Nowe trendy w farmakoterapii zespołów bólowych lędźwiowego odcinka kręgosłupa

W każdym ze społeczeństw wkraczających na drogę postępu cywilizacyjnego bóle krzyża stają się niemalże plagą społeczną i stanowią istotny problem nie tylko medyczny, ale i ekonomiczny, będąc jednym z ważniejszych zagadnień polityki społecznej i prozdrowotnej państwa. Pomimo rozlicznych badań, etiopatogeneza bólu nadal nie jest w pełni poznana i w wielu przypadkach leczenie warunkujące pełny powrót do zdrowia pozostaje ograniczone.
Od czasów Mixtera i Barr [1] dominowała koncepcja mechanicznej kompresji korzenia nerwowego, zgodnie z którą tłumaczono bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej z rwą kulszową. Przepuklina jądra miażdżystego krążka międzykręgowego i/lub stenoza kanału kręgowego miała być przyczyną ww. dolegliwości. Tymczasem nie zawsze (na co wskazują wyniki jądrowego rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej) zmiany morfologiczne, w tym również stopień inwazji przepukliny w obrębie kanału kręgowego, są związane z rozwojem objawów klinicznych. Około 50–60% dorosłych ma zmiany zwyrodnieniowe widoczne w jądrowym rezonansie magnetycznym (nuclear magnetic resonance – NMR), u 20% obecne są przepukliny krążka międzykręgowego, bez symptomatologii klinicznej [1]. U ok. 80–90% chorych operowanych z powodu przepukliny jądra miażdżystego wyniki pooperacyjne są dobre, jednak u ok. 5–20% zachodzi potrzeba reoperacji [2]. Sam ucisk korzenia nerwowego, jak wynika z obserwacji klinicznych, nie powoduje bólu [3]. Pojawiają się wówczas, podobnie jak przy ucisku nerwu obwodowego, parestezje, zaburzenia ruchowe i ubytki czuciowe. Ból korzeniowy występuje natomiast przy niewielkim nawet ucisku mechanicznym nadmiernie wrażliwego – zmienionego zapalnie – zwoju międzykręgowego i korzenia nerwowego [1, 3, 4].
Marshall i wsp. [5] uważają, że produkty rozpadu jądra miażdżystego, uwalniane do kanału kręgowego, wywołują zmianę środowiska chemicznego wzdłuż korzenia, prowadząc do jego „chemicznego zapalenia”. Śródoperacyjne oznaczenia pH, zwłaszcza w przypadkach dużych zrostów okołokorzeniowych, charakteryzują się niskimi wartościami (wzrost zakwaszenia). Zmiany te mogą być prowokowane przez proteoglikany uwalniane z krążka międzykręgowego i/lub przez autoimmunologiczną reakcję na jądro miażdżyste, które – przedostając się do kanału kręgowego – stanowi materiał antygenowy.
Większość badaczy zgadza się z poglądem, że zespół bólu korzeniowego w chorobach kręgosłupa powstaje w wyniku bezpośredniego ucisku korzenia nerwowego i prozapalnego efektu powodowanego przez przepuklinę jądra miażdżystego [6, 7]. Odczyn immunologiczno-zapalny w kanale kręgowym na obecność jądra miażdżystego opisali m.in. Olmarker, Rydevik i Saal [8]. Podanie jądra miażdżystego do przestrzeni epiduralnej wyzwala reakcję zapalną. Dochodzi do zwiększenia przepuszczalności naczyń, zmniejszenia wewnątrzneuralnego przepływu krwi, powstawania wewnątrznaczyniowych zakrzepów, a w następstwie uszkodzenia aksonów i osłonki mielinowej korzeni nerwowych oraz zmniejszenia szybkości przewodnictwa nerwowego [1, 3, 6, 9]. Podobny obraz obserwuje się przy obecności egzogennego czynnika martwicy nowotworów α – TNF-α w obszarze korzenia nerwowego u szczurów. Występuje wówczas również alodynia (reakcja bólowa na bodźce, które w warunkach prawidłowych bólu nie powodują) [3]. U chorych z bólem i zaburzeniami funkcji korzeni nerwowych synteza TNF-α następuje w obszarze krążka międzykręgowego oraz jego części pierścieniowej [10].
