Dlaczego nie warto rezygnować z publicznego systemu ochrony zdrowia

Ekspert w dziedzinie systemów i polityk zdrowotnych Filip Domański w „Menedżerze Zdrowia” polemizuje z Łukaszem Jasińskim z Wydziału Ekonomicznego Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie. Komentuje jego tekst pod tytułem „Dlaczego warto zrezygnować z publicznego systemu ochrony zdrowia” i punkt po punkcie przedstawia zastrzeżenia.

Artykuł Filipa Domańskiego, eksperta w dziedzinie systemów i polityk zdrowotnych:
Tekst dr. Łukasza Jasińskiego pod tytułem „Dlaczego warto zrezygnować z publicznego systemu ochrony zdrowia” opublikowany na stronie internetowej „Menedżera Zdrowia” [link do tekstu znajduje się pod artykułem – informuje redakcja] wzbudził pewne poruszenie w środowisku. Wśród komentarzy ekspertów zajmujących się ochroną zdrowia – między innymi na Twitterze – były takie, które nie tylko podawały w wątpliwość argumenty podniesione przez autora i jego kompetencje do zajmowania się tematem, lecz także stawiały pod znakiem zapytania samo polemizowanie z tą publikacją. Też mam wiele zastrzeżeń do tego, co napisał dr Jasiński, ale sądzę, że warto pochylić się nad jego artykułem i sformułować wobec niego pewne zarzuty – na tym polega polemika, która prowadzi do ucierania się poglądów i podnosi poziom debaty publicznej. Kiszenie się we własnym sosie, zwane obecnie „zamykaniem się we własnych bańkach”, czyli niepolemizowanie, jest bezproduktywne.

Skomentuję artykuł dr. Jasińskiego, trzymając się struktury zaproponowanej przez niego, czyli punktów, w których wyłuszcza swoją opinię o konieczności zastąpienia publicznego systemu ochrony zdrowia prywatnym. Posłużę się przy tym podtytułami użytymi w komentowanym tekście. Nie roszczę sobie prawa do nieomylności, a także zaznaczam, że nie zamierzam komentować każdej tezy. Mam nadzieję, że nawet tyle, ile napiszę, wskaże, dlaczego dołączam do krytyków tego tekstu i jego przesłania.

Po pierwsze – system publiczny za bardzo ogranicza rolę konsumenta
Doktor Jasiński zarzuca systemowi publicznemu, że nie dostrzega on konsumenta, ale skupia się na pacjencie, ubezpieczonym czy beneficjencie. Już nawet stosowanie w systemie publicznym takiej terminologii ma wskazywać na to, że poświęca on uwagę nie temu, komu powinien. Wolny rynek, za którym opowiada się autor, dostrzega w człowieku konsumenta, kieruje się jego potrzebami, co w konsekwencji powoduje podniesienie poziomu oferowanych usług, poszerzenie ich zakresu i obniżenie cen.

Wielu z nas uważa, że nie jest to opinia bezzasadna. Na zachodzie Europy opieka zdrowotna jest lepszej jakości i daje pacjentom większy wybór możliwości terapeutycznych. Od lat podnosi się, że w Polsce dostęp do najnowocześniejszych leków i terapii jest ograniczony, następuje później niż „za Odrą” i dalej na zachód. W Unii Europejskiej jest wiele państw, w których wydatki publiczne stanowią większy odsetek nakładów na ochronę zdrowia niż u nas, czyli tamte systemy są w większym stopniu publiczne, a mimo to właśnie tam dostęp do świadczeń jest lepszy niż w Polsce.

