OPIS PRZYPADKU/CASE REPORT
Ciężkie zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych spowodowane wieloletnią nieleczoną infekcją Chlamydia trachomatis u czynnego zawodowo mężczyzny

Wstęp

W ostatnich latach w piśmiennictwie oraz na spotkaniach klinicznych zwraca się szczególną uwagę na związki zachodzące między poszczególnymi jednostkami chorobowymi, w przebiegu których dochodzi do zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych i stawów kręgosłupa oraz do zmian w obrębie stawów obwodowych kończyn. Choroby te wykazują wiele wspólnych cech klinicznych, radiologicznych i serologicznych [2, 6, 7]. Do tej grupy, nazywanej często seronegatywnymi zapaleniami stawów lub spondyloartropatiami, można zaliczyć zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów, reaktywne zapalenia stawów, zmiany stawowe w przebiegu enteropatii.

Najważniejszymi cechami wspólnymi tej grupy schorzeń są przewlekłe zapalenie stawów obwodowych, najczęściej skokowych i kolanowych oraz zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, stwierdzane w badaniu klinicznym, jak i w badaniach obrazowych, niestwierdzanie standardowymi metodami obecności czynnika reumatoidalnego klasy IgM w surowicy krwi lub płynie stawowym, brak guzków reumatoidalnych. Bardzo często można wykazać występowanie powiązań rodzinnych, częstszą obecność antygenu HLA-B27 niż w zdrowej populacji, występowanie objawów pozastawowych, np. zmian łuszczycopodobnych skóry i paznokci, zmian zapalnych w obrębie narządu wzroku i w układzie moczowo-płciowym [10].

Termin niezróżnicowana spondyloartropatia odnosi się do grupy chorych z bólem pleców, asymetrycznym zapaleniem kilku dużych stawów obwodowych, szczególnie kończyn dolnych, zapaleniem przyczepów ścięgnistych z możliwym występowaniem zmian radiologicznych w stawach krzyżowo-biodrowych, którzy nie spełniają kryteriów diagnostycznych żadnej z ww. chorób [12, 14]. Reaktywne zapalenie stawów jest natomiast formą spondyloartropatii, w której udowodniona została poprzedzająca chorobę infekcja przewodu pokarmowego lub układu moczowo-płciowego, rzadziej układu oddechowego. Czynnikami etiologicznymi reaktywnego zapalenia stawów w następstwie zakażeń jelitowych są bakterie Salmonella enteritidis i Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni oraz Shigella flexneri, Shigella dysenteriae i Clostridium difficile [3, 13]. Istotnym czynnikiem powodującym zakażenia układu moczowo-płciowego jest Chlamydia trachomatis. W przebiegu tej infekcji może rozwinąć się reaktywne zapalenie stawów obwodowych z zajęciem stawów krzyżowo-biodrowych.

Istnieje wiele podobieństw w klinicznym obrazie poszczególnych chorób należących do grupy seronegatywnych zapaleń stawów. Jednak ze względu na dyskretne nasilenie objawów oraz podstępny początek procesu chorobowego, właściwe rozpoznanie ustala się po wielu tygodniach, nawet po kilku miesiącach czy latach trwania choroby. Z powodu licznych objawów pozastawowych chorzy trafiają do wielu specjalistów (okulista, urolog, ginekolog, pulmonolog), którzy jednak nie potrafią ustalić ostatecznego rozpoznania.

Celem tej pracy jest przedstawienie trudności procesu diagnostyczno-terapeutycznego u młodego, wcześniej niechorującego, czynnego zawodowo mężczyzny, z przewlekłym bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej oraz zapaleniem stawów obwodowych.

Opis przypadku

29-letni chory został przyjęty w specjalistycznej przychodni ambulatoryjnej w maju 2004 r. z powodu przewlekłych bólów odcinka piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa, utrzymujących się od 2001 r. i utrudniających aktywne życie zawodowe. Pacjent zgłaszał również bóle pięt w okolicy przyczepu ścięgna Achillesa oraz bóle stawów kolanowych.

