Erythema ab igne as a side effect of working in a flower shop – case report and literature review

Wprowadzenie

Termin erythema ab igne (EAI) oznacza w języku łacińskim zaczerwienienie wywołane ogniem. Choroba ta należy do dermatoz spowodowanych przewlekłym narażeniem na uraz termiczny. W piśmiennictwie funkcjonuje kilka jej określeń: livedo reticularis e calore, ograniczona melanoza skórna wywołana przez ciepło, plama ognia, melanoza cieplna Buschke-Einchorna, ephelis ignealis, toasted skin syndrome, które w sposób plastyczny opisują zarówno morfologię zmian skórnych, jak i ich etiologię [1, 2]. Dermatoza została po raz pierwszy opisana w 1911 r. i w ciągu kolejnych lat stwierdzano bardzo wiele rozmaitych czynników przyczynowych wywołujących typowe zmiany skórne [3].

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie przypadku pacjentki pracującej w kwiaciarni, u której zmiany skórne w obrębie kończyn dolnych wystąpiły na skutek urazu cieplnego, którego źródłem był piecyk grzewczy typu „słoneczko”.

Opis przypadku

Kobieta 21-letnia, dotychczas zdrowa, została przyjęta na oddział dermatologiczny w celu diagnostyki i terapii utrzymujących się od ok. 5 miesięcy brązowych przebarwień, układających się w kształt siateczki i obejmujących początkowo przednią powierzchnię podudzia prawego, a od kilku tygodni także powierzchnię przyśrodkową podudzia lewego (ryc. 1, 2). Według chorej zmiany pojawiły się nagle i nie towarzyszył im ból ani świąd skóry. Kobieta nie skojarzyła pojawienia się zmian skórnych z jakimkolwiek czynnikiem sprawczym, natomiast po analizie treści kilku portali internetowych „rozpoznała u siebie toczeń rumieniowaty, względnie twardzinę układową”. Przestraszona zgłosiła się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, żądając natychmiastowej intensywnej terapii systemowej preparatami immunosupresyjnymi. Lekarz skierował ją do dermatologa w celu ustalenia rozpoznania. W chwili badania pacjentka nie przyjmowała żadnych leków. Wywiad chorobowy oraz rodzinny nie były obciążające, natomiast pogłębiony wywiad środowiskowy wskazywał na możliwość wystąpienia przewlekłego termicznego urazu skóry związanego z pracą zawodową. Chora była zatrudniona w kwiaciarni, gdzie pod ladą, przy której siedziała, umieszczono piecyk elektryczny typu „słoneczko”. Pacjentka przyznała, że piecyk był przez nią włączany od września (zgłosiła się do dermatologa w lutym następnego roku). Ciepło emitowane przez urządzenie grzewcze kierowała na podudzia.
W trakcie pobytu w szpitalu wykonano liczne badania (morfologia krwi z rozmazem, AspAT, AlAT, GGTP, bilirubina całkowita, kreatynina, mocznik, CRP, ogólne badanie moczu, stężenie hormonów tarczycy), które nie wykazały odchyleń od normy. Wyniki badań poziomu przeciwciał przeciwjądrowych i przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofilów oraz badanie kapilaroskopowe i próby świetlne wykluczyły podejrzenie choroby tkanki łącznej. Wynik badania histopatologicznego (wycinek ze zmian skórnych) potwierdził wstępną diagnozę EAI. Pacjentka została pouczona o konieczności unikania narażenia na ciepło emitowane punktowo przez piecyk oraz konieczności dalszej obserwacji zmian skórnych. Miejscowo zalecono preparaty recepturowe zawierające bizmut i kwas salicylowy oraz krem z tretynoiną. Chora uspokojona wynikami badań (wykluczono rozpoznanie schorzenia z grupy chorób tkanki łącznej) odmówiła dalszego leczenia, co argumentowała obawą przed utratą pracy, gdyby właściciel kwiaciarni dowiedział się o diagnozie.

