Brakujące elementy układanki

Czego brakuje w projekcie ustawy o modernizacji i poprawie efektywności? – Między innymi zapisów o jednym z najważniejszych uczestników systemu, czyli Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, której celem jest wspomaganie ministra zdrowia w podejmowaniu decyzji dotyczących finansowania świadczeń zdrowotnych.

Projektowana ustawa o modernizacji szpitalnictwa dotyczyć będzie, według danych Ministerstwa Zdrowia, 575 szpitali publicznych rozumianych jako podmioty lecznicze udzielające świadczeń szpitalnych, funkcjonujących w formie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (SPZOZ), instytutów badawczych oraz spółek kapitałowych, w których wartość nominalna udziałów albo akcji należących do Skarbu Państwa, jednostek samorządu terytorialnego lub uczelni medycznej stanowi co najmniej 51 proc. kapitału zakładowego. Dlatego też uważam, że wpływ projektowanej ustawy na nasz system ochrony zdrowia będzie niezwykle istotny.

O znaczeniu projektowanej ustawy dla systemu ochrony zdrowia świadczy zaangażowanie wielu podmiotów w procesie konsultacji społecznych projektowanych przepisów, podczas których zgłoszono ponad 1800 uwag. Dobrze, że minister zdrowia Adam Niedzielski wiele z nich zaakceptował, przyjął i wprowadził zmiany do projektu. W poprawionej wersji minister między innymi zwiększył wymagania wobec prezesa Agencji Rozwoju Szpitali, a także odstąpił od absurdalnego pomysłu wymogu ukończenia przez zarządzających szpitalami studiów MBA wyłącznie w zakresie ochrony zdrowia. Poszerzył grono interesariuszy, dodając do procesu decyzyjnego wojewodów i przedstawicieli związków zawodowych oraz powiązał procesy rozwojowe i postępowania naprawczo-rozwojowe w zakresie obowiązku dostosowania działalności podmiotu szpitalnego do lokalnych, regionalnych i krajowych potrzeb zdrowotnych z finansowaniem z Narodowego Funduszu Zdrowia. Niezwykle istotnym elementem jest fakt, że podmiotem, który będzie miał decydujący wpływ na dostosowanie działalności podmiotu szpitalnego do lokalnych, regionalnych i krajowych potrzeb zdrowotnych, będzie Agencja Rozwoju Szpitali – to zapewni brak rozproszenia decyzyjnego. Zakres uprawnień ARS – przeprowadzanie oceny ekonomicznej sytuacji szpitali oraz restrukturyzacji, decydowanie o podziale środków finansowych na inwestycje i modernizacje w szpitalach, udzielanie bezzwrotnej pomocy na cele rozwojowe oraz restrukturyzacyjne – wskazuje na jej dominujący wpływ na przyszłą organizację systemu ochrony zdrowia. Dodatkowo warto zauważyć, że decyzyjność przyszłego prezesa ARS będzie jeszcze dodatkowo zwiększona, ponieważ inwestycje w zatwierdzonym planie naprawczo-rozwojowym będą wyłączone z konieczności uzyskiwania opinii o celowości inwestycji.

Od wielu lat wszyscy uczestnicy systemu ochrony zdrowia zwracają uwagę na jego niedostatki oraz ograniczenia. Szpitale borykają się z wieloma problemami, które w istotny sposób wpływają na ich funkcjonowanie. Do najważniejszych problemów, z jakimi mierzą się dzisiaj zarządzający szpitalami, należy zaliczyć między innymi: postępujący deficyt personelu medycznego i wynikającą z tego konieczność rywalizacji o ten sam personel, szybki wzrost kosztów prowadzenia działalności medycznej, niedoszacowane procedury medyczne oraz brak odpowiednich środków na niezbędne inwestycje. Szpitale natomiast działają w systemie ochrony zdrowia, który w sposób systemowy nie koordynuje leczenia pacjentów, lecz doprowadza w sposób naturalny do odsyłania pacjentów na wyższy poziom. Same szpitale stają się niejednokrotnie miejscem, gdzie skupiają się niedostatki systemu ochrony zdrowia, przez co realizują swoje zadania nieefektywnie. Wszystkie te negatywne uwarunkowania doprowadzają do znacznego wzrostu zobowiązań oraz zobowiązań wymagalnych, z którymi część szpitali, bez pomocy zewnętrznej, nie będzie w stanie sobie poradzić.

