iStock
Centralny planista nie potrafi kalkulować
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 29.08.2022
Źródło: Fundacja Instytut Edukacji Ekonomicznej im. Ludwiga von Misesa/Łukasz Jasiński
| Tagi: | Łukasz Jasiński, podwyżki |
Bolączki, z jakimi od wielu lat zmaga się publiczny system ochrony zdrowia w Polsce, są charakterystyczne dla centralnie planowanych tworów, które nie opierają się na cenach rynkowych i konkurencji. Zamiast tego następuje próba imitacji procesów rynkowych lub sformalizowanie. Do takich decyzji można zaliczyć odgórnie ustalany poziom wynagrodzeń personelu medycznego.
Artykuł dr. Łukasza Jasińskiego, asystenta na Wydziale Ekonomicznym Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie oraz współpracownika Fundacji Instytut Edukacji Ekonomicznej im. Ludwiga von Misesa:
Odgórnie ustalany poziom wynagrodzeń personelu medycznego – wysokość wypłat – nie spotyka się z zadowoleniem pracowników, co prowadzi do kolejnych konfliktów, braku odpowiednio licznej kadry, zamykania placówek medycznych czy emigracji.
W warunkach rynkowych takie problemy nie mają miejsca lub są „rozwiązywane” w zupełnie inny sposób. W przeciwieństwie do centralnego planowania koszty czynników produkcji wynikają z cen dóbr finalnych. Ostatecznie, to sądy wartościujące konsumentów decydują o zakupie (lub nie) danych dóbr i usług oraz o „zatrudnieniu” odpowiednich czynników produkcji. Relacje popytowo-podażowe określają także poziom wynagrodzeń na rynku pracy.
Tymczasem w przypadku centralnego planowania, „ceny” ustalane są arbitralnie, bardziej jako suma poszczególnych kosztów. W przypadku publicznego systemu ochrony zdrowia dochodzą jeszcze kwestie minimalnej (lub zerowej) odpłatności przez pacjentów oraz zawyżania cen przez dostawców (na przykład leków i urządzeń medycznych). Centralny planista zawsze będzie stał przed dylematem, na co i w jakiej wysokości przeznaczyć fundusze, a tym samym – jak alokować rzadkie czynniki produkcji. Już dawno problem ten opisał Ludwig von Mises: „Paradoks planowania polega na tym, że jest ono niemożliwe z powodu braku kalkulacji ekonomicznej. To, co nazywa się gospodarką planową, nie jest w ogóle gospodarką, lecz błądzeniem po omacku. Nie ma tu możliwości racjonalnego wyboru środków, które nadawałyby się najlepiej do osiągnięcia zamierzonych ostatecznych celów. To, co nazywa się świadomym planowaniem, polega w istocie na wyeliminowaniu świadomego, celowego działania1”.
W obecnych uwarunkowaniach, bazując na przykład na cenach rynkowych materiałów budowlanych, można łatwo oszacować koszt budowy samego szpitala. Sprawy komplikują się jednak, kiedy trzeba ustalić, na co konkretnie mają być przeznaczone kolejne środki publiczne – czy na budowę kolejnego skrzydła szpitalnego, gdzie mają być hospitalizowani pacjenci z chorobami serca, na leczenie stomatologiczne, na podwyżkę wynagrodzeń lekarzy i pielęgniarek, a może należy podwyższyć wynagrodzenia ratowników medycznych? Wszystkie te dylematy, bez cen rynkowych, nie będą odpowiednio rozwiązywane.
Dodatkowo dochodzi do jeszcze jednego poważnego problemu: podwyżka wynagrodzeń ogranicza szerszy zakres usług wykonywanych przez personel medyczny i odwrotnie: więcej świadczonych usług (potencjalnie) zapewnia lepszy dostęp do opieki zdrowotnej, ale zwiększa niezadowolenie pracowników, którzy muszą wykonywać więcej świadczeń po niższych stawkach. Prowadzi to do „tarć” pomiędzy personelem medycznym, a politycznymi decydentami. Może to powodować też mylne wyobrażenie niedofinansowania systemu publicznego, podczas gdy w rzeczywistości problem polega na nierynkowej alokacji środków. Zjawisko to jest dobrze widoczne w jednym z raportów NIK: „Pomimo zwiększenia w 2016 roku wartości umów zawartych ze świadczeniodawcami o 3,2 mld zł, dostęp pacjentów do świadczeń nie poprawił się. Blisko połowę z tych środków (45,2 procenta) przeznaczono bowiem na podwyżki wynagrodzeń personelu medycznego. Wprowadzone przez ministra zdrowia regulacje prawne nie wiązały tych wypłat z realizacją świadczeń i zwiększeniem ich dostępności.2
Należy podkreślić, że „złe finansowanie” to przede wszystkim wynik braku cen rynkowych. Często słyszy się także głosy, że polscy medycy nie są odpowiednio wynagradzani za swoją pracę. Intuicyjnie można się z tym zgodzić, ale należy się też zastanowić, jaki miałby być optymalny poziom zarobków lub jakie procesy powinny go określać. Prawdą jest, że rozwiązania rynkowe nie sprawią, że wszyscy będą zadowoleni, ale dzięki nim sprawniej będzie uzupełniany niedobór personelu medycznego. Jest to szczególnie ważne, gdyż od wielu lat panuje przekonanie, że w Polsce brakuje odpowiedniej liczby lekarzy itp. Problem jest podobny jak w przypadku wysokości wynagrodzeń: kto ma za to odpowiadać, rząd czy rynek? Według danych OECD, Polska ma relatywnie niski wskaźnik praktykujących lekarzy przypadających na 100 tys. ludności. W 2019 r. wyniósł on 2,4 w porównaniu z 3,6 – średnią dla krajów OECD (rysunek 1).
