Drogowskazy
Najwyższa Izba Kontroli proponuje 32 zmiany w systemie ochrony zdrowia. Rekomendacje dotyczą dostępu pacjentów do leczenia, praw pacjentów, odpłatności za jakość leczenia i zwalczania zakażeń szpitalnych. - System nie jest przyjazny dla pacjenta, nie zapewnia efektywnego wykorzystania środków publicznych, stwarza problemy kierującym placówkami medycznymi i zatrudnionemu w nich personelowi - przyznaje Krzysztof Kwiatkowski, prezes NIK.
Opublikowano raport pod tytułem "System ochrony zdrowia w Polsce - stan obecny i pożądane kierunki".
- Wyniki kontroli NIK, przeprowadzonych w ostatnich latach, wskazują na potrzebę pilnego wprowadzenia zmian, zarówno dotyczących finansowania, jak i organizacji systemu ochrony zdrowia. System ten nie jest przyjazny dla pacjenta, nie zapewnia efektywnego wykorzystania środków publicznych, a także stwarza problemy osobom kierującym podmiotami leczniczymi i zatrudnionemu w nich personelowi - stwierdza Krzysztof Kwiatkowski, prezes Najwyższej Izby Kontroli.
Według opublikowanych w 2018 roku badań opinii publicznej 66 procent dorosłych Polaków negatywnie ocenia funkcjonowanie służby zdrowia w Polsce, w tym aż 27 procent – zdecydowanie negatywnie. Przeciwnego zdania jest 30 procent respondentów. Równocześnie ponad 57 procent Polaków uważa, że zachowanie dobrego zdrowia, obok szczęścia rodzinnego, należy do najważniejszych wartości w ich życiu.
- Problemy w funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia można rozpatrywać w wymiarze społecznym, ale to także osobisty dramat konkretnego człowieka, który często bez wystarczającego wsparcia, czy informacji, musi zmierzyć się z chorobą. Dotychczas podejmowane działania nie przyniosły oczekiwanych rezultatów – poprawy jakości i dostępności świadczeń zdrowotnych. Jak należy się spodziewać, uwarunkowania demograficzne i epidemiologiczne spowodują wzrost potrzeb zdrowotnych pacjentów, a dostęp do świadczeń, przy braku zmian systemowych, może dalej się pogarszać - mówi prezes Kwiatkowski.
Najwyższa Izba Kontroli, w oparciu o ustalenia ponad 70 kontroli oraz opinie ekspertów przedstawione podczas wielu paneli dyskusyjnych, opracowała analizę funkcjonowania systemu ochrony zdrowia i sformułowała szereg rekomendacji dotyczących pożądanych zmian.
Kwiatkowski informuje, że ich realizacja dobrze przysłuży się budowie systemu ochrony zdrowia, który powinien być zorientowany na dłuższe życie w zdrowiu, na potrzeby obecnego i przyszłego pacjenta, a także musi uwzględniać zmieniające się trendy demograficzne i epidemiologiczne.
Prezentujemy listę priorytetowych kierunków rozwoju systemu, wynikających z wyzwań demograficznych i epidemiologicznych.
Co trzeba zrobić, żeby było lepiej?
Po pierwsze, wprowadzić skuteczne mechanizmy koordynacji polityki zdrowotnej na szczeblu województwa, tak aby wyeliminować nieefektywne wykorzystanie zasobów systemu ochrony zdrowia w regionie.
Jak wskazywali niektórzy eksperci zewnętrzni uczestniczący w panelach, należy rozważyć przeniesienie prawa własności szpitali powiatowych oraz miejskich (gminnych) na jednostki samorządu województwa. Dotychczasowe 20-letnie próby skoordynowania działań pomiędzy różnymi podmiotami leczniczymi oraz ich organami właścicielskimi nie przyniosły pozytywnych rezultatów w postaci koordynacji procesu leczenia i efektywnego gospodarowania środkami publicznymi. W wielu przypadkach na tym samym terenie występują podmioty lecznicze udzielające identycznych świadczeń, co prowadzi do zmniejszenia jednostkowych kontraktów NFZ zawieranych z tymi podmiotami i pogorszenia ich sytuacji finansowej. Proces przejęcia przez samorząd wojewódzki szpitali powiatowych i miejskich (gminnych) powinien być połączony z oddłużeniem przejmowanych szpitali. Konsolidacja uprawnień właścicielskich w przypadku szpitali samorządowych umożliwi koordynację i optymalizację wykorzystania bazy materialnej i kadrowej systemu.
Po drugie, określić relacje pomiędzy publicznym systemem ochrony zdrowia a sektorem prywatnym.
Określenie miejsca i roli sektora prywatnego w systemie ochrony zdrowia i relacji z sektorem publicznym powinno prowadzić do tego, by środki były wydatkowane w sposób przejrzysty i możliwie efektywny, z jak największą korzyścią dla pacjenta.
Po trzecie, wprowadzić tzw. „bariery wejścia” oraz „mechanizmy wyjścia” z systemu.
Tzw. „bariery wejścia” dla podmiotów chcących uczestniczyć w publicznym systemie ochrony zdrowia powinny odnosić się nie tylko do wskaźników ilościowych (np. liczba łóżek, personelu o określonych kwalifikacjach, wyposażenie), ale również zawierać kryteria jakościowe. Podmiot ubiegający się o środki publiczne powinien przede wszystkim wykazać, że jego kadra medyczna ma określone doświadczenie zawodowe, np. wykonała rocznie określoną liczbę zabiegów. Z kolei ograniczenie działalności w systemie (np. zbyt mała liczba zabiegów) powinno skutkować zaprzestaniem finansowania działalności placówki ze środków publicznych, przy utrzymaniu dostępu pacjentów do świadczeń zdrowotnych na niepogorszonym poziomie.
Po czwarte, skoordynować polityki państwa.
