Badania obrazowe w reumatologii na tle 60-letniej historii Zakładu Radiologii Instytutu Reumatologii im. Eleonory Reicher w Warszawie

Sześćdziesięciolecie Instytutu Reumatologii jest również jubileuszem instytutowego Zakładu Radiologii. Historia Instytutu Reumatologii zaczęła się w 1930 r. w Inowrocławiu na I Polskim Zjeździe w Sprawie Badania i Zwalczania Reumatyzmu, kiedy to podjęto uchwałę o konieczności utworzenia instytutu dla badania i leczenia spraw gośćcowych [1]. Jednak dopiero po wojnie, w 1948 r. utworzono Państwowy Instytut Reumatologiczny (PIR).

Pierwszą placówką PIR w Warszawie była Poradnia Reumatologiczna prowadzona przez prof. Eleonorę Reicher. W 1950 r. PIR przeniesiono do odbudowanego III pawilonu na terenie Szpitala Klinicznego Nr 1, przy ul. Nowogrodzkiej w Warszawie. Wtedy zaczęła się współpraca reumatologów z radiologami: prof. Witoldem Zawadowskim i doc. Juliuszem Zabokrzyckim, którzy – działając w grupie konsultantów specjalistów – przyczynili się do organizacji lecznictwa reumatologicznego w Polsce oraz rozpoczęcia pracy naukowej i dydaktycznej w tym zakresie [2].

W zespole radiologicznym zaczynali swoją pracę dr Włodzimierz Leo i dr Maria Borejko. Czasy były pionierskie. Chorobami stawów zajmowali się interniści, a takie pojęcia, jak „artretyzm” czy „reumatyzm” były synonimami. Dzięki prof. Eleonorze Reicher rodziła się w Polsce nowa dziedzina nauk medycznych: reumatologia. Docent Zabokrzycki tworzył w tym czasie podstawy diagnostyki obrazowej chorób reumatycznych. Niezwykle istotne było ustalenie technicznych warunków wykonywania ekspozycji i pozycjonowania dla możliwie najlepszego zobrazowania zarówno tkanki kostnej, jak i tkanek miękkich. Kanon ustalony przez doc. Zabokrzyckiego w latach 50. ubiegłego wieku obowiązuje do dziś [3, 4]. Już w 1956 r. doc. Zabokrzycki opisał zmiany w obrazie rentgenowskim w zależności od stopnia klinicznego zaawansowania gośćca przewlekle postępującego (wg obecnej nomenklatury: reumatoidalnego zapalenia stawów – RZS). Skala zmian, które przedstawił, to:

• okres I – osteoporoza przystawowa i wrzecionowate obrzęki tkanek miękkich, możliwość poszerzenia szpar stawowych oraz „delikatne zamglenie obrazu radiologicznego” stawu, w którym obecny był wysięk;

• okres II – zaniki ścięgien, mięśni i więzadeł okołostawowych, postępująca osteoporoza przerostowa, zwężenie szpar stawowych, geody i nadżerki, szczególnie w miejscach przyczepu torebki stawowej, przy braku odczynów reparacyjnych lub proliferacyjnych w tkance kostnej;

• okres III – zupełne zniknięcie szpary stawowej, wystąpienie nadwichnięć i dewiacji, rozległa osteoporoza przekształcająca się w osteoporozę hipertroficzną, powierzchnie stawowe wykazujące różnorodne zarysy i ubytki cieniowe, z zupełnym brakiem zmian wytwórczych [3].

Zakład Radiologii zaczął swoją działalność w nowej siedzibie Instytutu Reumatologicznego w 1962 r. pod kierownictwem doc. J. Zabokrzyckiego. Wraz z nim do Instytutu przeszły: dr Maria Borejko (późniejsza współautorka „biblii” radiologów zajmujących się badaniami układu mięśniowo-szkieletowego – „Badanie radiologiczne w ortopedii”), dr Krystyna Jakubowska (radiolog dziecięcy oceniający zmiany radiologiczne w artropatii dziecięcej), dr Anna Przyczynek-Skwarczewska oraz dr Włodzimierz Leo. Wszyscy w latach 60. uzyskali tytuł doktora nauk medycznych. Do zespołu w 1965 r. dołączyła Jadwiga Staniszewska, która później realizowała pracę naukowo-badawczą na temat zmian rentgenowskich w łuszczycowym zapaleniu stawów, zakończoną pracą doktorską. W latach 70. pracowali również dr Anatol Dowżenko i dr Kamil Wermeński (obaj obecnie są profesorami).