Prawdziwy problem polega jednak na tym, że tak naprawdę trudno określić, czy i ilu lekarzy brakuje. Wynika to z kilku czynników. Po pierwsze, systemy publiczne sztucznie zwiększają popyt na świadczenia medyczne, co częściowo może powodować złudzenie braku odpowiednio licznej kadry medycznej. Po drugie, odgórne regulacje ograniczają podaż lekarzy np. poprzez ustalanie limitów przyjęć na studia medyczne, finansowanie uczelni medycznych ze środków publicznych czy określanie liczby akredytowanych jednostek (szpitali), w których można odbyć staże. Po trzecie, należy z pewnym dystansem odnosić się do wyników innych krajów czy średniej z nich wynikającej, gdyż wiele zależy od specyficznych uwarunkowań instytucjonalnych. Punktem docelowym dla Polski nie powinna być np. średnia krajów OECD (3,6), gdyż na nią samą składają się wyniki poszczególnych krajów. Argumenty w stylu: mamy wynik poniżej średniej itp. trzeba więc traktować bardziej jako delikatną wskazówkę niż konkretny punkt docelowy. Po czwarte, dane prezentowane na rysunku 1 są homogeniczne i należy się zastanowić w jakich konkretnych profesjach (specjalizacjach) występują (lub mogą występować) niedobory, a w jakich nadwyżki. Być może niektóre braki udałoby się częściowo uzupełnić poprzez zmianę specjalizacji itp. Warto też zwrócić uwagę na to, kogo poszukują prywatne podmioty medyczne, które opierają swoją działalność głównie na pacjentach prywatnych lub jacy specjaliści podejmują się pracy na własny rachunek poza systemem publicznym (na przykład stomatolodzy).
Niezadowolenie z poziomu wynagrodzeń powoduje kolejne problemy
W stosunku do poziomu wynagrodzeń lekarzy w systemach publicznych krajów OECD, polscy medycy osiągają relatywnie niższe zarobki. Polski lekarz rodzinny zatrudniony na etacie zarabia 2,1 średniego krajowego wynagrodzenia brutto, a specjalista 1,5 tej wielkości (rysunek 2). W przypadku lekarzy ogólnych wyższe stawki osiągają np. etatowi lekarze z Chile (2,8), Portugalii (2,7), Hiszpanii (2,5) oraz samozatrudnieni lekarze w krajach takich jak Niemcy (4,4), Austria (3), Francja (3), Irlandia (2,8) i Estonia (2,6). Większe różnice są widoczne w przypadku wynagrodzenia specjalistów. Z danych przedstawionych na rysunku 2 wynika, że polscy specjaliści osiągają najniższą wielokrotność średniego krajowego wynagrodzenia brutto (1,5).
Chociaż raport OECD zastrzega, że występuje kilka ograniczeń z pomiarami prezentowanych danych (np. niektórzy lekarze etatowi mogą też prowadzić praktykę prywatną), to częściowo podpowiadają one, że w Polsce poziom zarobków mógłby być wyższy. Problem z takim stwierdzeniem polega jednak na tym, że dotyczy ono zarobków w systemie publicznym. Tym sposobem wracamy więc do kluczowego pytania: czy ich poziom powinien być determinowany przez siły rynkowe czy przez rządowe regulacje? Co ciekawe, sam raport OECD wspomina o tym, że pracownicy sektora publicznego zazwyczaj osiągają niższe zarobki niż osoby pracujące w sektorze prywatnym. Dotyczy to między innymi takich krajów jak Chile, Dania, Grecja, Węgry, Islandia, Irlandia, Norwegia, Słowacja i Zjednoczone Królestwo3. Na tej podstawie można stwierdzić, że systemy publiczne mają tendencję do zaniżania poziomu wynagrodzeń lekarzy.
