eISSN: 1897-4309
ISSN: 1428-2526
Contemporary Oncology/Współczesna Onkologia
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Addendum Special Issues Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
9/2006
vol. 10
 
Share:
Share:

Chordomas: long-term results of postoperative irradiation. Prognostic factors

Elżbieta Pluta
,
Bogdan Gliński
,
Magdalena Ząbek
,
Jacek Urbański
,
Krzysztof Krzemieniecki
,
Beata Frączek-Błachut
,
Anna Mucha-Małecka
,
Teresa Szpytma

Współcz Onkol (2006) vol. 10; 9 (429–433)
Online publish date: 2006/11/29
Article file
- odlegle wyniki.pdf  [0.15 MB]
Get citation
 
 

Wstęp
Struniaki (STR) są rzadko występującymi nowotworami, wywodzącymi się z pozostałości struny grzbietowej z prymitywnych tkanek pochodzenia embrionalnego przetrwałych poza szkieletem osiowym. Rozwijają się w linii środkowej ciała, najczęściej w okolicy krzyżowo-ogonowej kręgosłupa. Drugą co do częstości występowania lokalizacją jest podstawa czaszki (stok Blumenbacha). Mężczyźni chorują 2-krotnie częściej niż kobiety. Histologicznie struniaki są guzami niezłośliwymi o wolnej dynamice wzrostu, ale charakteryzują się miejscową agresywnością w stosunku do otaczających tkanek [1, 2]. Chirurgia jest podstawową metodą leczenia STR, rola i miejsce radioterapii są przedmiotem rozbieżnych opinii literaturowych [3–7]. Celem pracy jest określenie skuteczności pooperacyjnej radioterapii chorych na STR oraz próba identyfikacji czynników prognostycznych w tej grupie chorych na podstawie doświadczeń własnych.
Materiał i metody
W latach 1975–2000 w Centrum Onkologii w Krakowie zakwalifikowano do leczenia napromienianiem 22 chorych na STR. Wszyscy chorzy byli uprzednio operowani, w 10 przypadkach zabieg miał charakter makroskopowo nieradykalny, u 12 pacjentów wskazaniem do radioterapii były nieoperacyjne wznowy. Charakterystykę kliniczną materiału przedstawiono w tab. 1. Chorych napromieniano w warunkach telegammaterapii kobaltem 60 lub wiązkami fotonów o energii 10 MeV uzyskanymi z przyspieszaczy liniowych. Objętość tkanek napromienianych uzależniona była od indywidualnej sytuacji klinicznej, teren napromieniany obejmował guz lub jego pozostałość z dwucentymetrowym marginesem. Dawka całkowita wynosiła od 48 do 66 Gy podanych w klasycznej frakcjonacji po 200 cGy dziennie.
Wyniki