Sześćdziesiąt lat temu jedyną metodą obrazowania była radiografia. Zakład był nowoczesną placówką dysponującą 2 aparatami rentgenowskimi do zdjęć kostnych, rentgenowskim aparatem tomograficznym i do fluoroskopii oraz wewnątrzustnym aparatem rentgenowskim do zdjęć zębów (w Instytucie działała Pracownia Stomatologiczna).

W Zakładzie realizowano pracę naukowo-badawczą dotyczącą zmian radiologicznych m.in. w przebiegu gośćca przewlekle postępującego, dny, łuszczycowego zapalenia stawów, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) czy choroby zwyrodnieniowej stawów. Opublikowano wiele prac na temat rentgenodiagnostyki chorób reumatycznych. Analizowano w nich występowanie i rozległość zmian w poszczególnych jednostkach chorobowych, pozwalających na diagnostykę różnicową. Istotne było odkrycie, że osteoporoza okołostawowa i nadżerki są patognomoniczne dla gośćca przewlekle postępującego [5]. Współczesnego czytelnika może zaskoczyć wnikliwość oceny zmian w reumatoidalnym zapaleniu stawów [3, 5]. Już wtedy zwrócono uwagę na to, że u części chorych występuje nietypowy obraz kliniczny tego zapalenia i że może ono przebiegać bez zmian w badaniach serologicznych. W 1963 r. ukazał się artykuł, w którym autorzy piszą: Wbrew twierdzeniom niektórych autorów, że zdjęcia rąk są wystarczające do rozpoznania gośćca przewlekle postępującego, wyniki naszych badań wykazują niezbicie konieczność wykonania w każdym przypadku zdjęć rąk i stóp [5]. Zdanie to nadal jest aktualne (jakże zastanawiające jest, że ocena kliniczna DAS 28 nie obejmuje oceny stawów stóp)!

Pomysł zastosowania zdjęć tomograficznych w diagnostyce zmian w układzie kostno-stawowym był nowatorski. Dotychczas nikt w Polsce nie wykonywał zdjęć warstwowych stawów. Tomografię zastosowano do oceny zmian (rozwojowych lub patologicznych: pourazowych lub zapalnych) w obrębie kręgosłupa, w tym w okolicy potyliczno-szczytowej i stawów krzyżowo-biodrowych, oraz w obrębie kości i stawów, przede wszystkim dużych. Prowadzono też próby wykonywania i oceny zdjęć powiększeniowych. Było to możliwe po wprowadzeniu do użytku diagnostycznych aparatów rentgenowskich o wysokich napięciach: maks. 125–160 kV, i zastosowaniu bardzo małego ogniska: 0,3 mm. Obie techniki umożliwiały lepszą ocenę zmian i wykrywanie ich we wcześniejszym okresie niż przedtem [6].

W czasach gdy nie było rezonansu magnetycznego, w Zakładzie dr Leo z powodzeniem obrazował korzenie nerwowe, wykonując radikulografie – zdjęcia rentgenowskie po podaniu środka cieniującego do kanału kręgowego.

Zakład Radiologii dynamicznie się rozwijał. Przynajmniej raz w tygodniu prowadzone były „kominki” – spotkania klinicystów (głównie z Kliniki Neurologii) i radiologów, w czasie których omawiano badania chorych. W zakładzie szkolili się lekarze radiolodzy i lekarze specjalizujący się w rentgenodiagnostyce oraz reumatolodzy i lekarze specjalizujący się w reumatologii. Pracownicy zakładu byli współautorami wielu publikacji naukowych i autorami rozdziałów do książek na temat reumatologii, opracowali m.in. „Atlas rentgenowski chorób reumatoidalnych narządu ruchu” [7].

