eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Suplementy Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
2/2023
vol. 9
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:

Zastosowanie etorykoksybu w bólu zapalnym. Kiedy jest lekiem z wyboru?

Jarosław Woroń
1, 2

  1. Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz Gabinet Farmakologii Klinicznej, Szpital Uniwersytecki w Krakowie
  2. Zakład Farmakologii Klinicznej, Katedra Farmakologii, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
Lekarz POZ 2/2023
Data publikacji online: 2023/05/30
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
 
 
Ból zapalny jest konsekwencją obronnej reakcji organizmu na infekcje, uszkodzenie tkanek lub proces autoimmunologiczny. Do bólów ostrych, w których występuje komponent zapalny, zaliczamy bóle: głowy, miesiączkowe, zębów, pooperacyjne, pourazowe i kolkowe. Do bólów przewlekłych, w których występuje komponent zapalny, zaliczamy bóle: zwyrodnieniowe (choroba zwyrodnieniowa stawów, osteoarthritis – OA), mięśniowo-szkieletowe (bóle dolnego odcinka kręgosłupa), reumatyczne (reumatoidalne zapalenie stawów – RZS, łuszczycowe zapalenie stawów – ŁZS, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – ZZSK, dna moczanowa) i bóle kostne (osteoporoza, przerzuty nowotworowe do kości). Najczęściej występującymi bólami o charakterze zapalnym są bóle w narządzie ruchu, przede wszystkim związane z OA i bóle dolnego odcinka kręgosłupa [1–4]. Ból zapalny w narządzie ruchu charakteryzuje się brakiem poprawy po odpoczynku (tym różni się od bólu przeciążeniowego – somatycznego), stopniowym narastaniem i nasilaniem się, zwłaszcza w godzinach późnonocnych. Aby zrozumieć mechanizmy bólu zapalnego i zastosować skuteczną farmakoterapię, musimy pamiętać, że zapalenie jest powodowane uaktywnieniem nie tylko produkcji prostanoidów, lecz także wielu innych mediatorów i cytokin, a ograniczanie ich aktywności biologicznej jest podstawą skutecznego leczenia farmakologicznego tego typu bólu. Dlatego w leczeniu bólu zapalnego istotne jest zarówno blokowanie powstawania prozapalnych prostaglandyn, jak i wpływ na inne, równie istotne mediatory. Z tego powodu, wybierając lek z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), należy również zwracać uwagę na pozacyklooksygenazowe mechanizmy działania. Tabela 1 zawiera najistotniejsze informacje o mediatorach stanu zapalnego [1, 3–6].
Kluczowym elementem leczenia bólu zapalnego jest właściwy dobór leków. W bólu zapalnym preferowane są oczywiście NLPZ, jednak warto pamiętać, że w tej grupie leków nie istnieje efekt klasy. W praktyce oznacza to, że wybierając określony lek, musimy znać jego profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny [1, 4–6]. W tabeli 2 zebrano najważniejsze elementy wyboru NLPZ w praktyce klinicznej.
Lekiem, który charakteryzuje się wysoką skutecznością w leczeniu bólu zapalnego, jest etorykoksyb [7–9]. Wskazania do jego stosowania obejmują:
• leczenie objawowe OA, RZS, ZZSK – zalecana dawka to 60–90 mg na dobę,
• leczenie bólu i objawów stanu zapalnego stawów w ostrej fazie dny moczanowej – zalecana dawka to 120 mg na dobę,
• krótkotrwałe leczenie bólu o umiarkowanym nasileniu po stomatologicznym zabiegu chirurgicznym – zalecana dawka to 60–90 mg na dobę.
Zaostrzenia bólu zapalnego są charakterystyczne dla choroby zwyrodnieniowej stawów, która najczęściej ma postać patologii dotyczącej stawów kolanowych i biodrowych. Występowanie OA jest powodem dolegliwości bólowych, które niekorzystnie wpływają na sprawność fizyczną, jakość życia, a także zwiększają ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny [9–12]. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi w tym zakresie w leczeniu bólu u pacjentów z OA stosuje się miejscowe lub doustne NLPZ oraz analgetyki opioidowe dobierane indywidualnie, między innymi w zależności od patomechanizmu powstawania bólu oraz jego natężenia.
