Pili torti and multiple facial milia as an expression of ectodermal dysplasia in monozygotic twins

Wprowadzenie

Dysplazje ektodermalne są niejednorodną grupą chorób dziedzicznych, u których podłoża leżą wady rozwojowe przynajmniej dwóch tkanek pochodzących z embrionalnej ektodermy. Wady te powodują zaburzenia struktury i funkcji skóry, włosów, paznokci, gruczołów potowych ekrynowych oraz zębów. Dotychczas opisano około 200 różnych zaburzeń ektodermalnych. Podstawę ich klasyfikacji stanowią cechy kliniczne. Wady dotyczące struktur powstających z ektodermy zaliczane są do czystych dysplazji ektodermalnych, natomiast gdy towarzyszą im inne anomalie, rozpoznaje się zespół dysplazji ektodermalnej [1].

Włosy skręcone (pili torti) to jedno z zaburzeń strukturalnych włosów będących wyrazem dysplazji ektodermalnej. Klinicznie cechują się dużą kruchością i szorstkością łodygi włosa. Typowy obraz pili torti – spłaszczenie łodygi włosa i skręty o 180^° wokół własnej osi w nieregularnych odstępach – jest widoczny w powiększeniu mikroskopowym. Włosy skręcone mogą być izolowaną cechą kliniczną, ale częściej występują jako jedna ze składowych zespołów dysplazji ektodermalnych, dlatego też należy dokładnie ocenić ewentualne inne zaburzenia strukturalne współistniejące u osoby z włosami skręconymi [2].

Prosaki (milia) są kopulastowypukłymi grudkami barwy białej, o średnicy 1–2 mm. Są one liczne, bezobjawowe i zlokalizowane zazwyczaj na twarzy, w okolicy nosa i policzków. Prosaki mogą mieć charakter nabyty lub być klinicznym wyrazem dysplazji ektodermalnej [3].

pili torti i mnogie prosaki występują łącznie w zespołach dysplazji ektodermalnej: zespole Bazex-Dupré-Christol oraz zespole Jacksona-Lawlera [4, 5].

Cel pracy

W pracy przedstawiono bliźniaczki monozygotyczne, u których współistnieją włosy skręcone i mnogie prosaki bez innych zaburzeń struktur pochodzenia ektodermalnego.

Opis przypadku

Bliźniaczki jednojajowe, lat 3, zostały przyjęte do Poradni Dermatologicznej z powodu zmian w obrębie włosów i skóry twarzy. W badaniu stwierdzono identyczne u obu dziewczynek zaburzenia struktury włosów głowy. Były one suche, zmierzwione, łamliwe, a po rozpuszczeniu „puszyły się” (ryc. 1.). Ponadto skóra głowy była przesuszona oraz łuszcząca. Brwi i rzęsy u obu sióstr miały prawidłowy wygląd. Nie stwierdzono zmian w liczbie i budowie zębów mlecznych. Na skórze nosa i policzków dziewczynek występowały liczne, drobne grudki o charakterze prosaków (ryc. 2.). Paznokcie oraz skóra gładka były niezmienione.

Dziewczynki z ciąży pierwszej, prawidłowej, rozwiązanej cięciem cesarskim w 34. tygodniu. Ze względu na stan skóry (zasinienie powłok) uzyskały 8 punktów w skali Apgar. Rozwój psychoruchowy w okresie noworodkowym i niemowlęcym był prawidłowy, ale z uwagi na wcześniactwo dzieci są pod stałą opieką neurologiczną, pediatryczną i okulistyczną. Wzrost włosów rozpoczął się około 12. miesiąca życia. Włosy rosły w kępkach, nierównomiernie i wolno. Z wywiadu rodzinnego wynika, że włosy o podobnym wyglądzie występowały u ojca bliźniaczek, który ze względu na ich nieprawidłową strukturę regularnie je goli, oraz u niektórych członków jego rodziny. Liczne grudki na twarzy pojawiły się u dziewczynek około 2. roku życia. Wyrzynanie zębów mlecznych rozpoczęło się w 7. i 8. miesiącu życia bliźniaczek.

W badaniu mikroskopowym włosów obu dziewczynek stwierdzono cechy morfologiczne pili torti. Łodyga włosa była przypłaszczona i skręcona wzdłuż osi długiej. Zastosowany raz dziennie adapalen w kremie spowodował po miesiącu aplikacji przypłaszczenie i ustąpienie części wykwitów grudkowych na twarzy u obu sióstr. Pacjentki są pod stałą opieką dermatologiczną i pediatryczną.