Skuteczność procesu terapeutycznego wynika w dużej mierze ze świadomości pacjentów, że ich stan zdrowia zależy także od indywidualnych działań lub zaniechań, zwłaszcza w obszarze stylu życia i profilaktyki. Najwyższa Izba Kontroli w 2018 r. wskazywała na potrzebę wprowadzenia do programu nauczania w szkołach podstawowych oraz średnich wydzielonego przedmiotu – edukacji zdrowotnej kształtującej odpowiednie nawyki na przyszłość. Należy również pamiętać, że poza polityką zdrowotną, czy edukacją, także inne obszary aktywności państwa mają istotny wpływ na stan zdrowia społeczeństwa (ochrona środowiska, rozwój, polityka regionalna, regulacje dotyczące produktów farmaceutycznych i żywności, koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego, opodatkowanie wyrobów tytoniowych i alkoholowych, itd.).
Po piąte, poprawić wykorzystanie zasobów systemu, w szczególności zasobów kadrowych.
W związku z niedoborem personelu medycznego konieczne jest dokonanie przeglądu kompetencji i uprawnień poszczególnych grup zawodowych celem ich szerszego wykorzystania. W systemie ochrony zdrowia pojawiły się nowe zawody, jak np. opiekunowie medyczni.
Potencjał takich grup zawodowych nie jest w pełni wykorzystany. Należy również powiązać kierunki rozwoju kadry medycznej z systemem motywacyjnym (w tym z zapewnieniem stabilnych warunków pracy) w celu podejmowania specjalizacji w dziedzinach szczególnie deficytowych. NIK rekomenduje wprowadzenie mechanizmów pozwalających na zwiększenie liczby studentów w uczelniach medycznych oraz zwiększenie liczby lekarzy specjalizujących się, a także wprowadzenie działań poszerzających możliwość dokonywania nostryfikacji z równoczesnym dokształcaniem dla osób kończących uczelnie medyczne poza UE. Normy dotyczące zatrudnienia poszczególnych grup zawodowych pracowników medycznych (np. liczba pielęgniarek przypadająca na łóżko szpitalne) powinny odnosić się do pacjentów, a nie posiadanego wyposażenia.
Po szóste, zwiększyć rolę i znaczenie podstawowej oraz ambulatoryjnej specjalistycznej opieki zdrowotnej w procesie leczenia.
Nadmierna liczba hospitalizacji jest przyczyną powstawania nieuzasadnionych kosztów, a nawet stanowi zagrożenie dla pacjentów z uwagi na występowanie lekoopornych szczepów bakterii w środowisku szpitalnym. Wiele procedur medycznych – wykonywanych obecnie w lecznictwie szpitalnym – można dziś wykonać również w warunkach ambulatoryjnych. Koszt takich świadczeń jest niższy w porównaniu do takich samych usług medycznych wykonywanych w ramach hospitalizacji. Powinno się zatem rozważyć przekształcenie części dotychczasowych szpitali w zespoły opieki ambulatoryjnej (ZOA), których stałym zadaniem będzie udzielanie kompleksowych świadczeń z zakresu diagnostyki, opieki specjalistycznej, a także świadczeń usprawniających (rehabilitacja). ZOA powinny ściśle współpracować z placówkami podstawowej opieki zdrowotnej, ale także być uprawnione do tworzenia własnych, terenowych placówek opieki podstawowej.
Zasadne jest wprowadzenie mechanizmów koordynacyjnych dotyczących współpracy POZ i ZOA (np. spotkań kierowników placówek POZ z kadrą medyczną ZOA w celu oceny stanu zdrowia ludności objętej opieką, czy wprowadzania lokalnych programów profilaktycznych), ale również związanych z zachowaniem ciągłości i kompleksowości udzielanych świadczeń. POZ współpracujący z danym ZOA powinien ustalać termin przyjęcia pacjenta; który otrzyma już tylko informacje, kiedy i gdzie ma się zgłosić i jak ma przygotować się do badania. Warunkiem skierowania pacjenta do leczenia na wyższym szczeblu systemu, do leczenia szpitalnego, powinna być konieczność diagnostyki bądź leczenia w warunkach szpitalnych. Hospitalizacja pacjenta, poza przypadkami ratującymi życie i zdrowie w stanach nagłych, powinna być możliwa głównie po wcześniejszym podjęciu leczenia w POZ i lokalnym ZOA. W ten sposób do szpitali trafią pacjenci rzeczywiście wymagający hospitalizacji (ZOA i POZ powinny pełnić rolę „punktów wejścia” na wyższe szczeble systemu ochrony zdrowia). Jednocześnie zapobiegnie to nieuzasadnionemu przerzucaniu kosztów pomiędzy podmiotami różnych szczebli systemu ochrony zdrowia. Nocną i świąteczną opiekę medyczną powinny sprawować zarówno placówki POZ, jak i ZOA. Lekarze rodzinni powinni mieć możliwość prowadzenia kompleksowej opieki medycznej, w ramach zespołowej współpracy z pielęgniarką, położną i przedstawicielami innych zawodów medycznych.
Taka organizacja pracy POZ, w połączeniu z poprawą funkcjonowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, pozwoli na odciążenie pracy szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR), obecnie udzielających świadczeń również osobom, które powinny być zaopatrzone na niższych szczeblach systemu ochrony zdrowia.
Po siódme, wprowadzić mechanizmy promujące podejmowanie profilaktyki.
W ramach obligatoryjnych badań okresowych, wynikających z Kodeksu pracy, należy wykonywać badania ukierunkowane na wczesne wykrywanie tzw. „chorób cywilizacyjnych”. Najwyższa Izba Kontroli w 2018 r. postulowała przygotowanie rozwiązań legislacyjnych mających na celu włączenie lekarzy medycyny pracy w profilaktykę wtórną i wczesną diagnostykę chorób cywilizacyjnych, w tym nowotworów, z zapewnieniem jej odrębnego finansowania, które nie obciąży pracodawców.
Po ósme, wykonywać poszczególne procedury leczenia pacjentów na określonych szczeblach referencyjnych systemu.
Rozwiązanie to podnosi poziom bezpieczeństwa pacjentów i jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych.
Po dziewiąte, wprowadzić system oceny jakości udzielanych świadczeń.