W ciągu kilku tygodni poprzedzających hospitalizację dolegliwości bólowe oraz złe samopoczucie ze stanami podgorączkowymi znacznie się nasiliły. Nie odnotowano istotnej poprawy w trakcie specjalistycznego leczenia ambulatoryjnego, w którym stosowano niesteroidowe leki przeciwzapalne, sulfasalazynę oraz fizjoterapię. W październiku 2001 r. pacjent przebył zapalenie cewki moczowej, które powtórzyło się jeszcze kilkakrotnie, po raz ostatni w październiku 2003 r. Infekcje nie były leczone antybiotykami i przeminęły samoistnie.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono bolesność i ograniczenie ruchomości w odcinku piersiowo-lędźwiowym kręgosłupa, obustronne zajęcie stawów krzyżowo-biodrowych w teście Patricka oraz zmiany na paznokciach o charakterze łuszczycopodobnym, które występują, nieleczone, od kilku lat. Nie stwierdzono cech zespołu suchości oraz objawu Raynauda. U chorego nigdy nie zdiagnozowano łuszczycy potwierdzonej dermatologicznie.

Po przyjęciu na oddział w badaniach laboratoryjnych stwierdzono: OB w granicach 40–76 mm/godz., stężenie białka CRP wynosiło 33 mg/l z następczym spadkiem do 22,5 mg/l. Orozomukoid (AGP) – 1 430 mg/l (norma do 900 mg/l), antychymotrypsyna (ACT) – 3 162 mg/l (norma 200–650 mg/l), antytrypsyna (AT) – 3 162 mg/l (norma 900–2 000 mg/l), transferyna 3 280 mg/l (norma 2 000–3 600 mg/l). Wartości C3 i C4 dopełniacza wynosiły odpowiednio 1 838 mg/l i 216 mg/l (normy u mężczyzn odpowiednio: 910–1 567 mg/l oraz 138–435 mg/l). W badaniu morfologii krwi wykazano: Hgb – 7,7 mmol/l, E – 4,42 T/l, L – 6,3 G/l, Ht – 0,39 l/l, Plt – 333 G/l.

W badaniu ogólnym moczu nie stwierdzono odchyleń. W wykonanym posiewie wyhodowano E. coli. Była to jednak nieznamienna bakteriuria o wartości 102/ml.

W badaniach serologicznych wykazano obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy metodą wiązania lateksu w mianie 1:80 oraz metodą Waalera-Rosego w mianie 1:80.
Nie stwierdzono obecności przeciwciał przeciwjądrowych (ANA): 5,5 j./ml (norma <10,0). Podobnie nieobecne były przeciwciała przeciwko nRNP/Sm, Sm, SS-A, SS-B, Scl-70, Jo-1, CENP-B, dsDNA (westerblott), histonom i Rib P-protein.

Nie stwierdzono obecności komórek ani antygenu HLA-B27. Wykazano natomiast podwyższone wartości CPK – 746 j./l z późniejszym spadkiem do poziomu 338 j./l, a następnie całkowitą normalizacją. Poziom CK – MB był prawidłowy i wynosił 11 j./l (norma: 0,0–25,0). Pozostałe wartości enzymatyczne mieściły się w normie: aldolaza 9,3 j./l, AspAT 31 j./l, AlAT 33 j./l. Nie znaleziono nieprawidłowości w zakresie funkcji nerek, poziom kreatyniny wynosił 109 µmol/l.

W radiogramach stawów krzyżowo-biodrowych wykazano obustronną podchrzęstną sklerotyzację ze zwężeniem szpar stawowych. W radiogramach klatki piersiowej nie stwierdzono odchyleń w zakresie pól płucnych oraz sylwetki serca.

Badanie metodą tomografii komputerowej stawów krzyżowo-biodrowych ujawniło obustronne odcinkowe zwężenie szpar stawowych, sklerotyzację przystawową, wyraźne nadżerki. Zmiany o większym nasileniu obserwowano w lewym stawie, gdzie w jego dolnej części od strony grzbietowej widoczna była całkowita ankyloza.

Obraz radiologiczny i tomograficzny spełniał kryteria rozpoznania obustronnego zajęcia zapalnego stawów krzyżowo-biodrowych (sacroiliitis).