Według zamierzeń autorów projektowana ustawa ma posłużyć rozwiązaniu tych problemów. Jednak analiza zapisów projektu nie daje odpowiedzi na pytanie, jaki będzie docelowy kształt systemu, gdyż uwaga jest skupiona na procesach restrukturyzacyjnych szpitali. Możemy dzisiaj zakładać, że w wyniku działania tej ustawy kondycja ekonomiczna szpitali się poprawi, lecz może to się odbyć kosztem dostępności do usług medycznych. W projektowanej ustawie pominięty został jeden z najważniejszych uczestników systemu – Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, której celem jest wspomaganie ministra zdrowia w procesie podejmowania decyzji dotyczących finansowania świadczeń zdrowotnych. Istotne jest to o tyle, że AOTMiT prowadzi powolną wycenę procedur medycznych, która dziś nie nadąża za zwiększającymi się kosztami, choćby wynikającymi z inflacji – dlatego też ma ogromny wpływ na kreowanie działalności po stronie samych szpitali.

Jednym z najistotniejszych czynników wpływających na finanse szpitali publicznych jest wycena procedur medycznych. Niestety, w projekcie ustawy cały czas brakuje odniesień do AOTMiT. Z uwagi na fakt, że szpitale nie mają wpływu na wysokość oferowanych stawek, zasadne wydaje się, aby projektowana Agencja Rozwoju Szpitali była odpowiedzialna za doprowadzenie do ustalenia z AOTMiT optymalnego poziomu finansowania procedur medycznych, tym samym zapewniając szpitalom opłacalność realizacji świadczeń, a zwłaszcza tych procedur, które są realizowane w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, gdyż jak pokazuje praktyka, one zazwyczaj są niedoszacowane.

Aktualnie szpitale publiczne, chcąc zapewnić pacjentom jak najszerszy dostęp do opieki medycznej, realizują wszystkie procedury, bez względu na ich opłacalność. Sami kierujący szpitalami nie mają wpływu na kształt systemu, dostosowują się do ustalonych warunków, starając się zapewnić jak najlepsze funkcjonowanie swoich placówek.

Jednym z najistotniejszych elementów nowego projektu jest kwalifikacja szpitali do kategorii (A, B, C i D) – która ma odbywać się tylko na podstawie wyspecyfikowanych wskaźników ekonomicznych – ponieważ to od samej kwalifikacji zależeć będą losy szpitala. Będzie to miało ogromy wpływ na ich funkcjonowanie i możemy spodziewać się wielu gruntownych restrukturyzacji podmiotów szpitalnych oraz konsolidacji, gdyż celem zarządzających placówkami będzie zakwalifikowanie się do jak najwyższej kategorii. Same procesy restrukturyzacyjne i konsolidacyjne – jako prowadzące do poprawy gospodarowania dostępnymi zasobami – są korzystne. Jednakże w przypadku systemu ochrony zdrowia istotne jest, aby te procesy wpisywały się w pierwszorzędowy cel działalności szpitali, czyli leczenie pacjentów. Prowadzenie działalności medycznej w sposób zbilansowany, bez zobowiązań wymagalnych, za to generujących zysk jest celem wszystkich zarządzających szpitalami. Obecnie jednak osiągnięcie takiego celu bywa z bardzo wielu względów trudne do zrealizowania, a niekiedy niemożliwe. Warto zwrócić uwagę, że sama kategoryzacja jest prowadzona na okres trzech lat – dlatego też istotne jest, aby dane do kategoryzacji były brane pod uwagę też z trzech lat.

W założeniach procesu kategoryzacji szpitali pominięto wskaźniki działalności medycznej szpitali, które mają wpływ na generowanie kosztów przez poszczególne podmioty. To naturalne, że zupełnie inne koszty generują oddziały szpitalne nastawione na obsługę pacjentów planowych, zabiegowych w trybie jednego dnia, natomiast inne koszty generują oddziały szpitalne nastawione na obsługę pacjentów tzw. ostrych, którzy trafiają do szpitala w sytuacjach nagłych, jak i w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Należy w tym momencie zwrócić uwagę na to, że jeżeli wszyscy będziemy skupiać się na realizacji jak najlepszych wskaźników ekonomicznych, a AOTMiT nie będzie dokonywać wystarczająco szybko adekwatnych zmian w wycenach procedur medycznych, może dojść do istotnego zmniejszenia potencjału szpitalnego niezbędnego do zabezpieczenia potrzeb pacjentów, zwłaszcza że modyfikacje mają być wprowadzane bez uwzględnienia zmian w funkcjonowaniu podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