Tolerancja leczenia
Doraźna tolerancja napromieniania była bardzo dobra, u wszystkich 22 chorych dawka całkowita i czas leczenia odpowiadały zaplanowanym. Spośród 20 chorych z dolegliwościami bólowymi u 16 (80%) uzyskano poprawę manifestującą się zmniejszeniem dawek lub odstawieniem leków przeciwbólowych, przy czym u 6 chorych (38%) efekt ten miał długotrwały charakter. W toku badań kontrolnych u 2 z 7 pacjentów (27%) z lokalizacją śródczaszkową ujawniono niedoczynność przysadki, którą skutecznie opanowano leczeniem substytucyjnym.
Przeżycia
Prawdopodobieństwo przeżycia chorych liczone od czasu zakończenia radioterapii oszacowano metodą Kaplana-Meiera, w analizie różnic statystycznych pomiędzy przeżyciami posłużono się testem log rank wg Peto i wsp. [8, 9]. Najkrótsza obserwacja trwała 6 lat. Do oceny wpływu wybranych czynników rokowniczych wykorzystano model proporcjonalnego hazardu Coxa, siłę wpływu badanych zmiennych wyrażono w postaci ryzyka względnego (RW). Wartości te zostały wystandaryzowane w taki sposób, że model końcowy zawiera tylko te cechy, które w sposób znamienny (p≤0,05) kształtują prawdopodobieństwo przeżycia [11]. W całej grupie 22 chorych, 5- i 10-letnie aktualizowane przeżycie całkowite (APC) wyniosło odpowiednio 57 i 28% (ryc. 1.). Wyniki, w zależności od umiejscowienia guza, płci i wieku chorych ilustrują ryc. 2.–4.
Dyskusja
Szczegółowa analiza materiału własnego wskazuje, że grupa chorych leczonych w Centrum Onkologii w Krakowie jest reprezentatywna dla całej populacji chorych na STR. Większość pacjentów znajdowała się w 5. i 6. dekadzie życia, mężczyźni stanowili niemal 70% omawianej grupy, najczęściej obserwowanym umiejscowieniem guza był odcinek krzyżowy kręgosłupa. Podobnie jak w materiałach innych autorów dominującym pierwszym objawem występującym u 15 chorych z STR kręgosłupa był przewlekły, narastający ból, w części przypadków z komponentem korzeniowym, manifestującym się promieniowaniem do jednej z kończyn dolnych. Spośród 7 chorych z STR śródczaszkowym (stok Blumenbacha) ból głowy z towarzyszącą diplopią pojawił się w 4 przypadkach. Porównywalne cechy kliniczne przedstawiono w innych doniesieniach [1, 7, 11–13]. Wyniki analizy jedno- i wielowymiarowej naszej serii wskazują w sposób jednoznaczny, że umiejscowienie guza jest najistotniejszym czynnikiem rokowniczym. Odsetki aktualizowanych przeżyć całkowitych (APC) 5- i 10-letnich, chorych z lokalizacją śródczaszkową i kręgosłupową, wyniosły odpowiednio 100 i 68% oraz 36 i 11%. Ryzyko zgonu chorych drugiej grupy było ponadczterokrotnie wyższe w porównaniu z pierwszą grupą (tab. 3.). Podobną zależność wykazali Catton i wsp. w materiale 44 STR pooperacyjnie napromienianych. Odpowiednie odsetki przeżyć 5-letnich wyniosły 51 i 35% [14]. Odmienną opinię prezentuje Chetiyawardana, który nie potwierdza prognostycznej wartości omawianego parametru [15]. Z analizy własnego materiału wynika również zależność pomiędzy płcią chorych a rokowaniem. Odsetki 5- i 10-letnich APC dla kobiet i mężczyzn wyniosły 86 i 56% oraz 40 i 14% (ryc. 3.) Różnica w przeżyciach była istotna w analizie jednowymiarowej (tab. 2.), natomiast w modelu wielowymiarowym Coxa znalazła się na granicy znamienności statystycznej, ale jej nie osiągnęła (tab. 3.). Prawdopodobnie jest to związane z niską liczebnością porównywanych podgrup. Forsyth i wsp. w serii 51 chorych stwierdzili, że średni czas przeżycia kobiet i mężczyzn wyniósł odpowiednio 158 i 86 mies. (p=0,05) [16]. Również w doniesieniu O’Connella i wsp. płeć żeńska skorelowana była z lepszą prognozą [17]. Wyniki analizy jednowymiarowej grupy własnej wskazują na znamiennie lepsze rokowanie chorych młodszych, do 40. roku życia, w porównaniu z pacjentami starszymi. Odpowiednie odsetki 5- i 10-letnich APC wyniosły 86 i 58% oraz 43 i 15% (tab. 1.). O istotnej rokowniczo roli wieku donoszą Weber i wsp. oraz Zorlu i wsp. Autorzy próbują tłumaczyć korzystniejszą prognozę chorych młodszych lepszą tolerancją leczenia i to zarówno agresywnych zabiegów chirurgicznych, jak i radioterapii [13, 18]. Autorzy nie wykazali korelacji pomiędzy stanem sprawności chorych ocenianym w skali Karnofsky’ego [19] a uzyskanymi wynikami. W naszej opinii wartościowanie stanu chorych na STR na podstawie tej metody stanowi mało precyzyjny probierz prognostyczny, ponieważ z reguły ocena tego parametru jest zwykle wtórna do stwierdzanych ubytków neurologicznych. Autorzy nie udowodnili zależności pomiędzy wysokością dawki całkowitej (w badanych zakresach) a przeżyciem chorych. Przegląd danych literaturowych dotyczących tego zagadnienia wskazuje na ich ograniczoną wartość aplikacyjną wynikającą z małych liczbowo grup chorych oraz ich retrospektywnego charakteru. Romero i wsp. poddali analizie dwie grupy chorych na STR podstawy czaszki: w jednej dawka całkowita wynosiła od 40 do 48 Gy, w drugiej 49 do 65 Gy. Pięcioletnie odsetki przeżyć bez progresji nowotworu wyniosły odpowiednio 17 i 48% (p=0,04) [12]. W badaniach Qiana i wsp. oraz Zorlu i wsp. chorzy leczeni dawką niższą niż 60 Gy rokowali gorzej w porównaniu z napromienianymi wyższymi dawkami całkowitymi [5, 18]. Odmienne wnioski wynikają z opracowania Cattona i wsp., którzy zestawili subiektywną odpowiedź na leczenie (kontrola bólu), uzyskane przeżycia całkowite oraz przeżycia do wystąpienia progresji chorych otrzymujących dawkę do 50 Gy lub powyżej. Nie stwierdzili istotnych różnic w porównywanych grupach. Grupa z Toronto negatywnie podsumowuje również wartość niestandardowych sposobów napromieniania i to zarówno stosowania masywnych dawek frakcyjnych, jak i hiperfrakcjonacji [14]. Wyniki własne są zbliżone do uzyskanych w referencyjnych ośrodkach Mayo Clinic i Memorial Sloane-Kettering Center z odsetkami 10-letnich przeżyć wynoszącymi 23 i 35%, w porównaniu z 28% w naszej serii [16, 20]. Kształt krzywej przeżycia w całej badanej grupie 22 chorych (ryc. 1.), jak również krzywych odnoszących się do poszczególnych porównywanych parametrów (ryc. 2.–4.) wskazują, że odsetek niepowodzeń pomiędzy 5. a 10. rokiem od momentu zakończenia leczenia odpowiada obserwowanemu w ciągu pierwszych 5 lat (ryc. 1.). Jest to zgodne z danymi innych autorów i potwierdza konieczność prowadzenia długich badań kontrolnych u chorych na STR [21–23]. W świetle tych danych wydaje się, że okres obserwacji uprawniających do oceny wartości adjuwantowego leczenia chorych na STR powinien wynosić co najmniej 7 lat. Doświadczenia własne oraz dane literaturowe nie pozwalają w naszym przekonaniu na definitywne określenie roli i miejsca klasycznej pooperacyjnej radioterapii fotonowej STR. Przy wolnej dynamice rozwoju tych guzów nie można jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, w jakiej mierze długoletnie przeżycia chorych są efektem naturalnego przebiegu schorzenia, a jaki jest w tym udział napromieniania adjuwantowego. Wprowadzenie bardzo precyzyjnych technik napromieniania z wykorzystaniem modulacji intensywności natężenia dawki (IMRT – Intensity Modulated Radiation Therapy) nie wpłynęło na poprawę wyleczalności miejscowej chorych na STR, poprawiło natomiast komfort leczenia i najprawdopodobniej przyczyni się do obniżenia częstości wystąpienia późnych powikłań popromiennych. Zachęcające są natomiast doniesienia z ośrodków stosujących mieszane wiązki fotonowo-protonowe. Ta kombinacja dwóch różnych jakościowo rodzajów promieniowania jonizującego, wykorzystująca ich specyficzne walory fizyczne, pozwala na uzyskanie ok. 70-procentowej kontroli miejscowej. Klasycznym wskazaniem dla tej techniki jest śródczaszkowe umiejscowienie guza [6, 24].
Wnioski
1. Pooperacyjne napromienianie chorych na struniaki pozwala na uzyskanie 28% 10-letnich aktualizowanych przeżyć całkowitych. 2. Jedynym niezależnym czynnikiem rokowniczym u chorych na struniaki pooperacyjnie napromienianych jest umiejscowienie guza. Najlepsze rokowanie mają chorzy ze struniakiem zlokalizowanym na podstawie czaszki.
Piśmiennictwo