Omówienie

Erythema ab igne jest chorobą, która wiąże się z długotrwałym (najczęściej przerywanym i nawrotowym) narażeniem skóry na promieniowanie podczerwone (PP) – zakres temperatur od 43°C do 47°C, które nie wywołuje oparzenia. Skutkuje to pojawieniem się na skórze początkowo dyskretnych, przejściowych, siateczkowatych zmian rumieniowych, które bledną pod wpływem ucisku. Powtarzające się epizody narażenia na PP powodują nasilenie i utrwalenie rumienia oraz obecność brązowych plam i zanik naskórka. Następnie w obrazie klinicznym zaczynają przeważać brązowe i brunatne utrwalone przebarwienia, które układają się w charakterystyczny wzór przypominający siateczkę [2–4]. W 2014 r. Turan i wsp. przedstawili pojedynczy opis pęcherzowej odmiany EAI [5]. Schorzenie przebiega bez objawów, czasami może wystąpić pieczenie w obrębie wykwitów. Zmiany skórne są zazwyczaj szczególnie trwałe i oporne na leczenie miejscowe. Warto zaznaczyć, że w przypadku długoletniego narażenia na PP w obrębie zmian skórnych może dochodzić do transformacji złośliwej (analogicznie do długotrwałego narażenia na UV). Zmiany skórne zaczynają przypominać poikilodermię – obecność przebarwień, odbarwień, siateczkowatych teleangiektazji i atrofii, z zaznaczonymi ogniskami hiperkeratozy, guzów, nacieków i owrzodzeń [6, 7]. Wykwity tego typu stanowią bezwzględne wskazanie do pobrania biopsji diagnostycznej ze zmian. W obrębie wykwitów w przebiegu długoletniej melanozy cieplnej Buschke-Eichhorna opisano rozwój choroby Bowena, raka kolczystokomórkowego (najczęstszy typ nowotworu, okres latencji wynosi zazwyczaj ok. 30 lat), raka Merkla, a nawet chłoniaka B-komórkowego skóry [7–9].
Obraz histopatologiczny wycinków ze zmian skórnych w przebiegu EAI nie jest charakterystyczny, ale w przypadku wątpliwości diagnostycznych, w korelacji z obrazem klinicznym i wywiadem zebranym od pacjenta pomaga w rozpoznaniu. Obserwuje się poszerzenie naczyń krwionośnych i obrzęk skóry właściwej, wynaczynienia erytrocytów, naciek z limfocytów i histiocytów oraz depozyty melaniny i hemosyderyny (warstwa brodawkowata, zjawisko nietrzymania barwnika). W obrębie naskórka występuje atrofia z wakuolizacją warstwy podstawnej oraz ogniskowa dysplazja (przypominająca ogniska rogowacenia słonecznego) – od niezbyt nasilonej atypii aż po raka kolczystokomórkowego. W obrębie warstwy siateczkowatej widoczna jest nasilona elastoza. Całość zmian widocznych w badaniu histopatologicznym określa się czasem jako rogowacenie termiczne (analogicznie do rogowacenia słonecznego) [6, 10].
Erythema ab igne obserwuje się zazwyczaj w okresie zimowym. W przeszłości choroba występowała szczególnie często w obrębie kończyn dolnych u kobiet, które miały zwyczaj ogrzewania ich koło palenisk, żeliwnych piecyków lub kominków [1, 2]. W Chinach i Tybecie zmiany skórne tego typu zlokalizowane były na bocznych powierzchniach bioder (jako wynik spania na rozgrzanych cegłach) i stanowiły punkt wyjścia raka kolczystokomórkowego skóry (tzw. rak kang). Erythema