Czerniak aparatu paznokciowego – analiza epidemiologiczna, kliniczna i histopatologiczna

Wprowadzenie

Czerniak aparatu paznokciowego (CAP) jest rzadkim w populacji kaukaskiej nowotworem wywodzącym się z melanocytów zlokalizowanych w obrębie macierzy lub łożyska paznokcia [1]. Pierwsze doniesienia w piśmiennictwie dotyczące CAP zawdzięczamy francuskiemu chirurgowi Boyerowi [2]. W 1834 roku opisał on przypadek bolesnego, zapalnego guza aparatu paznokciowego ręki, na którym przez 28 lat obserwowano podłużny, ciemno zabarwiony prążek.

Przebieg kliniczny CAP wykazuje różnice w porównaniu z czerniakiem skóry, a rokowanie jest zdecydowanie gorsze [1]. W piśmiennictwie polskim jest niewiele prac dotyczących CAP.

Cel pracy

Analiza epidemiologiczna, kliniczna i histopatologiczna przypadków własnych oraz skonfrontowanie uzyskanych wyników z piśmiennictwem światowym.

Materiał i metody

Badanie przeprowadzono w latach 2005–2010. W badanej grupie znalazło się 1588 osób (864 kobiety i 724 mężczyzn) diagnozowanych i leczonych w Klinice Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu różnorodnych patologii aparatu paznokciowego. Wiek badanych mieścił się w granicach od 1 do 89 lat (średnia wieku: 49,8 roku). Do badania nie włączano chorych, u których zmiany paznokciowe były ewidentnym obrazem innego schorzenia. Na podstawie badania klinicznego, histopatologicznego, mikrobiologicznego, obrazowego i genetycznego ustalano rozpoznanie ostateczne.

Wyniki

Nowotwory złośliwe rozpoznano u 11 osób, w tym CAP u 5 kobiet i 3 mężczyzn w średnim wieku 59,9 roku (0,504% patologii aparatu paznokciowego). W tabeli I przedstawiono szczegółowe dane dotyczące badanych. Wszyscy chorzy charakteryzowali się III lub IV fototypem skóry. Wywiad osobniczy i rodzinny w kierunku nowotworów skóry u wszystkich badanych był negatywny. Uraz w obrębie zajętego paliczka podawało 5 chorych (62,5%). Większość guzów była zlokalizowana w obrębie kciuka (3 przypadki) i palucha (3 przypadki). Opóźnienie podjęcia właściwego leczenia wynosiło średnio 20 miesięcy, wszyscy chorzy korzystali w tym czasie z porad lekarskich.

U 2 badanych nowotwór objawiał się jako melanonychia, u 6 obserwowano struktury guzkowo-wrzodziejące lub guzkowe (ryc. 1.–3.). Melanonychię w wywiadzie podawało 5 chorych. Histopatologicznie guzy sklasyfikowano jako czerniaka akralnego (ang. acral lentiginous melanoma – ALM) u 5 badanych (62,5%) oraz czerniaka guzkowego (ang. nodular melanoma – NM) u 1 badanego (12,5%). Średnia grubość nacieku nowotworu według Breslowa wynosiła 7,2 mm (zakres 2,5–18 mm). W 1 przypadku (Breslow 18 mm) obserwowano naciek kości. Przerzuty w momencie rozpoznania nowotworu stwierdzono u 3 badanych. Leczenie przeprowadzano w ośrodkach chirurgii onkologicznej. Obejmowało ono amputację paliczka, w 4 przypadkach uzupełnione biopsją węzła wartownika. Przeżycie ponad 20 miesięcy odnotowano w 3 przypadkach (37,5%).

Omówienie

Nowotwory aparatu paznokciowego rzadko są przedmiotem badań naukowych. Bezsprzecznie w populacji kaukaskiej stanowią one marginalny odsetek chorób nowotworowych. Potwierdzają to przedstawione wyniki badań, w których stanowiły one jedynie 0,69% wszystkich patologii paznokci. W materiale Domíngúez-Cherit i wsp. [3] nowotwory złośliwe stanowiły 15% przypadków guzów aparatu paznokciowego, w materiale własnym – 8,5%. Do złośliwych nowotworów aparatu paznokciowego, oprócz CAP, należy zaliczyć raka kolczystokomórkowego (ang. squamous cell carcinoma – SCC), pojedyncze opisy dotyczą raka podstawnokomórkowego, włókniakomięsaka oraz guzów przerzutowych [4]. Według Spencera [4] najczęstszym nowotworem złośliwym narządu paznokciowego jest SCC. Z kolei Domíngúez-Cherit i wsp. [3] częściej obserwowali CAP. W materiale własnym CAP był częstszy od SCC (72,73% vs 27,27%).

