Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na toczeń rumieniowaty układowy – aspekty praktyczne

Wstęp

Choroby układu sercowo-naczyniowego są najczęstszą przyczyną zgonów zarówno w populacji polskiej, jak i europejskiej. Dzięki poprawie jakości opieki zdrowotnej zmniejsza się umieralność z ich powodu, ale wraz ze starzeniem się społeczeństwa i wydłużaniem się czasu życia zwiększa się częstość incydentów sercowo-naczyniowych. Chorzy na toczeń rumieniowaty układowy (TRU) stanowią niewielki odsetek osób zmarłych z powodu incydentów sercowo-naczyniowych, są jednak narażeni na to powikłanie w młodszym wieku [1, 2].

Przyspieszony rozwój miażdżycy związany z występowaniem zaburzeń lipidowych, przewlekłym procesem autoimmunizacyjnym i odległymi skutkami stosowanego leczenia współistnieje z zajęciem układu sercowo-naczyniowego oraz wynikającymi z tego powikłaniami [3]. Celem pracy jest przedstawienie ryzyka sercowo-naczyniowego wśród chorych na TRU na tle populacji ogólnej oraz wskazanie działań, których podjęcie może zmniejszyć to ryzyko.

Znaczenie powikłań sercowo- -naczyniowych u chorych na toczeń rumieniowaty układowy

W latach 70. ubiegłego wieku Urowitz i wsp. przedstawili dwubiegunowy model śmiertelności chorych na TRU [4]. W początkowym okresie zgony dotyczą pacjentów z wysoką aktywnością choroby, zajęciem nerek, którzy otrzymują duże dawki glikokortykosteroidów (GKS) i są narażeni na po­ważne zakażenia. Na drugim biegunie znalazły się zgo­ny z powodu zawału serca na podłożu miażdżycy naczyń wień­cowych u chorych z niską aktywnością choroby i przewlekłą terapią GKS w wywiadzie [4]. Pomimo znacznego postępu w leczeniu chorych na TRU, wyniki opublikowane 25 lat później przez Warda i wsp. potwierdzają powyższy model [5].

Choroby układu sercowo-naczyniowego ogółem (choroba niedokrwienna serca, udar, choroba naczyń obwodowych) są przyczyną 20–30% zgonów chorych na TRU [6]. Częstość występowania udaru w tej grupie sięga 15% [7]. Szacowane ryzyko sercowo-naczyniowe wśród chorych na TRU jest 5 razy większe w porównaniu z populacją ogólną [6]. Według Manzi i wsp. w grupie kobiet w wieku 35–44 lat ryzyko to jest nawet 52-krotnie większe w porównaniu z populacją Framingham Study. Średni wiek wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego wśród kobiet chorych na TRU to 52. rok życia, natomiast w populacji ogólnej większość incydentów sercowo-naczyniowych obserwuje się u kobiet po 55. roku życia [2]. Częstość występowania incydentów sercowo-naczyniowych u chorych na TRU, ocenioną na podstawie danych z piśmiennictwa, przedstawiono w tabeli I.

Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na toczeń rumieniowaty układowy

Klasyczne czynniki ryzyka



Podstawowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego to: wiek, płeć męska, nadciśnienie tętnicze, duże stężenie cholesterolu całkowitego (total cholesterol – TC) i cholesterolu LDL (low density lipoproteins cholesterol – LDL-C), małe stężenie cholesterolu HDL (high density lipoproteins cholesterol – HDL-C), palenie papierosów, cukrzyca typu 2. Istotne znaczenie mają również obciążający wywiad rodzinny, mała aktywność fizyczna, otyłość, a także czynniki psychospołeczne, m.in. stres i depresja. Spośród badań laboratoryjnych wymienia się zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP), homocysteiny, lipoproteiny A i fibrynogenu.