Podobnie wnioski można wyciągnąć z danych opublikowanych przez GUS. Wynika z nich, że w 2020 r. średnie wynagrodzenie lekarzy wynosiło 10,9 tys. zł, czyli około 1,9 średniego wynagrodzenia brutto (5,7 tys. zł). Co ciekawe, zarobki lekarzy podlegają dosyć dużemu zróżnicowaniu, m.in. w zależności od miejsca pracy czy specjalizacji. Firma badawcza Sedlak & Sedlak w swoim raporcie zwraca także uwagę, że w państwowych placówkach zarobki są bardzo niskie w przeciwieństwie do placówek prywatnych. Przykładowo, na najniższym poziomie kształtują się zarobki lekarzy w trakcie specjalizacji: lekarz stażysta podczas pierwszego roku pracy zarabia 3073 zł. brutto, a lekarz rezydent (po pierwszym roku pracy) może liczyć na nieco ponad 4 tys. zł.
Rozwiązaniem nie jest jednak wzrost nakładów publicznych na opiekę zdrowotną. Kolejne próby odgórnego sterowania poziomem wynagrodzeń prowadzą do dalszych komplikacji. Politycy mogliby preferować, aby dodatkowe fundusze były przeznaczane np. na większą ilość świadczeń (przy tym samym poziomie wynagrodzenia) czy zakup nowoczesnego sprzętu medycznego. Niższy poziom wynagrodzeń może też być sposobem na „łatanie dziur” w budżetach publicznych placówek medycznych. Dlatego wzrost wynagrodzeń personelu medycznego może prowadzić do jeszcze większych problemów całego systemu publicznego.
Jako dobry przykład posłużą polskie szpitale publiczne – od lipca tego roku obowiązuje Ustawa o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych. Z założenia miała się ona przyczynić do podwyższenia poziomu wynagrodzeń, ale w rzeczywistości doprowadziła do kolejnego zamieszania. Podwyżki wynagrodzeń miały zostać sfinansowane z wyższej wyceny świadczeń zaakceptowanej przez Ministerstwo Zdrowia (MZ). Jak się jednak okazało, nie są one wystarczające do pokrycia całości podwyżek. Przykładowo, z szacunków dokonanych przez Związek Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego wynika, że tamtejszym placówkom, tylko w samym lipcu, zabraknie od 185 tys. do miliona zł. W związku z powagą sytuacji w Senacie zorganizowana została specjalna konferencja, w której zwrócono uwagę na fakt, że szpitalom brakuje funduszy nie tylko na podwyżki, ale nawet na utrzymanie dotychczasowej działalności, a rosnące koszty energii itd. tylko pogarszają ich sytuację. Skutki są więc łudząco podobne jak w przypadku podwyższania ogólnego poziomu płacy minimalnej dla najmniej wydajnych sektorów gospodarki. Problemy te mają jednak swoją fundamentalną ekonomiczną przyczynę: centralny planista nie potrafi kalkulować, a chęć poprawy jednego „elementu” nic nie da, jeśli wadliwy jest cały system. Skutkiem najpewniej będą zwiększające się napięcia między przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia, a dyrekcjami szpitali i pracownikami, a także przestoje pracy szpitali lub nawet ich zamykanie.
Jeszcze inny problem pośrednio związany z poziomem wynagrodzeń to coraz bardziej starzejąca się kadra medyczna. Brak odpowiednich bodźców ekonomicznych spowalnia proces wymiany pokoleniowej w profesjach medycznych. Publikacja naukowców z Uniwersytetu Jagiellońskiego zwraca uwagę, że średni wiek lekarza specjalisty w Polsce wynosi powyżej 54 lat; pielęgniarki – powyżej 53 lat; a położnej – powyżej 50 lat. Podobną tendencję można zaobserwować w innych krajach. Przykładowo, udział lekarzy w wieku 55 lat lub starszych w całkowitej liczbie medyków (w krajach OECD) wzrósł z około 21 proc. w 2000 r. do 34 proc. w 2019 r.4 Dodatkowo, relatywnie niski poziom wynagrodzeń w Polsce prowadzi do sytuacji, w której pracownicy medyczni (ponad 60 proc. lekarzy oraz 30–40 proc. pielęgniarek) podejmują pracę w kilku miejscach.
Problem ten próbuje rozwiązać się między innymi poprzez zwiększenie limitów przyjęć na studia medyczne. W roku akademickim 2022/23 limit przyjęć został ustalony na 9323 (kierunek lekarski) oraz 1344 (kierunek lekarsko-dentystyczny). Od roku 2014/15 łączny limit miejsc zwiększył się o 3873. Mimo tych zmian inne dane podpowiadają, że przebiegają one raczej w zbyt wolnym tempie. Według danych OECD Polska wciąż pozostaje w tyle, jeśli chodzi o liczbę absolwentów uczelni medycznych (lekarzy) przypadającą na 100 tys. ludności. W 2019 r. wskaźnik dla Polski wyniósł 10,6 w porównaniu z 13,5 dla krajów OECD (rysunek 3). Podobnie sytuacja przedstawia się w przypadku pielęgniarek – 23,9 dla Polski wobec 44,5 dla krajów OECD.
