Biedny jak dyrektor szpitala samorządowego?

Łączna suma zobowiązań 50 najbardziej zadłużonych szpitali samorządowych w Polsce na koniec 2016 roku to 3,81 miliarda złotych. Odpowiedzialni są za to dyrektorzy? Opublikowaliśmy listę najbardziej zadłużonych placówek. Niektórzy czytelnicy "Menedżera" zasugerowali, że szpitale samorządowe są gorzej zarządzane od innych. Spytaliśmy ekspertów, czy zgadzają się z tym stwierdzeniem. Mamy wypowiedzi Piotra Szenka, Jarosława Fedorowskiego, Romana Kolka, Krzysztofa Czerkasa i Bartosza Arłukowicza.

Najbardziej zadłużony jest Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. Władysława Biegańskiego w Grudziądzu. Ma dług o wysokości 420 540 119 złotych. Na drugim miejscu znalazł się Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie (252 877 739 złotych), na trzecim - Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 w Rzeszowie (196 320 914 złotych).

Listę w całości można przeczytać w newsie "Zaniedbany jak szpital samorządowy".

"Menedżer Zdrowia" zapytał liderów opinii o to, czy lista zadłużonych szpitali jest dla nich zaskoczeniem i czy dyrektorzy, którzy zarządzają placówkami samorządowymi są, jak sugerowali niektórzy czytelnicy "Menedżera", gorszymi specjalistami od tych innych menedżerów.

Przedstawiamy komentarze ekspertów.

Piotr Szenk, dyrektor Szpitala Powiatowego w Sochaczewie:
- Szpitale publiczne nie są gorzej zarządzane od szpitali niepublicznych. Ich problemy wynikają z zupełnie innej specyfiki działania. Szpitale prywatne w większości przypadków powstają i profilują się w taki sposób, żeby leczyć wyłącznie z nastawieniem na zysk. Brutalna jest to prawda, ale tak się niestety dzieje. Procedury nieopłacalne, skomplikowane, trudne w leczeniu zazwyczaj przez szpitale prywatne nie są wykonywane, a ponieważ takimi pacjentami też się trzeba zajmować robią to szpitale publiczne nie bacząc na koszty. To w konsekwencji przynosi stratę i wpływa na wynik finansowy placówki. Kolejnym tematem jest gotowość całodobowa do udzielania świadczeń w trybie ostrodyżurowym i kadra dyżurowa. Wszyscy o tym wiemy, że w nocy w prywatnym szpitalu nie zostaniemy przyjęci z powodu ciężkiej, wymagającej długotrwałego lub kosztownego leczenia choroby w ramach NFZ. Zrobić to natomiast musi każdy szpital publiczny niezależnie od tego kto jest podmiotem tworzącym i kto nim zarządza. Niestety, brak środków w naszym systemie opieki zdrowotnej wyrażony w najniższym już chyba w Europie udziale w PKB wyraźnie jest widoczny w kondycji szpitali. Nie da się leczyć bez pieniędzy, a leczenie nie powinno być maszynką do zarabiania pieniędzy.

Z tego typu raportów wynika, że prawie wszyscy zarządzający szpitalami publicznymi jesteśmy menadżerskimi niedojdami, bo prawie każdy szpital publiczny w mniejszym lub większym stopniu jest zadłużony. Brakuje nam dramatycznie kadry lekarskiej i pielęgniarskiej, szukamy najróżniejszych sposobów żeby poradzić sobie z obsadą stanowisk pracy. Braki te powodują tylko tyle, że zaczynamy wzajemnie podkupować sobie ten personel podnosząc stawki co prowadzi do dalszego pogarszania kondycji finansowej prowadzonych przez nas szpitali. Tutaj absolutnie w najgorszej sytuacji są szpitale powiatowe. Powiaty w Polsce w większości są biedne i nie stać ich na utrzymywanie szpitali nawet w zakresie ich ustawowego obowiązku dbania o infrastrukturę. W związku z tym to my, dyrektorzy musimy utrzymywać szpitale w należytym stanie technicznym płacąc za naprawy i remonty z pieniędzy uzyskanych z NFZ. A przecież pieniądze te powinny iść na leczenie pacjenta, a nie na remont Sali czy korytarza szpitalnego. W odmiennej sytuacji są szpitale miejskie, szczególnie te, których właścicielem są duże aglomeracje miejskie. Z doświadczenia wiem, że w tych przypadkach dyrektorzy mają w bród środków na inwestycje co znacząco poprawia im wynik finansowy i pozwala więcej pieniędzy przeznaczać na leczenie pacjenta.

Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali:
- Lista najbardziej zadłużonych szpitali obejmuje bardzo różnorodne jednostki, szpitale ogólnopolskie, szpitale pierwszego, drugiego i trzeciego stopnia zabezpieczenia oraz szpitale specjalistyczne, w tym onkologiczne. Nie można zaryzykować zatem stwierdzenia, że po pierwsze zadłużenie jest wynikiem niewłaściwego zarządzania, a po drugie - formy własnościowej szpitali.