Wyniki dotychczasowych badań wykazały, że wśród chorych na TRU niektóre z czynników ryzyka występują częściej niż w populacji ogólnej [3, 8–12]. Czynniki te przedstawiono w tabeli II. Jednym z najważniejszych jest dyslipidemia charakterystyczna dla TRU: zwiększone stężenie triglicerydów (TG) i frakcji lipoprotein o bardzo małej gęstości (very low density lipoprotein cholesterol – VLDL-C), zmniejszone stężenie HDL-C i apolipoproteiny A-I (apoA-I) [13]. Obserwowano związek tych zaburzeń z okresami zaostrzeń oraz wysoką aktywnością choroby ocenianą wg skali SLEDAI [14, 15].

Czynniki ryzyka specyficzne dla tocznia rumieniowatego układowego

Przewlekłe zapalenie



Miażdżyca jest przewlekłym procesem zapalnym to­czącym się w ścianie dużych i średnich tętnic [16]. Wydaje się, że w TRU jej przyspieszeniu sprzyjają nieprawi­dło­wości specyficzne dla tej jednostki chorobowej, m.in.: przewlekły proces zapalny – związana z nim synteza cytokin prozapalnych, aktywacja układu dopełniacza, stres oksydacyjny [17], oraz nieprawidłowości serologiczne, wymienione w tabeli II [18, 19].

Cytokiny prozapalne o udowodnionym proaterogennym działaniu, których stężenie zwiększa się w TRU, to: interleukiny 6, 8 i 17 (IL-6, IL-8 i IL-17), interferon  (IFN-), czynnik martwicy nowotworów  (tumour necrosis factor – TNF-), czynnik aktywujący limfocyty B (B-cell activating factor – BAFF), czynnik zahamowania migracji makrofagów (macrophage migration inhibitory factor – MIF) oraz białko chemotaktyczne dla makrofagów (monocyte chemoattractant protein-1 – MCP-1) [18, 20]. Wpływają one na różne etapy formowania blaszki miażdżycowej, mobilizację i pobudzenie komórek zapalnych. Stężenie TNF- koreluje ze stężeniem TG i LDL. Jest to wynikiem zahamowania przez TNF- aktywności lipazy lipoproteinowej, odpowiedzialnej za metabolizm lipoprotein bogatych w TG [21, 22].

Zaburzenia serologiczne

Zależność między występowaniem autoprzeciwciał a ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych na TRU jest przedmiotem intensywnych badań [23]. Najwięcej danych dotyczy przeciwciał antyfosfolipidowych. Przeciwciała antyfosfolipidowe, zwłaszcza w klasie IgG, są odpowiedzialne za zmniejszone wiązanie aneksyny 5 (AnxA5) na powierzchni komórek śródbłonka naczyń. Aneksyna 5 tworzy tarczę ochronną nad fosfolipidami błon komórkowych i blokuje ich właściwości prozakrzepowe [24]. Ważną rolę odgrywają również przeciwciała reagujące z oxLDL. Jest to heterogenna grupa przeciwciał, z których część reaguje też krzyżowo z fosfolipidami [25, 26].

Zajęcie nerek

Zajęcie nerek w przebiegu TRU wiąże się z nadciśnieniem tętniczym, insulinoopornością, stresem oksydacyjnym, zaburzeniami lipidowymi oraz nadkrzepliwością krwi. Zmiany te, zwłaszcza przy współistnieniu białkomoczu nerczycowego, nasilają proces zapalny w ścianie naczyń [27]. Ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek wtórną do TRU jest 2,4 razy większe wśród dzieci i 1,7 razy większe wśród dorosłych [28], a ryzyko zawału mięśnia sercowego 2,8 razy większe w porównaniu z ryzykiem u chorych bez tego powikłania [29].

