Problemy diagnostyczne na podstawie obserwowanego przypadku chorej z nużliwością mięśni prążkowanych, współwystępowaniem zespołu toczniopodobnego i rozpoznaną boreliozą

Współistnienie u tego samego chorego dwóch lub więcej chorób z autoagresji nie jest zjawiskiem rzadkim i wynika z natury tych schorzeń [1]. Chorobą, która dość często, bo w ok. 30%, występuje równocześnie z innymi schorzeniami o podłożu autoimmunologicznym, jest toczeń rumieniowaty układowy (TRU) [2]. Najczęściej stwierdza się współistnienie tocznia z zespołem Sjögrena, reumatoidalnym zapaleniem stawów i trombocytopenią. Opisywano także współwystępowanie tej choroby z nużliwością mięśni prążkowanych (miastenia gravis – MG). Chorobą zbliżoną do TRU, lecz niespełniającą wszystkich parametrów niezbędnych do pełnego rozpoznania, jest zespół toczniopodobny.
Badania epidemiologiczne wykazują, że MG występuje z częstością od 70 przypadków na 1 000 000 ludności w Grecji [3] do 200 przypadków na 1 000 000 w stanie Virginia w Stanach Zjednoczonych [4]. Pojawia się ona w dwóch grupach wiekowych, tj. w przedziale 20–30 lat, i tutaj występuje częściej u kobiet oraz u osób między 50. a 60. rokiem życia. W tej drugiej grupie pojawia się częściej u mężczyzn [5]. Objawami sugerującymi tę chorobę są przede wszystkim opadanie powiek i podwójne widzenie.
U chorych na MG w ok. 15–25% występuje guz grasicy (grasiczak), a w ok. 70% stwierdzane są nieprawidłowości w budowie ośrodków rozrodczych tego gruczołu. Przyjmuje się, że usunięcie grasicy (tymektomia) jest jednym ze sposobów leczenia w przypadku współistnienia grasiczaka, ale także w pozostałych przypadkach jest ono zalecane jako zabieg, który daje duże szanse subiektywnej poprawy, a nawet całkowitego wyleczenia [6], cho­ciaż uzyskiwana skuteczność tej terapii nie jest w pełni zrozumiała [7].
Toczeń rumieniowaty układowy jest chorobą, na którą zapadalność w ostatnich latach się zwiększa. Pojawiać może się w każdym wieku, lecz najczęściej ujawnia się między 20. a 30. rokiem życia. Dotyczy głównie młodych kobiet [8]. Choroba przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Przypuszcza się, że jej rozwój jest uwarunkowany w głównej mierze przez czynniki genetyczne i środowiskowe. Niekiedy bezpieczniej jest wstępnie rozpoznać zespół toczniopodobny, gdyż w miarę upływu czasu pojawiać się mogą objawy wynikające z objęcia procesem chorobowym kolejnych narządów.
W pracy przedstawiono przypadek i trudności diag­nostyczne, jakie autorzy napotkali u obserwowanej przez kilka lat chorej na MG po dokonanej tymektomii z cechami zespołu toczniopodobnego oraz zakażeniem Borrelia burgdorferi.