Między innymi w Belgii, Czechach czy Holandii w systemach publicznych jest co najmniej po kilku ubezpieczycieli. Każdy mieszkaniec tych krajów może wybrać ubezpieczyciela i pakiet ubezpieczenia. Tak, są obowiązkowe pakiety podstawowe, ale na przykład w Belgii dotyczą one jedynie leczenia ambulatoryjnego, i to z wyłączeniem stomatologii. W Belgii i Czechach lekarze podstawowej opieki zdrowotnej nie pełnią roli odźwiernych i pacjenci nie muszą uzyskiwać od nich skierowań, aby korzystać z opieki specjalistycznej. Innymi słowy – dr Łukasz Jasiński myli się, twierdząc, że system publiczny automatycznie ogranicza swobodę wyboru lekarza. Nie wykluczam, że postawił tę tezę jedynie na podstawie doświadczeń z Polski, gdzie rzeczywiście do większości innych specjalistów pacjent musi mieć skierowanie od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Co ciekawe, w Stanach Zjednoczonych, które wśród państw rozwiniętych mają bodaj najbardziej urynkowioną ochronę zdrowia, wielu prywatnych ubezpieczycieli tworzy organizacje preferowanych świadczeniodawców (Preffered Provider Organisations). Takie i podobne rozwiązania nakazują ubezpieczonym skorzystać z usług określonych lekarzy, przychodni i szpitali. Urynkowienie nie oznacza zatem zawsze nieograniczonego wyboru.

Swoboda wyboru i pozostawienie pełni decyzji po stronie konsumenta to jedno z założeń klasycznej ekonomii spod znaku Adama Smitha, ale działają one tylko wtedy, gdy sprzedający i kupujący wiedzą tyle samo o przedmiocie transakcji, gdy konsument może podjąć obiektywną i przemyślaną decyzję.

Trudno powiedzieć, że to powszechna sytuacja podczas korzystania z opieki zdrowotnej. Na ogół pacjent wie o medycynie mniej niż lekarz czy inny profesjonalista medyczny. Co więcej, decyzje dotyczące leczenia to nie wybór bochenka chleba – dokonywany dość często, którego konsekwencje raczej nie decydują o życiu i śmierci. Jeśli w jednej piekarni sprzedadzą nam niesmaczne pieczywo, jutro pójdziemy do innej. Jeśli decydujemy np. o operacji kardiologicznej, konsekwencje naszego wyboru są o wiele poważniejsze i trwają znacznie dłużej niż relacja z niesmacznym wypiekiem. Do tego tylko w skrajnych przypadkach jesteśmy tak głodni, kupując pieczywo, że zagrożone są nasze życie i zdrowie. Przy korzystaniu z ochrony zdrowia sytuacja jest dokładnie odwrotna. Prawie nigdy nie zdarza się, że nie chodzi o nasze życie lub zdrowie. Presja w tym drugim przypadku jest kolejnym powodem, dla którego trudno mówić o podejmowaniu decyzji w pełni świadomie. Nie, nie wynika to z upublicznienia systemów zdrowotnych.

Powyższe każe się zastanowić, do jakiego stopnia swoboda wyboru powinna służyć do odróżniania dobrych i złych systemów ochrony zdrowia. Jest ważna, ale raczej nie powinna być decydująca. Są takie sytuacje, gdy ktoś musi za nas decydować, bo się na tym zna. My musimy się poddać jego wyborom. Przy założeniu, że chcemy być zdrowi i przeżyć.

I jeszcze na koniec dwie refleksje. Gdy zepsuje się nam samochód, wybieramy sobie warsztat, mówimy, co chcielibyśmy uzyskać, ale to jednak mechanik decyduje, co dokładnie zrobi. Wielu z nas nawet nie ma pojęcia, jak działa samochód. A dzieje się to na wolnym rynku warsztatów.

Druga uwaga odnosi się do moich osobistych doświadczeń jako pacjenta. Kilka lat temu wymagałem nieskomplikowanej operacji. Zależało mi na tym, żebym szybko wrócić do formy, więc poprosiłem chirurga o zabieg laparoskopowy i tak właśnie zostałem zoperowany. „Na Fundusz”. W systemach publicznych możliwe jest zatem decydowanie przez konsumenta o otrzymywanej terapii. Naturalnie wtedy, gdy nie ma ograniczeń o charakterze medycznym.

Po drugie – system publiczny niekorzystnie ogranicza rolę producenta i dostawcy
W tym przypadku autor stwierdza, że system publiczny nie daje przedsiębiorcom w pełni rozwinąć skrzydeł. W systemie prywatnym takiego problemu by nie było. Co więcej, bezgotówkowość systemów publicznych – widziana z perspektywy pacjenta – tworzy złudne wrażenie ich bezkosztowości.