Stosowane leczenie

Glikokortykosteroidy



Glikokortykosteroidy są lekami najczęściej stosowanymi w terapii TRU. Dotychczasowe badania dotyczące ich wpływu na ryzyko sercowo-naczyniowe przyniosły sprzeczne wyniki. Niekorzystny efekt działania GKS [2, 11, 30, 31] jest związany z zaburzeniami lipidowymi (dyslipidemia aterogenna związana ze stosowaniem GKS) oraz insulinoopornością [32]. Prowadzi to do otyłości i wzrostu ciśnienia tętniczego. Na zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe wpływa przede wszystkim dawka skumulowana GKS [33], natomiast korzystny wpływ stosowania GKS wiąże się z ich działaniem przeciwzapalnym i immunosupresyjnym [13, 34].

Leki immunosupresyjne

Innymi lekami zmieniającymi metabolizm tłuszczów są azatiopryna (z uwagi na swoją hepatotoksyczność sprzyjającą stłuszczeniu wątroby i nadmiernej produkcji lipoprotein o bardzo małej gęstości) oraz cyklosporyna, która bezpośrednio zwiększa syntezę LDL.

Leki antymalaryczne

Hydroksychlorochina (HCQ), która zmniejsza częstość zaostrzeń oraz aktywność TRU [35, 36], ma korzystne działanie metaboliczne. U chorych leczonych HCQ stwierdza się mniejsze stężenie TG i lipoprotein bogatych w triglicerydy [36], zmniejsza się stężenie TC, zwiększa synteza HDL-C [37, 38], zmniejsza stężenie glukozy na czczo [39]. Korzystny wpływ metaboliczny jest szczególnie istotny w przypadku chorych leczonych przewlekle GKS. Hydro­ksychlorochina wykazuje ponadto korzystne działania reologiczne i przeciwzakrzepowe [10, 40].

Strategia postępowania w populacji ogólnej

Profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych rozwijających się na podłożu miażdżycy wiąże się z dwiema strategiami: populacyjną oraz dużego ryzyka. Najistotniejsze czynniki ryzyka występowania chorób układu sercowo-naczyniowego są czynnikami modyfikowalnymi i to ich dotyczą zalecenia – zarówno niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne – zaktualizowane w 2007 r. przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology – ESC) [41].

Jako metoda przesiewowa, u osób bez stwierdzonej choroby niedokrwiennej serca, zalecane jest oszacowanie 10-letniego ryzyka sercowo-naczyniowego. Narzędziem, które pozwala na jego ocenę, są skale ryzyka. Najczęściej stosowane to: Framingham dla populacji Stanów Zjednoczonych i Kanady oraz karty ryzyka SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) dla populacji europejskiej, w tym polskiej [41]. Karta SCORE oraz jej wersja elektroniczna Heart Score uwzględniają następujące parametry: wiek, płeć, ciśnienie tętnicze, palenie papierosów i stężenie TC. W drugiej, zmodyfikowanej wersji stężenie TC zastąpiono wskaźnikiem TC/HDL-C i stosowanie tej właśnie wersji zalecają rekomendacje EULAR dotyczące oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) [42].

Karta SCORE oszacowuje 10-letnie bezwzględne ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, przyjmując za wysokie wynik  5%. Jej wadą jest zawyżanie ryzyka w populacji osób po 60. roku życia i jego zaniżanie u osób młodszych. Ponadto ryzyko całkowite jest najprawdopodobniej niedoszacowane, ponieważ skala ta przewiduje jedynie zdarzenia śmiertelne.

Strategia postępowania u chorych na toczeń rumieniowaty układowy

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego



Obecnie nie ma jednoznacznych wytycznych doty­czących oszacowania ryzyka sercowo-naczyniowego oraz postępowania u chorych na TRU [43]. Stosowanie tylko zasad opracowanych dla populacji ogólnej w tej grupie chorych jest niemiarodajne [6, 44, 45].

