Przydatność artroskopowej totalnej synowektomii w leczeniu wysiękowego zapalenia stawu kolanowego u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów

Wstęp

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła, immunologicznie zależna, układowa choroba tkanki łącznej, dla której najbardziej charakterystyczne jest przewlekłe, symetryczne zapalenie błony maziowej, obejmujące najczęściej stawy obwodowe. W Polsce na RZS choruje ok. 1–1,5% populacji [1–4]. U większości chorych początkowo dochodzi do zapalenia drobnych stawów rąk i stóp. Z dużych stawów najczęściej ulega zajęciu staw kolanowy i z uwagi na rolę, jaką odgrywa w statyce i dynamice człowieka, stanowi to poważny problem leczniczy. Morfologicznie wczesne zmiany dotyczą błony maziowej stawów, w której dochodzi do proliferacji warstwy podściółkowej, rozrostu i przerostu kosmków i powstania ziarniny reumatoidalnej. Ziarnina ta, wnikając stopniowo do stawu, niszczy chrząstkę i kość.

Oprócz leczenia farmakologicznego i rehabilitacji coraz większego znaczenia w zapobieganiu i usuwaniu następstw tej choroby nabiera leczenie operacyjne. Jedną z metod leczniczych jest synowektomia – usunięcie ziarniny reumatoidalnej. W miarę radykalna resekcja błony maziowej ogranicza zniszczenie elementów stawu. Przyjmuje się, że jeżeli w RZS objawy zapalenia stawu kolanowego, tj. obrzęki, wysięki, trwają od 6 do 12 miesięcy, brak jest poprawy po prawidłowym leczeniu zachowawczym i w badaniu radiologicznym stwierdza się co najwyżej wczesne zmiany 0 lub maksymalnie 1–2 stawów wg skali LDE, należy wykonać synowektomię [5, 6].

Z uwagi na swoją małoinwazyjność, dużą radykalność oraz skrócenie czasu terapii i rehabilitacji coraz większego znaczenia nabiera artroskopowa totalna synowektomia. Ta technika pozwala na dość dokładne usunięcie zmienionej zapalnie błony maziowej, najczęściej z 4 portów artroskopowych, oraz umożliwia wgląd w część tylną stawu i usunięcie zmian z tego przedziału. Należy tu zauważyć, że dotychczas stosowana po­wszechnie otwarta synowektomia nie umożliwiała usunięcia tych zmian z tylnego przedziału.

Materiał i metody

Ocenie poddano chorych na RZS po artroskopowej totalnej synowektomii stawu kolanowego wykonanej w Klinice Reumoortopedii Instytutu Reumatologii w Warszawie w latach 2005–2006. Okres obserwacji chorych wynosił 2 lata. Badania przeprowadzono na podstawie przeglądu historii choroby i opracowanych własnych kart badań. Wezwano chorych do badań pooperacyjnych w okresie od pół roku do 2 lat po artroskopii, a oceny wyników dokonano na podstawie czynnościowych skali HSS i Lysholma. Po analizie dokumentacji stwierdzono, że w powyższym okresie artro­skopową totalną synowektomię wykonano u 21 chorych.

Do badania kontrolnego zgłosiło się 15 chorych z 21 osób operowanych tą metodą. W badaniach kontrol­nych wykorzystano karty badań opracowane przez autora, składające się z trzech części. Pierwsza część dotyczyła wywiadu i badań w okresie przedoperacyjnym, drugą stanowiła karta z przebiegu operacji (oceniano liczbę dostępów artroskopowych), trzecią – badanie kliniczne pooperacyjne oraz ocena czynnościowa stawu kolanowego na podstawie skal HSS i Lysholma. Do porównania zmian oceny wydolności stawu kolanowego pomiędzy badaniem kontrolnym I i II zastosowano niepa­rametryczny test Wilcoxona. Autorzy otrzymali zgodę Komisji Bioetycznej na przeprowadzenie zaplanowanych badań.

Wyniki

Stwierdzono, że wśród 21 operowanych chorych większość stanowiły kobiety (17 kobiet – 81%, 4 mężczyzn – 19%). Wiek operowanych wahał się od 15 lat do 76 lat (średnia 45 lat). Czas trwania choroby od rozpoznania do wykonania artroskopii wyniósł w 75% przypadków 10 lat lub mniej. W okresie przedoperacyjnym wszystkie osoby miały wysięki w stawie kolanowym, z czego u 3/4 wykonano punkcję stawu z podaniem leku steroidowego. Oceniając liczbę dostępów (portów) artroskopowych, stwierdzono, że aby dokładnie usunąć przerośniętą błonę maziową, należy wykonać 4 dojścia – w przedstawionych badaniach dotyczyło to 17 chorych (81%). Bardzo ważnym elementem procesu leczniczego jest szybka i prawidłowa rehabilitacja wg określonego schematu, dlatego też wszyscy chorzy byli pionizowani w 2. dobie po operacji (100%) za pomocą kul łokciowych, a od 1. doby stosowano krioterapię i wspomaganie za­kresu ruchu za pomocą szyny CPM. Stosowano leczenie przeciwzapalne i przeciwbólowe dopasowane indywi-dualnie dla każdego chorego. Większość chorych (18 osób – 86%) była wypisana do domu w 3. dobie.