Dostępne dane sugerują, że poprawa efektywności leczenia bólu może mieć związek ze zwiększeniem udziału NLPZ w schematach terapeutycznych OA, co między innymi wynika z faktu, że ból w OA ma komponent zapalny, a analgetyki opioidowe nie są skuteczne w bólu o tym patomechanizmie powstawania. Obecnie sugeruje się, że poprawa sprawności fizycznej u pacjentów z OA i jakości ich życia jest podobna w grupach przyjmujących wybrane NLPZ w stosunku do analgetyków opioidowych, które w praktyce charakteryzują się większym ryzykiem występowania działań niepożądanych podczas terapii [12–14]. Leczenie bólu z zastosowaniem opioidów jest związane z działaniami niepożądanymi, takimi jak nudności, wymioty czy nadmierna sedacja. Dodatkowo stosowanie opioidów może zwiększać ryzyko występowania złamań, niekorzystnie modyfikuje ryzyko sercowo-naczyniowe oraz może zwiększać ryzyko uzależnienia i ryzyko zgonu. Warto zauważyć, że ponad połowa wszystkich globalnych zgonów z powodu przedawkowania opioidów w 2019 r. miała miejsce w USA, a jest to kraj z nadal bardzo liberalnym podejściem do stosowania wysokich i niemiareczkowanych, czyli niedostosowanych do natężenia bólu, dawek opioidów. Opioidy są nadal powszechnie stosowane w leczeniu bólu w OA w takich krajach, jak Wielka Brytania, USA, Kanada i Australia. W Polsce generalnie mamy do czynienia z opioidofobią, jednak u pacjentów z bólem w przebiegu OA stosowane są analgetyki należące do opioidów, w szczególności tramadol i buprenorfina. Dokonano analizy przeglądów systematycznych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa NLPZ i opioidów w leczeniu bólu u pacjentów z OA. Oceniano także wpływ na sprawność fizyczną, która może ulegać pogorszeniu z uwagi na sedację indukowaną przez stosowanie analgetyków opioidowych. Należy pamiętać, że wybór konkretnego leku musi uwzględniać choroby współistniejące, a także współwystępowanie potencjalnych czynników ryzyka pojawienia się objawów niepożądanych [3–5, 14–16].
Warto także mieć na uwadze, że ugruntowana OA jest uważana za chorobę strukturalną całego narządu, która obejmuje kość, błony maziowe, torebkę stawową i inne struktury [17]. Badania epidemiologiczne pokazują, że u wielu pacjentów z OA zapalna błona maziowa (synovitis) była związana ze zwiększonym uszkodzeniem chrząstki i bólem [18, 19]. Z tego powodu zwyrodnienie konkretnego stawu traktujemy jako zespół zmian w całym jego obrębie. Koksyby, np. etorykoksyb, zapobiegają hiperplazji błony maziowej i hamują destrukcję kości in vitro i in vivo, a także mają właściwości chondroprotekcyjne. W ostatnich latach zwrócono uwagę na rolę transformującego czynnika wzrostu β (transforming growth factor β – TGF-β) w patogenezie OA. TGF-β zmniejsza ekspresję i wydzielanie kolagenaz [20]. Poziomy TGF-β i interleukiny (IL)-1β są odwrotnie skorelowane, ponieważ IL-1β obniża ekspresję TGF-β [21]. Inhibiotory cyklooksygenazy 2 zmniejszają poziom IL-1β, dzięki czemu nie powstaje tlenek azotu (NO), który może indukować degradację macierzy chrząstki poprzez hamowanie syntezy proteoglikanów, aktywację metaloproteinazy macierzy (matrix metalloproteinase – MMP) i indukowanie degradacji chrząstki.