ab igne występowało także w Indiach (okolice doliny Kaszmiru) jako skutek używania specjalnego typu ogrzewaczy, tzw. kangri – garnków zawierających rozgrzane węgle i pokrytych wikliną, przykładanych pod ubraniem do dolnej części brzucha i ud w celu ogrzania ciała podczas zimnej pogody. Także w tej populacji opisano raka płaskonabłonkowego skóry rozwijającego się na podłożu tych zmian (tzw. rak kangri) [2, 7, 11]. Irlandzki rak darninowy (torfowy) (ang. Irish turf (peat) fire cancer) jest rodzajem raka kolczystokomórkowego, który występował u kobiet w Irlandii na skutek długotrwałego narażenia na PP emitowane przez piecyki torfowe [12]. W Japonii EAI było efektem stosowania kieszonkowych ogrzewaczy do rąk wypełnionych rozżarzonymi węgielkami. Przewlekłe narażenie na ten przedmiot wiązało się także ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka kolczystokomórkowego (tzw. rak kairo) [13].
Współcześnie, ze względu na rozpowszechnienie centralnego ogrzewania, u chorych na EAI występują zmiany skórne spowodowane przez coraz bardziej specyficzne źródła PP – laptopy (głównie uda), podgrzewane podkładki na fotele samochodowe (pośladki i uda), termofory, grzejniki przenośne (podobnie jak u przedstawionej chorej), podgrzewane poduszki i pledy, telefony komórkowe, a nawet gorący pop­corn [6, 14, 15]. W 2014 r. Takashima i wsp. opublikowali opis pacjenta, u którego zmiany skórne typu EAI ograniczały się wyłącznie do miejsc narażonych na wysoką temperaturę podczas kąpieli w wannie (kończyny dolne oraz dolna część tułowia). Pacjent przez 2 lata codziennie brał kąpiel trwającą ok. 30 minut w wodzie w temperaturze 45°C [16]. Zmiany skórne typu melanozy cieplnej Buschke-Eichhorna stwierdzano na twarzach i przedramionach pracowników narażonych na przewlekłe działanie ciepła, np. kucharzy, piekarzy, kowali, jubilerów, pracowników odlewni [6, 7, 17]. W piśmiennictwie znajdują się opisy chorych, u których EAI wystąpił w przebiegu schorzeń ogólnoustrojowych. Zaobserwowano związek tej dermatozy m.in. z chorobami trzustki (pseudotorbiele, zapalenie, rak), niedokrwistością, rakiem żołądka, marskością wątroby, rakiem nerki, rakiem odbytu, szpiczakiem, chorobą Leśniowskiego-Crohna [18–20]. Huynh i wsp. podkreślają, że każdy przypadek pojawienia się zmian typu EAI zlokalizowanych w miejscach nietypowych, tj. brzuch, plecy, boczne części tułowia, wymaga wnikliwej diagnostyki w kierunku ewentualnego procesu nowotoworowego [6]. W kilku pracach podkreślono częstsze występowanie EAI u chorych z zaburzeniami odżywania (głównie jadłowstrętem psychicznym) [21]. Sesay i Dhanji przedstawili przypadek 51-letniej pacjentki z neuropatią cukrzycową, która stosowała rozgrzewające okłady na plecy w związku przewlekłym bólem tej okolicy ciała. Po kilku latach takiego postępowania u chorej pojawiły się typowe dla EAI zmiany skórne [22]. W 2011 r. Chen i wsp. opublikowali niezwykle ciekawy opis przypadku kobiety, u której EAI było w zasadzie schorzeniem jatrogennym. Kobieta 31-letnia, dotychczas zdrowa, zgłosiła się do dermatologa z typowymi dla EAI zmianami skórnymi obejmującymi obie stopy, które pojawiły się po zaledwie 2 tygodniach leczenia skręconej kostki kąpielami w chińskich ziołach. Kąpiele odbywały się 2 razy dziennie po 30 minut, w temperaturze 45–50°C [23].