Należy też mieć na uwadze fakt, że Polska może być atrakcyjnym krajem do uzyskania dyplomu, ale nie jako miejsce do pracy w zawodzie dla studentów zagranicznych. Podobnie może być w przypadku rodzimych, zwłaszcza młodszych, pracowników medycznych, którzy mają zamiar świadczyć swoje usługi za granicą. Polskę opuszczają przede wszystkim lekarze, pielęgniarki oraz fizjoterapeuci, a główne kierunki emigracji to – Wielka Brytania, Niemcy, Szwecja, Hiszpania, Irlandia i Norwegia.
Chociaż nie ma dokładnych danych na temat emigracji, to można pokusić się o pewne szacunki na podstawie liczby wydanych zaświadczeń niezbędnych do pracy za granicą. Co ciekawe, w I kwartale 2021 r. odnotowano rekordową liczbę wystawienia takich dokumentów – 200. W pewnym stopniu niepokojące są również wyniki badań zawarte w raporcie Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie. Według nich po pandemii 15 proc. lekarzy zamierza odejść z polskiego rynku pracy: 9 proc. chce wyemigrować, a 6 proc. odejść z zawodu. W przypadku pielęgniarek 6,3 proc. rozważa odejście z zawodu, a 3,8 proc. migrację.
Tak powstałą lukę trudniej byłoby wypełnić obcokrajowcami, gdyż w Polsce pracuje bardzo niewielki odsetek zagranicznych lekarzy (2,1 proc.) oraz pielęgniarek (0,1 proc.). Średnia dla krajów OECD to odpowiednio 17,9 i 6,1 proc.5. Szybka emigracja młodych lekarzy czy pielęgniarek jest również szkodliwa oraz nieefektywna w tym sensie, że beneficjentami ich przyszłych świadczeń nie zostaną polscy podatnicy, pacjenci.
Podsumowanie
Relatywnie niższy poziom wynagrodzeń personelu medycznego w Polsce to głównie pokłosie odejścia od efektywnych rozwiązań rynkowych w zakresie dostarczania świadczeń zdrowotnych. Poziom jego wynagrodzenia nie zależy bowiem od suwerennych decyzji konsumentów, ale od arbitralnych decyzji polityków. Dlatego próby przeznaczenia dodatkowych funduszy na płace zawsze będą „konkurowały” z innymi celami związanymi (lub nie) z opieką zdrowotną.
Nie ma innej możliwości „należytej” wyceny takich świadczeń niż poprzez mechanizm rynkowy. W przeciwnym wypadku konflikty i „tarcia” pomiędzy lekarzami, szpitalami a politycznymi decydentami dalej będą występowały – bez szczęśliwego zakończenia dla tych dwóch pierwszych grup oraz pacjentów. Ma to szczególne znaczenie w obliczu starzejącego się społeczeństwa, które będzie wymagało coraz większych nakładów na ochronę zdrowia. W związku z tym należy umożliwić swobodniejsze kształtowanie się cen oraz płac w zawodach medycznych.
Przykładowo, skoro szpitale publiczne mają problem z bieżącym funkcjonowaniem, to krokiem w dobrym kierunku byłoby umożliwienie im generowania przychodów ze źródeł prywatnych np. z bezpośrednich opłat od pacjentów czy współpracy z prywatnymi ubezpieczycielami i sieciami medycznymi. Tak pozyskane środki mogłyby częściowo zostać przeznaczone na podwyżkę wynagrodzeń personelu medycznego oraz lepiej odzwierciedlały rynkowe stawki. W ramach bardziej systemowych i zdecydowanych rozwiązań należałoby także poważnie rozpatrzeć wprowadzenie częściowej odpłatności za świadczenia medyczne. Nie doprowadzi to do automatycznej poprawy finansowej kondycji szpitali, ale spowoduje, że zyskają one kolejne źródła przychodów. Będą to bardziej skuteczne sposoby na podwyższenie płac personelu medycznego niż odgórne przepisy, które istnieją tylko na papierze, gdyż w rzeczywistości wiele szpitali zwyczajnie nie ma z czego sfinansować podwyżek wynagrodzeń.
Przypisy:
1. L. von Mises, Ludzkie działanie. Traktat o ekonomii, Instytut Ludwiga von Misesa, Warszawa 2011, s. 593.
2. NIK/prawo.pl, NIK: system ochrony zdrowia w Polsce ciągle niedofinansowany, 23.11.2017, https://www.prawo.pl/zdrowie/nik-system-ochrony-zdrowia-w-polsce-ciagle-niedofinansowany,238238.html.