Czynnik wzrostu nerwów (nerve growth factor – NGF) jest białkiem, które promuje wzrost aksonów i aktywację neuronów obwodowych, a także implikuje występowanie sensytyzacji bólowej [22]. U ludzi podwyższony poziom NGF stwierdza się w płynie maziowym u pacjentów z zapalnymi lub zwyrodnieniowymi chorobami reumatycznymi, w tym OA, RZS i zapaleniem stawów kręgosłupa [23]. NGF ulega nadekspresji w miejscu połączenia kostno-chrzęstnego u osób z OA, co prowadzi do dezorganizacji unerwienia wcześniej ukrwionej chrząstki i sensytyzacji obwodowej [24]. Jest również uważany za ważny sensybilizator nocycepcji, który jest regulowany w uszkodzonej chrząstce stawowej. Etorykoksyb zmniejszał ekspresję NGF, ale zwiększał ekspresję TGF-β w chondrocytach dotkniętych OA. Koksyby mają zatem wielokierunkowe działanie i regulują wiele procesów zachodzących w stawie objętym stanem zapalnym. Z jednej strony hamują syntezę prostaglandyn i białek zaangażowanych w ich produkcję, ograniczając stan zapalny w całej strukturze stawu, z drugiej mogą prowadzić do hamowania apoptozy chondrocytów w modelu zapalenia stawów, a także do zwiększenia syntezy kolagenu typu II. W błonie maziowej odwracają wywołaną przez IL-1 ekspresję białek PGE2 i COX-2, ale także ograniczają wpływ IL-6, hamując tym samym stan zapalny w chrząstce. Zmniejszają ekspresję genów MMP-1 i MMP-3, zmniejszając rozkład kolagenu typu II, III, IV, IX i X, proteoglikanu, fibronektyny, lamininy i elastyny, czyli składowych struktur kostno-stawowych [25].
Kompleksowy wpływ etorykoksybu realizuje się w wielu efektach jego działania. W tabeli 3 zebrano najistotniejsze z nich [3, 4, 16, 26, 27].
Warto także przypomnieć, że korzyści kliniczne z leczenia opioidami, niezależnie od preparatu lub dawki, nie przewyższają potencjalnego ryzyka związanego ze stosowaniem tej grupy leków. Wynika to także z faktu, że opioidy nie wykazują skuteczności w monoterapii w leczeniu bólu zapalnego [4, 5, 28, 29]. Praktyczne informacje dotyczące zastosowania NLPZ, w szczególności etorykoksybu, w leczeniu pacjentów z OA zebrano w tabeli 4.
Nie należy zapominać, że efektywne działanie etorykoksybu u pacjentów z bólem zapalnym nie wynika tylko z efektu analgetycznego [1–4]. W tabeli 5 zestawiono cechy tego leku i korzyści terapeutyczne z jego stosowania w bólu zapalnym.
Etorykoksyb może być wykorzystywany u pacjentów z bólem w ramach terapii multimodalnej. Może być kojarzony z:
• miejscowymi lekami z grupy NLPZ,
• siarczanem chondroityny, glukozaminą oraz wyciągami z awokado i soi,
• kwasem hialuronowym podawanym we wstrzyknięciach dostawowych,
• analgetykami opioidowymi,
• metamizolem [3–6].
Połączenie etorykoksybu i siarczanu glukozaminy może naprawiać chrząstki stawowe u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Prawdopodobnie następuje obniżenie poziomu czynników zapalnych dzięki zahamowaniu MMP, co z kolei opóźnia degradację macierzy chrząstki. Dochodzi do zahamowania peroksydacji lipidów, redukcji wolnych rodników, hamowania apoptozy chondrocytów i ostatecznie ochrony i naprawy chrząstki [29, 30].
Farmakoterapia bólu musi zawsze uwzględniać cechy bólu, pacjenta oraz profil działania leków. Wybór leku powinien być indywidualizowany w celu eskalacji skuteczności i deeskalacji ryzyka działań niepożądanych.

Piśmiennictwo

1. Wordliczek J, Woroń J, Targońska-Stępniak B i wsp. Leczenie bólu zapalnego – problem interdyscyplinarny widziany oczami reumatologa, neurologa, rehabilitanta, specjalisty medycyny bólu i farmakologa klinicznego. Ból 2018; 19: 11-26.
2. Dobrogowski J, Wordliczek J, Woroń J. Farmakoterapia bólu. Termedia, Poznań 2014.
3. Bajwa ZH, Wootton RJ, Warfield CA. Principles and Practice of Pain Medicine. McGraw Hill, New York 2017.
4. Malec-Milewska M, Woroń J. Kompendium leczenia bólu. Medical Education, Warszawa 2017.
5. DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC i wsp. Pharmacotherapy. McGraw Hill, NewYork 2020.
6. Woroń J. Korzystne i niekorzystne interakcje leków stosowanych w farmakoterapii bólu. Medical Education, Warszawa 2018.
