Scyntygrafia kości w diagnostyce reumatoidalnego zapalenia stawów

Wstęp
Diagnostyka reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) często stwarza trudności, szczególnie na wczesnym etapie choroby, a ważne i korzystne dla chorego jest szybkie wdrożenie leczenia [1]. We wczesnym okresie zapalenia stawów nierzadko nie znajdują zastosowania kryteria ACR. Poszukuje się zatem dodatkowych metod diagnostycznych. Wśród stosowanych badań laboratoryjnych wykorzystuje się oznaczanie przeciwciał antycytrulinowych (aCCP), jeśli chodzi zaś o diagnostykę obrazową, swoje miejsce znalazły tu ultrasonografia oraz rezonans magnetyczny [2, 3].
Podejmowane są również próby zastosowania scyntygrafii w diagnostyce zapalenia stawów [4]. Radioznacznikiem wykorzystywanym najczęściej jest metylenodifosfonian znakowany technetem (99mTc-MDP). Podaje się go dożylnie, jego gromadzenie odzwierciedla przepływ krwi w stawach oraz aktywność metaboliczną kości. Scyntygrafia statyczna kości (obrazy otrzymywane po ok. 3 godzinach od podania znacznika) z dużą czułością wykrywa patologie szkieletu, jest natomiast mało swoista. Wydaje się, że w reumatologii przydatna może być scyntygrafia dynamiczna kości, podczas której uzyskuje się również obrazy w fazie naczyniowej oraz w fazie miąższowej. Za zwiększone gromadzenie znacznika w tych fazach odpowiadają zmiany zapalne w tkankach miękkich.
Wśród innych stosowanych radiofarmaceutyków znajdują się: cytrynian galu 67, leukocyty znakowane indem lub technetem, znakowane nanokoloidy, immunoglobuliny, przeciwciała monoklonalne (m.in. przeciwko CD4 i przeciwko TNF- [4, 5]. Istnieją również doniesienia dotyczące wykorzystania scyntygrafii receptorów somatostatynowych w RZS [4, 6].
Celem pracy była ocena przydatności trójfazowej, dynamicznej scyntygrafii kości w diagnostyce RZS.

Materiał i metody
Badaniem objęto 39 chorych (30 kobiet, 9 mężczyzn) w wieku 19–77 lat (średnia 47,9 roku), diagnozowanych w Klinice Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Wojskowego Instytutu Medycznego z powodu bólów stawów. Przeprowadzono badanie podmiotowe, przedmiotowe, laboratoryjne oraz obrazowe, w tym rentgenowskie, u części chorych (14) ultrasonograficzne, oraz trójfazową scyntygrafię kości z użyciem metylenodifosfonianu znakowanego technetem.
Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznawano zgodnie z kryteriami ACR z 1987 r., natomiast wczesne RZS rozpoznawano wówczas, gdy choroba trwała krócej niż rok, spełnione były przynajmniej 3 kryteria kliniczne ACR, obecne były przeciwciała antycytrulinowe i/lub czynnik reumatoidalny albo nadżerki w badaniu USG, ale bez nadżerek w badaniu radiologicznym [7].
W badaniu scyntygraficznym oceniano wychwyt radioznacznika w trzech fazach: w fazie naczyniowej, miąższowej i statycznej; badanie dynamiczne obejmowało stawy rąk. Wynik badania był oceniany jakościowo – wizualnie określano wychwyt znacznika jako prawidłowy lub wzmożony. Obecność scyntygraficznych cech zapalenia stawów stwierdzano wówczas, gdy wychwyt znacznika był zwiększony we wszystkich trzech fazach. W samym badaniu statycznym oceniano dodatkowo wychwyt w całym układzie kostnym, nie ograniczając się do stawów rąk.