Opis przypadku

Pięćdziesięciosiedmioletnia chora (H.S.) została po raz pierwszy przyjęta do Kliniki w maju 2005 r. Przyczyną hospitalizacji była narastająca niedokrwistość. Chora skarżyła się na bóle stawów, sztywność mięśni nasilającą się po wysiłku, podwyższoną temperaturę ciała. Dolegliwości pojawiły się na trzy miesiące przed przyjęciem. Wcześniej u pacjentki w wieku 30 lat rozpoznano oponia­ka. Chora została poddana zabiegowi neurochirurgicznego usunięcia tego guza, który histopatologicznie został określony jako meningioma partim epi­the­lioides. Po zabiegu pacjentka była leczona karbamazepiną. Lek ten stosowany był do chwili ostatniego przyjęcia do szpitala. W 1988 r. pojawiła się nużliwość mięśni. Na podstawie stanu klinicznego i przeprowadzonych prób miasteni­cz­nych u chorej rozpoznano MG i leczniczo zastosowano Mestinon. Kilka miesięcy później wykonano tymektomię (wynik badania histopatologicznego: grasica – waga 20,5 g, dużo tkanki tłuszczowej, 2 małe ogniska rozmnażania i liczne ciałka Hassala).
W badaniu fizykalnym w dniu przyjęcia do Kliniki w 2005 r. stwierdzono bladość powłok skórnych, ponadto na skórze ramion i klatki piersiowej zmiany plamisto­-grudkowe, a nad mostkiem blizny po przebytej tymektomii. Nie obserwowano innych nieprawidłowości. Ciśnienie rozkurczowe wy­nosiło 110/70 mm Hg.
Wyniki badań dodatkowych: Hb 8 g/dl, liczba erytrocytów 1 230 000/ml, Hct 14,8%, MCV 114 fl, MCH 38,3 pg, udział retikulocytów wynosił 16 promili, liczba leukocytów 4790/ml, płytek krwi 380 000/ml, OB 46 mm/h, stężenie żelaza 148 μg/dl, ferrytyny 75,7 ng/ml. Opis rozmazu szpiku kostnego był następujący: szpik średnio­boga­to­komórkowy, w zakresie układu czerwonokrwinkowego odnowa dwutorowa z przewagą normoblastycznej, zahamowanie dojrzewania na szczeblu erytroblastu zasadochłonnego, szereg granulocytarny reprezentowany przez wszystkie formy komórkowe, morfologicznie bez zmian, megakariocyty obecne i płytkotwórcze, stosunek układu czerwonokrwinkowego do granulocytarnego 1 : 4. Stężenie witaminy B12 było zmniejszone i wynosiło 164 pg/ml, wyniki badania kału na obecność krwi utajonej i pasożytów były ujemne. Wyniki podstawowych badań biochemicznych krwi i badania moczu były prawidłowe, w surowicy nieobecny antygen HBs i przeciwciała anty-HCV. Stężenie TSH wynosiło 0,93 mj./l. W elektrokardiogramie stwierdzono: normogram, rytm zatokowy miarowy o częstości 57/min, spłaszczenie załamków T w odprowadzeniach kończynowych oraz V6, ujemne załamki T w V2–V5. W rentgenogramie rąk zaobserwowano: osteoporozę przynasadową, odczyny okostnowe paliczków bliższych obu rąk, zmiany zwyrodnieniowe na krawędziach powierzchni stawowych stawów międzypaliczkowych dalszych i torbielkę dalszego końca paliczka środkowego palca III prawej ręki.
Na podstawie obrazu klinicznego choroby, obrazu morfo­tycznego krwi, rozmazu szpiku kostnego, dużego MCV oraz zmniejszonego stężenia witaminy B12 u chorej rozpoznano niedokrwistość megaloblastyczną. Leczniczo podano witaminę B12 w dawce 1000 µg domięśniowo raz w miesiącu i kwas foliowy raz dziennie 15 mg, co doprowadziło do normalizacji w zakresie morfologii krwi. Wystąpienie niedokrwistości i zmian skórnych nasunęło podejrzenie choroby układowej i skłoniło do oznaczenia różnych przeciwciał. Stwierdzono obecność przeciwciał przeciwjądrowych ANA w mianie 1/100 i anty-nDNA (jakościowo bez oznaczenia klasy). Wynik testu na przeciwciała AMA, APCA, ASMA i LKM był ujemny. Podobnie ujemne były wyniki oznaczania przeciwciał antykardiolipinowych. Stężenie składowej C3 dopełniacza było zmniejszone i wynosiło 71,7 ng/dl. Wykazano obecność przeciwciał przeciwko receptorowi acetylocholinowemu w stężeniu 13,6 nmol/l. Na podstawie obrazu klinicznego choroby oraz obecności autoprzeciwciał u chorej rozpoznano zespół toczniopodobny. Chora pozostawała pod obserwacją, nie stosowano dodatkowego leczenia. W 2006 r. u pacjentki stwierdzono zwiększone stężenie prolaktyny w surowicy (29,3 ng/ml). Jako leczenie wspomagające zastosowano Norprolac w dawce raz dziennie 12,5 µg. W wyniku stosowanego leczenia nastąpiła poprawa subiektywna oraz obiektywna.
Na kilka tygodni przed kolejnym przyjęciem do szpitala (czerwiec 2009 r.) u chorej pojawiły się jednak bóle stawów o znacznym nasileniu. Wykonano testy serologiczne w kierunku boreliozy, które wykazały obecność przeciwciał przeciw Borrelia burgdorferi w klasie IgM w mianie 31,2 RU/ml. Wynik potwierdzającego testu western blot był dodatni. W leczeniu zastosowano antybiotyki zgodnie ze schematem leczenia boreliozy. Test na obecność przeciwciał anty-nDNA okazał się ujemny.