Wielu badaczy stwierdza, że samo jądro miażdżyste, poza TNF-α, może być miejscem powstawania: interleukin IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, transformującego czynnika wzrostu β (transforming growth factor – TGF-β), czynnika wzrostu fibroblastów (fibroblastic growth factor – FGF), insulinopodobnego czynnika wzrostu (insuline-like growth factor – IGF-1), fosfolipazy A2 i prostaglandyny E2 (PGE2). Ponadto występuje zwiększenie stężenia substancji P, VIP (wazoaktywny peptyd jelitowy), CGRP (peptyd pochodny do genu kalcytoninowego), jonów potasowych, metaloproteaz i NO (tlenek azotu) w otoczeniu krążka międzykręgowego [1, 3, 4, 10–13]. W badaniach doświadczalnych stwierdzono, że zwój międzykręgowy jest również objęty reakcją zapalną i staje się wrażliwy na kompresję mechaniczną [2, 6].
Czynnik martwicy nowotworów α powstaje z białka prekursorowego związanego z błonami komórkowymi, uwalnianego w procesie proteolizy przez enzym TACE (TNF-α konwertazę). Wytwarzają go makrofagi i limfocyty T. Podobne właściwości przypisuje się komórkom jądra miażdżystego krążka międzykręgowego. Działanie cytokiny jest możliwe dzięki 2 receptorom: TNF-R55 i TNF-R75. W literaturze wymienia się następujące biologiczne efekty działania TNF-α [13, 14]:
• synteza prozapalnych cytokin (IL-1, IL-6, GM-CSF – czynnik stymulujący wzrost kolonii granulocytów i makrofagów),
• synteza chemokin,
• ekspresja cząsteczek adhezyjnych (selektyny E, ICAM-1, VCAM-1),
• aktywacja licznych rodzajów komórek (komórek T i B, makrofagów),
• indukcja metaloproteaz (MMP-1, MMP-3),
• zaburzenie regulacji ekspresji ligandu RANK,
• indukcja apoptozy,
• rozwój zapalnej hiperalgezji i uszkodzenia korzenia nerwowego.
Podsumowując, należy stwierdzić że, TNF-α odgrywa ważną rolę w patomechanizmie bólowego zespołu korzeniowego [15, 16]:
• jest obecny w jądrze miażdżystym i w komórkach Schwanna,
• bierze udział w patofizjologii dysfunkcji korzenia nerwowego i sensybilizuje korzenie nerwowe wcześniej poddane uciskowi,
• powoduje elektrofizjologiczne, histologiczne zmiany korzenia nerwowego, podobne do tych, jakie obserwuje się po eksperymentalnym podaniu jądra miażdżystego do kanału kręgowego,
• endogenny TNF-α pojawia się już w wczesnej fazie choroby krążka międzykręgowego,
• blokery TNF-α zmniejszają zmiany lub zapobiegają powstawaniu zmian strukturalno-funkcjonalnych korzenia nerwowego, pojawiających się po podaniu jądra miażdżystego do kanału kręgowego,
• podanie miejscowe i ogólne blokerów TNF-α powoduje ten sam efekt.
Podkreśla się, że inne cytokiny, zwłaszcza IL-1, mogą również brać udział w powstawaniu bólu i zmian korzenia nerwowego. Interleukina-1 jest obok TNF-α i IL-6 jedną z głównych cytokin prozapalnych wytwarzanych przez wiele komórek w procesie zapalnym, głównie przez makrofagi, być może, że także przez komórki jądra miażdżystego [17].
Pozytywne wyniki zastosowania inhibitorów TNF-α (infliksymab, etanercept) w badaniach na zwierzętach otworzyły nową drogę leczenia rwy kulszowej u ludzi [3, 18]. Przeprowadzono wiele badań klinicznych z nowymi biologicznymi preparatami antycytokinowymi: infliksymabem (chimeryczno ludzko-mysim przeciwciałem monoklonalnym), etanerceptem (rozpuszczalnym receptorem TNF-α), adalimumabem (ludzkim monoklonalnym przeciwciałem anty-TNF-α, uzyskiwanym drogą inżynierii genetycznej). Prowadzone są również wstępne badania na zwierzętach z zastosowaniem anakinry (rekombinowanego antagonisty receptora IL-1).
Karppinen oraz Korhonen [19–21] u 10 chorych z przepukliną jądra miażdżystego i objawami rwy kulszowej stosowali infliksymab w dawce 3 mg/kg m.c. w jednorazowym wlewie dożylnym. Efekt leczniczy występował mniej więcej po 3 godzinach od podania leku i utrzymywał się do 3 miesięcy. Po roku u chorych odnotowano poprawę, poza jednym chorym operowanym po kilku miesiącach z powodu nasilenia się objawów neurologicznych. Ci sami badacze w innej grupie 21 chorych, spełniających kryteria kwalifikujące do leczenia operacyjnego przepukliny jądra miażdżystego krążka międzykręgowego, podawali jednorazowo dożylnie również infliksymab w dawce 5 mg/kg m.c. W trakcie 3-miesięcznej obserwacji nie uzyskali przekonujących dowodów uzasadniających rutynowe stosowanie leku w codziennej praktyce [2].
