Multifocal lichen sclerosus. Case report

Wprowadzenie

Liszaj twardzinowy (lichen sclerosus – LS) jest przewlekłą dermatozą zapalną o nieustalonej etiologii, lokalizującą się w obrębie skóry i błon śluzowych. Po raz pierwszy został opisany przez Dariera w 1887 r. [1]. W obrazie klinicznym początkowo mogą występować pojedyncze lub mnogie rozsiane plamy bądź rzadziej liszajopodobne grudki przechodzące w porcelanowobiałe wykwity zanikowe [2, 3].
Zmiany lokalizują się w obrębie skóry i błon śluzowych z predylekcją do zajmowania okolicy anogenitalnej (83–98%) [4–6]. U mężczyzn głównym umiejscowieniem są okolice żołędzi i napletka, natomiast u kobiet głównie okolice krocza, sromu i odbytu. U 2,5% pacjentów stwierdza się zmiany w okolicy pozagenitalnej, zajmujące boczne powierzchnie szyi, nadgarstki po stronie zgięciowej, okolicę między- i podsutkową oraz okolicę krzyżową. W obrazie klinicznym przeważają porcelanowobiałe ogniska z cechami zaniku, bliznowacenia lub stwardnienia [2], którym w zależności od lokalizacji może towarzyszyć świąd, ból i pieczenie. Zmiany zlokalizowane w okolicach płciowych powodują często zaburzenia funkcji seksualnych.
Choroba występuje u obu płci, może pojawić się u dzieci. Obserwuje się dwa szczyty występowania LS – u dzieci przed okresem pokwitania oraz u dorosłych w 4.–5. dekadzie życia [7]. Częstość występowania LS wynosi 0,1–0,3%.
W etiopatogenezie LS brane są pod uwagę mechanizmy autoimmunologiczne, predyspozycje genetyczne, związek z chorobami wirusowymi, urazami, przewlekłym drażnieniem oraz zaburzeniami hormonalnymi [8].
Diagnostyka LS opiera się na obrazie klinicznym oraz badaniu histopatologicznym. Typowy dla obrazu histopatologicznego jest naciek z limfocytów obejmujący warstwę podstawną naskórka, powiązany ze zwyrodnieniem wodniczkowym komórek i obrzękiem oraz homogenizacja łącznotkankowej warstwy podnaskórkowej (zona ujednostajnienia). Obserwuje się również nietrzymanie barwnika, atrofię i powierzchowną hiperkeratozę. W miarę rozwoju zmian zauważalna jest zmniejszona liczba włókien sprężystych, mogą być widoczne poszerzone naczynia krwionośne i limfatyczne, a także obrzęk podnaskórkowy z tworzeniem pęcherzy [9–11].
W rozpoznaniu różnicowym LS należy uwzględnić liszaj płaski, twardzinę, toczeń rumieniowaty przewlekły (ang. discoide lupus erythematosus – DLE), łuszczycę, leukoplakię, kontaktowe zapalenie skóry, pemfigoid bliznowaciejący oraz raka kolczystokomórkowego (ang. squamous cell carcinoma – SCC) [12].
W leczeniu LS wykorzystuje się silnie działają­ce glikokortykosteroidy (miejscowo lub w formie iniekcji doogniskowych), inhibitory kalcyneuryny (pimekrolimus, takrolimus), retinoidy oraz preparaty hormonalne (estrogeny, progesteron i propionian testosteronu). W przypadku zmian w okolicach genitalnych postępujących mimo leczenia zachowawczego stosowane są także metody chirurgiczne, fototerapia oraz terapia fotodynamiczna [7, 13]. Przewlekły charakter zmian może skutkować wystąpieniem powikłań, do których należą: stulejka (phimosis), zaburzenia funkcji seksualnych (bolesna erekcja, dyspareunia), trudności w oddawaniu moczu. Możliwa jest także transformacja w SCC, którą stwierdza się u ok. 3–5% pacjentów [11, 14, 15].

Cel pracy

W pracy zaprezentowano trudny diagnostycznie przypadek LS.