3. OECD, Health at a Glance 2021: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż 2021, s. 218.
4. Ibidem, s. 215.
5. Ibidem, s. 231.
Przeczytaj także: „W wielkopolskich szpitalach powiatowych na podwyżki brakuje 21 mln zł miesięcznie”, „Lista niewypłacalnych szpitali – stan na 12 sierpnia” i „Dyrektor szpitala kosmicznie zadowolony z podwyżek”, „Minister zdrowia zapewnił, że pieniędzy na podwyżki powinno wystarczyć”, „Czy szpitale będą zamykane?” i „Nie ma pieniędzy na podwyżki”.
Odgórnie ustalany poziom wynagrodzeń personelu medycznego – wysokość wypłat – nie spotyka się z zadowoleniem pracowników, co prowadzi do kolejnych konfliktów, braku odpowiednio licznej kadry, zamykania placówek medycznych czy emigracji.
W warunkach rynkowych takie problemy nie mają miejsca lub są „rozwiązywane” w zupełnie inny sposób. W przeciwieństwie do centralnego planowania koszty czynników produkcji wynikają z cen dóbr finalnych. Ostatecznie, to sądy wartościujące konsumentów decydują o zakupie (lub nie) danych dóbr i usług oraz o „zatrudnieniu” odpowiednich czynników produkcji. Relacje popytowo-podażowe określają także poziom wynagrodzeń na rynku pracy.
Tymczasem w przypadku centralnego planowania, „ceny” ustalane są arbitralnie, bardziej jako suma poszczególnych kosztów. W przypadku publicznego systemu ochrony zdrowia dochodzą jeszcze kwestie minimalnej (lub zerowej) odpłatności przez pacjentów oraz zawyżania cen przez dostawców (na przykład leków i urządzeń medycznych). Centralny planista zawsze będzie stał przed dylematem, na co i w jakiej wysokości przeznaczyć fundusze, a tym samym – jak alokować rzadkie czynniki produkcji. Już dawno problem ten opisał Ludwig von Mises: „Paradoks planowania polega na tym, że jest ono niemożliwe z powodu braku kalkulacji ekonomicznej. To, co nazywa się gospodarką planową, nie jest w ogóle gospodarką, lecz błądzeniem po omacku. Nie ma tu możliwości racjonalnego wyboru środków, które nadawałyby się najlepiej do osiągnięcia zamierzonych ostatecznych celów. To, co nazywa się świadomym planowaniem, polega w istocie na wyeliminowaniu świadomego, celowego działania1”.
W obecnych uwarunkowaniach, bazując na przykład na cenach rynkowych materiałów budowlanych, można łatwo oszacować koszt budowy samego szpitala. Sprawy komplikują się jednak, kiedy trzeba ustalić, na co konkretnie mają być przeznaczone kolejne środki publiczne – czy na budowę kolejnego skrzydła szpitalnego, gdzie mają być hospitalizowani pacjenci z chorobami serca, na leczenie stomatologiczne, na podwyżkę wynagrodzeń lekarzy i pielęgniarek, a może należy podwyższyć wynagrodzenia ratowników medycznych? Wszystkie te dylematy, bez cen rynkowych, nie będą odpowiednio rozwiązywane.
Dodatkowo dochodzi do jeszcze jednego poważnego problemu: podwyżka wynagrodzeń ogranicza szerszy zakres usług wykonywanych przez personel medyczny i odwrotnie: więcej świadczonych usług (potencjalnie) zapewnia lepszy dostęp do opieki zdrowotnej, ale zwiększa niezadowolenie pracowników, którzy muszą wykonywać więcej świadczeń po niższych stawkach. Prowadzi to do „tarć” pomiędzy personelem medycznym, a politycznymi decydentami. Może to powodować też mylne wyobrażenie niedofinansowania systemu publicznego, podczas gdy w rzeczywistości problem polega na nierynkowej alokacji środków. Zjawisko to jest dobrze widoczne w jednym z raportów NIK: „Pomimo zwiększenia w 2016 roku wartości umów zawartych ze świadczeniodawcami o 3,2 mld zł, dostęp pacjentów do świadczeń nie poprawił się. Blisko połowę z tych środków (45,2 procenta) przeznaczono bowiem na podwyżki wynagrodzeń personelu medycznego. Wprowadzone przez ministra zdrowia regulacje prawne nie wiązały tych wypłat z realizacją świadczeń i zwiększeniem ich dostępności.2
Należy podkreślić, że „złe finansowanie” to przede wszystkim wynik braku cen rynkowych. Często słyszy się także głosy, że polscy medycy nie są odpowiednio wynagradzani za swoją pracę. Intuicyjnie można się z tym zgodzić, ale należy się też zastanowić, jaki miałby być optymalny poziom zarobków lub jakie procesy powinny go określać. Prawdą jest, że rozwiązania rynkowe nie sprawią, że wszyscy będą zadowoleni, ale dzięki nim sprawniej będzie uzupełniany niedobór personelu medycznego. Jest to szczególnie ważne, gdyż od wielu lat panuje przekonanie, że w Polsce brakuje odpowiedniej liczby lekarzy itp. Problem jest podobny jak w przypadku wysokości wynagrodzeń: kto ma za to odpowiadać, rząd czy rynek? Według danych OECD, Polska ma relatywnie niski wskaźnik praktykujących lekarzy przypadających na 100 tys. ludności. W 2019 r. wyniósł on 2,4 w porównaniu z 3,6 – średnią dla krajów OECD (rysunek 1).
