Izolowane przerzuty raka trzonu macicy do kości kończyn

Chcielibyśmy zwrócić uwagę środowiska lekarzy zajmujących się na co dzień medycyną paliatywną na bardzo rzadko występujące i z tego powodu stwarzające duże problemy diagnostyczne sytuacje izolowanych przerzutów raka trzonu macicy do kości kończyn.
Chociaż rak trzonu macicy jest najczęściej występującym nowotworem ginekologicznym, to jednak w piśmiennictwie światowym opisano zaledwie 20 przypadków pojedynczych przerzutów tego nowotworu do kości kończyn. U chorych z zaawansowanym nowotworem przerzuty rozpoznawane są zwykle w narządach miednicy mniejszej, w węzłach chłonnych miednicznych i okołoaortalnych, a także w wątrobie, płucach i ośrodkowym układzie nerwowym [1, 2]. Do zajęcia układu kostnego dochodzi niezwykle rzadko i dotyczy to pacjentów z nisko zróżnicowanym (G3) i wysoko zaawansowanym klinicznie rakiem oraz u chorych z czynnikami ryzyka [1]. Z reguły zmiany występują wtedy wieloogniskowo i lokalizują się w kręgosłupie, kościach miednicy i żebrach [3, 4]. Uważa się, że do powstania przerzutów raka trzonu macicy do kości dochodzi drogą naczyń krwionośnych [3].
W latach 2003–2010 na Oddziale Opieki i Radiote­rapii Paliatywnej (obecnie Oddział Medycyny Paliatywnej) Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. M. Kopernika w Łodzi były leczone dwie chore z powodu potwierdzonych pojedynczych przerzutów gruczolakoraka trzonu macicy do kości kończyn. Oba przypadki dotyczyły gruczolakoraków trzonu macicy typu endometrioidalnego, o średnim zróżnicowaniu histologicznym (G2). Dominującym objawem był ból i obrzęk kończyny, a przerzuty do kości potwierdzono histologicznie. W obu przypadkach nie odnotowano innych lokalizacji przerzutów raka trzonu macicy. Pierwszy przypadek dotyczył 74-letniej chorej, u której rozpoznanie przerzutu do kości piętowej i kości śródstopia zapoczątkowało diagnostykę zakończoną rozpoznaniem bezobjawowego klinicznie i miejscowo ograniczonego do macicy raka endometrium. U chorej usunięto macicę z przydatkami i zastosowano radioterapię na obszar przerzutu do stopy. Po 40 miesiącach od rozpoznania przerzutu pacjentka pozostaje bez objawów choroby. Drugi przypadek dotyczył 59-letniej chorej. Po rozpoznaniu raka endometrium wykonano radykalny zabieg operacyjny, nie stwierdzając obecności nowotworu poza macicą, i zastosowano uzupełniającą radioterapię. U chorej stwierdzono przerzuty do prawej kości piszczelowej i lewej kości ramiennej odpowiednio po 9 i 18 miesiącach od zakończenia leczenia nowotworu pierwotnego. Na zmiany przerzutowe zastosowano radioterapię, uzyskując redukcję objawów. Chora zakończyła naświetlania przed 2 miesiącami. Pozostaje pod opieką hospicjum domowego.
Powyższe sytuacje kliniczne potwierdzają, że nie należy bagatelizować przewlekłych bólów kończyn i to nie tylko u chorych z przeszłością onkologiczną. Obecność zmiany podejrzanej onkologicznie w badaniu rentgenowskim powinna natomiast stanowić wskazanie do jej biopsji [5]. Rozpoznanie przerzutu nowotworu do kości skłania do wykonania scyntygrafii całego kośćca, a w sytuacji gdy nieznane jest ognisko pierwotne, stanowi dodatkowo wskazanie do intensywnej diagnostyki obejmującej m.in. badania obrazowe [4, 5]. Leczenie przerzutów do kości u chorych na raka trzonu macicy jest prowadzone wg schematów podobnych jak dla pacjentów z innymi nowotworami, będąc połączeniem radioterapii, chirurgii, chemioterapii, leczenia hormonalnego i objawowego [4, 5]. W piśmiennictwie zwraca się uwagę na wysoką skuteczność radioterapii stosowanej oddzielnie oraz w połączeniu z hormonoterapią i/lub chemioterapią w tej grupie chorych [5].
Podsumowując, uważamy, że pomimo dużej rzadkości przerzutów gruczolakoraka trzonu macicy do kości kończyn, należy uważnie diagnozować chore leczone uprzednio z powodu raka trzonu macicy, u których pojawia się ból i obrzęk kończyny niereagujący na standardową terapię. Jednak, co pokazuje sytuacja 74-letniej chorej, nawet u pacjentów uprzednio nieleczonych onkologicznie podobnych objawów nie należy bagatelizować. Mogą one bowiem stanowić pierwszy objaw dotychczas nierozpoznanej choroby nowotworowej.


Piśmiennictwo
1. Amiot R.A., Wilson S.E., Reznicek M.J., Webb B.S. Endometrial carcinoma metastasis to the distal phalanx of the hallux: a case report. J Foot Ankle Surg 2005; 44: 462-465.
2. Loizzi V., Cormio G., Cuccovillo A. i wsp. Two cases of endometrial cancer diagnosis associated with bone metastasis. Gynecol Obstet Invest 2006; 61: 49-52.
3. Dursun P., Giiűltekin M., Basaran M. i wsp. Bilateral bone metastasis in endometrial adenocarcinoma. Lancet Oncol 2003; 4: 547.
4. Manolitsas T.P., Fowler J.M., Gahbauer R.A., Gupta N. Pain in the foot: calcaneal metastasis as the presenting feature of endometrial cancer. Obstet Gynecol 2002; 100 (5 Pt 2): 1067-1069.
5. Kaya A., Olmezoglu A., Eren C.S. i wsp. Solitary bone metastasis in the tibia as a presenting sign of endometrial adenocarcinoma: a case report and the review of the literature. Clin Exp Metastasis 2007; 24: 87-92.