Omówienie

Współwystępowanie włosów skręconych i mnogich prosaków twarzy u przedstawionych bliźniaczek może nasuwać podejrzenie dziecięcej postaci zespołu Bazex-Dupré-Christol. Zespół ten został po raz pierwszy opisany w 1964 r. przez Bazexa i wsp. [6]. Autorzy zwrócili uwagę na trzy cechy kliniczne będące istotą schorzenia. Osoby dotknięte zespołem mają wrodzoną skłonność do zmian w strukturze włosa oraz zanikowego zapalenia mieszków włosowych skóry twarzy, łokci, kolan, grzbietowych powierzchni rąk i stóp. Opisywane jest także zwiększone ryzyko rozwoju raków podstawnokomórkowych w wieku dorosłym [7]. W przebiegu choroby u 85% pacjentów występuje nieprawidłowa budowa łodygi włosa o charakterze pili torti i/lub rozszczepu węzłowatego włosów (trichorrhexis nodosa) oraz postępująca utrata włosów, które są suche, rzadkie i kręcone. Na skórze twarzy u prawie 70% chorych dzieci obserwuje się liczne prosaki. W przypadku dorosłych chorych odsetek ten jest dużo niższy [8]. Może dochodzić również do zmian struktur twarzoczaszki, takich jak ścieńczenie tkanek nosa z zanikiem jego skrzydełek oraz uwydatnienie punktu skórnego w miejscu przejścia dolnego prostego odcinka profilu nosa w wypukłość czubka nosa. Ponadto może współistnieć skaza atopowa, rogowacenie mieszkowe, nadmierna ruchomość stawów, przebarwienia czoła oraz pęknięcia powierzchni języka. U niektórych chorych obserwuje się zmniejszone wydzielanie potu. Często u osób dorosłych z zespołem Bazex-Dupré-Christol, począwszy od drugiej dekady życia, występują raki podstawnokomórkowe, zajmujące najczęściej skórę twarzy [8]. Dla postaci dziecięcej schorzenia nie jest typowa obecność raków podstawnokomórkowych, choć w piśmiennictwie dostępne są doniesienia dotyczące kilku przypadków rozwoju tego typu raków w dzieciństwie [5]. Najmłodsza opisana dziewczynka miała 3 lata w momencie pojawienia się pierwszego ogniska nowotworu skóry [9].

Uważa się, że zespół Bazex-Dupré-Christol jest dziedziczony w sposób dominujący w sprzężeniu z chromosomem X. W schorzeniu tym odkryto defekt genetyczny w pozycji Xq24-q27 [10]. Większość nieprawidłowości w zespole dotyczy zaburzeń różnicowania mieszków włosowych, dlatego postuluje się, że gen ten koduje białka bezpośrednio zaangażowane w powstawanie i rozwój struktur włosa. Badania Vabresa i wsp. wskazują na związek regionu Xq24-q27 z chorobami mieszków włosowych [10]. Opisane podłoże genetyczne zespołu Bazex-Dupré-Christol ma swój wyraz w powstawaniu licznych łagodnych nowotworów skóry wywodzących się z mieszków włosowych (trichoepithelioma) oraz z tworzeniem ropni mnogich pach [11]. W innej pracy opisującej przypadek zespołu Bazex-Dupré-Christol zwracano uwagę na współistniejący niewielki hiperteloryzm oczny (zwiększenie odległości między przyśrodkowymi ścianami oczodołów), niską i poszerzoną nasadę nosa, częściową utratę brwi i rzęs oraz blizny w obszarze wyłysienia [8]. Ekspresja genu uzależniona od płci odpowiada za zróżnicowane nasilenie zmian, co tłumaczy możliwość występowania tylko niektórych cech zespołu. Do najczęściej opisywanych w piśmiennictwie izolowanych cech fenotypowych zespołu Bazex-Dupré-Christol należą zaburzenia struktury włosów i prosaki [12, 13]. Prosaki pojawiają się stosunkowo wcześnie, bo w okresie niemowlęcym lub we wczesnym dzieciństwie – są jednym z pierwszych objawów omawianej genodermatozy [5]. Typowe białe grudki występują najczęściej na twarzy, a także na kończynach, tułowiu oraz w okolicy pach i pachwin. Stosowanie miejscowych preparatów przywracających prawidłowe różnicowanie komórek naskórka, takich jak adapalen, najczęściej przynosi tylko częściowe ustąpienie zmian [14]. W okresie pokwitania może dojść do samoistnej poprawy stanu skóry. W zespole Bazex-Dupré-Christol zęby i paznokcie nie odbiegają od normy, co dodatkowo przemawia za możliwością wystąpienia tego zespołu u przedstawionych dziewczynek.