Genevay i Stingelin [22] u 10 kolejnych chorych z objawami ostrej rwy kulszowej zastosowali podskórnie etanercept w dawce 25 mg w 1., 4. i 7. dniu leczenia. Początkowy rezultat terapii był podobny do uzyskanego u 10 chorych, którym podawano w tym samym rozkładzie czasowym dożylnie metyloprednizolon w dawce 250 mg/dobę. W 10. dniu u chorych otrzymujących etanercept odnotowano znaczącą poprawę sprawności ruchowej i zmniejszenie bólu, które utrzymywały się w ciągu następnych 6 tygodni. W grupie leczonej metyloprednizolonem poprawę obserwowano po 10 dniach, jednak z nawrotem dolegliwości w czasie do 6 tygodni. Tobinick i Britschgi-Davoodifar [wg 15] również podawali etanercept 14 chorym z radikulopatią szyjną lub lędźwiową oraz 5 pacjentom z podejrzeniem bólu pochodzenia lędźwiowego (u tych chorych lek podano podskórnie w okolicy dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego). Badacze stwierdzili bardzo dużą poprawę po jednorazowej podskórnej iniekcji etanerceptu w dawce 25 mg.
Genevay i wsp. u 31 chorych z przepukliną lędźwiowego krążka międzykręgowego i z bólem korzeniowym zastosowali 2-krotnie podskórnie adalimumab w dawce 40 mg/dobę – w odstępie 7-dniowym [23]. Wyniki leczenia, oceniane w czasie do 6 miesięcy, były dosyć zachęcające. U chorych leczonych adalimumabem obserwowano znaczną poprawę w zakresie odczuwanego bólu i sprawności codziennej, a także zmniejszenie liczby koniecznych interwencji chirurgicznych.
Jak wynika z przeglądu piśmiennictwa, preparaty biologiczne, a zwłaszcza inhibitory TNF-α [14] mogą powodować następujące objawy niepożądane: zakażenia (głównie gruźlicę), immunizację, autoimmunizację, występowanie nowotworów złośliwych, pojawienie się lub nasilenie zmian demielinizacyjnych, uszkodzenie układu krwiotwórczego, niewydolność serca, uszkodzenie wątroby. Na podstawie wyników dotychczasowych badań klinicznych uważa się, że te preparaty są przeciwwskazane u chorych z rozpoznanym nowotworem złośliwym, objawami ciężkiego zakażenia lub posocznicy, aktywnej lub utajonej gruźlicy, niewydolności serca klasy III lub IV wg NYHA, stwardnieniem rozsianym, zapaleniem nerwu wzrokowego i w przypadku dużej nadwrażliwości na leki. Dużą ostrożność zaleca się w przypadku chorych z niewydolnością serca klasy I lub II, z zakażeniem HIV, wirusami zapalenia wątroby typu B lub C, w przebiegu innych przewlekłych zakażeń, u chorych w okresie remisji zmian nowotworowych oraz u kobiet w ciąży i karmiących.
Na podstawie analizy dotychczasowych publikacji należy stwierdzić, że liczba przeprowadzonych badań z zastosowaniem nowych preparatów biologicznych w leczeniu bólowych zespołów korzeniowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej jądra miażdżystego krążka międzykręgowego nie jest duża, ale wyniki wstępne są dosyć zachęcające. Jednak dopiero realizacja większej liczby wieloośrodkowych badań z randomizacją umożliwi pełną ocenę ich skuteczności i przydatności w rutynowym leczeniu bólowych zespołów korzeniowych. W wyniku przyszłych badań należy oczekiwać odpowiedzi na pytanie, czy efekt kliniczny stosowanych leków biologicznych w bólach korzeniowych uzasadnia ponoszone ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych u pacjenta i ponoszone koszty tego leczenia oraz jak ten efekt przedstawia się w porównaniu z dotychczas stosowanymi metodami terapeutycznymi.

Piśmiennictwo

 1. Mulleman D, Mammou S, Griffoul I, et al. Pathophysiology of disk-related sciatica. I. evidence supporting a chemical component. Joint Bone Spine 2006; 73: 151-158.  