Opis przypadku

Mężczyzna 54-letni zgłosił się do Kliniki Dermatologii w Zabrzu w czerwcu 2013 r. z powodu utrzymujących się od 10 lat zmian o charakterze hiperkeratotycznych grudek zlewających się w większe ogniska (wielkości 5 cm × 7 cm) zlokalizowanych w obrębie wewnętrznej powierzchni nadgarstków, jak również mniejszych rozsianych wykwitów w obrębie przedramion i dłoni (ryc. 1 i 2). Dodatkowo na skórze powiek górnych zaobserwowano porcelanowobiałe wykwity o gładkiej, zanikowej powierzchni, których pacjent sam nie zauważył (ryc. 3). W obrębie skóry prącia stwierdzono zmiany o charakterze bliznowaciejącego zaniku otaczającego jego dystalną część. W wywiadzie pacjent podawał zabieg obrzezania przed 15 laty z powodu zanikowych ognisk w obrębie napletka (brak dokumentacji i badania histopatologicznego). Ponadto chory jest obciążony cukrzycą typu 2, nadciśnieniem tętniczym i hiperlipidemią.
W badaniach laboratoryjnych stwierdzono zaburzenia profilu lipidowego oraz niewielkie zwiększenie stężeń enzymów wątrobowych. Dodatkowo wykonano badania obrazowe (RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej) i wykluczono ogniska infekcji wewnątrzustrojowych. W surowicy nie wykryto obecności przeciwciał przeciwjądrowych, przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi, wykluczono również zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus – HBV) i typu C (hepatitis C virus – HCV).
W badaniu histopatologicznym wycinków ze skóry nadgarstka stwierdzono ścieńczenie naskórka pokrytego znacznie pogrubiałą warstwą rogową, skąpe przynaczyniowe nacieki limfocytarne oraz zatarcie warstwy podstawnej ze zwyrodnieniem wodniczkowym komórek (ryc. 4).
W leczeniu zewnętrznym na przedramiona stosowano maść borną twardą, maść z propionianem klobetazolu, maść mocznikową oraz na skórę powiek 0,1% takrolimus. Po 3-miesięcznej terapii zaobserwowano znaczne spłaszczenie zmian, ich przebarwienie oraz zahamowanie powiększania się ognisk (ryc. 5 i 6).

Omówienie

W pracy przedstawiono pacjenta, u którego ze względu na obecność zlewnych, hiperkeratotycznych, przerosłych grudek w obrębie przedramion rozpoznano klinicznie liszaj płaski przerostowy (lichen planus – LP), jednak badanie histopatologiczne zweryfikowało diagnozę i pozwoliło na rozpoznanie LS.
Do tej pory opisano w piśmiennictwie kilka przypadków współwystępowania LS i LP, a także kilka przypadków, w których LS imitował LP [16–20]. Podobny do naszego przypadek opisali autorzy hiszpańscy, którzy przedstawili 31-letnią kobietę, u której zmiany sugerujące LP były zlokalizowane na szyi, górnej części pleców oraz na nadgarstkach i grzbietach stóp, a obraz histopatologiczny, tak jak u naszego chorego, miał cechy LS [16].
Wielu autorów zastanawia się, czy LP i LS to dwie jednostki chorobowe czy odmiany kliniczne jednej choroby. Trudności w ustaleniu prawidłowego rozpoznania wynikają z podobieństwa cech klinicznych, często wspólnej lokalizacji oraz podobnego obrazu histopatologicznego. Istnieje także wiele hipotez dotyczących wspólnej etiopatogenezy wyżej wymienionych schorzeń [16–19].
Liszaj twardzinowy często współistnieje z chorobami autoimmunologicznymi. Jak podają Murphy i wsp., do najczęstszych należą: choroby tarczycy (12%), łysienie plackowate (9%), bielactwo (6%), anemia złośliwa (2%) [21]. Ze względu na często opisywane przypadki współwystępowania LS z LP, twardziną ograniczoną, toczniem rumieniowatym układowym oraz chorobą przeszczep przeciw gospodarzowi (ang. graft-versus-host disease – GVHD) należy te jednostki chorobowe brać pod uwagę w diagnostyce różnicowo-porównawczej. U opisywanego pacjenta nie stwierdzono współistniejących chorób z autoagresji, jak również przeciwciał przeciwjądrowych.
Dyskutowany jest także związek LS z infekcją Borrelia burgdorferi ze względu na podobieństwo obrazu klinicznego oraz histopatologicznego LS i morphea [13]. W prezentowanym przypadku przeciwciała przeciwko Borrelia burgdorferi w klasie IgG i IgM badane metodą ELISA były ujemne.
W 2013 r. autorzy amerykańscy przebadali 95 pacjentów z LS, u których stwierdzili znamiennie większą częstość występowania choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy typu 2 oraz uzależnienia od tytoniu w porównaniu z grupą kontrolną. Na tej podstawie wysunęli hipotezę, że zmiany naczyniowe oraz zaburzenia metaboliczne mogą skutkować rozwojem zmian o charakterze LS [22].
W etiopatogenezie LS rozważa się także udział zakażenia HCV. Według polskich autorów [14] oraz Yashar i wsp. [23] procesy autoimmunizacyjne w przebiegu zakażenia HCV mogą inicjować rozwój LS.
W związku z przewlekłym przebiegiem choroby i niepewnym rokowaniem co do wyleczenia należy zwrócić uwagę na możliwość rozwoju SCC w długo utrzymujących się ogniskach LS [24].

Wnioski

Wydaje się, że przedstawiony przypadek jest interesujący nie tylko ze względu na różnice w obrazie klinicznym i histopatologicznym, lecz także wieloogniskowy charakter zmian typu LS. W dostępnym piśmiennictwie niewielu autorów opisuje tak rozsiane i zróżnicowane rozmieszczenie ognisk LS.