Współwystępowanie prosaków i pili torti jest charakterystyczne także dla wrodzonego zgrubienia paznokci typu 2, czyli zespołu Jacksona-Lawlera. Na zespół ten składa się jednak wiele innych cech klinicznych, takich jak bolesny rogowiec dłoni i stóp, rogowacenie mieszkowe na łokciach i kolanach, leukoplakia na błonach śluzowych jamy ustnej oraz wzmożona potliwość [4]. Zgrubienie paznokci obserwuje się już we wczesnym dzieciństwie. W przypadku opisywanych bliźniaczek paznokcie były niezmienione. Nie stwierdzono także innych typowych odchyleń dla tej genodermatozy, choć nie można wykluczyć ich pojawienia się w późniejszym dzieciństwie.

pili torti oraz prosaki jako izolowane objawy rozpatrywane odrębnie mogą być wyrazem wielu schorzeń. Włosy skręcone, których nazwa ściśle wiąże się z obrazem mikroskopowym, są zazwyczaj dziedziczone w sposób autosomalny dominujący, dlatego opisuje się rodzinny charakter zmian. Mogą im towarzyszyć inne deformacje włosów, takie jak rozszczep węzłowaty (trichorrhexis nodosa) i rozszczep podłużny (trichoptilosis) [15]. Pierwsze objawy w postaci wzmożonej łamliwości i przerzedzenia włosów pojawiają się przeważnie w wieku niemowlęcym. Pojawienie się owłosienia na głowie może być opóźnione o średnio 2 lata. U niektórych chorych włosy o prawidłowej strukturze zostają zastąpione włosami o cechach pili torti. Ten defekt częściej dotyczy jasnowłosych dziewczynek [8]. W okresie pokwitania, szczególnie w przypadkach izolowanego zaburzenia, może nastąpić częściowa poprawa wyglądu włosów, jednak w większości przypadków objawy nie ulegają złagodzeniu wraz z wiekiem. Z uwagi na dużą kruchość włosów skręconych i ich podatność na urazy wszelkie zabiegi pielęgnacyjne i higieniczne powinny być wykonywane z wielką starannością i wyczuciem. W skrajnych przypadkach pojawia się rozlane lub ogniskowe łysienie, w szczególności na potylicy. Poza włosami głowy zmienione mogą być brwi i rzęsy. Obserwuje się także zanik gruczołów łojowych, czego wynikiem może być przesuszenie skóry głowy.

Włosy skręcone są cechą wielu rzadkich dysplazji ektodermalnych, m.in. zespołu Menkesa, Crandalla, Björnstada czy podejrzewanego w przypadku opisywanych dziewczynek zespołu Bazex-Dupré-Christol [16]. Główną cechą zespołu Menkesa jest wrodzony defekt jelitowego wchłaniania miedzi. Ta genetycznie uwarunkowana choroba neurodegeneracyjna dziedziczy się w sposób recesywny, sprzężony z płcią i dlatego częściej dotyczy chłopców. Przeważają objawy związane z układem nerwowym w postaci zaburzeń ruchu i napadów padaczkowych. Niedobór miedzi skutkuje zmianami w strukturach mózgu, naczyniach krwionośnych, tkance kostnej i narządach jamistych, głównie w wątrobie. Włosy osób chorych są sztywne, łamliwe lub wiotkie [17]. Dla zespołu Björnstada charakterystyczna jest głuchota, ujawniająca się w okresie niemowlęcym lub we wczesnym dzieciństwie. W ciężkich przypadkach następuje utrata słuchu oraz łysienie [18]. Głuchota jest także jednym z objawów zespołu Crandalla, dziedziczonego autosomalnie recesywnie w sprzężeniu z płcią. Poza różnego stopnia utratą słuchu stwierdza się hipogonadyzm [15]. Osobnym zagadnieniem jest rzadko występująca nabyta postać pili torti, w której nieprawidłowa budowa włosa jest prowokowana niewłaściwie wykonanymi zabiegami kosmetycznymi, np. trwałą ondulacją.

Zgodnie z klasyfikacją Wolfe i Gurevitch prosaki dzieli się na pierwotne i wtórne [19]. Prosaki pierwotne występują w obrębie lejka gruczołów łojowych, natomiast zmiany wtórne powstają najczęściej z ekrynowych przewodów wyprowadzających [20]. Prosaki są charakterystyczną cechą wielu schorzeń. Klasycznym przykładem jest zespół Bazex-Dupré-Christol, ale należy również wymienić zespół Rombo, zespół Brooke’a-Spieglera, zespół Papillona-League-Psaume, wrodzony brak owłosienia ze zmianami grudkowymi, dziedziczną, zależną od niedoboru witaminy D krzywicę typu 2A, zespół Jacksona-Lawlera, zespół Gorlina oraz rodzinne występowanie prosaków z zanikiem linii papilarnych [14].