Do badania kontrolnego pooperacyjnego zgłosiło się 15 chorych. Ocenę czynnościową po artroskopowej totalnej synowektomii na podstawie skal HSS i Lysholma przeprowadzono po upływie 1/2 roku od operacji. Wynik doskonały osiągnęło 9 chorych (60%), dobry – 3 chorych (20%), dostateczny – 2 (14%) i 1 chory – wynik niedostateczny (6%). Oceniając wyniki w okresie dłuższym niż 6 miesięcy (tj. rok i dłużej), gdzie do badania kontrolnego pooperacyjnego zgłosiło się 10 chorych, wyniki badania były podobne w obu skalach: wynik doskonały – 6 chorych (60%), dobry – 2 (20%), dostateczny – 2 (20%). Nie stwierdzono wyniku niedostatecznego (tab. I).

Ocena wydolności stawu kolanowego każdorazowo dotyczyła wyników na skali HSS i Lysholma. Zmiany były istotne, porównując punktację całkowitą (p < 0,05), natomiast w przypadku podziału oceny na kategorie: doskonały, dobry, dostateczny i niedostateczny, zmia­ny nie były istotne. Dokonując analizy porównawczej ocen wydolności stawu kolanowego w obu skalach w I i w II badaniu, stwierdzono niewielkie pogarszanie się wyników.

Dyskusja

Od wielu lat trwają poszukiwania skutecznych metod leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów. Obecnie stosuje się leczenie skojarzone uzależnione od stopnia aktywności procesu reumatoidalnego i reakcji błony maziowej stawu na stosowane leczenie oraz od stopnia zniszczenia stawu [7]. W przypadku zniszczenia stawu odzwierciedlającego stopień zaawansowania choroby i wysięków w stawach kolanowych nieustępujących w czasie 6 miesięcy, istnieje wskazanie do wykonania synowektomii tego stawu [8]. Do tej pory najczęściej wykonywano otwartą totalną synowektomię, rezerwując tę metodę przede wszystkim dla zmian II i III stopnia w skali LDE. Metoda ta nadal jest stosowana w wielu ośrodkach ortopedycznych. Obecnie, po wprowadzeniu artroskopowej totalnej synowektomii, wskazaniem do tej procedury jest wysięk w stawie kolanowym utrzymujący się powyżej 6 miesięcy, nieustępujący w czasie stosowania leczenia zachowawczego, lub II i III stopień choroby bez przewlekłego wysięku w stawie i z wyraźnymi pogłębiającymi się zmianami w obrazie radiologicznym [5, 6].

Wprowadzenie techniki artroskopowej totalnej synowektomii pozwala na bardzo dokładne usunięcie błony maziowej z całego stawu. Technika ta pozwala na wgląd w tylną część stawu i usunięcie zmian z tego przedziału, co jest argumentem przemawiającym za przewagą techniki artroskopowej. Kim [9] zwraca uwagę, że otwarta totalna synowektomia stawu kolanowego nie daje możliwości usunięcia zmienionej błony maziowej z tylnej części stawu. Późne wyniki artroskopowej totalnej synowektomii są bardzo dobre przy zastosowaniu powyższych wskazań.

W przedstawionym badaniu uzyskano 80% doskonałych i dobrych wyników. Są to wyniki zbliżone do uzyskanych przez ośrodki ortopedyczne w Europie i na świecie zajmujące się tą problematyką. Z analizy piśmiennictwa wynika, że na przestrzeni lat tacy autorzy, jak Goldie [10], Brattstrom [11], Gschwend [12], oraz dwa największe autorytety światowe – Vainio i Mori [13] – są zwolennikami wykonywania synowektomii we wczes­nym okresie zaawansowania zmian chorobowych. Potwierdza to jej skuteczność – uzyskanie poprawy u średnio 70–75% badanych przez ok. 5 lat po operacji [5, 6, 10, 14–18].