W leczeniu farmakologicznym zastosowano sulfasalazynę w dawce 2000 mg/dobę, diklofenak w dawce 150–200 mg/dobę, lanzoprazol 15 mg/dobę, norfloksacynę początkowo w dawce 800 mg/dobę, a następnie przez 3 mies. w dawce podtrzymującej 400 mg/dobę. Zlecono wykonanie kontrolnego posiewu moczu oraz diagnostykę w kierunku zakażania chlamydiami. W kontrolnym posiewie moczu wyhodowano następujące drobnoustroje: Staphylococcus epidermidis metycylinooporny (bakteriuria 1 000/ml) oraz Enterococcus sp. (bakteriuria 1 000/ml). Ponadto w moczu nie stwierdzono substancji antybakteryjnych. Badanie w kierunku Chlamydia wykazało obecność DNA Chlamydia trachomatis w wymazie z cewki moczowej [5]. Zalecono leczenie antybiotykiem (doksycykliną) w początkowej dawce 200 mg/dobę, z następczym zmniejszeniem dawkowania do 50 mg/dobę i utrzymaniem leczenia przez 6 mies. Uzyskano bardzo znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych odcinka piersiowo-lędźwiowego, normalizację wartości białek ostrej fazy oraz prawidłowe poziomy hemoglobiny. Chory zmniejszył dawkowanie, a następnie odstawił niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Omówienie

U opisywanego chorego wystąpiło obustronne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, stawów kręgosłupa oraz zmiany w obrębie stawów kończyn. Najczęstszą chorobą z grupy spondyloartropatii jest zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), które wykluczono u prezentowanego chorego z powodu niespełnienia kryteriów diagnostycznych ACR. Przeciwko rozpoznaniu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa przemawia nieobecność (mimo że nie jest to warunek konieczny do rozpoznania) antygenu HLA-B27, stwierdzanego u 90–96% chorych na ZZSK. Typowe dla ZZSK są obustronne symetryczne zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych. W tomografii stawów krzyżowo-biodrowych diagnozowanego pacjenta wykazano wyraźnie większe zmiany w lewym stawie, gdzie w części dolnej od strony grzbietowej widoczna jest prawie całkowita ankyloza. Dlatego też w diagnostyce powinniśmy coraz częściej wykorzystywać zaawansowane techniki obrazowe, w tym tomografię komputerową czy rezonans magnetyczny [8, 9, 11]. U pacjenta nie występują też charakterystyczne dla powyższej jednostki ból i ograniczenie ruchomości klatki piersiowej. Mimo 3-letniego wywiadu chorobowego, u pacjenta nie obserwuje się postępu procesu usztywniającego w kręgosłupie. Nie stwierdzono także obecnie oraz w wywiadzie objawów zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka, w tym zapalenia tęczówki oraz jego ewentualnych powikłań.

Pacjent nie choruje na łuszczycę skóry, w wywiadzie oraz w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się wykładników poważnej choroby zapalnej przewodu pokarmowego. Dlatego też u przedstawianej osoby można wykluczyć ZZSK, łuszczycowe zapalenie stawów oraz zapalenie stawów towarzyszące enteropatiom. Objawy kliniczne, laboratoryjne i radiologiczne mogłyby wskazywać na niezróżnicowaną spondyloartropatię. Przed ustaleniem ostatecznego rozpoznania niezróżnicowanej spondyloartropatii zawsze jednak należy wykluczyć reaktywne zapalenie stawów. Dlatego, mimo niespełnionych kryteriów zespołu Reitera, u chorego została przeprowadzona diagnostyka w kierunku zakażenia chlamydiami. Wynik badania okazał się pozytywny. Za rozpoznaniem reaktywnego zapalenia stawów przemawia więc przynajmniej
2-krotne przebyte zakażenie układu moczowego (październik 2001 r. i październik 2003 r.). Nieobecność u chorego antygenu HLA-B27 nie obala prezentowanej koncepcji diagnostycznej, gdyż w przypadku reaktywnego zapalenia stawów, będącego następstwem zakażenia układu moczowo-płciowego antygen HLA-B27 występuje jedynie w 40% przypadków. Wykazano natomiast, że u chorych z reaktywnym zapaleniem stawów wywołanym infekcjami przewodu pokarmowego antygen HLA-B27 jest stwierdzany aż u 80% chorych. Za rozpoznaniem reaktywnego zapalenia stawów przemawia też płeć pacjenta. Stosunek zachorowalności mężczyzn do kobiet w przypadku reaktywnego zapalenia stawów w następstwie zakażeń układu moczowo-płciowego wynosi 10:1 [4].