Ograniczenia w systemach publicznych biorą się przede wszystkim z tego, że ich budżety są skończone. Tak jest między innymi w Polsce, o czym często mówią zarządzający podmiotami leczniczymi. Systemy prywatne także nie dysponują dowolnymi zasobami finansowymi. Jeśli dobrze rozumiem, autor uważa, że w systemie prywatnym przedsiębiorcy mogliby do woli sprzedawać swoje towary i usługi. To także ma swoje granice. Jeśli nie decyzje urzędników, to budżety pacjentów powodują, że częstokroć świadczeniodawcy nie udzielą tylu świadczeń, ile by chcieli.

W publicznym, nie tylko polskim, systemie ochrony zdrowia pacjenci współpłacą za leki, więc biorą udział w operacjach gotówkowych. To powoduje, że mają świadomość, że leki nie są dostępne za darmo. Zgadzam się z dr. Jasińskim, że jeśli pacjenci obserwują operacje gotówkowe, to uświadamiają sobie istnienie kosztów leczenia. Nie zgadzam się jednak z sugestią, że tylko systemy prywatne pozwalają je uwidaczniać. Ba, rozwiązania prywatne też mogą „ukrywać” koszty. Jeśli ktoś w Polsce ma abonament medyczny opłacany przez pracodawcę, nie do końca ma świadomość, ile opieka kosztuje. Szczególnie wtedy, jeśli korzysta z niej za większą kwotę niż suma jego składek.

Po trzecie – system publiczny prowadzi do wytworzenia nieracjonalnej struktury finansowania świadczeń medycznych
W swoim tekście dr. Łukasz Jasiński pisze, że system powszechny prowadzi do stworzenia jednego płatnika, ponieważ każe wszystkim uczestnikom płacić daniny na swoją rzecz. Pomijam fakt, że – tylko pochylając się nad trzecim argumentem – określa system mianem powszechnego, a nie publicznego. To jednak przymiotniki, które oznaczają co innego.

Niemcy, Czechy, Słowacja, Francja, Holandia, Belgia – to tylko wybrane kraje w Europie, które mają po kilku czy więcej płatników. Rządy tych państw na ogół nie planują odejścia od ich wielości. Czasem są to instytucje publiczne, czasem prywatne – działające dla zysku albo nie. Zawsze jednak pełnią funkcje publiczne. Publiczny system ochrony zdrowia nie oznacza automatycznie jednego płatnika. W Polsce odejście od kas chorych było decyzją polityczną. Nie miała ona nic wspólnego z tym, że system nagle miał się stać publiczny, bo wcześniej taki nie był.

Zdaniem autora publiczny charakter systemu prowadzi do nieracjonalności wydatków. Nie wiem, jakiej metody użył, by to ocenić. Ja pozwoliłem sobie spojrzeć na wydatki Amerykanów na ochronę zdrowia (jak wspomniałem, amerykański system jest dość rynkowy jak na warunki krajów rozwiniętych) i porównać je z wydatkami mieszkańców innych krajów Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD).

W Stanach Zjednoczonych na zdrowie w 2019 r. wydano 16,8 proc. PKB – to najwięcej w całej OECD. Kolejne są Niemcy z wydatkami w tym samym roku na poziomie nieco ponad 11,7 proc., później Szwajcaria – 11,3 proc. i Francja – 11,1 proc. Te dane sugerują, że to raczej system bardziej prywatny jest droższy od publicznych. A może wyższe wydatki są zasadne, bo przekładają się na lepszy stan zdrowia?

W Stanach Zjednoczonych oczekiwana długość życia w chwili urodzenia w 2019 r. wynosiła 78,9 roku, średnia OECD to 81 lat, a w krajach takich jak Hiszpania, Włochy, Islandia czy Szwecja, gdzie dominują systemy publiczne, wskaźnik ten miał wartość powyżej 83 lat. Może jest jakaś inna miara, która uzasadni tezę o nieracjonalności wydatków w systemach publicznych. Ja jej jednak nie znalazłem w omawianym artykule.

W tej części tekstu pojawia się także zarzut o ujęciu wszystkich ubezpieczonych w jednej puli, co w konsekwencji prowadzi do sztucznie pobudzonego popytu, ponieważ ubezpieczeni nie „czują” kosztów świadczeń. Taki popyt nadwyręża zasoby systemów. A co z prawem konsumentów do decydowania o leczeniu, jakie chcą otrzymać? Odnoszę wrażenie, że autor chciałby ten popyt ograniczyć. Może nie rękami urzędników, ale jednak.