Dokładny mechanizm patofizjologiczny prowadzący do rozwoju EAI wciąż jest nieznany. Wydaje się jednak, że PP wywołuje zmiany w obrębie włókien elastycznych skóry właściwej. Dodatkowo przewlekłe działanie ciepła w połączeniu z UV powoduje denaturację DNA w komórkach warstwy kolczystej naskórka, co może skutkować rozwojem nowotworów skóry w obrębie zmian [6, 24]. W badaniu Roth i London stwierdzono, że umiarkowanie wysoka temperatura działa synergistycznie do promieniowania UV w zakresie zmian zachodzących w DNA komórek nabłonka płaskiego in vitro [25].
Diagnostyka różnicowa EAI obejmuje: posłoneczną elastozę skóry (zmiany umiejscowione wyłącznie na eksponowanych na promieniowanie słoneczne częściach skóry, objawy nasilonego posłonecznego starzenia skóry), rogowacenie słoneczne (objawy w obrębie miejsc intensywnie eksponowanych na promieniowanie słoneczne – najczęściej twarz, szyja, wyłysiała skóra głowy i grzbietowe powierzchnie rąk – widoczne żółtobrunatne ogniska o suchej i szorstkiej powierzchni), erythema dyschromicum perstans (szaroniebieskie plamy umiejscowione zwykle na tułowiu i dosiebnych częściach kończyn), rogowacenie ciemne (ogniska złożone z licznych, drobnych grudek o brodawkowatej powierzchni, z zaznaczonym wzmożonym poletkowaniem skóry, zajmują typowo okolice zgięciowe i kark), livedo reticularis (nieszkodliwy, przejściowy stan fizjologiczny, w którym na skutek skurczu naczyń pojawiają się na skórze kończyn białe plamy otoczone regularną siatką niebieskich prążków i smug), livedo racemosa (efekt uszkodzenia naczyń lub zamknięcia ich światła przez proces zapalny o bardzo zróżnicowanej etiologii, co skutkuje pojawieniem się na skórze nieregularnej sieci niebieskich smug o „niepełnych oczkach” i większym wzorze), poikilodermie w przebiegu różnych dermatoz (np. poikilodermia atrophicans vasculare, zapalenie skórno-mięśniowe, genodermatozy –zespół Rothmunda-Thomsona, wrodzona dyskeratoza, hereditary acrokeratotic poikiloderma) [1, 3, 4, 26].
Rokowanie w przypadkach wcześnie zdiagnozowanych EAI jest bardzo dobre – zakończenie narażenia na PP powoduje ustąpienie zmian skórnych. W 2014 r. ukazało się bardzo praktyczne doniesienie Riahi i Cohena o możliwości zakupu przez pacjentów pulpitów izolujących powierzchnię skóry od laptopa (tzw. computer barrier modalities) [27]. Sahl i wsp. proponują stosowanie kremu z 5-fluorouracylem w celu usunięcia komórek dysplastycznych z naskórka [28]. Wśród innych leków miejscowych wymienia się preparaty zawierające tretynoinę oraz hydrochinon [6]. W 2011 r. ukazało się doniesienie Choo i wsp., w którym przedstawiono przypadek zakończonego sukcesem leczenia EAI przy użyciu lasera Nd:Yag o długości fali 1064 nm [29].

