Zespół HELLP u chorej na toczeń rumieniowaty układowy i wtórny zespół antyfosfolipidowy

Wstęp

Zespół HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) charakteryzuje się równoczesnym występowaniem hemolizy, podwyższonej aktywności aminotransferaz i małopłytkowości u kobiet w okresie ciąży lub połogu [1–3]. Przyczyna zespołu pozostaje nieznana. Pewne znaczenie predysponujące przypisuje się współistnie­jącym chorobom matki, takim jak nadciśnienie tętnicze, choroby nerek i choroby autoimmunologiczne, przede wszystkim toczeń rumieniowaty układowy i zespół antyfosfo­lipidowy [3–5].

Prezentowany przypadek ma zwrócić uwagę na możliwość wczesnego występowania zespołu HELLP u kobiet z układowymi chorobami tkanki łącznej, przy współistniejącym zespole antyfosfolipidowym.

Opis przypadku

Kobieta, lat 36, w 17. tygodniu ciąży, z rozpoznanym od kilku lat toczniem rumieniowatym układowym i wtórnym zespołem antyfosfolipidowym, została przyjęta na Oddział Położniczo-Ginekologiczny Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Radomiu z powodu nagłego pogorszenia stanu ogólnego, bólów brzucha, nudności i wymiotów, występujących od 2 dni.

W wykonanych badaniach stwierdzono małopłytkowość (84 tys./mm3), wydłużony APTT (51,6 s), podwyższoną aktywność aminotransferaz (AspAT 220 j./l, AlAT 140 j./l) oraz nieznaczne poszerzenie dróg żółciowych w lewym płacie wątroby i kilka hiperechogenicznych obszarów o średnicy ok. 5 cm w prawym płacie wątroby w badaniu ultrasonograficznym. W drugiej dobie hospitalizacji, z uwagi na pogarszanie się stanu ogólnego chorej, dalszy wzrost aktywności aminotransferaz (AspAT 844 j./l, AlAT 1088 j./l) i narastanie małopłytkowości (31 tys./mm3) chorą z zachowaną ciążą przeniesiono do Kliniki Położnictwa i Ginekologii CMKP w Warszawie, a następnie do Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM CSK MON w Warszawie.

W dniu przyjęcia do Kliniki chora zgłaszała ogólne osłabienie, bóle w prawym podżebrzu, nudności i wymioty. W wywiadzie toczeń rumieniowaty układowy rozpoznany w 1999 r., przebiegający z zajęciem nerek, stawów, skóry i obecnością przeciwciał ANA, anty-Ro, anty-La w surowicy oraz wtórny zespół antyfosfolipidowy rozpoznany w 2001 r. na podstawie trzech poronień samoistnych i obecności przeciwciał antykardiolipinowych w surowicy. Pół roku przed zajściem w ciążę uzyskano u chorej remisję tocznia układowego, cztery miesiące przed zajściem w ciążę zakończono leczenie pulsami dożylnymi cyklofosfamidu. Przed zajściem w ciążę w leczeniu podtrzymującym remisję stosowano prednizon w dawce 15 mg/dobę i kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg/dobę, a od momentu stwierdzenia ciąży prednizon w dawce 15 mg/dobę i enoksaparynę podskórnie w dawce 60 mg/dobę. Do 17. tygodnia ciąży chora nie zgłaszała żadnych dolegliwości, nie stwierdzano również nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych.

W dniu przyjęcia do Kliniki w badaniu przedmiotowym z odchyleń od normy stwierdzono podwyższone ciśnienie tętnicze i niewielkie obrzęki podudzi. W wykonanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono małopłytkowość (25 tys./mm3), podwyższoną aktywność aminotransferaz (AspAT 813 j./l, AlAT 780 j./l), cechy hemolizy (obniżenie poziomu Hgb z 14,5 g/dl do 11,7 g/dl, LDH 2496 j./l) i białkomocz (4,66 g/dobę). W trakcie hospitalizacji obserwowano dalsze narastanie niedokrwistości (Hgb 8,6/dl). Na podstawie typowych objawów klinicznych i nieprawidłowości laboratoryjnych rozpoznano zespół HELLP.

Leczenie chorej prowadzono we współpracy z Kliniką Położnictwa i Ginekologii CMKP w Warszawie. W leczeniu stosowano prednizon w dawce 1 mg/kg m.c. na dobę, eno­ksaparynę podskórnie w dawce 2 × 60 mg/dobę, leki hipotensyjne, tj. antagonistę kanałów wapniowych, furosemid i metyldopę, siarczan magnezu, świeżo mrożone osocze oraz immunoglobuliny dożylne w łącznej dawce 2 g/kg m.c. W 9. dobie leczenia stwierdzono wewnątrzmaciczne obumarcie płodu. Po ukończeniu ciąży obserwowano szybką poprawę ogólnego stanu chorej, ustąpienie objawów klinicznych, normalizację ciśnienia tętniczego, ustąpienie obrzęków i białkomoczu, zmniejszenie małopłytkowości (52 tys./mm3), niedokrwistości (Hgb 10,7 g/dl) i aktywności aminotransferaz (AspAT 54 j./l, AlAT 86 j./l) oraz ustąpienie zmian stwierdzanych w badaniu ultrasonograficznym wątroby.