Na podstawie całościowej analizy danych klinicznych i badań dodatkowych u prezentowanego chorego najbardziej prawdopodobne jest rozpoznanie reaktywnego zapalenia stawów w następstwie zakażenia chlamydiami. Koncepcję niezróżnicowanej spondyloartropatii należy umieścić na drugim miejscu, tym bardziej że Aggarwal i wsp. w swoim badaniu dowodzą, iż 64% pacjentów z niezróżnicowaną spondyloartropatią może w rzeczywistości chorować na reaktywne zapalenie stawów, gdzie albo infekcja przebiegała asymptomatycznie, albo była zbyt trywialna, aby pacjent ją zapamiętał [1].

Podsumowanie

Spondyloartropatie są chorobami przewlekłymi, postępującymi, często o podstępnym początku i nie do końca jasnej etiologii. Pierwsze objawy są mało charakterystyczne i trudne do zdiagnozowania. Typowy obraz kliniczny może rozwinąć się nawet po kilku latach trwania choroby. Dlatego też pacjenta z bólami kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych należy dokładnie diagnozować i uważnie obserwować. Nie wolno zapominać o diagnostyce w kierunku reaktywnego zapalenia stawów, gdyż infekcja poprzedzająca zapalenie stawów nie zawsze może być zauważona przez pacjenta [10].

Piśmiennictwo

1. Aggarval A, Misra R, Chandrasekhar S, et al. Is undifferentiated seronegative spondyloarthropathy a forme fruste of reactive arthritis? Brit Journ Rheum 1997; 36: 1001-4.
2. Amor B, Dougados M, Listra V, et al. Are classification criteria for spondyloarthropathy useful as diagnostic criteria? Rev Rheum 1990; 57: 85-9.
3. Barth WF, Segal K: Reactive arthritis (Reiter’s syndrome). Am Fam Physician 1999, 60: 499-503.
4. Bas S, Scieux C, Fischer TL. Male sex predominance in Chlamydia trachomatis sexually acquired reactive arthritis: are women more protected by anti-chlamydia antibodies? Ann Rheum Dis 2001; 60: 605-11.
5. Cuchacovich R, Quinet S, Santos AM. Applications of polymerase chain reaction in rheumatology. Rheum Dis Clin North Am 2003; 29: 1-20.
6. Curcic ZA. Ankylosing spondylitis initiated as a reactive arthritis. Ann Rheum Dis 2001; 60 (suppl. 1): 216.
7. Ferraz-Amaro IA, Arteagea A, Trujillo E, et al. Seronegative B27 negative undifferentiated oligoarthritis: large follow-up study of 40 cases. Ann Rheum Dis 2001; 60 (suppl. 1): 217.
8. Grigoryan M, Roemer FW, Mohr A, et al. Imaging in spondyloarthropathies. Curr Rheumatol Rep 2004; 6: 102-9.
9. Inanc N, Atagunduz P, Sen F, et al. The investigation of sacroiliitis with different imaging techniques in spondyloarthropathies. Rheumatol Int 2004; 12.
10. Kataria RK, Brent LH. Spondyloarthropathies. Am Fam Physician 2004; 15: 2853-60.
11. Luong AA, Salonen DC. Imaging of the seronegative spondyloarthropathies. Curr Rheumatol Rep 2000; 2: 288-96.
12. Sampaio-Barros PD, Bertolo MB, Kraemer MH, et al. Undifferentiated spondyloarthropathies: a 2-year follow-up study. Clin Rheumatol 2001; 20: 201-6.
13. Yu D, Kuipers JG. Role of bacteria and HLA-B27 in the pathogenesis of reactive arthritis. Rheum Dis Clin North Am 2003; 29: 21-36.
14. Zeidler H, Mau W, Khan MA. Undifferentiated spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1992; 18: 187-20.