eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Suplementy Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
6/2022
vol. 8
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:

Leczenie miejscowe łuszczycy – w jaki sposób spełnić oczekiwania pacjentów?

Marianna Majchrzycka
1

  1. Oddział Dermatologii, Szpital Kliniczny im. H. Święcickiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Data publikacji online: 2022/12/22
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
 
 
Łuszczyca jest przewlekłą, ogólnoustrojową chorobą zapalną, znacząco obniżającą jakość życia chorych. Zmiany skórne, najczęściej w postaci rumieniowych grudek i blaszek pokrytych łuską, lokalizują się charakterystycznie na wyprostnych częściach kończyn, owłosionej skórze głowy i w okolicy krzyżowej. Często dochodzi również do zajęcia paznokci. Jako że miejsca te są widoczne, występowanie zmian wywiera negatywny wpływ na życie społeczne, uczuciowe i zawodowe pacjentów. Ich samopoczucie jest porównywane do samopoczucia osób chorujących na depresję czy nowotwory złośliwe [1], a poczucie stygmatyzacji jest ogromnym stresorem odciskającym piętno na codziennym funkcjonowaniu.
Mimo ciągłego postępu medycyny łuszczyca pozostaje chorobą nieuleczalną, co oznacza, że w ciągu swojego życia pacjent doświadcza jej licznych nawrotów i remisji. W przypadku niewielkiego stopnia ciężkości łuszczycy w 70–80% przypadków wystarczającym leczeniem jest terapia miejscowa. Odpowiednio dobrana pozwala znacznie poprawić jakość życia chorego przy stosunkowo niewielkim nasileniu objawów niepożądanych, a także zwiększyć efektywność ewentualnego leczenia ogólnego. Przy jej projektowaniu należy wziąć pod uwagę szereg czynników, takich jak wiek, płeć i zawód pacjenta, a także lokalizację i nasilenie zmian chorobowych.
Zgodnie z konsensusem europejskim w ocenie ciężkości choroby uwzględnia się wartości wskaźników PASI, BSA oraz wynik kwestionariusza DLQI. W przypadku PASI > 10 punktów, BSA > 10%, lecz DLQI < 10 punktów możliwe jest uznanie przebiegu choroby za łagodny [2], co obrazuje, jak ważne jest subiektywne poczucie zadowolenia chorego dla całokształtu leczenia.
Podstawą terapii miejscowej łuszczycy jest regularne stosowanie emolientów, czyli preparatów nawilżających i natłuszczających odbudowujących uszkodzoną barierę naskórkową. Powinny one być stosowane jako wsparcie każdego ze schematów leczenia, ponieważ gwarantują lepszy efekt estetyczny, wykazują działanie przeciwświądowe i przeciwzapalne, a także zwiększają penetrację substancji aktywnych [3].
Wachlarz schematów terapii miejscowej jest duży i obejmuje między innymi zastosowanie glikokortykosteroidów, analogów witaminy D3, retinoidów i inhibitorów kalcyneuryny. Pomocniczo wykorzystuje się również substancje keratolityczne usuwające łuskę w pierwszej fazie leczenia, takie jak kwas salicylowy lub mocznik. Działanie to nie tylko poprawia efekt estetyczny, ale także zwiększa penetrację substancji aktywnych przez pogrubiałą warstwę rogową naskórka [4].
Glikokortykosteroidy miejscowe to jedna z najczęściej wybieranych grup leków w terapii łuszczycy. Ich zastosowanie wiąże się zwykle z szybką poprawą stanu klinicznego, ma jednak liczne efekty niepożądane, których nasilenie zwiększa się wraz z czasem trwania leczenia i siłą stosowanego preparatu. Działanie leków z tej grupy jest plejotropowe, a efekt przeciwzapalny wywierają między innymi dzięki hamowaniu syntezy cytokin prozapalnych, migracji makrofagów, aktywności mastocytów, limfocytów, granulocytów oraz komórek Langerhansa, a także dzięki wazokonstrykcji i zmniejszeniu przepuszczalności drobnych naczyń krwionośnych skóry. W celu zwiększenia penetracji substancji czynnej w łuszczycy często rekomenduje się stosowanie preparatów łączonych z substancjami keratolitycznymi, na przykład zawierającymi kwas salicylowy.
Niewłaściwie prowadzona terapia wiąże się z ryzykiem wystąpienia miejscowych, a niekiedy również ogólnych działań niepożądanych. Najczęściej dochodzi do atrofii skóry, teleangiektazji, przebarwień, rozstępów i upośledzenia gojenia ran. Działanie immunosupresyjne zwiększa także ryzyko nadkażeń bakteryjnych i grzybiczych, może dojść do zapalenia okołoustnego i rozwoju trądziku posteroidowego [4]. Miejscowe glikokortykosteroidy mogą być też źródłem alergii kontaktowej i reakcji z odbicia, czyli paradoksalnego zwiększenia nasilenia zmian chorobowych po zakończeniu leczenia. Przedłużona terapia może skutkować tachyfilaksją, polegającą na wykształceniu się tolerancji na działanie leku przez zmniejszenie ekspresji receptorów steroidowych i ich powinowactwa [2]. W przypadku łuszczycy, w której sięga się zwykle po steroidy o dużej i bardzo dużej sile działania, ryzyko tachyfilaksji jest stosunkowo duże.
Optymalne efekty terapeutyczne daje zwykle miejscowa aplikacja leku dwa razy dziennie, a w przypadku leków nowej generacji o przedłużonym czasie działania – raz dziennie. Pierwszym przyjętym schematem terapii jest rozpoczęcie leczenia od silnego glikokortykosteroidu, który następnie jest zastępowany słabszym. Drugi natomiast jest schematem przerywanym i opiera się na stosowaniu silnie działającej substancji zamiennie z podłożem lub lekiem słabszym, co pozwala uzyskać długotrwałą remisję i zmniejsza ryzyko tachyfilaksji.