Sama wysokość zadłużenia całkowitego może oznaczać w praktyce różne rzeczy, w tym intensywne i kosztochłonne nakłady inwestycyjne, które są tak bardzo potrzebne polskim szpitalom. Może także oznaczać problemy z przeszłości, dlatego też ważna byłaby analiza dotycząca dynamiki zadłużenia. Dodatkowo, aby uczciwie ocenić sytuacje zadłużonych szpitali należałoby dokonać także analizy porównawczej pomiędzy podobnymi sobie szpitalami w różnych rejonach kraju. Znanym faktem jest dysproporcja budżetów szpitali w różnych częściach Polski. Porównania takie (na przykład między dwoma szpitalami trzeciego stopnia zabezpieczenia w różnych częściach kraju) wykazują odchylenia sięgające ponad 30 procent, czyli są w Polsce porównywalne szpitale, których budżety znacznie się różnią. Zarząd szpitala A musi zapewnić tą samą jakość i zakres usług, co zarząd szpitala B, ale za dużo mniejsze środki. To musi powodować gorszy wynik finansowy, a także zadłużenie. Dlatego też wyciąganie daleko idących wniosków z samej wysokości zadłużenia uważam za niewłaściwe. Na liście są także szpitale o wysokim zadłużeniu całkowitym, ale niskiej wartości zobowiązań wymagalnych, co może oznaczać, iż w szpitalu prowadzona jest aktywna działalność rozwojowa. W związku z wejściem w życie sieci szpitali w niedalekiej przyszłości można będzie porównywać zadłużone szpitale według kwalifikacji do stopni zabezpieczenia pomiędzy sobą oraz ze szpitalami nie zadłużonymi. Aby wyciągać wnioski, typu "złe zarządzanie" lub "zły model własnościowy" będziemy potrzebować pogłębionej analizy z wzięciem pod uwagę wielu czynników, takich jak na przykład populacja zabezpieczana, wielkość szpitala, koszty szpitala, organizacja i ergonomika szpitala, koszty personelu, no i oczywiście wysokość ryczałtu w przeliczeniu na łóżko, a najlepiej - wskaźnik "przelotowości łóżek", który jest znacznie lepszym wskaźnikiem do porównywania, niż wskaźnik wykorzystania łóżek. Dodatkowo, są szpitale, w których działają liczne i bardzo silne organizacje pracownicze skutecznie prowadzące do wzrostu płac, a są szpitale w których ten wpływ jest słabszy.

Można jednak zaryzykować stwierdzenie, iż zadłużenie polskich szpitali, których budżety są 5-8 krotnie niższe od budżetów szpitali krajów starej Unii, nie powinno być niczym nieoczekiwanym. Szczególnie, że od polskich szpitali wszyscy wymagamy poziomu leczenia na poziomie nie niższym niż standardy europejskie. Oczywiście, nie można także wykluczyć błędów w zarządzaniu szpitalami, czemu sprzyja upolitycznienie stanowiska dyrektora, częste zmiany zarządzających, duża władza ordynatorów przy słabej pozycji dyrektora medycznego oraz przestarzała struktura organizacyjna, a także infrastrukturalna naszych szpitali. Nadzieją na poprawę zadłużenia szpitali, oprócz oczywistej konieczności wzrostu nakładów, może być model opieki koordynowanej i idąca za nim konsolidacja świadczeniodawców oraz środków finansowych w modelu szpitalno-lekarskich organizacji koordynowanej ochrony zdrowia.

Roman Kolek, wicemarszałek województwa opolskiego:
- Immanentną cechą naszych, opolskich szpitali samorządowych jest to, że placówki zarówno powiatowe, jak i samorządu województwa, nie generują zobowiązań wymagalnych. Szpitale na Opolszczyźnie nigdy nie inwestowały w sprzęt, który nie miałby zastosowania w codziennej praktyce medycznej, nie zadłużały się więc z tego powodu. W cytowanym zestawieniu nie znajdują się nasze, opolskie szpitale, co mnie osobiście bardzo cieszy. Zwraca moją uwagę jednak fakt, że wiele ze wskazanych w tabeli szpitali, to szpitale wielospecjalistyczne, które zapewne stanowią "ostatnią deskę ratunku" dla pacjentów. Może to świadczyć o tym, że system rozliczania i finansowania świadczeń nie nadąża za kosztami, jakie niesie za sobą organizacja opieki kompleksowej i pełna odpowiedzialność za leczenie. Takie szpitale bardzo często ponoszą duże koszty wynikające z faktu, że pacjent musi uzyskać skuteczną opiekę bez możliwości odsyłania. Poza tym dynamicznie zmieniające się w ostatnim czasie zasady rozliczania świadczeń szpitalnych (przeszacowania w katalogach NFZ) dokonywane po ocenie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, najczęściej skutkują obniżeniem rentowności realizowanych świadczeń bez zbilansowania faktycznie ponoszonych wydatków na dzisiaj źle wycenione, nierentowne grupy JGP. Można więc powiedzieć, że nadzieję może tu dać system budżetowania, lecz w mojej ocenie na dzień dzisiejszy system ten zarządzającym stawia zbyt dużo znaków zapytania. Dyrektorzy szpitali i ich właściciele są na pewno gotowi do rzetelnej dyskusji na ten temat z decydentami w Ministerstwie Zdrowia.

