iStock
Ile kosztują procedury medyczne?
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 10.12.2020
Źródło: Menedżer Zdrowia/Anna Anders-Szymańska
| Tagi: | Anna Anders-Szymańska |
Jeśli jesteś po nerwowej lekturze rozporządzenia w sprawie zaleceń dotyczących standardu rachunku kosztów i wiesz, że z każdym dniem jest coraz mniej czasu do jego wejścia w życie – czyli 1 stycznia 2021 r. – a analiza dostępności danych koniecznych do wdrożenia nowych rozliczeń, w szczególności kosztów procedur medycznych, daje niepokojące sygnały, to koniecznie zapoznaj się z treścią niniejszego artykułu.
Analiza Anny Anders-Szymańskiej:
W artykule prezentuję czteroetapowe podejście do wyceny procedur medycznych, które pozwoli świadczeniodawcom spełnić zarówno wymogi zewnętrzne, tzn. nowy standard rachunku kosztów w zakresie rozliczania ośrodków powstawania kosztów (OPK) proceduralnych, jak i wymogi wewnętrzne, czyli dostęp do informacji o kosztach procedur, a docelowo ich rentowności. Opisuję podejście oparte na praktycznych doświadczeniach, co pozwoli czytelnikowi rozpocząć i przeprowadzić proces wyceny procedur medycznych. Pracownikom działów finansowych, księgowych i controllingowych podmiotów ochrony zdrowia sen z powiek spędza obligatoryjność wdrożenia nowego standardu rachunku kosztów już od stycznia 2021 r. Jednym z wyzwań, poza zmianami kont zespołu 4. i zasad alokacji kosztów, jest wycena procedur medycznych potrzebna do rozliczenia kosztów OPK proceduralnych, takich jak laboratorium, blok operacyjny czy pracownia EKG.
Akt prawny regulujący zasady prowadzenia rachunku kosztów u świadczeniodawców pojawił się już w 1998 r. (Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 22 grudnia 1998 r. w sprawie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej – Dz. U. 1998 nr 164 poz. 1194), a kolejny w 2015 r. (Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie zaleceń dotyczących standardu rachunku kosztów u świadczeniodawców – Dz. U. 2015 poz. 1126). Mimo to ze względów obiektywnych zdecydowana większość podmiotów nadal nie ma wiedzy o kosztach realizowanych procedur medycznych, a są one, poza kosztami zużytych leków, materiałów czy osobodni, jednym z kluczowych składników określających koszty świadczeń opieki zdrowotnej, czyli koszty pacjentów. Pomimo wytycznych zawartych w rozporządzeniu z 2020 r. pojawia się ogromna liczba pytań i wątpliwości dotyczących nowego standardu rachunku kosztów, wynikających głównie z niesatysfakcjonującego poziomu dostępnej informacji o kosztach realizowanych procedur medycznych wśród świadczeniodawców.
Jakie kroki należy w takim razie podjąć, aby wyliczyć koszty procedur medycznych w podmiocie? Jak przygotować się do tego procesu, jakie dane należy posiadać, z kim rozmawiać i kto powinien być odpowiedzialny za poprawne opisanie i wycenienie procedur?
Ważne
Należy zwrócić uwagę na wytyczne dotyczące składowych kosztu procedury zamieszczone w rozporządzeniu. W koszcie procedury uwzględniane powinny być wyłącznie te koszty, które są ujmowane w ramach danego OPK proceduralnego, ponieważ koszt procedury jest podstawą jego rozliczenia w module FK. Natomiast koszty rzeczowych świadczeń zdrowotnych (tzn. leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych) bezpośrednio przypisanych do pacjenta należy przenieść na OPK odpowiednio do miejsca ujęcia przychodu, czyli np. na OPK Oddział Chirurgiczny. Co takie podejście oznacza dla wyników wyceny procedury medycznej?