2. Goupille P, Mulleman D, Valat JP. Radiculopathy associated with disc herniation. Ann Rheum Dis 2006; 65: 141-143.  
3. Goupille P, Mulleman D, Paintaud G, et al. Can sciatica induced by disc herniation be treated with tumor necrosis factor α blockade? Arthritis Rheum 2007; 12: 3887-3895.  
4. Benoist M. The natural history of lumbar disc herniation and radiculopathy. Joint Bone Spine 2002; 69: 155-160.  
5. Pyskło B, Styczyński T. Wpływ współistniejącego zespołu rzekomokorzeniowego w przypadkach przepuklin lędźwiowych krążków międzykręgowych (plkm) na wyniki terapii trakcyjnej. Neur Neurochir Pol 1998; 32: 1449-1460.  
6. Murata Y, Onda A, Rydevik B, et al. Selective inhibition of tumor necrosis factor-α prevents nucleus pulposus-induced histologic changes in the dorsal root ganglion. Spine 2004; 22: 2477-2484.  
7. Styczyński T, Gasik R, Pyskło B. Niektóre aspekty farmakoterapii bólów w okolicy lędźwiowo-krzyżowej związanych z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa. Reumatologia 2006; 44: 335-338.  
8. Olmarker K, Blomquist J, Strõmberg J, et al. Inflammatogenic properties of nucleus pulposus. Spine 1995; 20: 665-669.  
9. Olmarker K, Rydevik B. Selective inhibition of tumor necrosis factor-α prevents nucleus pulposus-induced thrombus formation, intraneural edema, and reduction of nerve conduction velocity. Spine 2001; 26: 863-869.
10. Weiler CH, Nerlich AG, Bachmeier BE, et al. Expression and distribution of tumor necrosis factor alpha in human lumbar intervertebral discs: a study in surgical specimen and autopsy controls. Spine 2004; 29: 44-54.
11. Baogan P, Jianhu H, Shuxun H, et al. Possible pathogenesis of painful intervertebral disc degeneration. Spine 2006; 31: 560-566.
12. Hoyland JA, Le Maitre C, Freemont AJ. Investigation of the role of IL-1 and TNF in matrix degradation in the intervertebral disc. Rheumatology 2008; 47: 809-814.
13. Yoshida M, Nakamura T, Sei A, et al. Intervertebral disc cells produce tumor necrosis factor alpha, interleukin-1, and monocyte chemoattractant protein-1 immediately after herniation: an experimental study using a new hernia model. Spine 2005; 30: 55-61.
14. Cush J, Kavanaugh A. TNF-α blocking therapies. In: Rheumatology, ed. Hochberg MC, Silman AJ, et al. Mosby Elsevier 2008: 501-517.
15. Mulleman D, Mammou S, Griffoul I, et al. Pathophysiology of disk-related low back pain and sciatica. II. Evidence supporting treatment with TNF-α antagonists. Joint Bone Spine 2006; 73: 270-277.
16. Olmarker K, Larsson K. Tumor necrosis factor α and nucleus-pulposus – induced nerve root injury. Spine 1998; 23: 2538-2544.
17. Dziewit T, Kucharz EJ. Rola antagonistów interleukiny 1 w leczeniu chorób zapalnych – dotychczasowe doświadczenia i perspektywy. Reumatologia 2009; 47: 151-157.
18. Atcheson SG, Dymeck T. Rapid resolution of chronic sciatica with intravenous infliximab after failed epidural steroid injections. Spine 2004; 29: 248-250.
19. Karppinen J, Korhonen T, Malmivaara A, et al. Tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody, infliximab, used to manage severe sciatica, Spine 2003; 28: 750-754.
20. Korhonen T, Karppinen J, Paimela L, et al. The treatment of disc herniation-induced sciatica with infliximab: one-year follow-up results of FIRST II, a randomized controlled trial. Spine 2006; 31: 2759-2766.
21. Korhonen T, Karppinen J, Paimela L, et al. The treatment of disc herniation-induced sciatica with infliximab. Results of a randomized, controlled, 3-month follow-up study. Spine 2005; 24: 2724-2728.
22. Genevay S, Stingelin S, Gabay C. Efficacy of etanercept in the treatment of acute, severe sciatica: a pilot study. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1120-1123.
23. Genevay S, Viatte S, Finckh A, et al. Adalimumab in severe and acute sciatica: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2010; 62: 2339-2346