Krzysztof Czerkas, członek Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali, ekspert Formedis Medical Management & Consulting oraz Wyższej Szkoły Bankowej:
- Zadłużenie lecznic nie zmienia się w Polsce od wielu lat. Pomimo przeznaczenia znacznych środków publicznych na oddłużenie, ogólne zobowiązania SPZOZ-ów, wśród których największy udział mają szpitale, wynosiło na koniec 2016 roku nieco ponad 10 miliardów złotych. Aż 38 procent tej kwoty (3,81 mld zł.) wygenerowało 50 najbardziej zadłużonych szpitali samorządowych (około 8 proc. ogólnej ich liczby). Niemal 1,1 mld zł. (około 10 proc. łącznej kwoty zadłużenia) wygenerowało pięć pierwszych szpitali wyszczególnionych na liście.

Zadłużenie szpitali utrzymuje się przede wszystkim dlatego, że część podmiotów leczniczych nie bilansuje ponoszonych kosztów uzyskanymi przychodami. Na poziomie operacyjnym głównym czynnikiem determinującym ich złą sytuację finansową są koszty zatrudnienia (presja płacowa, głównie ze strony lekarzy specjalistów) oraz zła organizacja pracy (przerosty zatrudnienia w niektórych grupach zawodowych). Rozbuchana i nieadekwatna do potrzeb i możliwości tych szpitali działalność inwestycyjna pogłębia ich krytyczną sytuację finansową.

Jakość zarządzania szpitalami publicznymi oraz brak skutecznego nadzoru ze strony podmiotów tworzących są kolejnymi przyczynami zadłużenia. W większości szpitali nie prowadzi się bowiem wiarygodnych analiz dotyczących zarówno przyczyn coraz gorszych wyników finansowych, jak i możliwości podjęcia działań naprawczych. Z kolei nadzór ze strony samorządów ogranicza się głównie do weryfikacji dokumentów w zakresie niezbędnym do corocznego zatwierdzenia sprawozdań finansowych. Z reguły nie przeprowadzają one w szpitalach kontroli, w tym kontroli gospodarki finansowej, skupiając się na postulacie zapewnienia lokalnej społeczności dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej za wszelką cenę, pomijając zupełnie kwestię kosztów z tym związanych i potrzebę dążenia do równowagi bilansowej placówki leczniczej. Świadczy to zarówno o niefrasobliwości i, niestety, o braku profesjonalizmu kadry zarządzającej, jak również o braku nadzoru ze strony jednostek samorządu terytorialnego, będących podmiotami tworzącymi podmioty lecznicze.

Kompetencje, profesjonalizm i ekspertyza kadry zarządzającej oraz urzędników jednostek samorządu terytorialnego sprawujących nad szpitalami nadzór w imieniu organu tworzącego są kluczowymi czynnikami mającymi wpływ na proces prawidłowego zarządzania SPZOZ-ami, a w przypadku ich zadłużania – skutecznego (lub nieskutecznego) prowadzenia procesu restrukturyzacji naprawczej.

Bartosz Arłukowicz, przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia, były minister zdrowia, poseł Platformy Obywatelskiej:
- Jestem jak najdalej od twierdzenia, że szpitale samorządowe są gorzej zarządzane niż pozostałe jednostki. Jest wiele szpitali samorządowych, które radzą sobie z finansami bardzo dobrze i wobec nich takie uogólnienie byłoby krzywdzące. Tym niemniej faktem jest, że wiele szpitali posiada potężne długi i w wielu przypadkach jest to efekt złego zarządzania.

Najbardziej niepokojące są zobowiązania wymagalne, które stanowią dużą część zobowiązań szpitali ogółem. Duże zobowiązania wymagalne były często efektem skupowania długów przez firmy, które zajmowały się tego typu działalnością. W efekcie sytuacja szpitali potrafiła z dnia na dzień stać się dramatyczna.

Na czele każdego szpitala powinna stać osoba, która potrafi zachować równowagę pomiędzy finansami, a poziomem leczenia i bezpieczeństwem pacjentów. Nie ma tutaj znaczenia czy szpital jest samorządowy czy np. prywatny. Warto w tym miejscu zastanowić się jak na sytuację szpitali wpłynie wprowadzana właśnie sieć szpitali. Każdego dnia docierają do nas informacje, że dyrektorzy placówek nie są zadowoleni z przedstawionych propozycji kontraktów, że są one niższe niż te w roku obecnym. Warto się zastanowić czy przypadkiem nie będzie tak, że poprzez sieć, szpitale ponownie zaczną się mocno zadłużać, co w efekcie odbije się negatywnie na pacjentach.

Przeczytaj: "Zaniedbany jak szpital samorządowy, czyli prezentujemy listę najbardziej zadłużonych placówek".

Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia/ i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.