W projektowanej ustawie pominięto więc istotne elementy, jakie mają wpływ na funkcjonowanie szpitali oraz osiągane przez nie wyniki finansowe. Błędnie założono, że generowanie zadłużenia wynika ze złego zarządzania szpitalem. Z tak postawioną tezą zgodzić się nie można, zwłaszcza że znaczna część szpitali publicznych na podstawie danych z 2020 roku kwalifikuje się według postawionych kryteriów z projektu ustaw do kategorii A i B, a tylko nieznaczna część do pozostałych kategorii. Dodatkowo warto wskazać, że sprawność działania kadry zarządzającej została zweryfikowana ostatnio podczas walki z COVID-19, w trakcie której trudy udzielanych świadczeń były przede wszystkim na barkach szpitali realizujących swoje zadania i dodatkowo zajmujących się leczeniem pacjentów z koronawirusem.

Ogromne wątpliwości budzi także zapis o uprawnieniu ARS do odwoływania kierownika podmiotu leczniczego bez zgody podmiotu tworzącego oraz powoływanie w jego miejsce zarządcy. Proponowane w tym zakresie zapisy są niejednoznaczne, nieprecyzyjne i zostawiają dużą swobodę ich interpretacji. Dodatkowo rola podmiotu tworzącego została zmarginalizowana. Działania tak daleko idące, jak odwoływanie kierownika podmiotu leczniczego czy też dostosowanie szpitala do nowych zakresów, tworzenia planów rozwojowych, należy uzgadniać z podmiotem tworzącym, który powinien być równorzędnym partnerem dla ARS w procesie podejmowania decyzji.

Zaproponowane rozwiązania mogą mieć nieodwracalne skutki zarówno prawne, jak i ekonomiczne dla szpitali, a także dla systemu w skali województwa i kraju, dlatego uzasadnione byłoby najpierw przeprowadzenie pilotażu ustawy w wybranym województwie i wprowadzenie na podstawie tych doświadczeń rozwiązań systemowych dla całego kraju.

Najistotniejsza – z punktu widzenia pacjenta, na rzecz którego działają szpitale – wydaje się poprawa koordynacji świadczeń medycznych, a w konsekwencji zwiększenie dostępności usług medycznych. Zmiany systemowe powinny więc ułatwiać pacjentowi odnalezienie się w systemie i korzystanie w jak najszerszym zakresie z dostępnych usług. Uważam, że powinno się określić rolę poszczególnych podmiotów leczniczych kwalifikowanych do odpowiedniego poziomu zabezpieczenia i w tym obrębie wprowadzać takie zmiany, aby doprowadzić do zbudowania czytelnych zależności pomiędzy poszczególnymi elementami systemu, powinno również nastąpić wprowadzenie mierzalnych wskaźników jakościowych i ilościowych, jakie powinny realizować poszczególne jednostki systemu.

Doświadczenia w budowaniu takich systemów już posiadamy (choćby system Państwowe Ratownictwo Medyczne), dlatego warto skorzystać z tych rozwiązań w kształtowaniu reformy szpitalnictwa, aby nie skupiła się tylko i wyłącznie na wymiarze ekonomicznym funkcjonowania placówek. Warto zauważyć, że dzisiejszą rolą szpitala jest leczenie pacjentów w ramach systemu ochrony zdrowia, realizowanie wsparcia innych jednostek systemu ochrony zdrowia, kształcenie przyszłych kadr, prowadzenie badań naukowych, a także realizowanie funkcji społecznych, dlatego ważne jest również, aby wprowadzenie tak daleko idącej reformy szpitalnictwa odbywało się w bezpośrednim powiązaniu z innymi elementami całego systemu ochrony zdrowia.

Tekst dyrektora Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu Dariusza Madery.

Przeczytaj także: „Fałszywe tezy w ministerialnym projekcie”, „Spotkanie ministra z dyrektorami – komentarz prezesa Fedorowskiego”, „Reforma szpitalnictwa – nowy projekt i raport z uwagami”, „Jak powinien nazywać się projekt ustawy o reformie szpitalnictwa”, „Pieniądze na oddłużenie szpitali, a nie na ARS”, „Projekt destabilizacji szpitalnictwa”, „Szalejąca prywatyzacja”, „Pieniądze na oddłużenie szpitali, a nie na ARS” i „Kontrola dyrektora”.