Dyskusja

Współistnienie MG i TRU lub zespołu toczniopodobnego stwierdza się rzadko [9–13]. Według nielicznych danych z piśmiennictwa przypadki te przedstawiają sytuacje, w których MG rozpoznano zarówno przed zdiagnozowaniem TRU, jak i po uprzednim jego rozpoznaniu.
W opisywanym przypadku cechy nasuwające podejrzenie TRU lub zespołu toczniopodobnego pojawiły się 17 lat po rozpoznaniu MG. W obu schorzeniach można się dopatrzyć wielu podobieństw, np. częstsze ujawnianie się choroby w młodym wieku, przewaga chorych kobiet, naprzemienne okresy nasilania się i remisji ­choroby, powiązanie zachorowania z występowaniem antygenów zgodności tkankowej HLA-B8 i HLA-DR3, skuteczność leczenia immunosupresyjnego, a także występowanie hiperprolaktynemii i prawdopodobieństwo redukcji objawów chorobowych po zastosowaniu leków hamujących sekrecję prolaktyny [14–18].
Przypadek chorej H.S. to kolejny przykład możliwego współistnienia MG i objawów toczniopodobnych, w okre­sie po dokonanej tymektomii. Jak wynika z danych literaturowych [7, 10], taka kolejność zdarzeń jest stosunkowo często obserwowana. U chorej H.S. od 2005 r. stwierdzono obecność przeciwciał ANA, które – jak wiadomo – mogą występować zarówno w MG, jak i w TRU. Rok później stwierdzono zwiększone stężenie prolaktyny w surowicy. Jak przedstawiono to powyżej, hiperprolaktynemia może występować zarówno w TRU, jak i w MG. W TRU stwierdzana jest w ok. 20% [18]. Zastosowano Norprolac, lek działający agonistycznie wobec receptora dopaminowego, zaakceptowany także w leczeniu TRU i zespołu toczniopodobnego. Nie prowadzono innego leczenia tej choroby. Stwierdzona uprzednio obecność przeciwciał anty-nDNA uległa zanikowi w toku obserwacji i leczenia, co może świadczyć o remisji w zakresie autoagresji. U chorej dodatkowo rozpoznano niedokrwistość megaloblastyczną. Wobec przedstawionego powyżej opisu rozmazu szpiku kostnego, rozpoznanie to może budzić pewne wątpliwości. O takim rozpoznaniu zadecydowały znacznie podwyższona wartość MCV i zmniejszone stężenie witaminy B12, a poprawa po zastosowaniu pozajelitowego podawania tej witaminy świadczy o prawidłowości postawionej diagnozy. Pojawienie się niedokrwistości megaloblastycznej o takim przebiegu może być prawdopodobnie kolejnym przejawem procesu autoimmunologicznego, wchodzącego w zakres pojęcia „kalejdoskopu autoimmunologicznego” [19].
Dodatkowo jednak należy zwrócić uwagę na fakt współistnienia boreliozy, którą u chorej rozpoznano stosunkowo niedawno, a która jest uznawana za „wielkiego imitatora”, gdyż w swoim przebiegu klinicznym może przypominać np. TRU [20]. I ten fakt zatem należy wziąć pod uwagę w opisywanym przypadku. Stwierdzenie u chorej H.S. przeciwciał przeciw boreliozie w klasie IgM świadczy o tym, że do zakażenia doszło stosunkowo niedawno. Przedstawiany opis nawiązuje do problematyki współwystępowania schorzeń o podłożu autoimmunologicznym i jednocześnie przedstawia trudności diagnostyczne, jakie napotkali autorzy.