Zbuduje to zaufanie do systemu, a jednocześnie będzie stanowiło bodziec dla podmiotów leczniczych do poprawy jakości udzielanych świadczeń. Placówki ochrony zdrowia, które leczą skutecznie i bezpiecznie, powinny być premiowane.
Po dziesiąte, wprowadzić jednolity standard rachunku kosztów dla podmiotów leczniczych korzystających ze środków publicznych.
Rozwiązanie to pozwoli na rzetelną analizę kosztów udzielonych świadczeń ponoszonych przez podmioty lecznicze i będzie miało istotne znaczenie dla wprowadzenia urealnionej wyceny procedur medycznych. Wraz z ustaleniem standardów organizacyjnych udzielania świadczeń pozwoli to na określenie cen zakupu świadczeń przez płatnika publicznego. Jednolity standard rachunku kosztów powinien także ułatwić tworzenie analiz zarządczych w systemie.
Po jedenaste, urealnić wycenę świadczeń zdrowotnych i uzależnić ją od poziomu referencyjnego podmiotu leczniczego.
Dane zebrane na podstawie jednolitego rachunku kosztów powinny stanowić podstawę do ponownej wyceny świadczeń. Zapobiegnie to zadłużaniu się podmiotów leczniczych.
Zmiana wyceny świadczeń ambulatoryjnych, profilaktycznych, a także świadczeń poszpitalnych, pozwoli na zmianę niekorzystnej struktury udzielanych świadczeń, a w szczególności kosztownych hospitalizacji
Po dwunaste, wprowadzić zasadę odpłatności za jakość leczenia i jego efekt, a nie za samo wykonanie procedury medycznej.
Bodźce ekonomiczne (płatność za poszczególne procedury) skłaniają podmioty lecznicze do wielokrotnego przyjmowania pacjentów; wyleczenie, czy zdecydowana poprawa stanu zdrowia, przestaje być celem samym w sobie.
Po trzynaste, wprowadzić takie zasady finansowania świadczeń, które urzeczywistnią ideę, iż „pieniądz podąża za pacjentem”.
Dotychczasowa praktyka wskazuje, że środki finansowe dotychczas podążały za kontraktem, ale nie zawsze zgodnie potrzebami pacjentów. Skierowanie środków „za pacjentem” spowoduje zmianę tego podejścia. Działanie takie nie może jednak odbywać się bez równoczesnego wprowadzenia publicznie dostępnych wskaźników oceny jakości udzielonych świadczeń, określonych przez ministra właściwego ds. zdrowia przy udziale wyspecjalizowanej jednostki podległej ministrowi.
Po czternaste, uwzględnić w algorytmie podziału środków większą liczbę czynników oddziałujących na system ochrony zdrowia w regionie.
Stosowany obecnie algorytm podziału środków nie uwzględnia szeregu czynników epidemiologicznych charakterystycznych dla poszczególnych regionów. Tym samym nie odpowiada aktualnym potrzebom zdrowotnym. Należy zauważyć, że został on ustalony 10 lat temu. W tym czasie zmieniła się sytuacja epidemiologiczna (np. znacznie wzrosła zachorowalność na nowotwory złośliwe), a także dokonano szeregu istotnych zmian organizacyjnych w systemie ochrony zdrowia. Algorytm nie uwzględnia również migracji pacjentów pomiędzy województwami, co przekłada się na sytuację finansową podmiotów leczniczych.
Po piętnaste, wyeliminować przekazywanie przez NFZ środków na wynagrodzenia personelu odrębnym strumieniem, niezwiązanym z zakupem świadczeń zdrowotnych dla pacjentów.
W ostatnich latach ze składek ubezpieczonych finansowane są inne koszty niż zakup świadczeń dla pacjentów, np. podwyżki wynagrodzenia personelu medycznego. Wzrost wynagrodzeń personelu medycznego powinien być konsekwencją wzrostu nakładów na system ochrony zdrowia i powinien wpływać na wycenę świadczeń. Nałożenie na formalnie niezależne podmioty lecznicze kosztów podwyżek wynagrodzeń personelu medycznego, które nie są w pełni pokrywane przez płatnika, nie tylko ogranicza wielkość środków przeznaczanych na zakup świadczeń dla pacjentów, lecz również stanowi dla poszczególnych placówek zagrożenie dalszego funkcjonowania. Zasadne jest kompleksowe uregulowanie zagadnień związanych z wynagrodzeniami całego personelu medycznego.
Po szesnaste, uszczelnić system finansowania ochrony zdrowia.
Obecnie możliwe jest wykazywanie do rozliczania świadczeń, które w ogóle nie były wykonane. Głównie od „czujności pacjenta” zależy, czy takie fikcyjne świadczenie zostanie wykryte. Aby wyeliminować tego rodzaju zjawiska należy, możliwie szybko, wprowadzić rozwiązania informatyczne, które pozwolą np. na autoryzację wykonania świadczenia przez pacjenta.
Po siedemnaste, dokonać analizy rozwiązań organizacyjnych i prawnych funkcjonujących w systemie ochrony zdrowia pod kątem wyeliminowania nieefektywnego finansowania.
Na przykład ryzyko finansowania tych samych zadań w ramach programów profilaktycznych finansowanych z różnych źródeł środków publicznych, finansowanie stawki kapitacyjnej w POZ za pacjentów w trakcie długotrwałego pobytu w zakładzie opiekuńczo-leczniczym.
Po osiemnaste, wydzielić, w stawce kapitacyjnej przekazywanej lekarzowi POZ, kwotę przeznaczoną na badania diagnostyczne, w tym profilaktyczne.
W ocenie NIK i zewnętrznych ekspertów takie rozwiązanie może przyczynić się do wykrywania chorób we wczesnym etapie ich rozwoju i poprawy skuteczności leczenia.
Po dziewiętnaste, wydzielić z systemu ochrony zdrowia usługi o charakterze opiekuńczym.
Z uwagi na proces starzenia się społeczeństwa, zasadnym jest wydzielenie usług opiekuńczych i finansowanie ich z odrębnej puli środków.
Po dwudzieste, preferować w systemie finansowania te podmioty, które udzielają świadczeń w sposób ciągły i kompleksowy.