Prawdziwy problem polega jednak na tym, że tak naprawdę trudno określić, czy i ilu lekarzy brakuje. Wynika to z kilku czynników. Po pierwsze, systemy publiczne sztucznie zwiększają popyt na świadczenia medyczne, co częściowo może powodować złudzenie braku odpowiednio licznej kadry medycznej. Po drugie, odgórne regulacje ograniczają podaż lekarzy np. poprzez ustalanie limitów przyjęć na studia medyczne, finansowanie uczelni medycznych ze środków publicznych czy określanie liczby akredytowanych jednostek (szpitali), w których można odbyć staże. Po trzecie, należy z pewnym dystansem odnosić się do wyników innych krajów czy średniej z nich wynikającej, gdyż wiele zależy od specyficznych uwarunkowań instytucjonalnych. Punktem docelowym dla Polski nie powinna być np. średnia krajów OECD (3,6), gdyż na nią samą składają się wyniki poszczególnych krajów. Argumenty w stylu: mamy wynik poniżej średniej itp. trzeba więc traktować bardziej jako delikatną wskazówkę niż konkretny punkt docelowy. Po czwarte, dane prezentowane na rysunku 1 są homogeniczne i należy się zastanowić w jakich konkretnych profesjach (specjalizacjach) występują (lub mogą występować) niedobory, a w jakich nadwyżki. Być może niektóre braki udałoby się częściowo uzupełnić poprzez zmianę specjalizacji itp. Warto też zwrócić uwagę na to, kogo poszukują prywatne podmioty medyczne, które opierają swoją działalność głównie na pacjentach prywatnych lub jacy specjaliści podejmują się pracy na własny rachunek poza systemem publicznym (na przykład stomatolodzy).
Niezadowolenie z poziomu wynagrodzeń powoduje kolejne problemy
W stosunku do poziomu wynagrodzeń lekarzy w systemach publicznych krajów OECD, polscy medycy osiągają relatywnie niższe zarobki. Polski lekarz rodzinny zatrudniony na etacie zarabia 2,1 średniego krajowego wynagrodzenia brutto, a specjalista 1,5 tej wielkości (rysunek 2). W przypadku lekarzy ogólnych wyższe stawki osiągają np. etatowi lekarze z Chile (2,8), Portugalii (2,7), Hiszpanii (2,5) oraz samozatrudnieni lekarze w krajach takich jak Niemcy (4,4), Austria (3), Francja (3), Irlandia (2,8) i Estonia (2,6). Większe różnice są widoczne w przypadku wynagrodzenia specjalistów. Z danych przedstawionych na rysunku 2 wynika, że polscy specjaliści osiągają najniższą wielokrotność średniego krajowego wynagrodzenia brutto (1,5).
Chociaż raport OECD zastrzega, że występuje kilka ograniczeń z pomiarami prezentowanych danych (np. niektórzy lekarze etatowi mogą też prowadzić praktykę prywatną), to częściowo podpowiadają one, że w Polsce poziom zarobków mógłby być wyższy. Problem z takim stwierdzeniem polega jednak na tym, że dotyczy ono zarobków w systemie publicznym. Tym sposobem wracamy więc do kluczowego pytania: czy ich poziom powinien być determinowany przez siły rynkowe czy przez rządowe regulacje? Co ciekawe, sam raport OECD wspomina o tym, że pracownicy sektora publicznego zazwyczaj osiągają niższe zarobki niż osoby pracujące w sektorze prywatnym. Dotyczy to między innymi takich krajów jak Chile, Dania, Grecja, Węgry, Islandia, Irlandia, Norwegia, Słowacja i Zjednoczone Królestwo3. Na tej podstawie można stwierdzić, że systemy publiczne mają tendencję do zaniżania poziomu wynagrodzeń lekarzy.
Podobnie wnioski można wyciągnąć z danych opublikowanych przez GUS. Wynika z nich, że w 2020 r. średnie wynagrodzenie lekarzy wynosiło 10,9 tys. zł, czyli około 1,9 średniego wynagrodzenia brutto (5,7 tys. zł). Co ciekawe, zarobki lekarzy podlegają dosyć dużemu zróżnicowaniu, m.in. w zależności od miejsca pracy czy specjalizacji. Firma badawcza Sedlak & Sedlak w swoim raporcie zwraca także uwagę, że w państwowych placówkach zarobki są bardzo niskie w przeciwieństwie do placówek prywatnych. Przykładowo, na najniższym poziomie kształtują się zarobki lekarzy w trakcie specjalizacji: lekarz stażysta podczas pierwszego roku pracy zarabia 3073 zł. brutto, a lekarz rezydent (po pierwszym roku pracy) może liczyć na nieco ponad 4 tys. zł.