Dostępne są także gotowe preparaty łączone zawierające oprócz glikokortykosteroidu pochodne witaminy D3. Najnowsze wytyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego rekomendują połączenie kalcypotriolu z dipropionianem betametazonu jako najskuteczniejszą metodę leczenia miejscowego łuszczycy [5]. Substancje te wykazują synergistyczne działanie przeciwłuszczycowe, gwarantując maksymalizację efektywności terapii. Według przeprowadzonych badań zastosowanie preparatu łączonego jest istotnie statystycznie bardziej skuteczne niż stosowanie każdego z leków w monoterapii [6]. Co istotne w kwestii profilu bezpieczeństwa, kalcypotriol wykazuje działanie protekcyjne, zapobiegając rozwojowi atrofii skóry, która jest dobrze znanym działaniem niepożądanym stosowanych miejscowo glikokortykosteroidów. Podstawą tego zjawiska jest przeciwdziałanie supresji syntezy kolagenu typu I i kwasu hialuronowego oraz modulacja ekspresji MMP w fibroblastach i keratynocytach [7]. Ponadto betametazon łagodzi miejscowe podrażnienie, będące najbardziej problematycznym efektem ubocznym aplikacji kalcypotriolu [8]. Obecnie na rynku dostępnych jest wiele produktów w zróżnicowanych postaciach, co umożliwia dopasowanie podłoża leku do potrzeb danego pacjenta, a tym samym zwiększa komfort życia chorych i ułatwia stosowanie się do zaleceń lekarza. Nowoczesny nośnik aerozolowy wykazuje właściwości emolientowe i przeciwświądowe, jednocześnie powodując istotne zwężenie naczyń krwionośnych skóry w porównaniu z maścią oraz szybką poprawę kliniczną. Wystarczająca jest aplikacja preparatu na zmiany chorobowe raz dziennie. Przeprowadzone badania wykazały, że lek w postaci piany charakteryzuje się większą skutecznością niż maść lub żel [9]. Ze względu na dobry profil bezpieczeństwa i dużą skuteczność korzystne jest rekomendowanie pacjentom proaktywnego stosowania preparatu łączonego kalcypotriolu z betametazonem 1–2 razy w tygodniu, aby zapobiec nawrotowi zmian łuszczycowych po zakończeniu terapii [10]. W tym wskazaniu zarejestrowany jest produkt w postaci piany.
Pochodna witaminy D3 przeznaczona do stosowania w monoterapii to takalcytol. Wykazuje on działanie przeciwzapalne i przeciwproliferacyjne wobec keratynocytów, jednak efekty są widoczne dopiero po kilku tygodniach leczenia. Takalcytol cechuje się dobrym profilem bezpieczeństwa, ale ulega unieczynnieniu pod wpływem promieniowania UV oraz w kwaśnym środowisku, co oznacza, że nie powinno się go stosować razem z substancjami keratolitycznymi, takimi jak kwas salicylowy.
W celu zminimalizowania ryzyka działań niepożądanych należy pamiętać, że przenikanie i biodostępność leków do stosowania miejscowego zależą od lokalizacji leczonego obszaru skóry. Penetracja leku zwiększa się w przypadku skóry cienkiej, lepiej uwodnionej i ukrwionej, np. w obrębie błon śluzowych, twarzy i narządów płciowych, a także w warunkach zwiększonej wilgotności i temperatury, które występują w fałdach skórnych, gdzie dochodzi do wytworzenia naturalnej okluzji.
Dążąc do maksymalizacji zadowolenia pacjenta z terapii, należy dobrać postać leku do typu i lokalizacji łuszczycy. W przypadku zajęcia owłosionej skóry głowy dobre efekty daje zastosowanie preparatu łączonego betametazonu z kalcypotriolem na podłożu żelowym, a także glikokortykosteroidów w postaci roztworów, szamponów oraz pianek [2]. Możliwe jest również użycie roztworu cygnoliny lub szamponu dziegciowego. Na takich obszarach, jak twarz i fałdy skóry w łuszczycy odwróconej, penetracja leku jest większa, więc preferowane są miejscowe inhibitory kalcyneuryny, bezpieczniejsze w przewlekłym stosowaniu oraz obarczone mniejszym niż glikokortykosteroidy ryzykiem miejscowych i ogólnych działań niepożądanych. Koszt takiej terapii jest jednak znacznie wyższy, a łuszczyca jest poza wskazaniami rejestracyjnymi. Miejscowe działania niepożądane takrolimusu i pimekrolimusu to głównie pieczenie, świąd i przejściowy rumień, rzadko dochodzi do zapalenia mieszków włosowych [4]. Leki te niemalże nie wchłaniają się do krwiobiegu. Istnieją doniesienia o skuteczności terapii proaktywnej inhibitorami kalcyneuryny w zapobieganiu nawrotom łuszczycy i wydłużaniu okresu remisji. Schemat ten polega na aplikacji preparatu leczniczego dwa razy w tygodniu i jest bardzo dobrze tolerowany przez pacjentów [11].
Tazaroten jest retinoidem przeznaczonym do leczenia miejscowego łuszczycy, którego siłę działania porównuje się do silnego glikokortykosteroidu. Pochodne witaminy A wykazują działanie keratolityczne, przeciwzapalne, regulują również proliferację i przyleganie komórek naskórka. Ich działania niepożądane to głównie podrażnienie skóry, objawiające się pieczeniem, złuszczaniem, rumieniem i suchością. Dobry efekt i zmniejszenie ryzyka działań niepożądanych daje połączenie tazarotenu z miejscowym glikokortykosteroidem lub fototerapią [12].
Starsze środki terapeutyczne, takie jak dziegcie i cygnolina, stopniowo tracą na znaczeniu, gdyż ich stosowanie jest związane z ryzykiem podrażnień, nieprzyjemnym zapachem oraz niesatysfakcjonującym efektem estetycznym wynikającym z barwienia skóry i odzieży. Dziegcie mają również potencjalne działanie kancerogenne.
Oczekiwania pacjentów wobec leczenia są jednym z najważniejszych czynników wpływających na projektowanie terapii, obok stopnia ciężkości łuszczycy i występowania chorób towarzyszących. Schemat leczenia powinien być zindywidualizowany i dobrany w uzgodnieniu z chorym, aby zagwarantować przestrzeganie przez niego zaleceń i optymalny efekt leczniczy.