Efekty leczenia pacjentów są często zaprzepaszczane z powodu niezapewnienia kompleksowości i ciągłości leczenia, głównie poprzez odsyłanie pacjentów do innych podmiotów, często odległych od ich miejsca zamieszkania.
Po dwudzieste pierwsze, ustalić listę badań profilaktycznych, w tym populacyjnych, kierowanych do określonych grup osób wraz z określeniem interwałów czasowych ich wykonywania oraz stworzenie systemu zachęt do ich realizacji.
Badania powinny dotyczyć kluczowych problemów zdrowotnych ludności (chorób cywilizacyjnych). Wprowadzeniu tego rozwiązania musi towarzyszyć stworzenie bazy danych, które pozwolą ocenić faktyczne uczestnictwo obywateli w badaniach profilaktycznych.
Po dwudzieste drugie, wdrożyć system zachęt sprzyjający powstawaniu podmiotów leczniczych na terenach, na których nie zabezpieczono świadczeń dla pacjentów.
Rozmieszczenie podmiotów leczniczych na terenie kraju nie odpowiada potrzebom zdrowotnym ludności. Proces przebudowy struktury terytorialnej systemu będzie długotrwały. Istotną rolę powinno odegrać państwo, które poprzez system zachęt (w tym fiskalnych) powinno stymulować tworzenie nowych podmiotów, tam gdzie występuje deficyt świadczeń określonego rodzaju.
Po dwudzieste trzecie, rozwijać i upowszechniać stosowanie telemedycyny.
Telemedycyna to najnowocześniejsza forma świadczenia usług medycznych wykorzystująca zaawansowane osiągnięcia informatyki i telekomunikacji do monitorowania pacjentów na odległość.
Po dwudzieste czwarte, ustalić standardy organizacyjne udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych.
Minister zdrowia powinien, w większym niż do tej pory stopniu, wykorzystać delegację ustawową pozwalającą na ustalenie standardów organizacyjnych udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Dotychczas standardy takie ustalono jedynie w kilku obszarach.
Po dwudzieste piąte, wprowadzić skuteczne mechanizmy zwalczania zakażeń szpitalnych.
Skuteczność obecnego systemu przeciwdziałania zakażeniom szpitalnym jest niewystarczająca. W sytuacji pojawienia się szczepów bakterii lekoopornych może to stanowić zagrożenie dla pacjentów (szczególnie tych po zabiegach i z osłabioną odpornością). System monitorowania i raportowania takich zdarzeń, jak wykazała kontrola NIK, nie jest kompletny.
Po dwudzieste szóste, stworzyć system informacji dla pacjenta.
System oparty o autoryzowany, nowoczesny i przyjazny dla użytkownika zasób wiedzy o zdrowiu i leczeniu, np. w postaci portalu internetowego.
Po dwudzieste siódme, wzmocnić i koordynować działania podmiotów realizujących zewnętrzny nadzór instytucjonalny.
W obecnym stanie prawnym nadzór nad systemem ochrony zdrowia jest rozproszony pomiędzy różne instytucje, które w ograniczonym stopniu współpracują ze sobą.
Po dwudzieste ósme, poprawić funkcjonowanie pozasądowego dochodzenia roszczeń przez pacjentów.
Obecnie funkcjonujący, w założeniu alternatywny do drogi sądowej, system kompensacyjny orzekania o zdarzeniach medycznych nie chroni pacjenta i nie zapewnia mu skutecznego narzędzia dochodzenia odszkodowania i zadośćuczynienia. Powodzenie każdej reformy systemu ochrony zdrowia zależy w dużej mierze od jakości, w tym aktualności, danych zawartych w systemach informacyjnych.
Po dwudzieste dziewiąte, zakończyć budowę tzw. systemu P113 i wdrożyć go do użytku.
Konieczne jest również jak najszybsze pełne wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM). Wybrane dane pochodzące z tej dokumentacji (np. wyniki wybranych badań, których konieczność wykonania powinna wynikać ze standardów organizacji udzielania świadczeń) muszą na bieżąco zasilać epidemiologiczne rejestry medyczne, żeby można było oceniać np. efekty leczenia. To z kolei pozwoli Ministrowi Zdrowia na włączanie do tzw. „koszyka świadczeń finansowanych ze środków publicznych”, przy uwzględnieniu rachunku kosztów, tylko tych procedur medycznych, których skuteczność będzie udowodniona.
Po trzydzieste, objąć obowiązkiem sprawozdawczym zjawisk epidemiologicznych również podmioty prywatne.
Coraz większa część środków wydatkowana jest poza systemem publicznym, a tak szerokie korzystanie z usług prywatnych świadczeniodawców ogranicza wiedzę organizatorów systemu na temat zjawisk epidemiologicznych. Zasadnym jest rozszerzenie źródeł uzyskiwania danych. Niepełna informacja o zachodzących w systemie zjawiskach utrudnia organom państwa planowanie i podejmowanie decyzji organizacyjnych w skali całego systemu.
Po trzydzieste pierwsze, opracować jednolite słowniki i formaty przekazywania danych. Brak jednolitości w tym obszarze może powodować szereg negatywnych skutków, takich jak np. nieporównywalność danych o kosztach udzielonych świadczeń, czy brak możliwości oceny ich jakości, co uniemożliwia porównanie efektów stosowanych procedur terapeutycznych.
Po trzydzieste drugie, poprawić jakość danych wprowadzanych do systemu informacyjnego ochrony zdrowia.
Występuje istotny problem z rzetelnym prowadzeniem dokumentacji medycznej. Niektóre podmioty lecznicze prowadzą dokumentację medyczną z naruszeniem wymogów określonych w przepisach prawnych. Stwierdzone nieprawidłowości dotyczą nie tylko kwestii formalnych, ale w części przypadków świadczyły o braku należytej staranności w dokumentowaniu procesu diagnozowania i leczenia pacjentów (co mogło powodować nieprawidłowy ich przebieg).
Jeśli chcesz ściągnąć raport stworzony przez Najwyższą Izbę Kontroli, kliknij w: "System ochrony zdrowia w Polsce - stan obecny i pożądane kierunki".