Esdaile i wsp. w retrospektywnym badaniu analizowali przydatność kalkulatora ryzyka Framingham dla oszacowania ryzyka sercowo-naczyniowego w grupie 296 chorych na TRU. Uzyskane wyniki porównano z rzeczywistą liczbą incydentów odnotowanych w historii choroby (współczynnik obserwowane/przewidywane). Na podstawie przepro­wadzonej analizy stwierdzono, że rzeczywista liczba zdarzeń była istotnie wyższa od szacowanej: 7,5 i 7,9 razy odpowiednio dla choroby niedokrwiennej serca i udaru oraz 10 razy dla zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem i aż 17 razy dla zgonów sercowych [44].

Chung i wsp. również sugerują, że skale uwzględniające jedynie tradycyjne czynniki ryzyka mają obniżoną wartość prognostyczną dla populacji chorych na TRU [45].

Elliot i Manzi postulują, aby chorych z TRU traktować jak osoby z już rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego [46]. Autorzy proponują w tej grupie chorych kontrolę lipidogramu w trakcie pierwszej wizyty, następnie raz w roku, a w przypadku stwierdzenia odchyleń w tym badaniu – co pół roku lub po 6 tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Kolejnym elementem jest coroczna kontrola glikemii na czczo, a jeśli przekracza ona 6,1 mmol/l, wykonanie doustnego testu obciążenia glukozą. Podczas każdej wizyty zalecana jest regularna kontrola ciśnienia tętniczego, a wartość docelowa ciśnienia to 120/80 mm Hg lub niższe. Ważne jest również skontrolowanie masy ciała i obwodu talii w trakcie każdej wizyty. U wszystkich chorych zaleca się zaprzestanie palenia papierosów (z uwzględnieniem leczenia farmakologicznego).

Poglądy te są zbieżne z najnowszymi rekomendacjami dotyczącymi zapobiegania incydentom sercowo-naczyniowym u kobiet. Toczeń rumieniowaty układowy jest w nich wymieniany jako choroba kwalifikująca pacjentki do grupy wysokiego ryzyka [47].

Hallegua i wsp. w swoim algorytmie proponują dodatkowo badania przeciwciał antyfosfolipidowych i krążącego antykoagulantu tocznia, rozważenie terapii przeciwpłytkowej, ocenę stężenia homocysteiny oraz suplementację kwasu foliowego, jeśli jej stężenie jest podwyższone [48].

Badania obrazowe w diagnostyce miażdżycy

Badanie obrazowe, które umożliwia rozpoznanie miażdżycy w jej wczesnym okresie, to badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych w ekspozycji B, z oceną grubości kompleksu błony wewnętrznej i środkowej (intima-media thickness – IMT). Jest ono często stosowane w badaniach klinicznych i epidemiologicznych [49]. Jego zalety to bezpieczeństwo, powtarzalność, dostępność i niska cena. Badanie to umożliwia ilościowy pomiar zmian strukturalnych w ścianach naczyń szyjnych, które korelują ze zmianami w naczyniach wieńcowych [50]. Grubość IMT ma związek z wiekiem, stężeniem LDL-C, skurczowym ciśnieniem tętniczym i jest predyktorem przyszłych incydentów sercowo- -naczyniowych [33, 50]. Dotychczasowe badania [1, 33, 34] wykazały, że u chorych na TRU, w porównaniu z grupą kontrolną, istotnie częściej stwierdza się pogrubienie IMT oraz obecność blaszek miażdżycowych. Manzi i wsp. w grupie 175 kobiet z TRU wykazali związek zmian w naczyniach z czasem trwania choroby, skumulowaną dawką prednizonu, aktywnością choroby i stopniem uszkodzenia w przebiegu TRU [51].

Inną nieinwazyjną metodą obrazowania jest tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (single-photon emission computed tomography – SPECT) z oceną perfuzji mięśnia sercowego. Zaburzenia perfuzji mięśnia świadczą pośrednio o obecności zmian w naczyniach wieńcowych [52]. Wadami tej metody są jej niewielka dostępność i wysoki koszt.

