Archiwum
520 błędów medycznych zgłoszonych do rejestru RPP ►
| Tagi: | Bartłomiej Chmielowiec |
– 10 proc. hospitalizowanych pacjentów doznaje zdarzeń niepożądanych – mówi RPP Bartłomiej Chmielowiec, podkreślając, że „błędy medyczne to duży problem, który rozwiązać ma procedowany projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej”. Zakłada on utworzenie tzw. rejestru zdarzeń niepożądanych. Nie czekając na ustawę, RPP od początku 2022 r. gromadzi informacje o nich w ogólnokrajowej bazie – do tej pory wpłynęło ponad 520 zgłoszeń.
Bartłomiej Chmielowiec w rozmowie z Newserią wyjaśnia, że podzielono te zgłoszenia na trzy kategorie.
– Po pierwsze, to te, które dotyczą kwestii klinicznych, czyli szeroko rozumianego procesu terapeutycznego, po drugie – kwestii organizacyjnych i po trzecie – spraw pozostałych – mówi Bartłomiej Chmielowiec.
– Wśród informacji, jakie otrzymujemy, są te dotyczące na przykład pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym, błędów diagnostycznych czy opóźnienia w postawieniu diagnozy. Dotyczy to zwłaszcza szpitalnych oddziałów ratunkowych. Są również kwestie związane z samowolnym opuszczeniem placówki medycznej przez pacjenta, kwestie samobójstw. Mieliśmy również takie zgłoszenia, które zakwalifikowaliśmy do kategorii „pozostałe”, związane na przykład z molestowaniem i mobbingiem. Takich zdarzeń mieliśmy do tej pory dziewięć – opisuje.
Biuro Rzecznika Praw Pacjenta prowadzi rejestr zdarzeń niepożądanych od początku 2022 r.
Bartłomiej Chmielowiec podkreśla, że „wdrożenie kompleksowego systemu rejestrowania i oceny zdarzeń niepożądanych jest istotne dla poprawy standardów bezpieczeństwa i w przyszłości pozwoli na wdrożenie właściwych działań naprawczych, a to o tyle istotne, że już wkrótce prowadzenie rejestru takich zdarzeń może być obowiązkowe”.
– Projekt ustawy o jakości i bezpieczeństwie pacjenta zakłada, że rejestr zdarzeń niepożądanych będzie prowadzony dwutorowo. Z jednej strony będzie to rejestr zdarzeń zgłaszanych przez placówki medyczne, a z drugiej – zgłaszanych przez samych pacjentów – mówi rzecznik praw pacjenta. – W ocenie skutków projektu zapisano, że dziś szpitale mogą prowadzić takie rejestry na zasadzie dobrowolności – w ramach celu, jakim jest uczenie się na błędach. To jednak powoduje, że nie wszystkie placówki je wdrażają. Poza tym brak nadzoru nad tym systemem sprawia, że prawdopodobnie znaczna część zdarzeń nie jest zgłaszana w obawie przed konsekwencjami prawnymi. Ze względu na brak dostatecznej ochrony prawnej często zgłaszane są zdarzenia, które w większości nie stanowiły zagrożenia dla pacjenta oraz w których personel medyczny nie miał bezpośredniego udziału.
Rejestr zdarzeń niepożądanych, prowadzony przez ministra zdrowia, ma być obowiązkowy i niejawny. Wprowadzenie takiego obowiązku wymaga także wdrożenia nadzoru nad tym systemem, co czyni go systemem dwupoziomowym.
– Na podstawie zgłoszonych zdarzeń niepożądanych będzie można ukierunkować pewne działania Ministerstwa Zdrowia, Biura Rzecznika Praw Pacjenta i placówek medycznych oraz wydać rekomendacje w zakresie bezpieczeństwa pacjentów – wskazuje RPP. – Ma to służyć temu, aby wyciągać wnioski, zastanowić się i wskazać konkretnej placówce medycznej, co ma poprawić w swoich działaniach, co było wykonane źle, co należy zmienić, żeby do takich sytuacji nie dochodziło w przyszłości. Trzeba też się zastanowić, czy być może coś źle działa w systemie, być może pewne rozwiązania prawne sprzyjają temu, aby powstały zdarzenia niepożądane, i być może coś należy poprawić na przyszłość – dodaje.
– Zdarzenia niepożądane dotyczą średnio co dziesiątego pacjenta hospitalizowanego w placówce medycznej. W Polsce skalę tego problemu obrazują też dane przytaczane przez Ministerstwo Zdrowia, z których wynika, że w 2019 r. do wojewódzkich komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych skierowano 861 wniosków, z czego jedna piąta dotyczyła śmierci pacjenta. Natomiast w 2018 r. polska prokuratura wszczęła 2217 spraw o błędy medyczne, a do sądów cywilnych wpłynęło 857 pozwów w sprawach o naprawienie szkody wyrządzonej przez ochronę zdrowia – wylicza Chmielowiec, dodając, że „jako kraj zaczynamy podchodzić do tego na poważnie”.
– Z danych amerykańskich wynika, że w tamtejszych szpitalach z powodu błędów medycznych umiera przedwcześnie 44–100 tys. pacjentów rocznie. To pokazuje skalę zjawiska. W krajach Europy Zachodniej już dawno się zorientowano, że jest to bardzo poważny problem, bo zdarzenia niepożądane generują przedwczesne zgony. Dlatego w tej chwili w Europie Zachodniej mówi się o budowaniu kultury bezpieczeństwa. Na to składa się między innymi rejestrowanie zdarzeń niepożądanych oraz wprowadzanie rozwiązań nakłaniających personel medyczny do tego, żeby te zdarzenia niepożądane zgłaszać – wyjaśnia.
Projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta jest na etapie prac w KPRM. Minister zdrowia Adam Niedzielski poinformował ostatnio, że „po uzyskaniu rządowej akceptacji ma być procedowany w Sejmie we wrześniu”.
Wypowiedź rzecznika Bartłomieja Chmielowca do obejrzenia w całości poniżej.
Przeczytaj także: „Unikajmy błędów, a nie szukajmy winnych”.
– Po pierwsze, to te, które dotyczą kwestii klinicznych, czyli szeroko rozumianego procesu terapeutycznego, po drugie – kwestii organizacyjnych i po trzecie – spraw pozostałych – mówi Bartłomiej Chmielowiec.
– Wśród informacji, jakie otrzymujemy, są te dotyczące na przykład pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym, błędów diagnostycznych czy opóźnienia w postawieniu diagnozy. Dotyczy to zwłaszcza szpitalnych oddziałów ratunkowych. Są również kwestie związane z samowolnym opuszczeniem placówki medycznej przez pacjenta, kwestie samobójstw. Mieliśmy również takie zgłoszenia, które zakwalifikowaliśmy do kategorii „pozostałe”, związane na przykład z molestowaniem i mobbingiem. Takich zdarzeń mieliśmy do tej pory dziewięć – opisuje.
Biuro Rzecznika Praw Pacjenta prowadzi rejestr zdarzeń niepożądanych od początku 2022 r.
Bartłomiej Chmielowiec podkreśla, że „wdrożenie kompleksowego systemu rejestrowania i oceny zdarzeń niepożądanych jest istotne dla poprawy standardów bezpieczeństwa i w przyszłości pozwoli na wdrożenie właściwych działań naprawczych, a to o tyle istotne, że już wkrótce prowadzenie rejestru takich zdarzeń może być obowiązkowe”.
– Projekt ustawy o jakości i bezpieczeństwie pacjenta zakłada, że rejestr zdarzeń niepożądanych będzie prowadzony dwutorowo. Z jednej strony będzie to rejestr zdarzeń zgłaszanych przez placówki medyczne, a z drugiej – zgłaszanych przez samych pacjentów – mówi rzecznik praw pacjenta. – W ocenie skutków projektu zapisano, że dziś szpitale mogą prowadzić takie rejestry na zasadzie dobrowolności – w ramach celu, jakim jest uczenie się na błędach. To jednak powoduje, że nie wszystkie placówki je wdrażają. Poza tym brak nadzoru nad tym systemem sprawia, że prawdopodobnie znaczna część zdarzeń nie jest zgłaszana w obawie przed konsekwencjami prawnymi. Ze względu na brak dostatecznej ochrony prawnej często zgłaszane są zdarzenia, które w większości nie stanowiły zagrożenia dla pacjenta oraz w których personel medyczny nie miał bezpośredniego udziału.
Rejestr zdarzeń niepożądanych, prowadzony przez ministra zdrowia, ma być obowiązkowy i niejawny. Wprowadzenie takiego obowiązku wymaga także wdrożenia nadzoru nad tym systemem, co czyni go systemem dwupoziomowym.
– Na podstawie zgłoszonych zdarzeń niepożądanych będzie można ukierunkować pewne działania Ministerstwa Zdrowia, Biura Rzecznika Praw Pacjenta i placówek medycznych oraz wydać rekomendacje w zakresie bezpieczeństwa pacjentów – wskazuje RPP. – Ma to służyć temu, aby wyciągać wnioski, zastanowić się i wskazać konkretnej placówce medycznej, co ma poprawić w swoich działaniach, co było wykonane źle, co należy zmienić, żeby do takich sytuacji nie dochodziło w przyszłości. Trzeba też się zastanowić, czy być może coś źle działa w systemie, być może pewne rozwiązania prawne sprzyjają temu, aby powstały zdarzenia niepożądane, i być może coś należy poprawić na przyszłość – dodaje.
– Zdarzenia niepożądane dotyczą średnio co dziesiątego pacjenta hospitalizowanego w placówce medycznej. W Polsce skalę tego problemu obrazują też dane przytaczane przez Ministerstwo Zdrowia, z których wynika, że w 2019 r. do wojewódzkich komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych skierowano 861 wniosków, z czego jedna piąta dotyczyła śmierci pacjenta. Natomiast w 2018 r. polska prokuratura wszczęła 2217 spraw o błędy medyczne, a do sądów cywilnych wpłynęło 857 pozwów w sprawach o naprawienie szkody wyrządzonej przez ochronę zdrowia – wylicza Chmielowiec, dodając, że „jako kraj zaczynamy podchodzić do tego na poważnie”.
– Z danych amerykańskich wynika, że w tamtejszych szpitalach z powodu błędów medycznych umiera przedwcześnie 44–100 tys. pacjentów rocznie. To pokazuje skalę zjawiska. W krajach Europy Zachodniej już dawno się zorientowano, że jest to bardzo poważny problem, bo zdarzenia niepożądane generują przedwczesne zgony. Dlatego w tej chwili w Europie Zachodniej mówi się o budowaniu kultury bezpieczeństwa. Na to składa się między innymi rejestrowanie zdarzeń niepożądanych oraz wprowadzanie rozwiązań nakłaniających personel medyczny do tego, żeby te zdarzenia niepożądane zgłaszać – wyjaśnia.
Projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta jest na etapie prac w KPRM. Minister zdrowia Adam Niedzielski poinformował ostatnio, że „po uzyskaniu rządowej akceptacji ma być procedowany w Sejmie we wrześniu”.
Wypowiedź rzecznika Bartłomieja Chmielowca do obejrzenia w całości poniżej.
Przeczytaj także: „Unikajmy błędów, a nie szukajmy winnych”.