Chyba warto wspomnieć, że jest wiele takich świadczeń zdrowotnych, w przypadku których krzywa popytu praktycznie pokrywa się z krzywą podaży. Jeśli jest to na przykład nieinwazyjne badanie diagnostyczne, wiele osób skorzysta z każdej okazji, by sprawdzić, czy są zdrowe. Nawet wtedy, gdy będzie to nieuzasadnione medycznie. Żeby system nie załamał się całkowicie, trzeba czasem pohamować takie chęci pacjentów. Tak w systemie publicznym, jak i prywatnym. Różnica będzie zapewne dotyczyć metod, ale nie samego zamiaru limitowania świadczeń. Tym samym sugerowanie, że system publiczny „krępuje” swobodę korzystania z leczenia, a prywatny nie, jest nadużyciem.

Po czwarte – system publiczny wprowadza złe relacje na linii pacjent–lekarz
Pozwolę sobie zacytować fragment wywiadu, jakiego niedawno tygodnikowi „Wprost” udzielił dr Kamil Karpowicz: „Praca w szpitalu w Szwecji wygląda inaczej. W polskiej poradni lekarz onkolog przyjmuje od 20 do 30 pacjentów dziennie. Bo takie jest zapotrzebowanie i tak mało jest onkologów. Każdy z moich kolegów może to poświadczyć. Wizyta trwa krótko, bo trzeba sprawnie i szybko zebrać informacje, zbadać pacjenta, a potem płynnie przejść do papierologii. Najwięcej czasu zajmuje wypełnianie różnych papierów. W onkologii to poświadczenia dla refundacji leków. To główna część pracy lekarza. W Szwecji pracuję od 8 do 12. Potem następuje obowiązkowa przerwa. I tu kolejna różnica. Lekarz w Polsce je kanapkę, a drugą ręką robi wypis dla pacjenta, który już czeka pod jego drzwiami. Tu pracuje się kilka godzin do przerwy obiadowej i po przerwie kolejne 4 godziny. U mnie wygląda to tak, że do południa jestem na oddziale, ale jako specjalista nie zajmuję się papierkową robotą, a raczej służę pomocą, konsultuję pacjentów prowadzonych przez lekarzy w trakcie specjalizacji. Po obiedzie jest czas na poradnię. Wizyta trwa pół godziny dla pacjenta, który kontynuuje leczenie, i godzinę dla pacjenta pierwszorazowego. Całość dokumentacji jest nagrywana na dyktafon, rzesza sekretarek przepisuje to potem. Pacjent nie dostaje pliku papierków, zaświadczeń z pieczątkami, bo inaczej by nic nie wskórał. Ja dyktuję, że pacjent potrzebuje tomografii przed kolejną wizytą, sekretarka medyczna to spisuje i tak to się toczy. A potem cała dokumentacja dotycząca leczenia jest dostępna na internetowym koncie pacjenta. Zbędnej dokumentacji tam nie ma. Pacjenci są o wszystkim informowani, mają wgląd w całą historię leczenia”.

W powyższym tekście mowa o Szwecji – kraju, w którym system ochrony zdrowia jest na wskroś publiczny. Przykład Szwecji pokazuje, że system publiczny może gwarantować, że lekarz poświęci pacjentowi wystarczająco dużo czasu. Z drugiej strony nie tylko chęć maksymalizacji zysku, ale ujednolicania świadczeń, by systemem i pracą w nim łatwiej było zarządzać, mogą prowadzić do standaryzacji czasu wizyt w systemach prywatnych. Taka standaryzacja może nie uwzględniać zróżnicowanych potrzeb poszczególnych pacjentów.

