jaracz K. Wybrane problemy metodologii badań jakości życia związanej ze stanem zdrowia. W: Jakość życia w naukach medycznych. Dział Wydawnictw Uczelnianych Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2001; 231-246.

17. Jędryka-Góral A, Łastowiecka E, Bugajska J. Jakość życia w chorobach reumatycznych a praca zawodowa. Reumatologia 2004; 42: 458-465.

18. Stucki G. Understanding disability. Ann Rheum Dis 2003; 62: 289-290.

19. Ryan S. Rheumatology. Part 4. Psychosocial issues. Professional Nurse 1999; 14: 509-512.

20. Popielski K. Psychologiczne aspekty doświadczenia schorzeń reumatycznych. Reumatologia 2005; 43: 160-165.

21. Hill J. Patient education. In: Rheumatology nursing. A creative approach. Hill J (ed.). John Wiley&Sons, Ltd, 2006; 436-458.

22. Sierakowska M, Lewko J, Krajewska K i wsp. Jak żyć z przewlekłą chorobą reumatyczną – rola pielęgniarki w edukacji pacjentów. Probl Pielęg 2008; 16: 199-204.

23. Wiraszka G, Stępień R, Wrońska J. Badanie jakości życia w naukach medycznych. Pielęgniarstwo XXI wieku 2004; 2: 9-13.

24. Sierakowska M, Doroszkiewicz H, Nyklewicz W, Mojsa W. Zalecenia Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej – implikacje dla opieki pielęgniarskiej. Probl Pielęg 2010; 18: 232-238.