Wprowadzenie coraz nowocześniejszych aparatów rentgenowskich, czułych błon rentgenowskich i nowych materiałów, z których wykonane były kasety, spowodowało, że zdjęcia były coraz lepsze technicznie i można było wykryć w obrazie rentgenowskim coraz więcej drobnych szczegółów i mniejszych zmian. Zmienił się też pogląd na występowanie zmian radiologicznych w RZS. W późniejszych latach obowiązywała 5-stopniowa ocena zmian: stopień 0 – brak zmian związanych z RZS, stopień I – wątpliwy, z widocznym obrzękiem części miękkich okołostawowych i przystawową osteoporozą, stopień II – gdy widoczne są: zwężenie szpary stawowej, geody i pojedyncze nadżerki. W stopniu III stwierdza się więcej nadżerek, są one większe, na powierzchniach większej liczby stawów. W stopniu IV występują nasilone zmiany destrukcyjne, z przykurczami, podwichnięciami i ankilozą [7, 8]. Obecnie w zakładzie stosowana jest 6-stopniowa skala. Stopień IV poprzedniej skali (zmiany destrukcyjne) został podzielony na stopień 4. – zmiany destrukcyjne i stopień 5. – nasilone zmiany destrukcyjne [9].

W 1989 r. w Zakładzie wprowadzono nową metodę diagnostyczną: ultrasonografię – początkowo do diagnostyki zmian w jamie brzusznej i narządach małych (głównie w tarczycy). W 2000 r. zakupiono do zakładu nowoczesny aparat USG, z sondami o wysokiej częstotliwości umożliwiającymi ocenę stawów oraz badania dopplerowskie przepływów w naczyniach obwodowych i naczyniach narządów miąższowych. Od tej pory można było ocenić również tkanki miękkie: błonę maziową wewnątrzstawową, w pochewkach ścięgien i w kaletkach, ścięgna, więzadła, mięśnie, kaletki, a także nerwy oraz przyczepy więzadeł i ścięgien. Za pomocą ultrasonografii można było uwidocznić każdy obrzęk tkanek miękkich, również niewidoczny na rentgenogramie. Wprowadzenie tzw. dopplera mocy (power Doppler) umożliwiło ocenę bardzo niskich przepływów w obrębie drobnych naczyń bardzo małych struktur, m.in. w błonie maziowej [10]. Ultrasonografia stała się metodą nie tylko znakomicie uzupełniającą diagnostykę rentgenowską, ale i wykrywającą zmiany, zanim pojawią się objawy radiologiczne [9].

W 2005 r. Zakład Radiologii IR został całkowicie ucyfrowiony, z wprowadzeniem systemu RIS (radiologicznego systemu informatycznego do wykonywania i archiwizowania opisów oraz prowadzenia statystyki wykonanych badań) i PACS (systemu do archiwizowania i dystrybucji obrazów), z pełną integracją obu systemów. Wprowadzenie ucyfrowionej radiografii, z zastosowaniem kaset o mammograficznej rozdzielczości (50 µ), umożliwiło wykonywanie zdjęć rentgenowskich o wysokiej jakości, w wysokiej rozdzielczości, z możliwością wielokrotnego powiększenia, bez utraty jakości, bez potrzeby stosowania małego ogniska lampy rentgenowskiej. Od tej pory wszystkie zdjęcie rentgenowskie wykonane w Zakładzie i opisy badań obrazowych znajdują się w archiwum cyfrowym (PACS) [11].

Od 2009 r. również zdjęcia z badań USG są archiwizowane w ten sposób. Intranet i system PACS umożliwia oglądanie zdjęć i opisów na ekranach komputerów w pokojach lekarskich wszystkich klinik, umożliwia również prowadzenie telekonferencji bez potrzeby osobistego kontaktu.

W 2009 r. uruchomiono w Zakładzie 1,5 T rezonans magnetyczny z unikalnym zestawem cewek. Nowa metoda umożliwia obrazowanie nie tylko tkanek miękkich, ale także struktur kostnych i – co najważniejsze – szpiku kostnego, który pierwszy ulega zmianie w chorobach reumatycznych. Obrzęk szpiku widoczny jest w pierwszej fazie RZS, ZZSK i sacroiliitis. Właśnie w diagnostyce wczesnych zmian w przebiegu dwóch ostatnich chorób rezonans magnetyczny jest nie do przecenienia.