Przeczytaj także: "Brakuje specjalistów w branży medycznej", "Nowotwór złośliwy nerki – rekomendacje w zakresie kompleksowej opieki nad pacjentem" i "Nowotwory złośliwe - koncetracja leczenia zabiegowego".
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
- Wyniki kontroli NIK, przeprowadzonych w ostatnich latach, wskazują na potrzebę pilnego wprowadzenia zmian, zarówno dotyczących finansowania, jak i organizacji systemu ochrony zdrowia. System ten nie jest przyjazny dla pacjenta, nie zapewnia efektywnego wykorzystania środków publicznych, a także stwarza problemy osobom kierującym podmiotami leczniczymi i zatrudnionemu w nich personelowi - stwierdza Krzysztof Kwiatkowski, prezes Najwyższej Izby Kontroli.
Według opublikowanych w 2018 roku badań opinii publicznej 66 procent dorosłych Polaków negatywnie ocenia funkcjonowanie służby zdrowia w Polsce, w tym aż 27 procent – zdecydowanie negatywnie. Przeciwnego zdania jest 30 procent respondentów. Równocześnie ponad 57 procent Polaków uważa, że zachowanie dobrego zdrowia, obok szczęścia rodzinnego, należy do najważniejszych wartości w ich życiu.
- Problemy w funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia można rozpatrywać w wymiarze społecznym, ale to także osobisty dramat konkretnego człowieka, który często bez wystarczającego wsparcia, czy informacji, musi zmierzyć się z chorobą. Dotychczas podejmowane działania nie przyniosły oczekiwanych rezultatów – poprawy jakości i dostępności świadczeń zdrowotnych. Jak należy się spodziewać, uwarunkowania demograficzne i epidemiologiczne spowodują wzrost potrzeb zdrowotnych pacjentów, a dostęp do świadczeń, przy braku zmian systemowych, może dalej się pogarszać - mówi prezes Kwiatkowski.
Najwyższa Izba Kontroli, w oparciu o ustalenia ponad 70 kontroli oraz opinie ekspertów przedstawione podczas wielu paneli dyskusyjnych, opracowała analizę funkcjonowania systemu ochrony zdrowia i sformułowała szereg rekomendacji dotyczących pożądanych zmian.
Kwiatkowski informuje, że ich realizacja dobrze przysłuży się budowie systemu ochrony zdrowia, który powinien być zorientowany na dłuższe życie w zdrowiu, na potrzeby obecnego i przyszłego pacjenta, a także musi uwzględniać zmieniające się trendy demograficzne i epidemiologiczne.
Prezentujemy listę priorytetowych kierunków rozwoju systemu, wynikających z wyzwań demograficznych i epidemiologicznych.
Co trzeba zrobić, żeby było lepiej?
Po pierwsze, wprowadzić skuteczne mechanizmy koordynacji polityki zdrowotnej na szczeblu województwa, tak aby wyeliminować nieefektywne wykorzystanie zasobów systemu ochrony zdrowia w regionie.
Jak wskazywali niektórzy eksperci zewnętrzni uczestniczący w panelach, należy rozważyć przeniesienie prawa własności szpitali powiatowych oraz miejskich (gminnych) na jednostki samorządu województwa. Dotychczasowe 20-letnie próby skoordynowania działań pomiędzy różnymi podmiotami leczniczymi oraz ich organami właścicielskimi nie przyniosły pozytywnych rezultatów w postaci koordynacji procesu leczenia i efektywnego gospodarowania środkami publicznymi. W wielu przypadkach na tym samym terenie występują podmioty lecznicze udzielające identycznych świadczeń, co prowadzi do zmniejszenia jednostkowych kontraktów NFZ zawieranych z tymi podmiotami i pogorszenia ich sytuacji finansowej. Proces przejęcia przez samorząd wojewódzki szpitali powiatowych i miejskich (gminnych) powinien być połączony z oddłużeniem przejmowanych szpitali. Konsolidacja uprawnień właścicielskich w przypadku szpitali samorządowych umożliwi koordynację i optymalizację wykorzystania bazy materialnej i kadrowej systemu.
Po drugie, określić relacje pomiędzy publicznym systemem ochrony zdrowia a sektorem prywatnym.
Określenie miejsca i roli sektora prywatnego w systemie ochrony zdrowia i relacji z sektorem publicznym powinno prowadzić do tego, by środki były wydatkowane w sposób przejrzysty i możliwie efektywny, z jak największą korzyścią dla pacjenta.
Po trzecie, wprowadzić tzw. „bariery wejścia” oraz „mechanizmy wyjścia” z systemu.
Tzw. „bariery wejścia” dla podmiotów chcących uczestniczyć w publicznym systemie ochrony zdrowia powinny odnosić się nie tylko do wskaźników ilościowych (np. liczba łóżek, personelu o określonych kwalifikacjach, wyposażenie), ale również zawierać kryteria jakościowe. Podmiot ubiegający się o środki publiczne powinien przede wszystkim wykazać, że jego kadra medyczna ma określone doświadczenie zawodowe, np. wykonała rocznie określoną liczbę zabiegów. Z kolei ograniczenie działalności w systemie (np. zbyt mała liczba zabiegów) powinno skutkować zaprzestaniem finansowania działalności placówki ze środków publicznych, przy utrzymaniu dostępu pacjentów do świadczeń zdrowotnych na niepogorszonym poziomie.
Po czwarte, skoordynować polityki państwa.
Skuteczność procesu terapeutycznego wynika w dużej mierze ze świadomości pacjentów, że ich stan zdrowia zależy także od indywidualnych działań lub zaniechań, zwłaszcza w obszarze stylu życia i profilaktyki. Najwyższa Izba Kontroli w 2018 r. wskazywała na potrzebę wprowadzenia do programu nauczania w szkołach podstawowych oraz średnich wydzielonego przedmiotu – edukacji zdrowotnej kształtującej odpowiednie nawyki na przyszłość. Należy również pamiętać, że poza polityką zdrowotną, czy edukacją, także inne obszary aktywności państwa mają istotny wpływ na stan zdrowia społeczeństwa (ochrona środowiska, rozwój, polityka regionalna, regulacje dotyczące produktów farmaceutycznych i żywności, koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego, opodatkowanie wyrobów tytoniowych i alkoholowych, itd.).
