iStock
Elektroniczna dokumentacja medyczna i zdarzenia medyczne bez tajemnic – pytania i odpowiedzi
Redaktor: Bogusz Soiński
Data: 26.10.2023
Dostęp do informacji o zdrowiu pacjenta wpływający na poprawę jakości i efektywności leczenia, możliwość zarządzania dostępem do dokumentacji przez pacjenta, pełniejsza wiedza o wystawionych e-receptach czy e-skierowaniach – to tylko niektóre z zalet zdarzeń medycznych (ZM) i elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM). Dowiedz się, jak możesz wykorzystać ich funkcjonalności w swojej pracy. Przedstawiamy odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania o ZM i EDM.
Czemu służy obowiązek prowadzenia i wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej?
Elektroniczna dokumentacja medyczna pozwala na usprawnienie procesu udostępniania danych zdrowotnych pacjenta pomiędzy placówkami i pracownikami medycznymi. Wpływa to na poprawę jakości leczenia i zwiększenie efektywności wykonywanej pracy.
Jakie są główne zalety płynące z wytwarzania i wymiany EDM?
Elektroniczna dokumentacja medyczna to cyfrowe rozwiązanie i jako takie przyczynia się do poprawy jakości pracy lekarzy oraz efektywności placówek medycznych, a tym samym pozwala zwiększyć trafność stawianych diagnoz i stosowanego leczenia, a także poprawić komfort pacjentów, którzy zyskują możliwość wyrażenia przez nich podczas wizyty zgody na wgląd przez lekarza do EDM.
Zaletami związanymi z wprowadzeniem EDM są ponadto:
• wyższe bezpieczeństwo i kontrola nad wrażliwymi danymi medycznymi,
• lepsza jakość, kompletność i czytelność dokumentacji medycznej, wynikająca ze standaryzacji usług i dokumentów,
• możliwość zarządzania przez pacjenta uprawnieniami dostępu do dokumentacji medycznej i pełniejsza wiedza o dotychczas wystawionych e-receptach, e-skierowaniach i pozostałych dokumentach EDM.
Czy dokumentacja medyczna prowadzona w postaci elektronicznej i elektroniczna dokumentacja medyczna oznaczają to samo?
Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej jest pojęciem szerszym, w tym obejmującym również elektroniczną dokumentację medyczną. EDM stanowi zatem szczególną podkategorię dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej i obejmuje:
• informacje o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala,
• informacje dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych,
• karty informacyjne z leczenia szpitalnego,
• opisy badań diagnostycznych,
• wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem.
Czym jest zdarzenie medyczne?
To każde świadczenie zdrowotne. Może ono służyć profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia. Zdarzeniami medycznymi są zatem wszystkie działania medyczne, jakim poddawany jest pacjent, czyli np. pobyt na oddziale szpitalnym, leczenie jednego dnia, porada, wizyta, badanie.
W jaki sposób zdarzenia medyczne są powiązane z elektroniczną dokumentacją medyczną?
Zdarzenia medyczne nie są dokumentami jako takimi, ale są powiązane z indeksowaniem i wymianą EDM. Wytworzona przez pracowników medycznych dokumentacja jest przechowywana w repozytorium konkretnej placówki medycznej, a do systemu przekazywane są jedynie tzw. indeksy EDM. Mają one informować o tym, że dany dokument istnieje i że znajduje się zasobach określonej placówki. Repozytorium, czyli miejsce deponowania dokumentów – w tym wypadku elektronicznej dokumentacji medycznej – to przestrzeń, która musi być uporządkowana i przystosowana do udostępniania plików, gdy o dostęp do nich poprosi np. uprawniony do tego pracownik medyczny z innej placówki. Musi też mieć stosowne zabezpieczenia, które zapobiegają dostępowi nieuprawnionych osób do danych.
Zdarzenia medyczne stanowią zatem tzw. komunikaty, które zapisywane są w systemie e-zdrowie (P1) i umożliwiają odnalezienie elektronicznej dokumentacji medycznej, która przechowywana jest w repozytoriach usługodawców. W ramach raportowania danego ZM może – ale nie musi – powstać elektroniczna dokumentacja medyczna.
Kto posiada automatyczny dostęp do elektronicznej dokumentacji medycznej?
Automatyczny dostęp do danych medycznych EDM mają lekarze, pielęgniarki i położne podstawowej opieki zdrowotnej, pracownicy medyczni w ramach kontynuacji leczenia i osoby, które wytworzyły EDM. W sytuacji zagrożenia życia pacjenta taki dostęp ma każdy pracownik ochrony zdrowia.