Bezpośrednią, nieinwazyjną ocenę tętnic umożliwiają: tomografia komputerowa strumienia elektronów (electron beam computed tomography – EBCT) z oceną stopnia uwapnienia tętnic (calcium score – CS), obecnie coraz rzadziej stosowana [10], tomografia komputerowa wielorzędowa (multidetector computed tomography – MCT) z oceną CS [48] oraz angio-MR, które charakteryzuje się mniejszą czułością w wykrywaniu zwężeń w obrębie tętnic w porównaniu z tomografią wielorzędową. Metody te, z uwagi na wysoki koszt i małą dostępność, nie są rutynowo stosowane.

Dotychczasowe wyniki badań [2] sugerują, że USG tętnic szyjnych z oceną IMT może się stać składową oceny ryzyka sercowo-naczyniowego w grupie chorych na TRU.

Leczenie hipolipemizujące

Najskuteczniejszymi i najczęściej stosowanymi lekami hipolipemizującymi są statyny, czyli inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo koenzymu A (HMG CoA). Poza korzystnym wpływem na profil lipidowy hamują one tworzenie komórek piankowatych i zmian miażdżycowych. Skuteczność statyn i ich wpływ na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego wiążą się prawdopodobnie również z ich działaniem plejotropowym: poprawą czynności śródbłonka, zmniejszeniem podatności śródbłonka na uszkodzenie spowodowane przez składowe dopełniacza, zwiększonym wytwarzaniem tlenku azotu, hamowaniem syntezy endoteliny 1, głównej substancji naczyniokurczącej, stabilizacją blaszki miażdżycowej, działaniem antyoksydacyjnym. Statyny mają korzystne działanie reologiczne, zmniejszają lepkość krwi, zmniejszają ekspresję inhibitora 1 aktywatora plazminogenu (plasminogen activator inhibitor 1 – PAI-1), zwiększają ekspresję tkankowego aktywatora plazminogenu [53].

Dla lekarza reumatologa istotne jest ich potencjalne działanie immunomodulujące. Statyny, szczególnie atorwastatyna, zmniejszają zależną od IFN- ekspresję cząsteczek MHC II [54] i zmniejszają produkcję cytokin prozapalnych. Dzięki zahamowaniu szlaku mewalonowego modyfikują przekazywanie sygnałów w komórce.

Dotychczasowe badania dotyczące stosowania statyn w populacji chorych na TRU są nieliczne, a ich wyniki sprzeczne. Ferreira i wsp. [55] oraz Kotyla i wsp. [56] odnoto­wali zmniejszenie aktywności choroby mierzone wg skali SLEDAI w trakcie leczenia odpowiednio atorwastatyną i simwastatyną. W prowadzonym przez Petri i wsp. dwuletnim badaniu klinicznym Lupus Atherosclerosis Prevention Study (LAPS) nie stwierdzono wpływu stosowania atorwastatyny w dawce 40 mg/dobę na zmniejszenie aktywności zapalnej oraz zahamowanie zmian miażdżycowych w ich okresie subklinicznym [57]. Zdecydowanie większe korzyści ze stosowania atorwastatyny odnieśli chorzy na RZS [58].

Podsumowanie

Choroby układu sercowo-naczyniowego o podłożu miażdżycowym wciąż zbyt rzadko są tematem rozmów z pacjentem czy też obszarem zainteresowania lekarza reumatologa [46, 59, 60]. Opracowane przez EULAR rekomendacje dotyczące oceny ryzyka sercowo-naczyniowego obejmują chorych na RZS, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i łuszczycowe zapalenie stawów [42]. Zalecają one mnożenie ryzyka oszacowanego z użyciem karty SCORE przez 1,5. Opracowanie zaleceń swoistych dla populacji chorych na TRU wymaga dalszych badań epidemiologicznych. W tabeli III zaproponowano zasady postępowania i oceny ryzyka sercowo-naczyniowego w tej grupie chorych.