Po piąte, poprawić wykorzystanie zasobów systemu, w szczególności zasobów kadrowych.
W związku z niedoborem personelu medycznego konieczne jest dokonanie przeglądu kompetencji i uprawnień poszczególnych grup zawodowych celem ich szerszego wykorzystania. W systemie ochrony zdrowia pojawiły się nowe zawody, jak np. opiekunowie medyczni.
Potencjał takich grup zawodowych nie jest w pełni wykorzystany. Należy również powiązać kierunki rozwoju kadry medycznej z systemem motywacyjnym (w tym z zapewnieniem stabilnych warunków pracy) w celu podejmowania specjalizacji w dziedzinach szczególnie deficytowych. NIK rekomenduje wprowadzenie mechanizmów pozwalających na zwiększenie liczby studentów w uczelniach medycznych oraz zwiększenie liczby lekarzy specjalizujących się, a także wprowadzenie działań poszerzających możliwość dokonywania nostryfikacji z równoczesnym dokształcaniem dla osób kończących uczelnie medyczne poza UE. Normy dotyczące zatrudnienia poszczególnych grup zawodowych pracowników medycznych (np. liczba pielęgniarek przypadająca na łóżko szpitalne) powinny odnosić się do pacjentów, a nie posiadanego wyposażenia.
Po szóste, zwiększyć rolę i znaczenie podstawowej oraz ambulatoryjnej specjalistycznej opieki zdrowotnej w procesie leczenia.
Nadmierna liczba hospitalizacji jest przyczyną powstawania nieuzasadnionych kosztów, a nawet stanowi zagrożenie dla pacjentów z uwagi na występowanie lekoopornych szczepów bakterii w środowisku szpitalnym. Wiele procedur medycznych – wykonywanych obecnie w lecznictwie szpitalnym – można dziś wykonać również w warunkach ambulatoryjnych. Koszt takich świadczeń jest niższy w porównaniu do takich samych usług medycznych wykonywanych w ramach hospitalizacji. Powinno się zatem rozważyć przekształcenie części dotychczasowych szpitali w zespoły opieki ambulatoryjnej (ZOA), których stałym zadaniem będzie udzielanie kompleksowych świadczeń z zakresu diagnostyki, opieki specjalistycznej, a także świadczeń usprawniających (rehabilitacja). ZOA powinny ściśle współpracować z placówkami podstawowej opieki zdrowotnej, ale także być uprawnione do tworzenia własnych, terenowych placówek opieki podstawowej.
Zasadne jest wprowadzenie mechanizmów koordynacyjnych dotyczących współpracy POZ i ZOA (np. spotkań kierowników placówek POZ z kadrą medyczną ZOA w celu oceny stanu zdrowia ludności objętej opieką, czy wprowadzania lokalnych programów profilaktycznych), ale również związanych z zachowaniem ciągłości i kompleksowości udzielanych świadczeń. POZ współpracujący z danym ZOA powinien ustalać termin przyjęcia pacjenta; który otrzyma już tylko informacje, kiedy i gdzie ma się zgłosić i jak ma przygotować się do badania. Warunkiem skierowania pacjenta do leczenia na wyższym szczeblu systemu, do leczenia szpitalnego, powinna być konieczność diagnostyki bądź leczenia w warunkach szpitalnych. Hospitalizacja pacjenta, poza przypadkami ratującymi życie i zdrowie w stanach nagłych, powinna być możliwa głównie po wcześniejszym podjęciu leczenia w POZ i lokalnym ZOA. W ten sposób do szpitali trafią pacjenci rzeczywiście wymagający hospitalizacji (ZOA i POZ powinny pełnić rolę „punktów wejścia” na wyższe szczeble systemu ochrony zdrowia). Jednocześnie zapobiegnie to nieuzasadnionemu przerzucaniu kosztów pomiędzy podmiotami różnych szczebli systemu ochrony zdrowia. Nocną i świąteczną opiekę medyczną powinny sprawować zarówno placówki POZ, jak i ZOA. Lekarze rodzinni powinni mieć możliwość prowadzenia kompleksowej opieki medycznej, w ramach zespołowej współpracy z pielęgniarką, położną i przedstawicielami innych zawodów medycznych.
Taka organizacja pracy POZ, w połączeniu z poprawą funkcjonowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, pozwoli na odciążenie pracy szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR), obecnie udzielających świadczeń również osobom, które powinny być zaopatrzone na niższych szczeblach systemu ochrony zdrowia.
Po siódme, wprowadzić mechanizmy promujące podejmowanie profilaktyki.
W ramach obligatoryjnych badań okresowych, wynikających z Kodeksu pracy, należy wykonywać badania ukierunkowane na wczesne wykrywanie tzw. „chorób cywilizacyjnych”. Najwyższa Izba Kontroli w 2018 r. postulowała przygotowanie rozwiązań legislacyjnych mających na celu włączenie lekarzy medycyny pracy w profilaktykę wtórną i wczesną diagnostykę chorób cywilizacyjnych, w tym nowotworów, z zapewnieniem jej odrębnego finansowania, które nie obciąży pracodawców.
Po ósme, wykonywać poszczególne procedury leczenia pacjentów na określonych szczeblach referencyjnych systemu.
Rozwiązanie to podnosi poziom bezpieczeństwa pacjentów i jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych.
Po dziewiąte, wprowadzić system oceny jakości udzielanych świadczeń.
Zbuduje to zaufanie do systemu, a jednocześnie będzie stanowiło bodziec dla podmiotów leczniczych do poprawy jakości udzielanych świadczeń. Placówki ochrony zdrowia, które leczą skutecznie i bezpiecznie, powinny być premiowane.
Po dziesiąte, wprowadzić jednolity standard rachunku kosztów dla podmiotów leczniczych korzystających ze środków publicznych.