Piśmiennictwo

1. Hrehorów E, Reich A, Szepietowski J. Jakość życia chorych na łuszczycę: zależność od świądu, stresu i objawów depresyjnych. Dermatol Klin 2007; 9: 19-23.
2. Szepietowski J, Adamski, Chodorowska G i wsp. Leczenie łuszczycy zwyczajnej – rekomendacje ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Część I: łuszczyca łagodna, łuszczyca wieku dziecięcego. Przegl Dermatol 2012; 99: 83-96.
3. Torsekar R, Gautam M. Topical therapies in psoriasis. Indian Dermatol Online J 2017; 8: 235-245.
4. Padlewska K. Medycyna estetyczna i kosmetologia. PZWL, Warszawa 2014.
5. Reich A, Adamski Z, Chodorowska G i wsp. Psoriasis. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Part 2. Dermatol Rev/Przegl Dermatol 2020; 107: 110-137.
6. Ren J, Zhu Q, Wang S i wsp. Clinical efficacy and safety of using calcipotriol–betamethasone compounding agent for psoriasis treatment: a systematic review and meta-analysis. Arch Dermatol Res 2022; 314: 633-641.
7. Norsgaard H, Kurdykowski S, Descargues P i wsp. Calcipotriol counteracts betamethasone-induced decrease in extracellular matrix components related to skin atrophy. Arch Dermatol 2014; 306: 719-729.
8. Selmin F, Franzè S, Casiraghi A, Cilurzo F. Spotlight on calcipotriol/betamethasone fixed-dose combination in topical formulations: Is there still room for innovation? Pharmaceutics 2022; 14: 2085.
9. Narbutt J, Czajkowski R, Lesiak A i wsp. Calcipotriene/betamethasone dipropionate foam:primary evidence supporting its use in patientswith psoriasis vulgaris. A narrative review. Postepy Dermatol Alergol 2021; 38: 727-733.
10. Reich A, Szepietowski J. Rola połączenia kalcypotriolu i dipropionianu betametazonu w miejscowej terapii łuszczycy zwyczajnej w świetle aktualnych badań. Forum Dermatol 2016; 2: 1-5.
11. Lebwohl M, Kircik L, Lacour JP i wsp. Twice-weekly topical calcipotriene/betamethasone dipropionate foam as proactive management of plaque psoriasis increases time in remission and is well tolerated over 52 weeks (PSO-LONG trial). J Am Acad Dermatol 2021; 84: 1269-1277.
12. Dando TM, Wellington K. Topical tazarotene: a review of its use in the treatment of plaque psoriasis. Am J Clin Dermatol 2005; 6: 255-272.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.