7. Fine P. Chronic pain management in older adults: special considerations. J Pain Symptom Manage 2009; 38 (2 Suppl.): S4-S14.
8. Gustorff B, Dorner T, Likar R i wsp. Prevalence of self-reported neuropathic pain and impact on quality of life: a prospective representative survey. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 132-136.
9. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002; 50 (6 Suppl.): S205-S224.
10. Savage R. Cyclo-oxygenase-2 inhibitors: when should they be used in the elderly? Drugs Aging 2005; 22: 185-200.
11. Brooks P. Impact of osteoarthritis on individuals and society: how much disability? Social consequences and health economic implications. Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 573-577.
12. Puopolo A, Boice J, Fidelholtz J i wsp. A randomized placebo-controlled trial comparing the efficacy of etoricoxib 30 mg and ibuprofen 2400 mg for the treatment of patients with osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2007; 15: 1348-1356.
13. Elliott A, Smith B, Penny K i wsp. The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet 1999; 354: 1248-1252.
14. McDonough C, Jette A. The contribution of osteoarthritis to functional limitations and disability. Clin Geriatr Med 2010; 26: 387-399.
15. Zambon S, Siviero P, Denkinger M i wsp. Role of osteoarthritis, comorbidity, and pain in determining functional limitations in older populations: European project on osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016; 68: 801-810.
16. Breedveld F. Osteoarthritis-the impact of a serious disease. Rheumatology (Oxford) 2004; 43 Suppl. 1: i4-i8.
17. Wang Y, Teichtahl AJ, Cicuttini FM. Osteoarthritis year in review 2015: imaging. Osteoarthritis Cartilage 2016; 24: 49-57.
18. De Lange-Brokaar BJ, Ioan-Facsinay A, Yusuf E i wsp. Degree of synovitis on MRI by comprehensive whole knee semi-quantitative scoring method correlates with histologic and macroscopic features of synovial tissue inflammation in knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2014; 22: 1606-1613.
19. Haseeb A, Haqqi TM. Immunopathogenesis of osteoarthritis. Clin Immunol 2013; 146: 185-196.
20. Hui W, Rowan AD, Cawston T. Insulin-like growth factor 1 blocks collagen release and down regulates matrix metalloproteinase-1, -3, -8, and -13 mRNA expression in bovine nasal cartilage stimulated with oncostatin M in combination with interleukin 1alpha. Ann Rheum Dis 2001; 60: 254-261.
21. Van der Kraan PM. The changing role of TGFβ in healthy, ageing and osteoarthritic joints. Nat Rev Rheumatol 2017; 13: 155-163.
22. McKelvey L, Shorten GD, O’Keeffe GW. Nerve growth factor‐mediated regulation of pain signalling and proposed new intervention strategies in clinical pain management. J Neurochem 2013; 124: 276-289.
23. Seidel MF, Herguijuela M, Forkert R, Otten U. Nerve growth factor in rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum 2010; 40: 109-126.
24. Walsh DA, McWilliams DF, Turley MJ i wsp. Angiogenesis and nerve growth factor at the osteochondral junction in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Rheumato­logy 2010; 49: 1852-1861.
25. Nakata K, Hanai T, Take Y i wsp. Disease-modifying effects of COX-2 selective inhibitors and non-selective NSAIDs in osteoarthritis: a systematic review. Osteo­arthritis Cartilage 2018; 26: 1263-1273.
26. Woolf A, Pflieger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003; 81: 646-656.
27. Landi F, Russo A, Liperoti R i wsp. Daily pain and functional decline among old-old adults living in the community: results from the ilSIRENTE Study. J Pain Symptom Manage 2009; 38: 350-357.
28. Felson D, Lawrence R, Hochberg M i wsp. Osteoarthritis: new insights. Part 2: treatment approaches. Ann Intern 2000; 133: 726-737.
29. Towheed T, Judd M, Hochberg M, Wells G. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst 2003; (2): CD004257.
30. Sun Y, Wang C, Gong C. Repairing effects of glucosamine sulfate in combination with etoricoxib on articular cartilages of patients with knee osteoarthritis. J Orthop Surg Res 2020; 15: 150.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.