Wyniki dotychczasowych badań wskazują, że chorzy na TRU w większym stopniu niż populacja ogólna są narażeni na powikłania sercowo-naczyniowe. W wykryciu tych powikłań i zapobieganiu im konieczna jest aktywna postawa lekarza, z systematyczną kontrolą ciśnienia tętniczego, oceną profilu lipidowego, a w przypadku nieprawidłowości – zastosowaniem leczenia statynami. Jednocześnie ważną rolę odgrywa też optymalizacja leczenia TRU, z rozważeniem zastosowania leków antymalarycznych u wszystkich chorych bez przeciwwskazań, oraz unikanie podawania dużych dawek skumulowanych GKS. Być może badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych stanie się metodą, która pozwoli na wykrycie zmian miażdżycowych we wczesnym okresie.

Piśmiennictwo

 1. Salmon JE, Roman MJ. Accelerated atherosclerosis in SLE: implications for patients management. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 341-344.  

2. Manzi S, Meilhan EN, Raire JE, et al. Age-specific incidence rates of myocardial infarction and angina in women with systemic lupus erythematosus: comparison with the Framingham Study. Am J Epidemiol 1997; 145: 408-415.  

3. Bessant R, Duncan R, Ambler G, et al. Prevalence of conventional and lupus-specific risk factors for cardiovascular disease in patients with systemic lupus erythematosus: a case-control study. Arthritis Rheum 2006; 55: 892-899.  

4. Urowitz MB, Bookman AM, Kocher BE, et al. The bimodal mortality in SLE. Am J Med 1976; 60: 221-225.  

5. Ward M, Puyn E, Studenski S. Causes of death in systemic lupus erythematosus: long term follow up of an Inception Cohort. Arthritis Rheum 1995; 38: 1492-1499.  

6. Bessant R, Hingorani A, Patel L, et al. Risk of coronary heart disease and stroke in patients with systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford) 2004; 43: 924-929.  

7. Futrell N, Millikan C. Frequency, etiology, and prevention of stroke in patients with systemic lupus erythematosus. Stroke 1989; 20: 583-591.  

8. Bruce IN, Urowitz MB, Gladmann DD, et al. Risk factors for coronary heart disease in women with systemic lupus erythematosus: the Toronto Risk Factor Study. Arthritis Rheum 2003; 48: 3159-3167.  

9. Svengusson E, Jenssen-Urstad K, Heimbuerger M, et al. Risk factors for cardiovascular disease in systemic lupus erythematosus. Circulation 2001; 104: 1887-1893.

10. Von Feldt JM, Scalzi LV, Cucchiara AJ, et al. Homocysteine levels and disease duration independently correlate with coronary artery calcification in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2006; 54: 2220-2227.

11. Petri M, Perez-Gutthann S, Spence D, et al. Risk factors for coronary artery disease in patients with systemic lupus erythematosus. Am J Med 1992; 93: 513-519.

12 Borba EF, Santos RD, Bonfa E, et al. Lipoprotein(a) levels in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1994; 21: 220-223.

13. Sarkissian T, Beyenne J, Feldman B, et al. The complex nature of the interaction between disease activity and therapy on the lipid profile in patients with pediatric systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2006; 54: 1283-1290.

14. Borba EF, Bonfa E. Dyslipoproteinemias in systemic lupus erythematosus: influence of disease, activity, and anticardiolipin antibodies. Lupus 1997; 6: 533-539.

15. Urquizu-Padilla M, Balada E, Chacon P, et al. Changes in lipid profile between flare and remission of patients with systemic lupus erythematosus: a prospective study. J Rheumatol 2009; 36: 1639-1645.

16. Russell R. Atherosclerosis – an inflammatory disease. N Engl J Med 1999; 340: 115-126.

17. Nuttall SL, Heaton S, Piper MK, et al. Cardiovascular risk in systemic lupus erythematosus – evidence of increased oxidative stress and dyslipidaemia. Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 758-762.