Rozwiązanie to pozwoli na rzetelną analizę kosztów udzielonych świadczeń ponoszonych przez podmioty lecznicze i będzie miało istotne znaczenie dla wprowadzenia urealnionej wyceny procedur medycznych. Wraz z ustaleniem standardów organizacyjnych udzielania świadczeń pozwoli to na określenie cen zakupu świadczeń przez płatnika publicznego. Jednolity standard rachunku kosztów powinien także ułatwić tworzenie analiz zarządczych w systemie.
Po jedenaste, urealnić wycenę świadczeń zdrowotnych i uzależnić ją od poziomu referencyjnego podmiotu leczniczego.
Dane zebrane na podstawie jednolitego rachunku kosztów powinny stanowić podstawę do ponownej wyceny świadczeń. Zapobiegnie to zadłużaniu się podmiotów leczniczych.
Zmiana wyceny świadczeń ambulatoryjnych, profilaktycznych, a także świadczeń poszpitalnych, pozwoli na zmianę niekorzystnej struktury udzielanych świadczeń, a w szczególności kosztownych hospitalizacji
Po dwunaste, wprowadzić zasadę odpłatności za jakość leczenia i jego efekt, a nie za samo wykonanie procedury medycznej.
Bodźce ekonomiczne (płatność za poszczególne procedury) skłaniają podmioty lecznicze do wielokrotnego przyjmowania pacjentów; wyleczenie, czy zdecydowana poprawa stanu zdrowia, przestaje być celem samym w sobie.
Po trzynaste, wprowadzić takie zasady finansowania świadczeń, które urzeczywistnią ideę, iż „pieniądz podąża za pacjentem”.
Dotychczasowa praktyka wskazuje, że środki finansowe dotychczas podążały za kontraktem, ale nie zawsze zgodnie potrzebami pacjentów. Skierowanie środków „za pacjentem” spowoduje zmianę tego podejścia. Działanie takie nie może jednak odbywać się bez równoczesnego wprowadzenia publicznie dostępnych wskaźników oceny jakości udzielonych świadczeń, określonych przez ministra właściwego ds. zdrowia przy udziale wyspecjalizowanej jednostki podległej ministrowi.
Po czternaste, uwzględnić w algorytmie podziału środków większą liczbę czynników oddziałujących na system ochrony zdrowia w regionie.
Stosowany obecnie algorytm podziału środków nie uwzględnia szeregu czynników epidemiologicznych charakterystycznych dla poszczególnych regionów. Tym samym nie odpowiada aktualnym potrzebom zdrowotnym. Należy zauważyć, że został on ustalony 10 lat temu. W tym czasie zmieniła się sytuacja epidemiologiczna (np. znacznie wzrosła zachorowalność na nowotwory złośliwe), a także dokonano szeregu istotnych zmian organizacyjnych w systemie ochrony zdrowia. Algorytm nie uwzględnia również migracji pacjentów pomiędzy województwami, co przekłada się na sytuację finansową podmiotów leczniczych.
Po piętnaste, wyeliminować przekazywanie przez NFZ środków na wynagrodzenia personelu odrębnym strumieniem, niezwiązanym z zakupem świadczeń zdrowotnych dla pacjentów.
W ostatnich latach ze składek ubezpieczonych finansowane są inne koszty niż zakup świadczeń dla pacjentów, np. podwyżki wynagrodzenia personelu medycznego. Wzrost wynagrodzeń personelu medycznego powinien być konsekwencją wzrostu nakładów na system ochrony zdrowia i powinien wpływać na wycenę świadczeń. Nałożenie na formalnie niezależne podmioty lecznicze kosztów podwyżek wynagrodzeń personelu medycznego, które nie są w pełni pokrywane przez płatnika, nie tylko ogranicza wielkość środków przeznaczanych na zakup świadczeń dla pacjentów, lecz również stanowi dla poszczególnych placówek zagrożenie dalszego funkcjonowania. Zasadne jest kompleksowe uregulowanie zagadnień związanych z wynagrodzeniami całego personelu medycznego.
Po szesnaste, uszczelnić system finansowania ochrony zdrowia.
Obecnie możliwe jest wykazywanie do rozliczania świadczeń, które w ogóle nie były wykonane. Głównie od „czujności pacjenta” zależy, czy takie fikcyjne świadczenie zostanie wykryte. Aby wyeliminować tego rodzaju zjawiska należy, możliwie szybko, wprowadzić rozwiązania informatyczne, które pozwolą np. na autoryzację wykonania świadczenia przez pacjenta.
Po siedemnaste, dokonać analizy rozwiązań organizacyjnych i prawnych funkcjonujących w systemie ochrony zdrowia pod kątem wyeliminowania nieefektywnego finansowania.
Na przykład ryzyko finansowania tych samych zadań w ramach programów profilaktycznych finansowanych z różnych źródeł środków publicznych, finansowanie stawki kapitacyjnej w POZ za pacjentów w trakcie długotrwałego pobytu w zakładzie opiekuńczo-leczniczym.
Po osiemnaste, wydzielić, w stawce kapitacyjnej przekazywanej lekarzowi POZ, kwotę przeznaczoną na badania diagnostyczne, w tym profilaktyczne.
W ocenie NIK i zewnętrznych ekspertów takie rozwiązanie może przyczynić się do wykrywania chorób we wczesnym etapie ich rozwoju i poprawy skuteczności leczenia.
Po dziewiętnaste, wydzielić z systemu ochrony zdrowia usługi o charakterze opiekuńczym.
Z uwagi na proces starzenia się społeczeństwa, zasadnym jest wydzielenie usług opiekuńczych i finansowanie ich z odrębnej puli środków.
Po dwudzieste, preferować w systemie finansowania te podmioty, które udzielają świadczeń w sposób ciągły i kompleksowy.
Efekty leczenia pacjentów są często zaprzepaszczane z powodu niezapewnienia kompleksowości i ciągłości leczenia, głównie poprzez odsyłanie pacjentów do innych podmiotów, często odległych od ich miejsca zamieszkania.