Kontynuowano leczenie prednizonem w dawce 1 mg/kg m.c. na dobę, enoksaparyną podskórnie w dawce 1 × 60 mg/dobę i lekami hipotensyjnymi. Ponadto w leczeniu tocznia układowego zastosowano również chlorochinę w dawce 250 mg/dobę.

W trakcie dalszej 3-miesięcznej obserwacji chora nie zgłaszała żadnych dolegliwości, nie stwierdzano również nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych. Z uwagi na przetrwałe nadciśnienie tętnicze stosowano leki hipotensyjne. Stopniowo zmniejszano dawkę prednizonu, po 2 miesiącach od zakończenia ciąży odstawiono eno­­ksa­parynę i rozpoczęto podawanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75 mg/dobę.

Dyskusja

Zespół HELLP jest rzadką chorobą. Ocenia się, że dotyczy jedynie 0,2–1% ogólnej populacji ciężarnych kobiet, ale aż 10–20% kobiet ze stanem przedrzucawkowym i 5–10% kobiet z rozpoznanym zespołem antyfosfolipidowym [1–3, 5–8]. Średni wiek zachorowania wynosi ok. 29 lat [3, 9]. Około 70–80% przypadków zespołu HELLP występuje w czasie ciąży, głównie w III trymestrze [2, 8]. Średni wiek ciążowy w chwili zachorowania wynosi 30–33 Hbd [3, 5, 9, 10]. Jedynie 20–30% przypadków występuje w okresie połogu, zwykle do 48 godzin po porodzie [2, 8]. U prezentowanej w pracy chorej objawy zespołu HELLP wystąpiły już w 17. ty­godniu ciąży, co można wiązać ze współistniejącymi chorobami autoimmunologicznymi, tj. toczniem rumieniowatym układowym i wtórnym zespołem antyfosfolipidowym. Wiadomo, że wśród kobiet z zespołem antyfosfolipidowym choroba zwykle rozpoczyna się wcześnie, w 2/3 przypadków nawet przed 27. tygodniem ciąży [5, 8, 11].

Najczęstszym objawem zespołu HELLP, występującym nawet u 90% chorych, są bóle brzucha zlokalizowane w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu [3, 12]. Rzadziej występują nudności i wymioty [12]. U większości chorych występują objawy stanu przedrzucawkowego, tj. białkomocz i nadciśnienie tętnicze, oraz związane z nim bóle głowy i zaburzenia widzenia [1, 3, 5, 12, 13]. Rozpoznanie choroby ustala się na podstawie klasycznych objawów klinicznych i nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, takich jak niedokrwistość hemolityczna, podwyższona aktywność aminotransferaz i małopłytkowość [3, 5, 12]. Prezentowana chora zgłaszała typowe dla zespołu HELLP objawy kliniczne, tj. bóle w prawym podżebrzu, nudności i wymioty. Tak jak i u większości chorych, występowały u niej objawy stanu przedrzucawkowego, tj. białkomocz i nadciśnienie tętnicze. W badaniach laboratoryjnych potwierdzono typową dla zespołu HELLP triadę nieprawidłowości.

W zależności od liczby płytek krwi (PLT) w surowicy wyróżnia się trzy postacie zespołu HELLP: ciężką – PLT < 50 tys., umiarkowaną – PLT 50–100 tys., i łagodną – PLT > 100 tys. [1, 5, 6]. U opisanej chorej w kilkukrotnych oznaczeniach stwierdzano liczbę płytek krwi poniżej 50 tys./mm3. Na tej podstawie rozpoznano postać ciężką zespołu HELLP. Jest to zgodne z dotychczasowymi obserwacjami mówiącymi o cięższym przebiegu choroby u kobiet z chorobami autoimmunologicznymi, zwłaszcza z zespołem antyfosfolipidowym [5, 8].