18. López-Pedrera CH, Aguirre MÁ, Barbaroja N, et al. Accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus: role of proinflammatory cytokines and therapeutic approaches. J Biomed Biotechnol 2010. Published online 2010 September 26.

19. Urowitz MB, Gladmann DD. Accelerated atheroma in lupus-background. Lupus 2000; 9: 161-165.

20. Asanuma Y, Chung CP, Oeser A, et al. Increased concentration of proatherogenic inflammatory cytokines in systemic lupus erythematosus: relationship to cardiovascular risk factors. J Rheumatol 2006; 33: 539-545.

21. Svenungsson E, Fei GZ, Jensen-Urstad K, et al. TNF-alpha: a link between hypertriglyceridaemia and inflammation in SLE patients with cardiovascular disease. Lupus 2003; 12: 454-461.

22. Elliot JR, Manzi S. Cardiovascular risk assessment and treatment in systemic lupus erythematosus. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23: 481-494.

23. Bertoli AM, Vila LM, Alarcon GS. Factors associated with arterial vascular events in PROFILE: a Multiethnic Lupus Cohort. Lupus 2009; 18: 958-965.

24. Rand JH, Wu XX, Quinn AS, et al. Human monoclonal antiphospholipid antibodies disrupt the annexin A5 anticoagulant crystal shield on phospholipid bilayers: evidence from atomic force microscopy and functional assay. Am J Pathol 2003; 163: 1193-1200.

25. Vaarala O. Antibodies to oxidized LDL. Lupus 2000; 9: 202-205.

26. Skamra C, Ramsey-Goldman R. Management of cardiovascular complications in

systemic lupus erythematosus. Int J Clin Rheumtol 2010; 5: 75-100.

27. Falaschi F, Ravelli A, Martignoni A, et al. Nephrotic-range proteinuria, the major risk factor for early atherosclerosis in juvenile-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2000; 43: 1405-1409.

28. Sule S, Fivush B, Furth S. Increased risk of death in pediatric and adult patients with ESRD secondary to lupus. Pediatr Nephrol 2011; 26: 93-98.

29. Wells DK, Ward MM. Nephritis and the risk of acute myocardial infarction in patients with systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 2010; 28: 223-229.

30. Bulkley BH, Roberts WC. Coronary arterial disease in systemic lupus erythematosus and the changes induced in it by corticosteroid therapy. A study of 36 necropsy patients. Am J Med 1975; 58: 243-264.

31. MacGregor AJ, Dhilon VB, Binder A, et al. Fasting lipids and anticardiolipin antibodies as risk factors for vascular disease in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 1992; 51: 152-155.

32. Ettinger WH, Goldberg AP, Applebaum-Bowden D, et al. Dyslipoproteinemia in systemic lupus erythematosus. Effect of corticosteroids. Am J Med 1987; 83: 503-508.

33. Fischer K. Czynniki ryzyka pogrubienia kompleksu błony wewnętrznej i środkowej oraz rozwoju blaszki miażdżycowej w tętnicach szyjnych u chorych na toczeń rumieniowaty układowy. Roczniki PAM 2008; 54: 222-232.

34. Roman MJ, Shaker BA, Davis A, et al. Prevalence and correlates of accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003; 349: 2399-2406.

35. Fessler BJ, Alarcón GS, McGwin G Jr, et al.; LUMINA Study Group. Systemic lupus erythematosus in three ethnic groups: XVI. Association of hydroxychloroquine use with reduced risk of damage accrual. Arthritis Rheum 2005; 52: 1473-1480.

36. Hodis HN, Quismorio FP Jr, Wickham E, et al. The lipid, lipoprotein, and apolipoprotein effects of hydroxychloroquine in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1993; 20: 661-665.

37. Rahman P, Gladman DD, Urowitz MB, et al. The cholesterol lowering effect of antimalarial drugs is enhanced in patients with lupus taking corticosteroid drugs. J Rheumatol 1999; 26: 325-330.