W przypadku wyceny procedur zabiegowych, realizowanych na bloku operacyjnym, zgodnie z przywołanymi wytycznymi nie należy uwzględniać kosztów lekarzy operatorów, ponieważ ich wynagrodzenia są ewidencjonowane na ich macierzystych oddziałach, np. chirurgii, ortopedii. Podejście to jest uzasadnione w momencie wykorzystywania tak wyliczonego kosztu wytworzenia procedury do rozliczania kosztu OPK Blok Operacyjny na OPK działalności leczniczej, ponieważ należy rozliczać tylko te koszty, które są księgowane na danym OPK proceduralnym. W tym momencie spełniony jest cel „księgowy” wyceny procedury. Jednakże wyliczony tą metodą koszt zabiegu może wprowadzić w błąd osoby na szczeblu dyrekcji. Jaką wartość decyzyjną ma dla dyrektora informacja, że zabieg „endoproteza pierwotna stawu kolanowego” kosztuje 8,5 tys. zł, jeżeli nie uwzględniono w niej kosztu lekarzy operatorów? Dlatego należy pamiętać, że wycena procedur poza celami księgowymi powinna również wspierać cele zarządcze. Analogiczna sytuacja może mieć miejsce w przypadku tworzenia cenników usług, które powinny uwzględniać pełne koszty ich wykonania.
Na koszt procedury składają się trzy zasadnicze grupy kosztów: zasobów materiałowych, zasobów osobowych oraz pośrednie, często zamiennie nazywane kosztami urządzeń z infrastrukturą. Poprawna wycena wymaga zatem wiedzy o ich jednostkowych kosztach zużycia (tzw. stawkach) oraz wykorzystaniu podczas wykonywania poszczególnych procedur medycznych.
Koszt wytworzenia procedury
Koszt wytworzenia procedury medycznej stanowi sumę jej kosztu bezpośredniego i pośredniego. Na koszt bezpośredni składają się koszty zużytych zasobów materiałowych i osobowych, natomiast koszt pośredni to narzut kosztów wyliczony metodą wskazaną w rozporządzeniu:
Kluczem do rozliczenia kosztów OPK proceduralnego jest wartość kosztu wytworzenia procedur medycznych oparta na rzeczywistym koszcie zużytych zasobów:
W przypadku braku dostępu do informacji o kosztach rzeczywistych rozporządzenie dopuszcza możliwość skalkulowania kosztu wytworzenia procedury na podstawie typowych (standardowych) kosztów zużywanych zasobów materiałowych i osobowych. Możliwość wykorzystania rzeczywistych kosztów bezpośrednio wynika z faktu posiadania przez podmiot takiej informacji zaewidencjonowanej w systemie informatycznym obsługującym część białą. Decyzja o rozpoczęciu ewidencjonowania rzeczywistego zużycia zasobów materiałowych i osobowych do konkretnych procedur powinna być poprzedzona wyceną opartą na typowym zużyciu w celu weryfikacji odchylenia rzeczywistego kosztu wytworzenia procedury od wyliczonego standardu. Podejście to zapewni otrzymanie pełnego rzeczywistego kosztu procedury, bez pominięcia istotnych pozycji kosztowych. Co ważne, od podjęcia decyzji o rozpoczęciu wykonywania w podmiocie bieżącej ewidencji zasobów zużywanych w związku z wykonywaniem konkretnych procedur medycznych do jej uruchomienia może upłynąć wiele miesięcy. Proces ten jest bezpośrednio skorelowany z poziomem informatyzacji podmiotu oraz dostępnością urządzeń do automatycznej ewidencji danych. Mając ten fakt na uwadze, warto proces opisu i wyceny procedur medycznych rozpocząć od wyceny po kosztach typowych (standardowych).
Proces opisu i wyceny procedur medycznych
Prace nad wyceną procedur należy podzielić na cztery główne kroki: powołanie zespołu, przygotowanie danych, wycena procedur, weryfikacja i cykliczna aktualizacja.
Krok pierwszy – powołanie zespołu
Wycena procedur medycznych to duże przedsięwzięcie, angażujące wiele osób, dlatego nieoceniony jest wkład dyrekcji w celu nadania mu odpowiedniej rangi.