Wyniki
Po ukończeniu pełnej diagnostyki w badanej grupie ustalono rozpoznania: u 17 chorych wczesne RZS (13) lub RZS (4), u 1 niezróżnicowane zapalenie stawów, natomiast u 21 osób wykluczono obecność zapalenia stawów, z czego u 19 pacjentów rozpoznano fibromialgię, a u 2 chorobę zwyrodnieniową stawów. Rozpoznania weryfikowano po roku.
W grupie chorych z rozpoznanym RZS DAS28 wynosił średnio 5,5 (±1,77), natomiast w grupie pacjentów, u których wykluczono zapalenie stawów, wskaźnik ten wynosił 2,9 (±1,21) (tab. I). Pacjenci z zapaleniem stawów mieli wyższe wskaźniki stanu zapalnego: OB i CRP (odpowiednio 40,9 ±24,2 w porównaniu z 10,1 ±5,48 mm/h oraz 2,78 ±2,6 w porównaniu z 0,3 ±0,09 mg/dl). Różnice pomiędzy grupami były istotne statystycznie (p < 0,05).
U 15 chorych na RZS stwierdzono obecność czynnika reumatoidalnego (83,3%), a u 10 obecność przeciwciał antycytrulinowych (76,9%). W grupie pacjentów niechorujących na chorobę zapalną stawów ww. markery immunologiczne stwierdzono odpowiednio u 3 chorych (15,0%) i u 1 osoby (7,7%). U 4 chorych na RZS stwierdzono nadżerki w badaniu radiologicznym.
W badaniu izotopowym wzmożony wychwyt we wszystkich trzech fazach (tab. II), świadczący o aktywnym zapaleniu stawów, występował u 13 chorych na RZS (72,2%) i tylko u jednego chorego (4,8%) w grupie bez zapalenia stawów. W grupie chorych na RZS u 4 osób (22,2%) były obecne wyłącznie zmiany w fazie statycznej, a 1 pacjent (5,6%) miał prawidłowy wynik scyntygrafii; taki wynik w drugiej grupie chorych odnotowano u 66,6% (14 osób). Sześć osób z tej grupy (28,6%) miało natomiast wzmożony wychwyt znacznika wyłącznie w fazie statycznej.
Uzyskane wyniki pozwalają ocenić czułość scyntygrafii dynamicznej kości na 72,2% (95% CI: 57,5–76,8), natomiast swoistość na 95,2% (95% CI: 82,8–99,1).
Na rycinie 1 uwidoczniono zależności pomiędzy wynikami scyntygrafii a wybranymi wynikami innych badań; 75% chorych z ultrasonograficznymi cechami zapalenia stawów miało również scyntygraficzne cechy zapalenia stawów, a przy OB > 28 mm/h dodatni wynik scyntygrafii występował u 63,6% pacjentów.

Omówienie
Dane z piśmiennictwa dotyczące zastosowania scyntygrafii w diagnostyce zapalenia stawów są rozbieżne. W części badań uzyskano wyniki zachęcające. Stwierdzono m.in. korelację liczby obszarów o zwiększonym wychwycie znacznika (w scyntygrafii statycznej) z indeksem Ritchie i ze skalą VAS [8]. Odnotowano większe gromadzenie się znacznika w stawach u pacjentów z wczesną postacią RZS w porównaniu z chorymi na toczeń rumieniowaty układowy zgłaszającymi dolegliwości stawowe [9].
Wykazano możliwość wykorzystania scyntygrafii w diagnostyce niesklasyfikowanego zapalenia stawów dzięki wizualizacji zajętych obszarów w badaniu statycznym [10].
W części badań wykazano, że zwiększona aktywność scyntygraficzna może poprzedzać jawne klinicznie zapalenie stawu [11] oraz że jest dobrym predyktorem powstawania zmian radiologicznych [12], choć nie wszystkie prace to potwierdzają. W badaniu Pitt i wsp. ponad 50% stawów z nowymi nadżerkami w RTG nie wykazywało wzmożonego wychwytu radioznacznika 12 miesięcy wcześniej w żadnej z faz badania dynamicznego [8]. Wśród innych prac przemawiających przeciwko przydatności scyntygrafii w diagnostyce RZS jest doniesienie Klarlunda i wsp. o braku istotnej korelacji pomiędzy gromadzeniem znacznika (w scyntygrafii statycznej) a liczbą bolesnych czy obrzękniętych stawów, jak również pomiędzy gromadzeniem znacznika a obecnością nadżerek lub przerostu błony maziowej w rezonansie magnetycznym; w tym badaniu u znaczącego odsetka chorych z wczesnym zapaleniem stawów w ogóle nie odnotowano spodziewanego zwiększonego wychwytu radioznacznika w stawach rąk [13]. Również Remans i wsp. nie stwierdzili istotnych różnic w wychwycie radiofarmaceutyku w stawach międzypaliczkowych bliższych pomiędzy grupą osób zdrowych a grupą chorych na RZS [14]. Wyniki poszczególnych doniesień różnią się więc od siebie znacząco. Może to wynikać m.in. z różnic między badanymi grupami chorych, sposobu oceny wyniku scyntygrafii (ocena jakościowa, półilościowa, ilościowa) oraz rodzaju wykonanego badania (statyczne/dynamiczne).
W badaniu opisanym w niniejszej pracy znaczący był odsetek chorych (33,4%), u których ostatecznie nie rozpoznano zapalenia stawów, a którzy mieli w badaniu scyntygraficznym zmiany w fazie statycznej (tab. II). Przemawia to przeciwko wykonywaniu samej scyntygrafii statycznej kości; wydaje się, że jest to badanie mało przydatne.
Jeśli chodzi zaś o scyntygrafię dynamiczną kości, w badanej grupie czułość tego badania wynosiła 72,2% (95% CI: 57,5–76,8), a swoistość 95,2% (95% CI: 82,8–99,1). Dodatni wynik badania dynamicznego wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na obecność zapalenia stawów [wartość predykcyjna wyniku dodatniego 92,9% (95% CI: 74,2–98,7)]. Mniej wiarygodny był natomiast ujemny wynik badania [wartość predykcyjna wyniku ujemnego 80% (95% CI: 69,5–83,3)].