Poprzez zastosowanie techniki artroskopowej uzyskuje się zmniejszenie dolegliwości bólowych, znaczną redukcję obrzęków, poprawę parametrów funkcjonalnych stawu, co jest związane z usunięciem tkanek zmienionych zapalnie. Technika ta pozwala na mniejszą traumatyzację operacyjną z uwagi na wykonanie czterech 1-centymetrowych dostępów operacyjnych. Skraca ona zdecydowanie czas pobytu chorego w szpitalu do 3–4 dni oraz pozwala na wczesną pooperacyjną rehabilitację, czyli pionizację w 2. dobie i wczesne bezbólowe wprowadzenie ćwiczeń czynno-biernych stawu, co wpływa na koszty leczenia.

Wnioski

1. Artroskopowa totalna synowektomia stawu kolanowego jest wartościową metodą leczenia wysiękowych i przerostowych postaci reumatoidalnego zapalenia stawów.

2. Wskazaniem do wykonania artroskopowej synowektomii jest występowanie nawracających wysięków przez 6 miesięcy przy nieskutecznym leczeniu zachowawczym.

3. Artroskopowa totalna synowektomia umożliwia szybkie podjęcie rehabilitacji i funkcji czynnościowej stawu, skraca czas leczenia i obniża jego koszty oraz redukuje dawki leków podstawowych.

4. Leczenie metodą artroskopowej synowektomii zapewnia dobry wynik czynnościowy stawu kolanowego u 80% operowanych w 2-letniej obserwacji.

Piśmiennictwo

 1. Kubacki J, Kokosz M, Grygorowicz-Bujniewicz M. Wartość syno­wektomii kolana w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2008; 8: 96-105.  

2. Shiozawa S, Shiozawa K. A review of the histopathologycal evidence on the pathogenesis of cartilage destruction In rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatology 1988; 74: 65-72.  

3. Szechiński J. Postępy w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Nowa Klinika (Reumatologia) 2001; 8 (11/12): 1112-1116.  

4. Filipowicz-Sosnowska A. Współczesne leczenie reumatolo­gicznego zapalenia stawów (RZS). Nowa Klinika (Medycyna Rodzinna) 2003; 10 (7/8): 1199-1205.  

5. Byrd Thomas JW. Synovial problems. Current concepts. Department of Orthopaedis. Wake Forest University School of Medicine 2000.  

6. Smolen J, Steiner G. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. Nat Rev Drug Discov 2003; 2: 473-488.  

7. Tramś M, Małdyk P, Michalak C. Artroskopowa totalna syno­wektomia w reumatoidalnym zapaleniu stawu kolanowego – technika operacyjna. Chirurgia Kolana. Artroskopia. Traumatologia Sportowa 2007; 4: 23-25.  

8. Klug S, Willanschus W, Weseloh G. Arthroscopic synovectomy of the joint. Arthroscopy 1997; 16: 262-267.  

9. Kim S-J, Jung K-A, Kwan J-D, Kim J-M. Arthroscopic synovectomy of the knee joint in rheumatoid arthritis .Surgical steps for complete synovectomy. Arthroscopy 2006; 22: 461.

10. Goldie JF. Synovectomy in rheumatoid arthritis. Theoretical aspect and 14 year follow-up in the new joint. Rec Surg Traumat 1981; 18: 1-7.

11. Brattstrom H, Czurda R, Gschwend N, et al. Long-term results of the knee synovectomy in early cases of rheumatoid arthritis. ERASS Moscow 1983. Clin Rheumatol 1985; 4: 19-22.

12. Gschwend N. Preventive Operationen bei PCP (Synovektomien) Die primar chronische Polyarthritis. Thieme, Stuttgart 1973.

13. Mori M. A review of knee joint synovectomy in rheumatoid arthritis with theoretical and practical considerations. Ann Chir Gynaecol 1985; 75: 40-47.

14. Latosiewicz R, Skowroński J, Cylwik B. „Wczesna” artro­skopowa synowektomia kolana w RZS (ocena kliniczna i histopatologiczna). Chirurgia Narządu Ruchu Ortopedia Pol­ska 1992; 1 supl. 2: 163-165.

15. Matsui N, Taneda Y, Ohta H, et al. Arthroscopic versus open synovectomy in the rheumatoid knee. Int Orthop 1989; 13: 17-20.

16. Klein W, Jensen KU. Arthroscopic synovectomy of the knee joint: indication, technique and follow-up results. Arthroscopy 1989; 4: 63-71.

17. Paradies LH. Synovectomy for rheumatoid arthritis of the knee. J Bone Joint Surg 1975; 57A: 95-100.

18. Gibbsons CE, Gosal HS, Bartletl J. Long-term results of arthroscopic synovectomy for seropositive rheumatoid arthritis; 6-16 year review. Int Otrhop 2002; 26: 92-100.