Po dwudzieste pierwsze, ustalić listę badań profilaktycznych, w tym populacyjnych, kierowanych do określonych grup osób wraz z określeniem interwałów czasowych ich wykonywania oraz stworzenie systemu zachęt do ich realizacji.
Badania powinny dotyczyć kluczowych problemów zdrowotnych ludności (chorób cywilizacyjnych). Wprowadzeniu tego rozwiązania musi towarzyszyć stworzenie bazy danych, które pozwolą ocenić faktyczne uczestnictwo obywateli w badaniach profilaktycznych.
Po dwudzieste drugie, wdrożyć system zachęt sprzyjający powstawaniu podmiotów leczniczych na terenach, na których nie zabezpieczono świadczeń dla pacjentów.
Rozmieszczenie podmiotów leczniczych na terenie kraju nie odpowiada potrzebom zdrowotnym ludności. Proces przebudowy struktury terytorialnej systemu będzie długotrwały. Istotną rolę powinno odegrać państwo, które poprzez system zachęt (w tym fiskalnych) powinno stymulować tworzenie nowych podmiotów, tam gdzie występuje deficyt świadczeń określonego rodzaju.
Po dwudzieste trzecie, rozwijać i upowszechniać stosowanie telemedycyny.
Telemedycyna to najnowocześniejsza forma świadczenia usług medycznych wykorzystująca zaawansowane osiągnięcia informatyki i telekomunikacji do monitorowania pacjentów na odległość.
Po dwudzieste czwarte, ustalić standardy organizacyjne udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych.
Minister zdrowia powinien, w większym niż do tej pory stopniu, wykorzystać delegację ustawową pozwalającą na ustalenie standardów organizacyjnych udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Dotychczas standardy takie ustalono jedynie w kilku obszarach.
Po dwudzieste piąte, wprowadzić skuteczne mechanizmy zwalczania zakażeń szpitalnych.
Skuteczność obecnego systemu przeciwdziałania zakażeniom szpitalnym jest niewystarczająca. W sytuacji pojawienia się szczepów bakterii lekoopornych może to stanowić zagrożenie dla pacjentów (szczególnie tych po zabiegach i z osłabioną odpornością). System monitorowania i raportowania takich zdarzeń, jak wykazała kontrola NIK, nie jest kompletny.
Po dwudzieste szóste, stworzyć system informacji dla pacjenta.
System oparty o autoryzowany, nowoczesny i przyjazny dla użytkownika zasób wiedzy o zdrowiu i leczeniu, np. w postaci portalu internetowego.
Po dwudzieste siódme, wzmocnić i koordynować działania podmiotów realizujących zewnętrzny nadzór instytucjonalny.
W obecnym stanie prawnym nadzór nad systemem ochrony zdrowia jest rozproszony pomiędzy różne instytucje, które w ograniczonym stopniu współpracują ze sobą.
Po dwudzieste ósme, poprawić funkcjonowanie pozasądowego dochodzenia roszczeń przez pacjentów.
Obecnie funkcjonujący, w założeniu alternatywny do drogi sądowej, system kompensacyjny orzekania o zdarzeniach medycznych nie chroni pacjenta i nie zapewnia mu skutecznego narzędzia dochodzenia odszkodowania i zadośćuczynienia. Powodzenie każdej reformy systemu ochrony zdrowia zależy w dużej mierze od jakości, w tym aktualności, danych zawartych w systemach informacyjnych.
Po dwudzieste dziewiąte, zakończyć budowę tzw. systemu P113 i wdrożyć go do użytku.
Konieczne jest również jak najszybsze pełne wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM). Wybrane dane pochodzące z tej dokumentacji (np. wyniki wybranych badań, których konieczność wykonania powinna wynikać ze standardów organizacji udzielania świadczeń) muszą na bieżąco zasilać epidemiologiczne rejestry medyczne, żeby można było oceniać np. efekty leczenia. To z kolei pozwoli Ministrowi Zdrowia na włączanie do tzw. „koszyka świadczeń finansowanych ze środków publicznych”, przy uwzględnieniu rachunku kosztów, tylko tych procedur medycznych, których skuteczność będzie udowodniona.
Po trzydzieste, objąć obowiązkiem sprawozdawczym zjawisk epidemiologicznych również podmioty prywatne.
Coraz większa część środków wydatkowana jest poza systemem publicznym, a tak szerokie korzystanie z usług prywatnych świadczeniodawców ogranicza wiedzę organizatorów systemu na temat zjawisk epidemiologicznych. Zasadnym jest rozszerzenie źródeł uzyskiwania danych. Niepełna informacja o zachodzących w systemie zjawiskach utrudnia organom państwa planowanie i podejmowanie decyzji organizacyjnych w skali całego systemu.
Po trzydzieste pierwsze, opracować jednolite słowniki i formaty przekazywania danych. Brak jednolitości w tym obszarze może powodować szereg negatywnych skutków, takich jak np. nieporównywalność danych o kosztach udzielonych świadczeń, czy brak możliwości oceny ich jakości, co uniemożliwia porównanie efektów stosowanych procedur terapeutycznych.
Po trzydzieste drugie, poprawić jakość danych wprowadzanych do systemu informacyjnego ochrony zdrowia.
Występuje istotny problem z rzetelnym prowadzeniem dokumentacji medycznej. Niektóre podmioty lecznicze prowadzą dokumentację medyczną z naruszeniem wymogów określonych w przepisach prawnych. Stwierdzone nieprawidłowości dotyczą nie tylko kwestii formalnych, ale w części przypadków świadczyły o braku należytej staranności w dokumentowaniu procesu diagnozowania i leczenia pacjentów (co mogło powodować nieprawidłowy ich przebieg).
Jeśli chcesz ściągnąć raport stworzony przez Najwyższą Izbę Kontroli, kliknij w: "System ochrony zdrowia w Polsce - stan obecny i pożądane kierunki".
Przeczytaj także: "Brakuje specjalistów w branży medycznej", "Nowotwór złośliwy nerki – rekomendacje w zakresie kompleksowej opieki nad pacjentem" i "Nowotwory złośliwe - koncetracja leczenia zabiegowego".
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