Jedną z zaangażowanych grup osób, co może oczywiście dziwić, są przedstawiciele dyrekcji (dyrektor, zastępca dyrektora ds. medycznych lub zastępca dyrektora ds. finansowych). To do nich należy nadanie rangi projektowi oraz oddelegowanie osób z personelu medycznego do pomocy przy opisie procedur medycznych. Osoby te nazywane są „dyrektorami projektu”.
Druga grupa (od jednej do trzech osób) odpowiada za przygotowanie danych operacyjnych w postaci zestawień zawierających jednostkowe stawki zużycia leków i materiałów, personelu i urządzeń z infrastrukturą oraz za pozyskanie instrukcji, które są stosowane w podmiocie, np. instrukcji przygotowania do zabiegu chirurgicznego. Osoby te powinny mieć doskonałe umiejętności analityczne i komunikacyjne potrzebne w trakcie opisu i wyceny procedur. Zazwyczaj są to pracownicy działów analiz, planowania, controllingu, a w mniejszych podmiotach księgowości. Osoby te nazywane są „wykonawcami projektu”.
Trzecia grupa to przedstawiciele środowiska medycznego. To z nimi będzie rozmawiać „wykonawca” przy opisie procedur. Nad wyborem odpowiednich osób również warto się zastanowić. Powinny one być bezpośrednio zaangażowane w realizację procedur medycznych. Na przykład opisując procedury zabiegowe realizowane na bloku operacyjnym, należy rozmawiać z instrumentariuszką przygotowującą materiały do zabiegu. Rozmowa z operatorem również dostarczy cennych informacji, ale nie będzie zawierała pełnego zestawu materiałów oraz wyrobów przygotowywanych i zużywanych w trakcie operacji. Te same kryteria wyboru należy wziąć pod uwagę przy wycenie procedur diagnostycznych. W laboratorium należy rozmawiać z laborantami oraz kierownikiem laboratorium. W pracowni endoskopowej – z pielęgniarką, a następnie dane zweryfikować z lekarzem. Ta grupa pracowników nosi nazwę „konsultantów merytorycznych” (ryc. 1).
Warto podkreślić, że opis procedur medycznych, a następnie jego cykliczna aktualizacja nie mogą być całkowicie scedowane na pracowników księgowości. Pracownicy ci mogą wykonać stosowne obliczenia, jednak muszą bazować na dostarczonych im rzetelnych danych.
Krok drugi – przygotowanie danych operacyjnych
„Wykonawca projektu” odpowiada za przygotowanie danych operacyjnych, które posłużą do opisu i wyceny procedur. Potrzebne mu będą następujące zestawienia: lista procedur medycznych ICD-9, lista środków trwałych i infrastruktury, lista grup pracowniczych, lista leków i materiałów.
Lista procedur medycznych ICD-9
„Wykonawca” w konsultacji z „dyrektorem projektu” podejmuje decyzję, czy wyceniane będą wszystkie realizowane w podmiocie procedury czy określona ich grupa. Rekomenduje się wybranie tych najczęściej wykonywanych, zgodnie z regułą Pareto 20/80, która wskaże 20 proc. procedur stanowiących łącznie 80 proc. liczby wszystkich wykonanych w podmiocie. Informacja o tym, która procedura, w jakiej ilości i w której komórce medycznej jest wykonywana, powinna być dostępna w systemie informatycznym świadczeniodawcy (tzw. HIS). Może się zdarzyć, że procedura o tej samej nazwie jest wykonywana w różnych komórkach organizacyjnych i wtedy uzasadniony będzie inny koszt jej wykonania. Tabela 1 zawiera strukturę danych do przygotowania przez „wykonawcę”.
Lista środków trwałych i infrastruktury Jednym ze składników procedury medycznej są urządzenia wraz z infrastrukturą.
Tabela 2 zawiera strukturę danych do przygotowania przez „wykonawcę” w zakresie listy środków trwałych wraz ze stawką na jednostkę miary (koszt na godzinę, koszt na procedurę). W zestawieniu powinny się również pojawić zamortyzowane środki trwałe wraz z kosztem wyliczonym na podstawie amortyzacji odtworzeniowej oraz potencjalnymi dodatkowymi kosztami utrzymania.