Piśmiennictwo

 1. Mackay IR. Clustering and commonalities among autoimmune diseases. J Autoimmunity 2009; 33: 170-177.  
2. McDonagh JE, Isenberg DA. Development of additional autoimmune diseases in population of patients with lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2000; 59: 230-232.  
3. Poulas K, Tsibri E, Kokla A, et al. Epidemiology of seropositive myasthenia gravis in Greece. J Neurol Neurosurg Psych 2001; 71: 352-356.  
4. Phillips LH, Torner JC, Anderson MS, et al. The epidemiology of myasthenia gravis in central and western Virginia. Neurology 1992; 42: 1883-1893.  
5. Alshekhlee A., Miles JD, Katirji B. et al. Incidence and mortality rates of myasthenia gravis and myasthenic crisis in US hospitals. Neurology 2009; 72: 1548-1554.  
6. Gedliczka O, Dróżdż W, Otto T, Hausmanowa-Petrusewicz I. Wpływ usunięcia grasicy na przebieg myasthenia gravis. Pol Przegl Chir 1994; 66: 317-328.  
7. Hrycek A. A sequence of pathologic events in a patient after thymectomy for myasthenia gravis. Rheumatol Int, dostępny online.  
8. Gabriel SE, Michaud K. Epidemiological studies in incidence, prevalence, mortality, and comorbidity of the rheumatic diseases. Arthritis Res Ther 2009; 11: 229.  
9. Wolf SM, Barrows H. Myasthenia gravis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 1966; 14: 254-258.
10. Boonen A, Rennenberg R, van der Linden S. Thymoma associated systemic lupus erythematosus, exacerbation after thymectomy. A case reports and review of the literature. Rheumatology 2000; 3: 1044-1046.
11. Louzir B, Ben Abdelhafidh N, Bahri M. Association of systemic lupus erythematosus and myastenia gravis. A new case report. Tunis Med 2003; 81, 953-966.
13. Park MJ, Kim JA, Lee SS, et al. Appearance of systemic lupus erythematosus in patients with myasthenia gravis following thymectomy: two case reports. J Korean Med Sci 2004; 19: 134-136.
14. Hrycek A. Systemic lupus erythematosus and myasthenia gravis. Pol Arch Med Wewn 2009; 119: 582-585.
15. Hrycek A. The role of prolactin in immunological processes. Wiad Lek 1998; 51: 226-233.
16. Tsizerling N, Pirskanen R, Matel G et al. Raised prolactin levels in myasthenia gravis: two case reports an a study of two patient populations. Acta Neurol Scand 2006; 14: 346-349.
17. Yang M, Huang L, Liu et al. Prolactin may be a promising therapeutic target for myasthenia gravis: hypothesis and importance. Med Hypothesis 2008; 70: 1017-1020.
18. Orbach H, Zandman-Goddard G. Amital H, et al. Novel biomarkers in autoimmune diseases: prolactin, ferritin, vitamin D, and TPA levels in autoimmune diseases. Ann N Y Acad Sci 2007; 1109: 385-400.
19. Hrycek A, Cieślik P, Tustanowski J, et al. Selected serum cytokines In systemic erythmatosus treated with quinqgolide. Lupus 2001; 10: 424-440.
20. Hrycek A. Borelioza – „wielki imitator” trudności w diagnostyce i różnicowaniu choroby. Wiad Lek 2001; 54: 64-72.