Czy inny lekarz, przy kontynuacji leczenia pacjenta w tej samej placówce, będzie miał automatyczny dostęp do danych medycznych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej dotyczących tego pacjenta?
Tak, jeżeli jest to niezbędne do prowadzenia diagnostyki lub zapewnienia ciągłości leczenia. Dostęp automatyczny do danych (czyli taki, który nie wymaga dodatkowej zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego) przysługuje pracownikowi medycznemu pracującemu w określonej placówce, w której EDM została wytworzona. Zatem przykładowo, w sytuacji gdy następuje zmiana personelu medycznego w szpitalu, lekarz przejmujący opiekę nad pacjentem przebywającym na oddziale szpitalnym będzie miał automatyczny dostęp do jego elektronicznej dokumentacji medycznej w ramach kontynuacji leczenia.
Jak pacjent może udzielić lekarzowi dostępu do swojej elektronicznej dokumentacji medycznej?
Pacjent może wyrazić zgodę na wgląd do swoich danych medycznych za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta (IKP), poprzez aplikację mojeIKP lub podczas wizyty. W przypadku dwóch pierwszych metod pacjent decyduje o zakresie czasowym i wyborze dokumentów, do których określony pracownik medyczny będzie miał dostęp. W sytuacji gdy podczas wizyty lekarz w systemie gabinetowym wysyła prośbę o wyrażenie zgody na dostęp do EDM, jest on nadawany na 24 godziny. Istotne jest także, by pacjent wcześniej podał numer swojego telefonu na IKP. Pod ten numer zostanie wysłany SMS z 4-cyfrowym kodem, który lekarz musi wpisać w systemie gabinetowym.
Czy w przypadku, gdy pacjent przyniesie ze sobą dokumentację w postaci papierowej (np. od innego podmiotu leczniczego), należy ją skanować do systemu, a wersje papierowe zniszczyć, czy też zwrócić pacjentowi?
W przypadku dostarczenia przez pacjenta dokumentacji w postaci papierowej podmiot wykonujący działalność leczniczą może:
• odnotować zawarte w niej informacje, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego,
• wykonać jej skan i włączyć je do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta.
Następnie należy zwrócić pacjentowi oryginał dokumentacji medycznej (czyli wersję papierową), a jeśli nie ma możliwości jej zwrotu – dopiero wówczas można zniszczyć dokument.
Ważne, że tak zeskanowana dokumentacja nie stanowi EDM i nie może być wymieniana z innymi placówkami medycznymi.
Elektroniczna dokumentacja medyczna pozwala na usprawnienie procesu udostępniania danych zdrowotnych pacjenta pomiędzy placówkami i pracownikami medycznymi. Wpływa to na poprawę jakości leczenia i zwiększenie efektywności wykonywanej pracy.
Jakie są główne zalety płynące z wytwarzania i wymiany EDM?
Elektroniczna dokumentacja medyczna to cyfrowe rozwiązanie i jako takie przyczynia się do poprawy jakości pracy lekarzy oraz efektywności placówek medycznych, a tym samym pozwala zwiększyć trafność stawianych diagnoz i stosowanego leczenia, a także poprawić komfort pacjentów, którzy zyskują możliwość wyrażenia przez nich podczas wizyty zgody na wgląd przez lekarza do EDM.
Zaletami związanymi z wprowadzeniem EDM są ponadto:
• wyższe bezpieczeństwo i kontrola nad wrażliwymi danymi medycznymi,
• lepsza jakość, kompletność i czytelność dokumentacji medycznej, wynikająca ze standaryzacji usług i dokumentów,
• możliwość zarządzania przez pacjenta uprawnieniami dostępu do dokumentacji medycznej i pełniejsza wiedza o dotychczas wystawionych e-receptach, e-skierowaniach i pozostałych dokumentach EDM.
Czy dokumentacja medyczna prowadzona w postaci elektronicznej i elektroniczna dokumentacja medyczna oznaczają to samo?
Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej jest pojęciem szerszym, w tym obejmującym również elektroniczną dokumentację medyczną. EDM stanowi zatem szczególną podkategorię dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej i obejmuje:
• informacje o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala,
• informacje dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych,
• karty informacyjne z leczenia szpitalnego,
• opisy badań diagnostycznych,
• wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem.
Czym jest zdarzenie medyczne?