Najrzadziej CAP notuje się wśród ludności australijskiej (0,18–0,31% wszystkich czerniaków), znacznie częściej w japońskiej i afroamerykańskiej (23–25%) [5, 6]. Największy odsetek (33%) tego nowo­tworu stwierdzono w badaniu Blacka i Wigginsa [7] analizującym niewielką grupę rdzennych Amerykanów. Ocenia się, że w populacji kaukaskiej CAP stanowi około 1% wszystkich czerniaków. Banfield i Dawber [8] określili częstość występowania CAP na 0,1 na 100 000 osób na rok. W badaniu O’Leary’ego i wsp. [9] wśród 9000 osób z czerniakiem skóry u 93 obserwowano CAP. Dane polskie, pochodzące z Wielkopolskiego Centrum Onkologii z lat 1953–2001 [10], potwierdzają te doniesienia. Wśród 1714 przypadków czerniaka CAP rozpoznano u 19 badanych (1,1%) [10]. W materiale Kliniki Dermatologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego odsetek ten jest większy (około 6%), najprawdopodobniej z uwagi na referencyjny w stosunku do schorzeń aparatu paznokciowego charakter ośrodka autorów.

Czerniak aparatu paznokciowego opisywano prawie w każdym wieku, najczęściej między 60. a 80. rokiem życia [11] (w niniejszym badaniu średnia wieku 59,9 roku). Niezwykle rzadkie są doniesienia o CAP u dzieci. Wydaje się, że dotyczy on nieco częściej mężczyzn [8, 9]. Nowotwór może występować na wszystkich paliczkach, natomiast najczęściej dotyczy kciuka i palucha [5]. Phan i wsp. [11] obserwowali aż 71% przypadków CAP właśnie w tej lokalizacji. Wyniki własne są podobne – 6 na 8 guzów (75%) zajmowało kciuk lub paluch.

Ciekawe wydają się obserwacje własne autorów dotyczące występowania u badanych osób czynników ryzyka rozwoju czerniaka. Wszyscy chorzy cechowali się III lub IV fototypem skóry. Jest to obserwacja zgodna z danymi z piśmiennictwa [11]. Na występowanie zmian melanocytowych w obrębie aparatu paznokciowego wpływa zapewne liczba komórek barwnikowych. Potwierdzają to wyniki nieopublikowanych dotąd badań własnych, w których wykazano pozytywną korelację między występowaniem zmian typu melanonychii a fototypem skóry.

Patogeneza CAP pozostaje nieznana. Nie wykazano dotychczas, aby odgrywały w niej rolę czynni­ki genetyczne. Wywiad rodzinny i osobniczy w kierunku nowotworów u wszystkich badanych był negatywny. Rola promieniowania ultrafioletowego jest również negowana z uwagi na fotoprotekcyjną funkcję płytki oraz proksymalnego wału paznokciowego, natomiast znamiennie często chorzy podają uraz okolicy zajętego palca – według różnych źródeł od 25% do 80% [6, 11] (w niniejszym doniesieniu 62,5%). Fakt ten jest trudny do interpretacji. Sugeruje się rolę czynnika wzrostu dla fibroblastów, którego ekspresję wykazano zarówno w gojących się ranach, jak i inwazyjnych czerniakach [6]. Mohrle i Hafner [12] twierdzą, że związek CAP z urazem może tłumaczyć częstsze występowanie nowotworu w obrębie kciuka i palucha, które są bardziej narażone na obrażenia. Według innych autorów ma to związek z większą liczbą komórek macierzy, a tym samym melanocytów w paznokciach tych palców [13]. Uraz wydaje się więc raczej składową przypadkową, ponieważ nie wykazano jego znaczenia w innych czerniakach.

Podstawowymi objawami CAP są: melanonychia, objaw Hutchinsona, destrukcja płytki paznokciowej i owrzodzenie [1, 14–16]. Melanonychia jest z reguły pierwszym objawem nowotworu [15]. W obrazie klinicznym badanych pacjentów jedynie w 2 przypadkach (25%) obserwowano melanonychię, kolejnych 3 badanych podawało ten objaw w wywiadzie.