Po piąte – system publiczny ogranicza naszą odpowiedzialność za własne zdrowie
Najpierw dowód anegdotyczny. Amerykanin i Szwed – który z ich na ogół jest szczupły i wysportowany, a który otyły i schorowany? No i gdzie system jest publiczny, a gdzie w znacznym stopniu prywatny? Odpowiedzi na te pytania są chyba oczywiste, to Amerykanie en masse ważą za dużo i jedzą niezdrowo. A dzieje się to wszystko w sytuacji, gdy zdecydowana większość z nich może liczyć tylko na prywatną ochronę zdrowia. Ergo, po raz kolejny okazuje się, że samo sprywatyzowanie systemów ochrony zdrowia nie usunie ich wszystkich bolączek, a systemy publiczne mogą być skuteczniejsze od prywatnych.

O tym, czy system jest mniej lub bardziej publiczny, świadczy między innymi to, skąd pochodzą pieniądze na jego finansowanie. Gdy w systemie jest mniej funduszy publicznych, pacjenci więcej płacą za leczenie z własnej kieszeni – bezpośrednio w związku z otrzymywaniem świadczeń. Upublicznianie systemów oznacza, że są instytucje pośredniczące w transakcjach i większa część budżetów zdrowotnych pochodzi z publicznej kasy, a nie bezpośrednio od pacjentów.

Spośród mieszkańców wszystkich krajów Unii Europejskiej największy odsetek wydatków zdrowotnych bezpośrednio pokrywają Bułgarzy. Można zatem uznać, że ich system jest najmniej publiczny, najbardziej prywatny. Według rozumowania dr. Jasińskiego w UE to mieszkańcy „róży Bałkanów” uważają w największym stopniu na swój stan zdrowia. Przecież chcą uniknąć wydatków, które odczuwają bezpośrednio. W rzeczywistości Bułgaria jest krajem, gdzie jest najwięcej palaczy w całej Unii Europejskiej i więcej osób piętnastoletnich spożywa alkohol niż średnio w Unii. Faktem jest, że Bułgarzy są mniej otyli niż średnio obywatele UE, jednak ich oczekiwana długość życia w chwili urodzenia także plasuje ich poniżej średniego poziomu państw unijnych.

Po szóste – system publiczny prowadzi do dalszych interwencji w innych częściach gospodarki
Rozumiem i w pełni się zgadzam z poglądem, że jeśli ludzie dostrzegą korzyść jakichś rozwiązań w jednej dziedzinie, to będą chcieli ich wprowadzenia w innych. Warto jednak mieć na uwadze, że nie zawsze coś, co działa w jednym sektorze gospodarki czy obszarze życia społecznego, na pewno będzie równie udane gdzie indziej.

Leczenie wielu chorób jest bardzo kosztowne i nawet pozostawienie w kieszeniach obywateli całości ich dotychczasowych wydatków na system publiczny (bezpośrednich i w formie składek oraz podatków) może nie ustrzec wielu z nich przed rychłą śmiercią lub bankructwem. Jednym z zadań publicznych systemów ochrony zdrowia jest dystrybuowanie zasobów tak, by trafiały do najbardziej potrzebujących, czyli do tych, którzy wymagają leczenia.

Nie wykluczam, że autor uważa, że nasza majętność wynika tylko i wyłączenie z naszych działań, dlatego sądzi, że jeśli kogoś nie stać na leczenie, jest sam sobie winien. Ja się z tym nie zgadzam i dlatego będę bronił dystrybucyjnej funkcji systemów ochrony zdrowia. Rzecz całą uproszczając, na wzór europejski. Filozofia bliska poglądom dr. Łukasza Jasińskiego dominuje w Stanach Zjednoczonych. Powyżej przytoczyłem argumenty za tym, że system amerykański nie jest wcale tak doskonały, jak mogłoby się wydawać.

Po siódme – system publiczny ogranicza pomoc dla najbardziej potrzebujących
Przyznaję, że trudno mi podjąć polemikę z tym poglądem. Nie dopatrzyłem się w tekście dowodów na słuszność tezy podniesionej przez autora. Wyczytałem natomiast między wierszami sugestię, że możliwe jest tylko istnienie albo systemu w pełni publicznego, albo w pełni prywatnego. Tertium non datur. Takie twierdzenie pojawia się nie tylko w związku z tą częścią tekstu, ale przewija się przez cały artykuł. Moim zdaniem jest to dość daleko idące uproszczenie. Przykładem jest 27 państw Unii Europejskiej, wśród których są takie jak Hiszpania czy Dania, gdzie gros zasobów jest publicznych, i takie jak Holandia czy Polska, gdzie mamy sporo własności prywatnej, nawet szpitali, nie tylko ambulatoriów. Są kraje z jednym publicznym płatnikiem i z wieloma prywatnymi działającymi dla zysku. W jednych systemach praktycznie całość wydatków na ochronę zdrowia pochodzi z podatków, w innych duże znaczenie mają składki uzależnione bądź nie od dochodów i opłaty bezpośrednie. Każde z państw UE ma publiczny system ochrony zdrowia.