W przypadku braku możliwości podania kosztu pracy urządzeń można wyliczyć koszt godziny infrastruktury zgodnie z wytycznymi AOTMiT lub nawet koszty OPK proceduralnego pozostałe po odjęciu kosztów zasobów materiałowych i osobowych potraktować jako narzut kosztów pośrednich na procedurę, zgodnie ze wskazaną w rozporządzeniu jedną z trzech metod obliczania kosztów pośrednich procedur.
Lista grup pracowniczych Kolejnym składnikiem procedury medycznej są pracownicy. Tabela 3 zawiera strukturę danych dotyczących grup pracowniczych wraz ze stawkami (koszt na godzinę, koszt za procedurę) do przygotowania przez „wykonawcę”. W zestawieniu powinny się pojawić koszty za godzinę wynikające z umów o pracę, umów cywilnoprawnych płatnych za godzinę oraz za procedurę. Należy pamiętać o ograniczonym dostępie pracowników do danych z tej tabeli, które stanowią tajemnicę.
Lista leków i materiałów
Najbardziej obszernym zestawieniem jest lista leków i materiałów wykorzystywanych w trakcie realizacji procedur (tab. 4). Zestawienie to powinno być dostępne z modułu aptecznego systemu informatycznego świadczeniodawcy.
Krok trzeci – wycena procedur
Trzecim krokiem jest wycena procedur. Tu kluczowa staje się metoda zbierania danych, czyli podejście do pozyskania takich informacji, jak czas wykonania procedury oraz rodzaj i ilość zużywanych zasobów materiałowych, osobowych i sprzętowych. Obecnie świadczeniodawcy wyceniający procedury zazwyczaj stosują metodę kwestionariuszową. Polega ona na tym, że dział finansowy przygotowuje tzw. karty technologiczne służące do opisu procedur. Wydrukowane karty są rozdysponowywane wśród personelu medycznego w celu ich ręcznego wypełnienia, a następnie przekazywane do pracowników apteki, którzy dokonują wyceny leków, materiałów i wyrobów. Dział finansowy natomiast zajmuje się wyceną kosztu jednostkowego pracy personelu i urządzeń wraz z infrastrukturą. Podstawową wadą tej metody jest czas od momentu przekazania karty do wypełnienia jej pełnymi danymi. Do tego dochodzi niezrozumienie struktury karty przez personel medyczny i niepełne jej uzupełnienie. Ręczne wypełnianie stwarza również problemy z odczytaniem zapisów przez komórki dokonujące w kolejnym kroku wycen.
Rekomendowanym sposobem jest w pełni elektroniczny opis procedur. W tym przypadku możliwe są dwa warianty. W pierwszym „konsultanci merytoryczni”, mając dostęp do przygotowanych przez „wykonawcę” zestawień danych operacyjnych, samodzielnie dokonują opisu procedur w odpowiedniej aplikacji. W drugim wariancie w większym stopniu angażowany jest „wykonawca”, który rozmawiając z „konsultantami merytorycznymi”, na bieżąco wycenia procedury w aplikacji. Oba podejścia eliminują trzy podstawowe mankamenty tradycyjnego zbierania danych: długi czas wyceny, niepełny opis i problemy z odczytaniem ręcznych zapisów. Największym ich atutem jest natychmiastowa wiedza o koszcie procedury i bieżąca weryfikacja poprawności danych z „konsultantami merytorycznymi”.
Krok czwarty – weryfikacja i cykliczna aktualizacja
Ostatnim krokiem jest weryfikacja poprawności danych, a następnie cykliczna aktualizacja kosztów. Do najważniejszych wydarzeń, które wpływają na konieczność aktualizacji, należą nowe akty prawne regulujące wynagrodzenia w podmiotach ochrony zdrowia, nowe umowy przetargowe, zmiany technologii wykonywania procedur (głównie dotyczy to procedur zabiegowych) czy zakup nowych urządzeń.