Grubość nacieku nowotworu, podobnie jak w czerniaku skóry, jest najważniejszym czynnikiem rokowniczym. Skala Clarka, ze względu na uwarunkowania anatomiczne aparatu paznokciowego, ma ograniczone zastosowanie praktyczne. W angielskim badaniu obejmującym 105 pacjentów z CAP 5-letnie przeżycie wykazano u 88% osób z naciekiem poniżej 2,5 mm i jedynie u 40% z naciekiem większym [13]. W materiale Quinn i wsp. [6], pochodzącym z Centrum Leczenia Czerniaka w Sydney (Sydney Melanoma Unit), średnia grubość nacieku CAP według Breslowa wynosiła 3,05 mm, a czerniaka skóry – 1,0 mm, natomiast średnia grubość nacieku w materiale Banfielda i wsp. – 4,8 mm [13]. W stosunku do danych z piśmiennictwa wyniki niniejszego badania są zatrważające, ponieważ wykazana w nim średnia grubość nacieku według Breslowa wynosiła 7,2 mm. Wiązało się to z obecnością przerzutów w momencie rozpoznania u 37,5% pacjentów i obserwowanymi później przerzutami u większości chorych (75%) oraz ze złym rokowaniem. Autorzy nie odnaleźli w piśmiennictwie zestawienia tak zaawansowanych nowotworów.

Niezwykle istotne wydają się obserwacje autorów, że grubość nacieku koreluje z obrazem klinicznym CAP. U 2 badanych, u których naciek nie przekraczał 3 mm, obserwowano melanonychię bez objawu Hutchinsona oraz destrukcji płytki. Rokowanie u tych chorych wydaje się dobre. Obecność objawu Hutchinsona oraz destrukcji płytki korelowała z większym naciekiem nowotworu. Według tych danych diagnostyka zmian barwnikowych aparatu paznokciowego nabiera niezwykle istotnego znaczenia, gdyż rozpoznanie CAP na etapie klinicznym odpowiadającym melanonychii daje realne szanse na wyleczenie chorego. Mimo obserwowanej ostatnio w Polsce pewnej poprawy sytuacji we wczesnej diagnostyce czerniaka skóry, CAP rozpoznaje się w bardzo zaawansowanych stadiach. W materiale Teresiaka i wsp. [10] u żadnego z 19 kierowanych na leczenie chorych w obrazie klinicznym nie obserwowano melanonychii. Przeważały wrzodziejące, deformujące płytkę paznokciową guzy, a średnia grubość nacieku wynosiła 5,5 mm. Wczesna diagnostyka CAP staje się więc nowym wyzwaniem dla polskich dermatologów, którzy w zakresie diagnostyki schorzeń aparatu paznokciowego są grupą najbardziej kompetentną.

Nie wykazano dotychczas, aby typ histopatologiczny CAP miał znaczenie prognostyczne. Niniejsze badanie potwierdza dane z piśmiennictwa o predominacji ALM. Phan i wsp. [11] przeanalizowali 126 przypadków ALM, wśród których rozpoznano 46 CAP (36%). Według Miury i Jimbow [17] ALM w populacji japońskiej stanowił 80% CAP. W badaniach Rigby i Briggs [18] ALM wykazano u 38% chorych, a w materiale Quinn i wsp. [6] odsetek ten wynosił 62%. Czerniak guzkowy obserwuje się rzadziej – w 15% przypadków, natomiast czerniak szerzący się powierzchownie (ang. superficial spreading melanoma – SSM) stanowi 5% guzów. Częściej (20–33%) niż w przypadku czerniaka skóry stwierdza się postaci amelanotyczne nowotworu. Opisano ponadto desmoplastyczne warianty CAP [5, 6, 11].

Średnie opóźnienie podjęcia leczenia u badanych wynosiło 20 miesięcy. Problem zwłoki w rozpoczęciu terapii poruszało wielu autorów – jest ona prawie 2-krotnie dłuższa w porównaniu z chorymi na czerniaka skóry [6]. Należy to tłumaczyć starszym wiekiem pacjentów, niskim poziomem świadomości oraz, co istotne, czynnikami jatrogennymi. Według Metzgera i wsp. [19] aż u 52% chorych pierwsza diagnoza lekarska była nieprawidłowa, czego skutkiem było opóźnienie podjęcia właściwego leczenia. W badaniu Krige’a i wsp. [20] 40% chorych poddawano leczeniu zachowawczemu lub wielokrotnemu usuwaniu płytki paznokciowej i łyżeczkowaniu łożyska. W niniejszym badaniu 4 chorych leczono zachowawczo preparatami przeciwgrzybiczymi i przeciwbakteryjnymi, u 1 chorego podejmowano interwencje chirurgiczne, u pozostałych przyjęto postawę wyczekującą. Pacjenci ci korzystali z poradni dermatologicznych, chirurgicznych oraz stopy cukrzycowej. Fakty te jednoznacznie świadczą o niedostatecznej świadomości chorych i lekarzy.

Rokowanie w przypadku CAP jest poważniejsze niż w czerniaku skóry, 5-letnie przeżycie obserwuje się u 16–68% chorych [5, 9].