Podsumowanie

Erythema ab igne jest stosunkowo rzadką chorobą skóry, która wymaga jednak szczegółowej diagnostyki i wykluczenia innych poważnych dermatoz, a także obserwacji ze względu na niebezpieczeństwo rozwoju w obrębie zmian rozrostów nowotworowych (stan przedrakowy) przy długotrwałym narażeniu na PP. Autorzy pracy zwracają uwagę, że w piśmiennictwie powtarza się zalecenie dotyczące zebrania pogłębionego wywiadu od chorych ze zmianami skórnymi wskazującymi rozpoznanie EAI.

Piśmiennictwo

1. Riahi R.R., Cohen P.R., Robinson F.W., Gray J.M.: Erythema ab igne mimicking livedo reticularis. Int J Dermatol 2010, 49, 1314-1317.
2. Smith L.M.: Enviromental and sport-related skin diseases. [w:] Dermatology. J.L. Bologna, J.L. Jarizzo, R.P. Rapini (red.), Elsevier Health Science, London, 2003, 1388-1389.
3. Miller K., Hunt R., Chu J., Meehan S., Stein J.: Erythema ab igne. Dermatol Online J 2011, 17, 28.
4. Naldi L., Barni A., Pimpinelli M., Poggesi M.: Erythema ab igne. Intern Emerg Med 2011, 6, 175-176.
5. Turan E., Cimen V., Kutlu Haytoglu N.S., Gode E.D., Gurel M.S.: A case of bullosus erythema ab igne accompanied by anemia and subclinic hypothyroidism. Dermatol Online J 2014, 20, 22336.
6. Huynh N., Sarma D., Huerter C.: Erythema ab igne: a case report and review of the literature. Cutis 2011, 88, 290-293.
7. Tan S., Bertucci V.: Erythema ab igne: an old condition new again. CMAJ 2000, 162, 77-78.
8. Wharton J., Roffwarg D., Miller J., Sheehan D.J.: Cutaneous marginal zone lymphoma araising in the setting of erythema ab igne. J Am Acad Dermatol 2011, 62, 1080-1081.
9. Hewitt J.B., Sherif A., Kerr K.M., Stankler L.: Merkel cell and squamous cell carcinomas arising in erythema ab igne. Br J Dermatol 1993, 128, 591-592.
10. Mitsuhashi T., Hirose T., Kuramochi A., Tsuchida T., Shimizu M.: Cutaneous reactive angiomatosis occurring in erythema ab igne can cause atypia in endothelial cells: potential mimic of malignat vascular neoplasm. Pathol Int 2005, 55, 431-435.
11. Wani I.: Kangri cancer. Surgery 2010, 147, 586-588.
12. Cross F.: On a turf (peat) fire cancer: malignant change superimposed on erythema ab igne. Proc R Soc Med 1967, 60, 53-54.
13. Everall J.D., Dowd P.M.: Influence of environmental factors excluding ultraviolet radiation exposure. Bull Cancer (Paris) 1978, 65, 241-7.
14. Bachmeyer C., Bensaid P., Bégon E.: Laptop computer as a modern cause of erythema ab igne. JEADV 2009, 23, 736-737.
15. Dela Rosa K., Satter E.K.: Erythematous patches on the chest: erythema ab igne. Arch Dermatol Res 1982, 272, 229-238.
16. Takashima S., Iwata H., Sakata M., Osawa R., Nishie W., Shimizu H.: Widespread erythema ab igne caused bytot bathing. JEADV 2014, 22, doi: 10.111/jdv.12558
17. Chatterjee S.: Erythema ab igne from prolonged use of a heating pad. Mayo Clin Proc 2005, 80, 1500.
18. Hurwitz R.M., Tisserand M.E.: Erythema ab igne. Arch Dermatol 1987, 123, 21-23.
19. Mok D.W., Blumgart L.H.: Erythema ab igne in chronic pancreatic pain: a diagnostic sign. J R Soc Med 1984, 77, 299-301.
20. Molina A.R., Behar N., Bhardwaj R.: Rectal cancer presenting with erythema ab igne. JRSM Short Rep 2010, 1, 48.
21. Docx M.K., Simons A., Ramet J., Mertens L.: Erythema ab igne in an adolescent with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2013, 46, 381-383.
22. Sesay M., Dhanji S.: Case report: erythema ab igne in patient with diabetic neuropathy. Am Fam Physician 2009, 80, 322.
23. Chen J.F., Liu Y.C., Chen Y.F., Chiang C.P., Wang W.M.: Erythema ab igne after foot bath with Chinese herbal remedies. J Chin Med Assoc 2011, 74, 51-53.
24. Kligman L.H.: Intensification of ultraviolet-induced dermal damage by infrared radiation. Arch Dermatol Res 1982, 272, 229-238.
25. Roth D., London M.: Acridine probe study into synergistic DNA-denaturig action of heat and ultraviolet light in squamous cells. J Invest Dermatol 1977, 69, 368-372.
26. du Vivier A.: Skin manifestations of disorderd circulation. [w:] Atlas of clinical dermatology. Wyd. III. Churchill Livingstone, London, 2002, 573-574.
27. Riahi R.R., Cohen P.R.: Practical solution to prevent laptop computer-induced erythema ab igne. Int J Dermatol 2014, 53, 395-396.
28. Sahl W.J. Jr., Taira J.W.: Erythema ab igne: treatment with 5-fluorouracil cream. J Am Acad Dermatol 1992, 27, 109-110.
29. Cho S., Jung J.Y., Lee J.H.: Erythema ab igne successfully treated using 1,064-nm Q-switches neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser with low fluence. Dermatol Surg 2011, 37, 551-553.

Otrzymano: 2 XII 2014 r.
Zaakceptowano: 8 I 2015 r.