Należy regularnie analizować odchylenia kosztu standardowego procedur od kosztu wytworzenia liczonego w module FK, co może (poza wymienionymi wyżej powodami) wynikać z innego zużycia, niż było wskazane w trakcie opisu procedur, przesunięć w czasie pomiędzy pobraniami z magazynu a zużyciem i odniesieniem w koszty, czy np. z wahań w liczbie realizowanych procedur wynikających z awarii, ale też niepełnego wykorzystania zatrudnionego personelu czy posiadanych urządzeń. Tu pojawia się kwestia stopnia wykorzystania zasobów oraz kosztów niewykorzystanych zasobów. Rozwiązaniem jest elastyczne dostosowanie potencjału personelu i infrastruktury do planowanego i rzeczywistego poziomu aktywności podmiotu.
Podsumowanie
W związku ze zbliżającym się terminem wejścia w życie wytycznych nowego standardu rachunku kosztów, w szczególności w zakresie wyceny procedur medycznych, pracownicy działów finansowych, księgowych i controllingowych powinni jak najszybciej przystąpić do ich opisu i wyceny. Przejście przez wskazane w artykule cztery kroki – od powołania zespołu do weryfikacji danych – pozwoli w najbliższej perspektywie spełnić wymogi rozporządzenia w zakresie kalkulacji kosztu wytworzenia procedur medycznych i rozliczeń OPK proceduralnych.
Należy pamiętać, że decyzja o rozpoczęciu ewidencjonowania rzeczywistego zużycia zasobów materiałowych i osobowych do konkretnych procedur powinna być poprzedzona wyceną opartą na typowym zużyciu w celu weryfikacji odchylenia rzeczywistego kosztu wytworzenia procedury od wyliczonego standardu. Podejście to docelowo zapewni otrzymanie pełnego rzeczywistego kosztu wykonania procedury, bez pominięcia istotnych pozycji. Co ważne, od podjęcia decyzji o rozpoczęciu w podmiocie bieżącej ewidencji zasobów zużywanych w związku z wykonywaniem konkretnych procedur medycznych do jej uruchomienia może upłynąć wiele miesięcy. Proces ten jest bezpośrednio skorelowany z poziomem informatyzacji podmiotu oraz dostępnością urządzeń do automatycznej ewidencji danych, dlatego warto rozpocząć opis i wycenę procedur medycznych od wyceny po kosztach typowych (standardowych).
Ostatni i najważniejszy cel, jaki zostanie w projekcie osiągnięty, to dostarczenie dyrekcji informacji o kosztach, a następnie rentowności wykonywanych świadczeń oraz wgląd w stopień wykorzystania zasobów (głównie zasobów osobowych), co może się bezpośrednio przełożyć na poprawę wyniku podmiotu.
Tekst pochodzi z „Menedżera Zdrowia” 9-10/2020. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/mz/prenumerata.
Przeczytaj także: „Zmiany w prawie – ważne dla przedsiębiorców z branży medycznej”.
W artykule prezentuję czteroetapowe podejście do wyceny procedur medycznych, które pozwoli świadczeniodawcom spełnić zarówno wymogi zewnętrzne, tzn. nowy standard rachunku kosztów w zakresie rozliczania ośrodków powstawania kosztów (OPK) proceduralnych, jak i wymogi wewnętrzne, czyli dostęp do informacji o kosztach procedur, a docelowo ich rentowności. Opisuję podejście oparte na praktycznych doświadczeniach, co pozwoli czytelnikowi rozpocząć i przeprowadzić proces wyceny procedur medycznych. Pracownikom działów finansowych, księgowych i controllingowych podmiotów ochrony zdrowia sen z powiek spędza obligatoryjność wdrożenia nowego standardu rachunku kosztów już od stycznia 2021 r. Jednym z wyzwań, poza zmianami kont zespołu 4. i zasad alokacji kosztów, jest wycena procedur medycznych potrzebna do rozliczenia kosztów OPK proceduralnych, takich jak laboratorium, blok operacyjny czy pracownia EKG.