38. Tam LS, Gladman DD, Hallett DC, et al. Effect of antimalarial agents on the fasting lipid profile in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2000; 27: 2142-2145.

39. Penn SK, Kao AH, Schott L, et al. Hydroxychloroquine and glycemia in women with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2010; 37: 1136-1142.

40. Tektonidou MG, Laskari K, Panagiotakos DB, et al. Risk factors for thrombosis and primary thrombosis prevention in patients with systemic lupus erythematosus with or without antiphospholipid antibodies. Arthritis Rheum 2009; 61: 29-36.

41. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical executive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2007; 28: 2375-2414.

42. Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2010; 69: 325-331.

43. Wajed W, Ahmad Y, Durington N, et al. Prevention of cardiovascular disease in systemic lupus erythematosus – proposed guidelines for risk factor management. Rheumatology (Oxford) 2004; 43: 7-12.

44. Esdaile JM, Abrahamowicz M, Grodzicky T, et al. Traditional Framingham risk factors fail fully to account for accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. Arthiritis Rheum 2001; 44: 2331-2337.

45. Chung CP, Oeser A, Avalos I, et al. Cardiovascular risk scores and the presence of subclinical coronary artery atherosclerosis in women with systemic lupus erythematosus. Lupus 2006; 15: 562-569.

46. Elliot JR, Manzi S. Cardiovascular risk assessment and treatment in systemic lupus erythematosus. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23: 481-494.

47. Lloyd-Jones DM, Newby KM, Pina LI, et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women – 2011 update. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 1404-1423.

48. Hallegua DS, Wallace DJ. How accelerated atherosclerosis in SLE has changed our management of the disorder. Lupus 2000; 9: 228-231.

49. Chambless LE, Heiss G, Folsom AR, et al. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: The Atherosclerosis Risk in Community (ARIC) Study, 1987-1993. Am J Epidemiol 1997; 146: 483-494.

50. Salonen JT, Salonen R. Ultrasonographically assessed carotid morphology and the risk of coronary heart disease. Arterioscler Thromb 1991; 11: 1245-1249.

51. Manzi S, Selzer F, Sutton-Tyrrell K, et al. Prevalence and risk factors of carotid plaque in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1999; 42: 51-60.

52. Sella EM, Sato EI, Leite WA, et al. Myocardial perfusion scintigraphy and coronary disease risk factors in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1066-1070.

53. Abeles AM, Pilinger MH. Statins as antinflammatory and immunomodulatory agents. Arthritis Rheum 2006; 54: 393-407.

54. Kwak B, Mulhaupt F, Myit S, et al. Statins as a newly recognized type of immunomodulator. Nat Med 2000; 6: 1399-1402.

55. Ferreira GA, Navarro TP, Telles RW, et al. Atorvastatin therapy improves endothelial-dependent vasodilatation in patients with systemic lupus erythematosus: an 8 weeks controlled trial. Rheumatology 2007; 46: 1560-1565.

56. Kotyla PJ, Sliwinska-Kotyla B, Kucharz EJ. TNF- as a potential target in the treatment of systemic lupus erythematosus: a role for the HMG-CoA reductase inhibitor simvastatin. J Rheumatol 2006; 33: 2361-2363.

57. Petri MA, Kiani AN, Post W, et al. Lupus Atherosclerosis Prevention Study (LAPS). Ann Rheum Dis 2011; 70: 760-765.

58. McCarey DW, McInnes IB, Madhok R, et al. Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis (TARA): double-blind, randomized placebo-controlled trial. Lancet 2004; 363: 2015-2021.

59. Bruce IN, Gladman DD, Urowitz MB. Detection and modification of risk factors for coronary artery disease in patients with systemic lupus erythematosus: a quality improvement study. Clin Exp Rheumatol 1998; 16: 435-440.

60. Urowitz MB, Gladman D, Iban~ez D, et al. Atherosclerotic vascular events in a multinational inception cohort of systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62: 881-887.