Wnioski
Wyniki niniejszego badania wskazują, że trójfazowa scyntygrafia dynamiczna kości może mieć zastosowanie w diagnostyce reumatoidalnego zapalenia stawów jako badanie dodatkowe, potwierdzające obecność zapalenia w przypadkach wczesnego RZS czy w sytuacjach sprawiających trudności diagnostyczne.

Piśmiennictwo
1. Mitchell K, Pisetsky D. Early rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2007; 19: 278-283.
2. Keen HI, Emery P. How should we manage early rheumatoid arthritis? From imaging to intervention. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 280-285.
3. Scheel AK, Hermann K-GA, Ohrndorf S, et al. Prospective 7 year follow up imaging study comparing radiography, ultrasonography, and magnetic resonance imaging in rheumatoid arthritis finger joints. Ann Rheum Dis 2006; 65: 595-600.
4. Vos K, Van de Linden E, Pauwels EKJ. The clinical role of nuclear medicine in rheumatoid arthritis patients. Q J Nucl Med 1999; 43: 38-45.
5. Barrera P, Oyen WJG, Boerman OC, et al. Scintigraphic detection of tumor necrosis factor in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003; 62: 825-828.
6. Dalm VASH, Van Hagen PM, Krenning EP. The role of octreotide scintigraphy in rheumatoid arthritis and sarcoidosis. Q J Nucl Med 2003; 47: 270-278.
7. Tłustochowicz W, Brzosko M, Filipowicz-Sosnowska A i wsp. Stanowisko Zespołu Ekspertów Konsultanta Krajowego ds. Reumatologii w sprawie diagnostyki i terapii reumatoidalnego zapalenia stawów. Reumatologia 2008; 46: 111-114.
8. Pitt P, Berry H, Clarke M, et al. Metabolic activity of erosions in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1986; 45: 235-238.
9. Van de Wiele C, Van den Bosch F, Mielants H, et al. Bone scintigraphy of the hands in early stage lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1997; 24: 1916-1921.
10. Duer A, O/stergaard M, Vallo/ J, et al. Magnetic resonance imaging and bone scintigraphy in the differential diagnosis of unclassified arthritis. Ann Rheum Dis 2008; 67: 48-51.
11. Desaulniers M, Fuks A, Hawkins D, et al. Radiotechnetium polyphosphate joint imaging. J Nucl Med 1974; 15: 417-423.
12. Mottonen TT, Hannonen P, Toivanen J, et al. Value of joint scintigraphy in the prediction of erosiveness in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1988; 47: 183-189.
13. Klarlund M, Ostergaard M, Jensen KE, et al. Magnetic resonance imaging, radiography, and scintigraphy of the finger joints: one year follow up of patients with early arthritis. Ann Rheum Dis 2000; 59: 521-528.
14. Remans J, Berghs H, Drieskens L, et al. Proximal interphalangeal arthroscintigraphy in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1978; 37: 440-443.