To każde świadczenie zdrowotne. Może ono służyć profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia. Zdarzeniami medycznymi są zatem wszystkie działania medyczne, jakim poddawany jest pacjent, czyli np. pobyt na oddziale szpitalnym, leczenie jednego dnia, porada, wizyta, badanie.
W jaki sposób zdarzenia medyczne są powiązane z elektroniczną dokumentacją medyczną?
Zdarzenia medyczne nie są dokumentami jako takimi, ale są powiązane z indeksowaniem i wymianą EDM. Wytworzona przez pracowników medycznych dokumentacja jest przechowywana w repozytorium konkretnej placówki medycznej, a do systemu przekazywane są jedynie tzw. indeksy EDM. Mają one informować o tym, że dany dokument istnieje i że znajduje się zasobach określonej placówki. Repozytorium, czyli miejsce deponowania dokumentów – w tym wypadku elektronicznej dokumentacji medycznej – to przestrzeń, która musi być uporządkowana i przystosowana do udostępniania plików, gdy o dostęp do nich poprosi np. uprawniony do tego pracownik medyczny z innej placówki. Musi też mieć stosowne zabezpieczenia, które zapobiegają dostępowi nieuprawnionych osób do danych.
Zdarzenia medyczne stanowią zatem tzw. komunikaty, które zapisywane są w systemie e-zdrowie (P1) i umożliwiają odnalezienie elektronicznej dokumentacji medycznej, która przechowywana jest w repozytoriach usługodawców. W ramach raportowania danego ZM może – ale nie musi – powstać elektroniczna dokumentacja medyczna.
Kto posiada automatyczny dostęp do elektronicznej dokumentacji medycznej?
Automatyczny dostęp do danych medycznych EDM mają lekarze, pielęgniarki i położne podstawowej opieki zdrowotnej, pracownicy medyczni w ramach kontynuacji leczenia i osoby, które wytworzyły EDM. W sytuacji zagrożenia życia pacjenta taki dostęp ma każdy pracownik ochrony zdrowia.
Czy inny lekarz, przy kontynuacji leczenia pacjenta w tej samej placówce, będzie miał automatyczny dostęp do danych medycznych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej dotyczących tego pacjenta?
Tak, jeżeli jest to niezbędne do prowadzenia diagnostyki lub zapewnienia ciągłości leczenia. Dostęp automatyczny do danych (czyli taki, który nie wymaga dodatkowej zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego) przysługuje pracownikowi medycznemu pracującemu w określonej placówce, w której EDM została wytworzona. Zatem przykładowo, w sytuacji gdy następuje zmiana personelu medycznego w szpitalu, lekarz przejmujący opiekę nad pacjentem przebywającym na oddziale szpitalnym będzie miał automatyczny dostęp do jego elektronicznej dokumentacji medycznej w ramach kontynuacji leczenia.
Jak pacjent może udzielić lekarzowi dostępu do swojej elektronicznej dokumentacji medycznej?
Pacjent może wyrazić zgodę na wgląd do swoich danych medycznych za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta (IKP), poprzez aplikację mojeIKP lub podczas wizyty. W przypadku dwóch pierwszych metod pacjent decyduje o zakresie czasowym i wyborze dokumentów, do których określony pracownik medyczny będzie miał dostęp. W sytuacji gdy podczas wizyty lekarz w systemie gabinetowym wysyła prośbę o wyrażenie zgody na dostęp do EDM, jest on nadawany na 24 godziny. Istotne jest także, by pacjent wcześniej podał numer swojego telefonu na IKP. Pod ten numer zostanie wysłany SMS z 4-cyfrowym kodem, który lekarz musi wpisać w systemie gabinetowym.
Czy w przypadku, gdy pacjent przyniesie ze sobą dokumentację w postaci papierowej (np. od innego podmiotu leczniczego), należy ją skanować do systemu, a wersje papierowe zniszczyć, czy też zwrócić pacjentowi?
W przypadku dostarczenia przez pacjenta dokumentacji w postaci papierowej podmiot wykonujący działalność leczniczą może:
• odnotować zawarte w niej informacje, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego,
• wykonać jej skan i włączyć je do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta.
Następnie należy zwrócić pacjentowi oryginał dokumentacji medycznej (czyli wersję papierową), a jeśli nie ma możliwości jej zwrotu – dopiero wówczas można zniszczyć dokument.
Ważne, że tak zeskanowana dokumentacja nie stanowi EDM i nie może być wymieniana z innymi placówkami medycznymi.