Rozwiązaniem nie jest jednak wzrost nakładów publicznych na opiekę zdrowotną. Kolejne próby odgórnego sterowania poziomem wynagrodzeń prowadzą do dalszych komplikacji. Politycy mogliby preferować, aby dodatkowe fundusze były przeznaczane np. na większą ilość świadczeń (przy tym samym poziomie wynagrodzenia) czy zakup nowoczesnego sprzętu medycznego. Niższy poziom wynagrodzeń może też być sposobem na „łatanie dziur” w budżetach publicznych placówek medycznych. Dlatego wzrost wynagrodzeń personelu medycznego może prowadzić do jeszcze większych problemów całego systemu publicznego.
Jako dobry przykład posłużą polskie szpitale publiczne – od lipca tego roku obowiązuje Ustawa o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych. Z założenia miała się ona przyczynić do podwyższenia poziomu wynagrodzeń, ale w rzeczywistości doprowadziła do kolejnego zamieszania. Podwyżki wynagrodzeń miały zostać sfinansowane z wyższej wyceny świadczeń zaakceptowanej przez Ministerstwo Zdrowia (MZ). Jak się jednak okazało, nie są one wystarczające do pokrycia całości podwyżek. Przykładowo, z szacunków dokonanych przez Związek Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego wynika, że tamtejszym placówkom, tylko w samym lipcu, zabraknie od 185 tys. do miliona zł. W związku z powagą sytuacji w Senacie zorganizowana została specjalna konferencja, w której zwrócono uwagę na fakt, że szpitalom brakuje funduszy nie tylko na podwyżki, ale nawet na utrzymanie dotychczasowej działalności, a rosnące koszty energii itd. tylko pogarszają ich sytuację. Skutki są więc łudząco podobne jak w przypadku podwyższania ogólnego poziomu płacy minimalnej dla najmniej wydajnych sektorów gospodarki. Problemy te mają jednak swoją fundamentalną ekonomiczną przyczynę: centralny planista nie potrafi kalkulować, a chęć poprawy jednego „elementu” nic nie da, jeśli wadliwy jest cały system. Skutkiem najpewniej będą zwiększające się napięcia między przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia, a dyrekcjami szpitali i pracownikami, a także przestoje pracy szpitali lub nawet ich zamykanie.
Jeszcze inny problem pośrednio związany z poziomem wynagrodzeń to coraz bardziej starzejąca się kadra medyczna. Brak odpowiednich bodźców ekonomicznych spowalnia proces wymiany pokoleniowej w profesjach medycznych. Publikacja naukowców z Uniwersytetu Jagiellońskiego zwraca uwagę, że średni wiek lekarza specjalisty w Polsce wynosi powyżej 54 lat; pielęgniarki – powyżej 53 lat; a położnej – powyżej 50 lat. Podobną tendencję można zaobserwować w innych krajach. Przykładowo, udział lekarzy w wieku 55 lat lub starszych w całkowitej liczbie medyków (w krajach OECD) wzrósł z około 21 proc. w 2000 r. do 34 proc. w 2019 r.4 Dodatkowo, relatywnie niski poziom wynagrodzeń w Polsce prowadzi do sytuacji, w której pracownicy medyczni (ponad 60 proc. lekarzy oraz 30–40 proc. pielęgniarek) podejmują pracę w kilku miejscach.
Problem ten próbuje rozwiązać się między innymi poprzez zwiększenie limitów przyjęć na studia medyczne. W roku akademickim 2022/23 limit przyjęć został ustalony na 9323 (kierunek lekarski) oraz 1344 (kierunek lekarsko-dentystyczny). Od roku 2014/15 łączny limit miejsc zwiększył się o 3873. Mimo tych zmian inne dane podpowiadają, że przebiegają one raczej w zbyt wolnym tempie. Według danych OECD Polska wciąż pozostaje w tyle, jeśli chodzi o liczbę absolwentów uczelni medycznych (lekarzy) przypadającą na 100 tys. ludności. W 2019 r. wskaźnik dla Polski wyniósł 10,6 w porównaniu z 13,5 dla krajów OECD (rysunek 3). Podobnie sytuacja przedstawia się w przypadku pielęgniarek – 23,9 dla Polski wobec 44,5 dla krajów OECD.
Należy też mieć na uwadze fakt, że Polska może być atrakcyjnym krajem do uzyskania dyplomu, ale nie jako miejsce do pracy w zawodzie dla studentów zagranicznych. Podobnie może być w przypadku rodzimych, zwłaszcza młodszych, pracowników medycznych, którzy mają zamiar świadczyć swoje usługi za granicą. Polskę opuszczają przede wszystkim lekarze, pielęgniarki oraz fizjoterapeuci, a główne kierunki emigracji to – Wielka Brytania, Niemcy, Szwecja, Hiszpania, Irlandia i Norwegia.