Podsumowując – klasyczne czynniki ryzyka rozwoju czerniaka, takie jak jasny fototyp skóry, dodatni wywiad rodzinny oraz nadmierna ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe, w przypadku CAP wydają się nie mieć znaczenia. Na podstawie danych własnych oraz piśmiennictwa, do czynników ryzyka CAP należy zaliczyć: wiek (powyżej 50 lat), ciemny fototyp skóry, lokalizację zmiany na kciuku lub paluchu i ewentualnie uraz w wywiadzie [1, 6, 11, 14]. Czerniak aparatu paznokciowego w populacji północnej Polski występuje rzadko, ale jest najczęstszym nowotworem złośliwym aparatu paznokciowego. Guza rozpoznaje się późno, co wpływa negatywnie na rokowanie.

Piśmiennictwo

 1. Sobjanek M., Włodarkiwicza A., Urban M., Toboła J.: Czerniak aparatu paznokciowego. Dermatol Estet 2007, 9, 18-24.  

2. Boyer A.: Fungus hematode du petit doigt. Gaz Med Par 1834, 212.  

3. Domínguez-Cherit J., Chanussot-Deprez C., Maria-Sarti H., Fonte-Avalos V., Vega-Memije E., Luis-Montoya P.: Nail unit tumors: a study of 234 patients in the dermatology department of the "Dr Manuel Gea González" General Hospital in Mexico City. Dermatol Surg 2008, 34, 1363-1371.  

4. Spencer J.M.: Malignant tumors of the nail unit. Dermatol Therapy 2002, 15, 126-130.  

5. Thai K., Young R., Sinclair RD.: Nail apparatus melanoma. Australas J Dermatol 2001, 42, 71-83.  

6. Quinn M.J., Thompson J.E., Crotty K.: Subungual melanoma of the hand. J Hand Surg 1996, 21A, 506-511.  

7. Black W.C., Wiggins C.: Melanoma among southwestern American Indians. Cancer 1985, 55, 2899-2902.  

8. Banfield C.C., Dawber R.P.R.: Nail melanoma: a rewiew of the literature with recommendations to improve patient management. Br J Dermatol 1999, 141, 628-632.  

9. O’Leary J.A., Berend K.R., Johnson J.L., Levin L.S., Seigler H.F.: Subungual melanoma: a review of 93 cases with identification of prognostic variables. Clin Orthop Relat Res 2000, 378, 206-212.

10. Teresiak M., Kycler W., Łoziński C., Teresiak E., Karpisiewicz M., Wojnerowicz C.: Czerniak podpaznokciowy. Problem diagnostyczny i leczniczy. Wspolczesna Onkol 2003, 7, 102-106.

11. Phan A., Touzet S., Dalle S., Ronger-Savle S., Balme B., Thomas L.: Acral lentiginous melanoma: a clinicoprognostic study of 126 cases. Br J Dermatol 2006, 155, 561-569.

12. Mohrle M., Hafner HM.: Is subungual melanoma related to trauma? Dermatology 2002, 204, 259-261.

13. Banfield C.C., Redburn J.C., Dawber R.P.R.: The incidence and prognosis of nail apparatus melanoma. A retrospective study of 105 patients in four English regions. Br J Dermatol 1998, 139, 276-279.

14. Levit E.K., Kagen M.H., Scher R.K., Grossman M., Altman E.: The ABC rule for clinical detection of subungual melanoma. J Am Acad Dermatol 2000, 42, 269-274.

15. Ishihara Y., Kazuhiko M., Kawachi S., Saida T.: Detection of early lesions of ungual malignant melanoma. Int J Dermatol 1993, 32, 44-47.

16. Sobjanek M., Włodarkiewicz A., Toboła J.: Melanonychia longitudinalis. Post Dermatol Alergol 2006, 23, 130-137.

17. Miura S., Jimbow K.: Clinical characteristic of subungual melanoma in Japan, case raport and questionnaire survey of 108 cases. J Dermatol 1985, 12, 392-402.

18. Rigby H.S., Briggs J.C.: Subungual melanoma: a clinico-pathological study of 24 cases. Br J Plast Surg 1992, 45, 275-278.

19. Metzger S., Ellwanger U., Stroebel W., Schiebel U., Rassner G., Fierlbeck G.: Extent and

consequences of physician delay in the diagnosis of acral melanoma. Melanoma Res 1998, 8, 181-186.

20. Krige J.E., Hudson D.A., Johnson C.A., King H.S., Chetty R.: Subungual melanoma. S Afr J Surg 1995, 33, 10-14.





Otrzymano: 1 VII 2011 r.

Zaakceptowano: 31 VIII 2011 r.