1. Danilewicz M, Czepko R, Stachura K i wsp. Struniaki. Analiza 24 przypadków. Przegląd Lekarski 1999; 56: 115-17. 2. Kłosiński P, Lisiecki J, Goździewicz J, Kowalska B. Chordoma – leczenie i rokowanie. Współcz Onkol 2003; 7: 107-14. 3. Stuer C, Schramm J, Schaller C. Skull base chordomas: management and results. Neurol Med Chir 2006; 46: 118-24. 4. Papagelopoulos PJ, Mavrogenis AF, Galanis EC, Savvidou OD, Boscainos PJ, Katonis PG, Sim FH. Chordoma of the spine: clinicopathological features, diagnosis, and treatment. Orthopedics 2004; 27: 1256-63. 5. Qian LT, Liu XF, Li YX. Treatment modalities and prognostic factors of chordoma in the skull base. Zhonghua Liu Za Zhi 2005; 27: 635-7. 6. Mendenhall WM, Mendenhall CM, Lewis SB, Villaret DB, Mendenhall NP. Skull base chordoma. Head Neck 2005: 27: 159-65. 7. Baratti D, Gronchi A, Pennacchioli E, Lozza L, Colecchia M, Fiore M, Santinami M. Chordoma: natural history and results in 28 patients treated at a single institution. Ann Surg Oncol 2003; 10: 291-6. 8. Kaplan M, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc 1958; 53: 457-81. 9. Peto R, Pike MC, Armitage P, et al. Design and analysis of randomized clinical trials requiring prolonged observation of each patient. II. analysis and examples. Br J Cancer 1977; 35: 1-39. 10. Cox DR. Regression models and life tables. J Royal Stat Soc Series B 1972; 34: 187-229. 11. So MY. Chordoma: review of clinicoradiological features and factors affecting survival. Australas Radiol 2001; 45: 427-34. 12. Romero J, Cardenes H, la Torre A, Valcarcel F, Magallon R, Regueiro C, Aragon G. Chordoma: results of radiation therapy in eighteen patients. Radiother Oncol 1993; 29: 27-32. 13. Weber DC, Rutz HP, Pedroni ES, Bolsi A, Timmermann B, Verwey J, Lomax AJ, Goitein G. Results of spot-scanning proton radiation therapy for chordoma and chondrosarcoma of the skull base: the Paul Scherrer Institut experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: 401-9. 14. Cattton C, O’Sullivan B, Bell R. Chordoma: long-term follow-up after radical photon irradiation. Radiother Oncol 1996; 41: 67-70. 15. Chetiyawardana AD. Chordoma: results of treatment. Clin Radiol 1984; 35: 159-61. 16. Forsyth PA, Cascino TL, Shaw EG, Scheithauer BW, O’Fallon JR, Dozier JC, Piepgras DG. Intracranial chordomas: a clinicopathological and prognostic study of 51 cases. J Neurosurg 1993; 78: 741-7. 17. O’Connell JX, Renard LG, Liebsch NJ, Efird JT, Munzenrider JE, Rosenberg AE. Base of skull chordoma. A correlative study of histologic and clinical features of 62 cases. Cancer 1994; 74: 2261-7. 18. Zorlu F, Gurkaynak M, Yildiz F, Oge K, Atahan IL. Conventional external radiotherapy in the management of clivus chordomas with overt residual disease. Neurol Sci 2000; 21: 203-7. 19. Karnofsky DA, Burchenal JM. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: Evaluation of chemotherapeutic agents. McLead (ed.). Columbia Univ. Press, New York 1949; 191-205. 20. Higinbotham NL, Phillips RF, Farr HW, Hustu HO. Chordoma. Thirty-five-year study at Memorial Hospital. Cancer 1967; 20: 1841-50. 21. Keisch M, Garcia D, Shibuya R. Retrospective long-term follow-up analysis in 21 patients with chordoma of various sites treated at single institution. J Neurosurg 1991; 75: 374-7. 22. Magrini SM, Papi MG, Marletta F, Tomaselli S, Cellai E, Mungai V, Biti G. Chordoma-natural history, treatment and prognosis. The Florence Radiotherapy Department experience (1956-1990) and a critical review of the literature. Acta Oncol 1992; 31: 847-51. 23. Watkins L, Khudados ES, Kaleoglu M, Revesz T, Sacares P, Crockard HA. Skull base chordomas: a review of 38 patients, 1958-88. Br J Neurosurg 1993; 7: 241-8. 24. Noel G, Feuvret L, Ferrand R, Boisserie G, Mazeron JJ, Habrand JL. Radiotherapeutic factors in the management of cervical-basal chordomas and chondrosarcomas. Neurosurgery 2004; 55: 1252-60.
Adres do korespondencji
dr med. Elżbieta Pluta Klinika Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Krakowie ul. Garncarska 11 31-115 Kraków tel. +48 12 422 99 00 faks +48 12 422 66 80 e-mail: z5plutae@cyf-kr.edu.pl
Copyright: © 2006 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.