Chociaż nie ma dokładnych danych na temat emigracji, to można pokusić się o pewne szacunki na podstawie liczby wydanych zaświadczeń niezbędnych do pracy za granicą. Co ciekawe, w I kwartale 2021 r. odnotowano rekordową liczbę wystawienia takich dokumentów – 200. W pewnym stopniu niepokojące są również wyniki badań zawarte w raporcie Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie. Według nich po pandemii 15 proc. lekarzy zamierza odejść z polskiego rynku pracy: 9 proc. chce wyemigrować, a 6 proc. odejść z zawodu. W przypadku pielęgniarek 6,3 proc. rozważa odejście z zawodu, a 3,8 proc. migrację.
Tak powstałą lukę trudniej byłoby wypełnić obcokrajowcami, gdyż w Polsce pracuje bardzo niewielki odsetek zagranicznych lekarzy (2,1 proc.) oraz pielęgniarek (0,1 proc.). Średnia dla krajów OECD to odpowiednio 17,9 i 6,1 proc.5. Szybka emigracja młodych lekarzy czy pielęgniarek jest również szkodliwa oraz nieefektywna w tym sensie, że beneficjentami ich przyszłych świadczeń nie zostaną polscy podatnicy, pacjenci.
Podsumowanie
Relatywnie niższy poziom wynagrodzeń personelu medycznego w Polsce to głównie pokłosie odejścia od efektywnych rozwiązań rynkowych w zakresie dostarczania świadczeń zdrowotnych. Poziom jego wynagrodzenia nie zależy bowiem od suwerennych decyzji konsumentów, ale od arbitralnych decyzji polityków. Dlatego próby przeznaczenia dodatkowych funduszy na płace zawsze będą „konkurowały” z innymi celami związanymi (lub nie) z opieką zdrowotną.
Nie ma innej możliwości „należytej” wyceny takich świadczeń niż poprzez mechanizm rynkowy. W przeciwnym wypadku konflikty i „tarcia” pomiędzy lekarzami, szpitalami a politycznymi decydentami dalej będą występowały – bez szczęśliwego zakończenia dla tych dwóch pierwszych grup oraz pacjentów. Ma to szczególne znaczenie w obliczu starzejącego się społeczeństwa, które będzie wymagało coraz większych nakładów na ochronę zdrowia. W związku z tym należy umożliwić swobodniejsze kształtowanie się cen oraz płac w zawodach medycznych.
Przykładowo, skoro szpitale publiczne mają problem z bieżącym funkcjonowaniem, to krokiem w dobrym kierunku byłoby umożliwienie im generowania przychodów ze źródeł prywatnych np. z bezpośrednich opłat od pacjentów czy współpracy z prywatnymi ubezpieczycielami i sieciami medycznymi. Tak pozyskane środki mogłyby częściowo zostać przeznaczone na podwyżkę wynagrodzeń personelu medycznego oraz lepiej odzwierciedlały rynkowe stawki. W ramach bardziej systemowych i zdecydowanych rozwiązań należałoby także poważnie rozpatrzeć wprowadzenie częściowej odpłatności za świadczenia medyczne. Nie doprowadzi to do automatycznej poprawy finansowej kondycji szpitali, ale spowoduje, że zyskają one kolejne źródła przychodów. Będą to bardziej skuteczne sposoby na podwyższenie płac personelu medycznego niż odgórne przepisy, które istnieją tylko na papierze, gdyż w rzeczywistości wiele szpitali zwyczajnie nie ma z czego sfinansować podwyżek wynagrodzeń.
Przypisy:
1. L. von Mises, Ludzkie działanie. Traktat o ekonomii, Instytut Ludwiga von Misesa, Warszawa 2011, s. 593.
2. NIK/prawo.pl, NIK: system ochrony zdrowia w Polsce ciągle niedofinansowany, 23.11.2017, https://www.prawo.pl/zdrowie/nik-system-ochrony-zdrowia-w-polsce-ciagle-niedofinansowany,238238.html.
3. OECD, Health at a Glance 2021: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż 2021, s. 218.
4. Ibidem, s. 215.
5. Ibidem, s. 231.
Przeczytaj także: „W wielkopolskich szpitalach powiatowych na podwyżki brakuje 21 mln zł miesięcznie”, „Lista niewypłacalnych szpitali – stan na 12 sierpnia” i „Dyrektor szpitala kosmicznie zadowolony z podwyżek”, „Minister zdrowia zapewnił, że pieniędzy na podwyżki powinno wystarczyć”, „Czy szpitale będą zamykane?” i „Nie ma pieniędzy na podwyżki”.