Z roku na rok pracownicy Zakładu Radiologii obserwują rosnące zapotrzebowanie na wykonywanie badań obrazowych. W 1963 r. wykonano 23 696 zdjęć radiograficznych, w tym zdjęcia tomograficzne (brak danych liczbowych) i 6657 zdjęć RTG zębów, podczas gdy w 2010 r., pomimo wykorzystania również innych technik obrazowania, wykonano 30 127 ekspozycji RTG. W 1990 r. wykonano 1014 badań USG, natomiast w 2010 r. – 9099 badań USG i 1137 badań rezonansu magnetycznego.

Rozwój technik obrazowania zmian w układzie ruchu uzasadnił zmianę w 2011 r. nazwy Zakładu Radiologii na Zakład Diagnostyki Obrazowej.

Diagnostyka obrazowa w reumatologii jest wyjątkowo trudna. Radiolog musi znać anatomię, rozumieć patofizjologię chorób i umieć połączyć wiadomości z wielu działów radiologii, choroby reumatyczne dotyczą bowiem wszystkich układów (łącznie z układem nerwowym), a nie tylko układu mięśniowo-szkieletowego. Odpowiedzialność radiologów zajmujących się reumatologią jest bardzo duża, tym bardziej że wiele chorób niereumatycznych może przebiegać z objawami ze strony stawów. Odpowiednia wiedza istotna jest przede wszystkim w chorobach rozrostowych, w przypadku których błędne rozpoznanie i rozpoczęcie terapii stosowanej w reumatologii może się przyczynić do przyspieszonej śmierci chorego.

Kierownikami Zakładu byli kolejno: doc. Juliusz Zabokrzycki (1962–1968), dr Włodzimierz Leo (1969–1992), dr Jadwiga Staniszewska-Varga (1992–2000), dr Genowefa Matuszewska (p.o. kierownika 2000–2001), prof. Kamil Wermeński (2001–2003), dr Małgorzata Wieczorek (p.o. kierownika 2004–2010). Obecnym kierownikiem – od listopada 2010 r. – jest prof. Iwona Sudoł-Szopińska.

Piśmiennictwo

 1. Luft S. 50 lat w służbie chorym, lecznictwu i nauce. Służba Zdrowia, 21-28 VI 2001; 33-36.  

2. Luft S. Rys historyczny Instytutu Reumatologicznego. I lata 1948–1961. Reumatologia 1981; XIX: 109-117.  

3. Zabokrzycki J. Radiodiagnostyka schorzeń gośćcowych. Wiad Lek 1956; IX: 629-642.  

4. Zabokrzycki J. Zasady badania radiologicznego kości i stawów. W: Zarys reumatologii. Brühl W (red.). PZWL, Warszawa 1964; 229-233.  

5. Borejko M, Zabokrzycki J. Wczesne objawy radiologiczne w gośćcu przewlekle postępującym. Reumatologia 1963; I: 223-236.  

6. Zabokrzycki J. Badania tomograficzne i powiększeniowe zmian kostnych w schorzeniach gośćcowych. Reumatologia Polska 1960; III: 267-375.  

7. Leo W, Staniszewska J, Wermeński K i wsp. Atlas rentgenowski chorób reumatoidalnych narządu ruchu. PZWL, Warszawa 1977.  

8. Staniszewska-Varga J, Szymańska-Jagiełło W, Luft S. i wsp. Atlas Radiologiczny Chorób Reumatycznych. Wyd. I, Medycyna Praktyczna, Kraków 2003.  

9. Wieczorek M. Miejsce ultrasonografii w diagnostyce reumatoidalnego zapalenia stawów. Ultrasonografia 2006; 25: 11-16.

10. Wieczorek M, Elwertowski M, Wermeński K. Porównanie projekcji dwu- i trójwymiarowej badania unaczynienia błony maziowej w młodzieńczym, idiopatycznym zapaleniu stawów metodą wzmocnionego Dopplera. Ultrasonografia 2003; 13: 40-43.

11. Wieczorek M. Ucyfrowienie zakładu radiologii – doświadczenia własne. Menedżer Zdrowia 2006; 6: 82-84, 86.