Leczenie zespołu HELLP zależy od ciężkości choroby, chorób towarzyszących matki i wieku ciążowego w chwili rozpoznania. Zespół HELLP może być przyczyną poważnych powikłań narządowych, m.in. rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, krwotoków, ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), zaburzeń neurologicznych i ostrej niewydolności nerek [1, 6, 13–15]. Śmiertelność szacuje się na 1–5% kobiet, w postaci ciężkiej może ona sięgać nawet 10% [1, 5, 6, 13, 14]. Wiadomo również, że ryzyko wystąpienia powikłań położniczych jest tym większe, im niższy wiek ciążowy w chwili rozpoznania lub rozwiązania ciąży i jest większe m.in. u chorych z układowymi chorobami tkanki łącznej [3, 5, 6, 15]. W przypadkach zagrożenia życia matki wskazane jest jak najszybsze zakończenie ciąży, niezależnie od wieku ciążowego i dojrzałości płodu [12, 14]. W przypadkach przebiegających bez zagrożenia życia matki można natomiast podjąć próbę leczenia zachowawczego, obejmującego m.in. monitorowanie stanu matki i płodu, leczenie hipotensyjne, profilaktykę drgawek za pomocą siarczanu magnezu, przyspieszanie dojrzewania płuc płodu za pomocą glikokortykosteroidów (GKS – deksa­metazonu lub betametazonu) oraz u części chorych stosowanie leków przeciwzakrzepowych, immunoglobulin, plazmaferez lub GKS [2, 5, 8, 11, 12, 14, 16].

U prezentowanej chorej poza ciężką małopłytkowością nie występowały inne zmiany zagrażające jej życiu, dlatego też odstąpiono od pilnego zakończenia ciąży i podjęto próbę leczenia zachowawczego. Zastosowano ścisłe monitorowanie chorej i regularne ultrasonograficzne monitorowanie płodu, podano leki hipotensyjne i siarczan magnezu. Z uwagi na współistniejące choroby autoimmunologiczne, tj. toczeń rumieniowaty układowy i zespół antyfosfolipidowy, które u chorej mogły być podłożem zespołu HELLP, w leczeniu stosowano heparynę małocząsteczkową, GKS w wysokiej dawce i dożylnie immunoglobuliny.

Zastosowane leczenie spowodowało ustąpienie objawów klinicznych i stopniową normalizację wyników badań dodatkowych u matki, jednak z powodu wczesnego wieku ciążowego nie pozwoliło na pomyślne zakończenie ciąży.

Piśmiennictwo

 1. Erdemog˘lu M, Kuyumcuog˘lu U, Kale A, et al. Factors affecting maternal and perinatal outcomes in HELLP syndrome: evaluation of 126 cases. Clin Exp Obstet Gynecol 2010; 37: 213-216.  

2. Kirkpatrick CA. The HELLP syndrome. Acta Clin Belg 2010; 65: 91-97.  

3. Hupuczi P, Rigo B, Sziller I, et al. Follow-Up Analysis of Pregnancies Complicated by HELLP Syndrome. Fetal Diagn Ther 2006; 21: 519-522.  

4. Spiegel J, Ishimori ML, Wallace DJ, et al. The lowest surviving birth weight reported in a systemic lupus erythematosus patient: a review of the literature. Lupus 2007; 16: 52-55;  

5. Thuong D, Tieulie N, Costedoat N, et al. The HELLP syndrome in the antiphospholipid syndrome: retrospective study of 16 cases in 15 women. Ann Rheum Dis 2005; 64;273-278.  

6. Yucesoy G, Cakiroglu Y, Bodur H, et al. An analysis of HELLP syndrome cases: does platelet count predict adverse maternal and fetal outcomes in women with HELLP syndrome? Arch Gynecol Obstet 2011, 283: 941-945.  

7. Serrano F, Nogueira I, Borges A, et al. Primary antiphospholipid syndrome: pregnancy outcome in a portuguese population. Acta Reumatol Port 2009; 34: 492-497.  

8. Wada Y, Sakamaki Y, Kobayashi D, et al. HELLP syndrome, multiple liver infarctions, and intrauterine fetal death in a patient systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Inter Med 2009; 48: 1555-1558.  

9. Simetka O, Michalec I, Zewdiová H, et al. Course and delivery outcomes of 34 pregnancies complicated by HELLP syndrom. Ceska Gynekol 2010; 75: 242-247.

10. Boomsma JM, van Lingen RA, van Eyck J, et al. Short- and long-term outcome of infants born after maternal (pre)-eclampsia, HELLP syndrome and thrombophilia: a retrospective, cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 153: 47-51.

11. Merz WM, Gembruch U. Severe, early-onset hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet (HELLP) syndrome episode with spontaneous remission during pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med 2007; 20: 631-632.

12. Stella CL, Sibai BM. Preeclampsia: Diagnosis and management of the atypical presentation. J Matern Fetal Neonatal Med 2006; 19: 381-386.

13. Yildirim G, Gungorduk K, Gul A, et al. HELLP Syndrome: 8 Years of Experience from a Tertiary Referral Center in Western Turkey. Hypertens Pregnancy 2010 Sep 7. [Epub ahead of print].

14. Wang YQ, Wang J, Ye RH, et al. Investigation of diagnosis and treatment of hemolysis-elevated liver enzymes-low platelet counts (HELLP) syndrome: clinical analysis of 59 cases. Chin Med J (Engl) 2010; 123: 1273-1277.

15. Gasem T, Al Jama FE, Burshaid S, et al. Maternal and fetal outcome of pregnancy complicated by HELLP syndrome. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22: 1140-1143.

16. Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, et al. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2010; (9): CD008148.