Piśmiennictwo

1. Darier J.: Lichen plan sclereux. Ann Derm Syph 1892, 23, 833-887.
2. Karrer S.: Choroby żeńskich narządów płciowych. [w:] Dermatologia Braun-Falco. W.H.C. Burgdorf, G. Plewig, H.H. Wolff, M. Landhaler (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2010, 1150-1161.
3. Rassner G.: Dermatologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 1994.
4. Tasker G.L., Wojnarowska F.: Lichen sclerosus. Clin Exp Dermatol 2003, 28, 128-133.
5. Tremaine R., Adam J.E., Orizaga M.: Morphea coexisting with lichen sclerosus et atrophicus. Int J Dermatol 1990, 29, 486-489.
6. Azevedo L.M.S., Santos M.A.L., Pereira Junior A.C.: Liquen escleroso e atrofico. An Bras Dermatol 1989, 64, 179-182.
7. Fistarol S.K, Itin P.H.: Diagnosis and treatment of lichen sclerosus. Am J Clin Dermatol 2013, 14, 27-47.
8. Wallace H.J.: Lichen sclerosus et atrophicus. Trans St Johns Hosp Dermatol Soc 1971, 57, 9-30.
9. Mekce P.H.: Atlas patologii skóry. Urban & Partner, Wrocław, 2003, 93.
10. Krieg T.: Twardzina. [w:] Dermatologia Braun-Falco. W.H.C. Burgdorf, G. Plewig, H.H. Wolff, M. Landhaler (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2010, 736-739.
11. Michajłowki I., Kozicka D., Sobjanek M., Konczalska M.: Odmiana pozagenitalna liszaja twardzinowego: etiopatogeneza, obraz kliniczny i opcje terapeutyczne. Dermatol Klin 2012, 14, 69-73.
12. Clouston D., Hall A., Lawrentschuk N.: Penile lichen sclerosus (balanitis xerotica obliterans). Bju Int 2011, 108 (Suppl 2) 14-19.
13. Cegielska A., Imko-Walczuk B., Jaśkiewicz J., Placek W.: Rola czynników genetycznych, autoimmunologicznych, infekcyjnych i hormonalnych w etiopatogenezie liszaja twardzinowego – przegląd piśmiennictwa. Przegl Dermatol 2011, 98, 355-361.
14. Michajłowski I., Matuszewski M., Michajłowski J., Sobjanek M., Włodarkiewicz A., Krajka K.: Liszaj twardzinowy i zanikowy męskich narządów. Urol Pol 2008, 61, 1.
15. Michajłowki I., Sobjanek M., Michajłowski J.: Wybrane dermatozy męskich, zewnętrznych narządów płciowych. [w]: Dermatochirurgia. A. Włodarkiewicz (red.). Wydawnictwo Cornetis, Wrocław, 2009, 280-298.
16. Gómez Vázquez M., Nawarra R., Martin-Urda M.T., Abellanedaa C., Quer A.: Lichen sclerosus et atrophicus with cutaneous distribution simulating lichen planus. Cas Rep Dermatol 2010, 2, 55-59.
17. Corbalán-Vélez R., Pérez-Ferriols A.: Lichen sclerosus et atrophicus affecting the wrists and left ankle and clinically simulating lichen planus. Cutis 2001, 67, 417-419.
18. Holmes S.C., Burden A.D.: Lichen sclerosus and lichen planus: a spectrum of disease? Report of two cases and review of the literature. Clin Exp Dermatol 1998, 23, 129-131.
19. Rotsztejn H., Krawczyk T.: Współistnienie liszaja twardzinowego sromu i liszaja płaskiego u kobiety w okresie menopauzalnym. Prz Menopauz 2003, 4, 27-29.
20. Shono S., Imura M., Ota M., Osaku A., Shinomiya S., Toda K. i inni: Lichen sclerosus et atrophicus, morphea and coexistence of both diseases. Arch Dermatol 1991, 127, 1352-1356.
21. Murphy R.: Lichen sclerosus. Dermatol Clin 2010, 28, 707-715.
22. Hofer M.D., Meeks J.J., Mehdiratta N., Granieri M.A., Cashy J., Gonzalezz C.N.: Lichen sclerosus in men is associated with elevated body mass index, diabetes mellitus, coronary artery disease and smoking. World J Urol 2014, 32, 105-108.
23. Yashar S., Han K.F., Haley J.C.: Lichen sclerosus – lichen planus overlap in a patient with hepatitis C virus infection. Br J Dermatol 2004, 150, 168-169.
24. Krasowska D., Kozłowicz K., Kowal M., Kurylcio A., Budzynska-Włodarczyk J., Polkowski W. i inni: Twice malignant transformation of hypertrophic lichen planus. Ann Agricultural Env Med 2012, 19, 787-789.

Otrzymano: 8 X 2014 r.
Zaakceptowano: 12 XII 2014 r.