Akt prawny regulujący zasady prowadzenia rachunku kosztów u świadczeniodawców pojawił się już w 1998 r. (Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 22 grudnia 1998 r. w sprawie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej – Dz. U. 1998 nr 164 poz. 1194), a kolejny w 2015 r. (Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie zaleceń dotyczących standardu rachunku kosztów u świadczeniodawców – Dz. U. 2015 poz. 1126). Mimo to ze względów obiektywnych zdecydowana większość podmiotów nadal nie ma wiedzy o kosztach realizowanych procedur medycznych, a są one, poza kosztami zużytych leków, materiałów czy osobodni, jednym z kluczowych składników określających koszty świadczeń opieki zdrowotnej, czyli koszty pacjentów. Pomimo wytycznych zawartych w rozporządzeniu z 2020 r. pojawia się ogromna liczba pytań i wątpliwości dotyczących nowego standardu rachunku kosztów, wynikających głównie z niesatysfakcjonującego poziomu dostępnej informacji o kosztach realizowanych procedur medycznych wśród świadczeniodawców.
Jakie kroki należy w takim razie podjąć, aby wyliczyć koszty procedur medycznych w podmiocie? Jak przygotować się do tego procesu, jakie dane należy posiadać, z kim rozmawiać i kto powinien być odpowiedzialny za poprawne opisanie i wycenienie procedur?
Ważne
Należy zwrócić uwagę na wytyczne dotyczące składowych kosztu procedury zamieszczone w rozporządzeniu. W koszcie procedury uwzględniane powinny być wyłącznie te koszty, które są ujmowane w ramach danego OPK proceduralnego, ponieważ koszt procedury jest podstawą jego rozliczenia w module FK. Natomiast koszty rzeczowych świadczeń zdrowotnych (tzn. leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych) bezpośrednio przypisanych do pacjenta należy przenieść na OPK odpowiednio do miejsca ujęcia przychodu, czyli np. na OPK Oddział Chirurgiczny. Co takie podejście oznacza dla wyników wyceny procedury medycznej?
W przypadku wyceny procedur zabiegowych, realizowanych na bloku operacyjnym, zgodnie z przywołanymi wytycznymi nie należy uwzględniać kosztów lekarzy operatorów, ponieważ ich wynagrodzenia są ewidencjonowane na ich macierzystych oddziałach, np. chirurgii, ortopedii. Podejście to jest uzasadnione w momencie wykorzystywania tak wyliczonego kosztu wytworzenia procedury do rozliczania kosztu OPK Blok Operacyjny na OPK działalności leczniczej, ponieważ należy rozliczać tylko te koszty, które są księgowane na danym OPK proceduralnym. W tym momencie spełniony jest cel „księgowy” wyceny procedury. Jednakże wyliczony tą metodą koszt zabiegu może wprowadzić w błąd osoby na szczeblu dyrekcji. Jaką wartość decyzyjną ma dla dyrektora informacja, że zabieg „endoproteza pierwotna stawu kolanowego” kosztuje 8,5 tys. zł, jeżeli nie uwzględniono w niej kosztu lekarzy operatorów? Dlatego należy pamiętać, że wycena procedur poza celami księgowymi powinna również wspierać cele zarządcze. Analogiczna sytuacja może mieć miejsce w przypadku tworzenia cenników usług, które powinny uwzględniać pełne koszty ich wykonania.
Na koszt procedury składają się trzy zasadnicze grupy kosztów: zasobów materiałowych, zasobów osobowych oraz pośrednie, często zamiennie nazywane kosztami urządzeń z infrastrukturą. Poprawna wycena wymaga zatem wiedzy o ich jednostkowych kosztach zużycia (tzw. stawkach) oraz wykorzystaniu podczas wykonywania poszczególnych procedur medycznych.