Podsumowując – obserwowana u bliźniaczek jednojajowych dysplazja ektodermalna w postaci współwystępowania nieprawidłowych włosów oraz zaburzeń rogowacenia na twarzy może sugerować rozpoznanie u nich rzadkiego zespołu genetycznego, obarczonego ryzykiem powstania raków skóry w późniejszym wieku, dlatego u dziewczynek niezbędna jest regularna kontrola stanu skóry i przydatków.

Piśmiennictwo

1. García-Martín P., Hernández-Martín A., Torrelo A.: Ectodermal dysplasias: a clinical and molecular review. Actas Dermosifiliogr 2013, 104, 451-470.

2. Mirmirani P., Samimi S.S., Mostow E.: pili torti: clinical findings, associated disorders, and new insights into mechanisms of hair twisting. Cutis 2009, 84, 143-147.

3. Tharini G., Subashini M., Roshan S.A., Prabhavathy D., Jayakumar S.: Congenital hypotrichosis, eruptive milia, and palmoplantar pits: a case report with review of literature. Int J Trichology 2012, 4, 32-35.

4. Scholz I.M., Helmbold P.: Pachyonychia congenita type 2. J Dtsch Dermatol Ges 2011, 9, 144-145.

5. Torrelo A., Sprecher E., Mediero I.G., Bergman R., Zambruno A.: What syndrome is this? Bazex-Dupré-Christol syndrome. Pediatr Dermatol 2006, 23, 286-290.

6. Bazex A., Dupré A., Christol B.: Genodermatose complexe de type indeterminé associant une hypotrichose, un etat atrophodermique generalise et des degenerescences cutanees multiples (epitheliomas basocellulaires). Bull Soc Franc Derm Syph 1964, 71, 206.

7. Kidd A., Carson L., Gregory D.W., de Silva D., Holmes J., Dean J.C. i inni: A Scottish family with Bazex-Dupré-Christol syndrome: follicular atrophoderma, congenital hypotrichosis, and basal cell carcinoma. J Med Genet 1996, 33, 493-497.

8. Gambichler T., Hoffjan S., Altmeyer P., Bechara F.G.: A case of sporadic Bazex-Dupré-Christol syndrome presenting with scarring folliculitis of the scalp. Br J Dermatol 2007, 156, 184-186.

9. Abuzahra F., Parren L.J., Frank J.: Multiple familial and pigmented basal cell carcinomas in early childhood – Bazex-Dupré-Christol syndrome. JEADV 2012, 26, 117-121.

10. Vabres P., Lacombe D., Rabinowitz L.G., Aubert G., Anderson C.E., Taieb A. i inni: The gene for Bazex-Dupré-Christol syndrome maps to chromosome Xq. J Invest Dermatol 1995, 105, 87-91.

11. Yung A., Newton-Bishop J.A.: A case of Bazex-Dupré-Christol syndrome associated with multiple genital trichoepitheliomas. Br J Dermatol 2005, 153, 682-684.

12. Rapelanoro R., Taieb A., Lacombe D.: Congenital hypotrichosis and milia: report of a large family suggesting X-linked dominant inheritance. Am J Med Genet 1994, 52, 487-490.

13. Lacombe D., Taieb A.: Overlap between the Bazex syndrome and congenital hypotrichosis and milia. Am J Med Genet 1995, 56, 423-424.

14. Berk D.R., Bayliss S.J.: Milia: a review and classification. J Am Acad Dermatol 2008, 59, 1050-1063.

15. Brzezińska-Wcisło L., Lis-Święty A., Wcisło-Dziadecka D., Rogala-Poborska I., Trzmiel D.: Wrodzone i nabyte zmiany struktury włosów. Postep Derm Alergol 2007, 24, 282-289.

16. Mirmirani P., Samimi S.S., Mostow E.: pili torti: clinical findings, associated disorders, and new insights into mechanisms of hair twisting. Cutis 2009, 84, 143-147.

17. Cosimo Q.C., Daniela L., Elsa B., Carlo D.V., Giuseppe F.: Kinky hair, kinky vessels, and bladder diverticula in Menkes disease. J Neuroimaging 2011, 21, 114-116.

18. Richards K.A., Mancini A.J.: Three members of a family with pili torti and sensorineural hearing loss: the Bjornstad syndrome. J Am Acad Dermatol 2002, 46, 301-303.

19. Wolfe S.F., Gurevitch A.W.: Eruptive milia. Cutis 1997, 60, 183-184.

20. Honda Y., Egawa K., Baba Y., Ono T.: Sweat duct miliae immunohistological analysis of structure and three-dimensional reconstruction. Arch Dermatol Res 1996, 288, 133-139.



Otrzymano: 11 XII 2013 r.

Zaakceptowano: 24 I 2014 r.