Podsumowanie
Odnoszę wrażenie, że dr Łukasz Jasiński popełnił błąd logiczny, pisząc swój tekst. Zestawił w nim teoretyczne wyobrażenie o prywatnym systemie ochrony zdrowia z wiedzą praktyczną na temat chyba tylko jednego systemu publicznego – polskiego. Na odnoszenie się do sytuacji z naszego kraju wskazywałby wybór omawianych bolączek – kłopoty z finansowaniem systemu czy brak czasu lekarzy dla pacjentów. Także wspominanie istnienia tylko jednego płatnika publicznego każe iść tym tropem.

Konstrukty teoretyczne mają to do siebie, że prezentują sytuacje wyidealizowane, typy czyste. Nie dziwi więc, że idealny świat jawi się jako atrakcyjniejszy od skrzeczącej rzeczywistości, w której przychodzi nam żyć. Dlatego też zestawianie dokonane przez autora mogło skutkować tylko opowiedzeniem się za „światem idealnym”.

Teoria jest bardzo ważna w nauce – pomaga nam ułożyć sobie otaczającą rzeczywistość tak, by łatwiej było nam ją zrozumieć. Pozwala także oswoić to, z czym możemy się zetknąć. Należy teoretyzować. Musimy jednak od czasu do czasu opuścić naszą wieżę z kości słoniowej i sprawdzić, czy to co sobie założyliśmy, jest zgodne choć po trosze z tym, co jest na zewnątrz.

W tekście dr. Jasińskiego brakuje życiowych przykładów tego, jak korzystne są prywatne systemy ochrony zdrowia, jak teorie na ich temat znajdują potwierdzenie w praktyce. Do udowadniania, że konstrukt teoretyczny – prywatny system ochrony zdrowia – jest właściwy, autor użył przykładów z praktyki, które odnoszą się do systemów publicznych, nie prywatnych. De facto do jednego systemu publicznego. Gdyby nazwał chociaż jeden prywatny system ochrony zdrowia, a potem pokazał, jak dobrze radzi on sobie w sytuacjach, w których zawodzą systemy publiczne, byłbym bardziej skłonny wziąć jego stronę. Mam wrażenie, że autor stwierdził, że system prywatny jest lepszy od publicznego, i zaczął dobierać argumenty potwierdzające tę tezę.

W komentowanym tekście brakuje na pewno jeszcze jednego. W gruncie rzeczy od tego mógłbym zacząć. Autor nie napisał nic o tym, czym jest system ochrony zdrowia. Nie wiadomo, jakie jego zdaniem powinien pełnić funkcje. Światowa Organizacja Zdrowia stawia przed systemami ochrony zdrowia trzy cele: dbanie o zdrowie jednostek, dbanie o zdrowie populacji i zapobieganie sytuacji, w której pogorszenie zdrowia wpędza ludzi w biedę. Naturalnie to tylko jedno z możliwych założeń. Na przykład w systemie amerykańskim wielkie znaczenie ma satysfakcja konsumenta – mam wrażenie, że to coś, co ma na myśli także dr Jasiński. Jednak wprost tego nie napisał.

I na koniec – dyskutujmy o tym, czy lepsze są systemy prywatne czy publiczne. To może nam pozwolić poprawić działanie polskiego systemu. Musimy jednak najpierw poczynić kilka założeń. O celach systemów już wspomniałem. Potrzebujemy jeszcze między innymi zgody co do tego, jakich miar użyjemy do oceny działania systemów. Czy spojrzymy na finanse, stan zdrowia populacji, komfort pracy profesjonalistów medycznych, dostępność świadczeń? A może jeszcze na coś innego?

Przeczytaj także: „Dlaczego warto zrezygnować z publicznego systemu ochrony zdrowia”.