Koszt wytworzenia procedury
Koszt wytworzenia procedury medycznej stanowi sumę jej kosztu bezpośredniego i pośredniego. Na koszt bezpośredni składają się koszty zużytych zasobów materiałowych i osobowych, natomiast koszt pośredni to narzut kosztów wyliczony metodą wskazaną w rozporządzeniu:
Kluczem do rozliczenia kosztów OPK proceduralnego jest wartość kosztu wytworzenia procedur medycznych oparta na rzeczywistym koszcie zużytych zasobów:
W przypadku braku dostępu do informacji o kosztach rzeczywistych rozporządzenie dopuszcza możliwość skalkulowania kosztu wytworzenia procedury na podstawie typowych (standardowych) kosztów zużywanych zasobów materiałowych i osobowych. Możliwość wykorzystania rzeczywistych kosztów bezpośrednio wynika z faktu posiadania przez podmiot takiej informacji zaewidencjonowanej w systemie informatycznym obsługującym część białą. Decyzja o rozpoczęciu ewidencjonowania rzeczywistego zużycia zasobów materiałowych i osobowych do konkretnych procedur powinna być poprzedzona wyceną opartą na typowym zużyciu w celu weryfikacji odchylenia rzeczywistego kosztu wytworzenia procedury od wyliczonego standardu. Podejście to zapewni otrzymanie pełnego rzeczywistego kosztu procedury, bez pominięcia istotnych pozycji kosztowych. Co ważne, od podjęcia decyzji o rozpoczęciu wykonywania w podmiocie bieżącej ewidencji zasobów zużywanych w związku z wykonywaniem konkretnych procedur medycznych do jej uruchomienia może upłynąć wiele miesięcy. Proces ten jest bezpośrednio skorelowany z poziomem informatyzacji podmiotu oraz dostępnością urządzeń do automatycznej ewidencji danych. Mając ten fakt na uwadze, warto proces opisu i wyceny procedur medycznych rozpocząć od wyceny po kosztach typowych (standardowych).
Proces opisu i wyceny procedur medycznych
Prace nad wyceną procedur należy podzielić na cztery główne kroki: powołanie zespołu, przygotowanie danych, wycena procedur, weryfikacja i cykliczna aktualizacja.
Krok pierwszy – powołanie zespołu
Wycena procedur medycznych to duże przedsięwzięcie, angażujące wiele osób, dlatego nieoceniony jest wkład dyrekcji w celu nadania mu odpowiedniej rangi.
Jedną z zaangażowanych grup osób, co może oczywiście dziwić, są przedstawiciele dyrekcji (dyrektor, zastępca dyrektora ds. medycznych lub zastępca dyrektora ds. finansowych). To do nich należy nadanie rangi projektowi oraz oddelegowanie osób z personelu medycznego do pomocy przy opisie procedur medycznych. Osoby te nazywane są „dyrektorami projektu”.
Druga grupa (od jednej do trzech osób) odpowiada za przygotowanie danych operacyjnych w postaci zestawień zawierających jednostkowe stawki zużycia leków i materiałów, personelu i urządzeń z infrastrukturą oraz za pozyskanie instrukcji, które są stosowane w podmiocie, np. instrukcji przygotowania do zabiegu chirurgicznego. Osoby te powinny mieć doskonałe umiejętności analityczne i komunikacyjne potrzebne w trakcie opisu i wyceny procedur. Zazwyczaj są to pracownicy działów analiz, planowania, controllingu, a w mniejszych podmiotach księgowości. Osoby te nazywane są „wykonawcami projektu”.
Trzecia grupa to przedstawiciele środowiska medycznego. To z nimi będzie rozmawiać „wykonawca” przy opisie procedur. Nad wyborem odpowiednich osób również warto się zastanowić. Powinny one być bezpośrednio zaangażowane w realizację procedur medycznych. Na przykład opisując procedury zabiegowe realizowane na bloku operacyjnym, należy rozmawiać z instrumentariuszką przygotowującą materiały do zabiegu. Rozmowa z operatorem również dostarczy cennych informacji, ale nie będzie zawierała pełnego zestawu materiałów oraz wyrobów przygotowywanych i zużywanych w trakcie operacji. Te same kryteria wyboru należy wziąć pod uwagę przy wycenie procedur diagnostycznych. W laboratorium należy rozmawiać z laborantami oraz kierownikiem laboratorium. W pracowni endoskopowej – z pielęgniarką, a następnie dane zweryfikować z lekarzem. Ta grupa pracowników nosi nazwę „konsultantów merytorycznych” (ryc. 1).
Warto podkreślić, że opis procedur medycznych, a następnie jego cykliczna aktualizacja nie mogą być całkowicie scedowane na pracowników księgowości. Pracownicy ci mogą wykonać stosowne obliczenia, jednak muszą bazować na dostarczonych im rzetelnych danych.
Krok drugi – przygotowanie danych operacyjnych
„Wykonawca projektu” odpowiada za przygotowanie danych operacyjnych, które posłużą do opisu i wyceny procedur. Potrzebne mu będą następujące zestawienia: lista procedur medycznych ICD-9, lista środków trwałych i infrastruktury, lista grup pracowniczych, lista leków i materiałów.
Lista procedur medycznych ICD-9
„Wykonawca” w konsultacji z „dyrektorem projektu” podejmuje decyzję, czy wyceniane będą wszystkie realizowane w podmiocie procedury czy określona ich grupa. Rekomenduje się wybranie tych najczęściej wykonywanych, zgodnie z regułą Pareto 20/80, która wskaże 20 proc. procedur stanowiących łącznie 80 proc. liczby wszystkich wykonanych w podmiocie. Informacja o tym, która procedura, w jakiej ilości i w której komórce medycznej jest wykonywana, powinna być dostępna w systemie informatycznym świadczeniodawcy (tzw. HIS). Może się zdarzyć, że procedura o tej samej nazwie jest wykonywana w różnych komórkach organizacyjnych i wtedy uzasadniony będzie inny koszt jej wykonania. Tabela 1 zawiera strukturę danych do przygotowania przez „wykonawcę”.
Lista środków trwałych i infrastruktury Jednym ze składników procedury medycznej są urządzenia wraz z infrastrukturą.
Tabela 2 zawiera strukturę danych do przygotowania przez „wykonawcę” w zakresie listy środków trwałych wraz ze stawką na jednostkę miary (koszt na godzinę, koszt na procedurę). W zestawieniu powinny się również pojawić zamortyzowane środki trwałe wraz z kosztem wyliczonym na podstawie amortyzacji odtworzeniowej oraz potencjalnymi dodatkowymi kosztami utrzymania.
W przypadku braku możliwości podania kosztu pracy urządzeń można wyliczyć koszt godziny infrastruktury zgodnie z wytycznymi AOTMiT lub nawet koszty OPK proceduralnego pozostałe po odjęciu kosztów zasobów materiałowych i osobowych potraktować jako narzut kosztów pośrednich na procedurę, zgodnie ze wskazaną w rozporządzeniu jedną z trzech metod obliczania kosztów pośrednich procedur.
Lista grup pracowniczych Kolejnym składnikiem procedury medycznej są pracownicy. Tabela 3 zawiera strukturę danych dotyczących grup pracowniczych wraz ze stawkami (koszt na godzinę, koszt za procedurę) do przygotowania przez „wykonawcę”. W zestawieniu powinny się pojawić koszty za godzinę wynikające z umów o pracę, umów cywilnoprawnych płatnych za godzinę oraz za procedurę. Należy pamiętać o ograniczonym dostępie pracowników do danych z tej tabeli, które stanowią tajemnicę.
Lista leków i materiałów
Najbardziej obszernym zestawieniem jest lista leków i materiałów wykorzystywanych w trakcie realizacji procedur (tab. 4). Zestawienie to powinno być dostępne z modułu aptecznego systemu informatycznego świadczeniodawcy.
Krok trzeci – wycena procedur
Trzecim krokiem jest wycena procedur. Tu kluczowa staje się metoda zbierania danych, czyli podejście do pozyskania takich informacji, jak czas wykonania procedury oraz rodzaj i ilość zużywanych zasobów materiałowych, osobowych i sprzętowych. Obecnie świadczeniodawcy wyceniający procedury zazwyczaj stosują metodę kwestionariuszową. Polega ona na tym, że dział finansowy przygotowuje tzw. karty technologiczne służące do opisu procedur. Wydrukowane karty są rozdysponowywane wśród personelu medycznego w celu ich ręcznego wypełnienia, a następnie przekazywane do pracowników apteki, którzy dokonują wyceny leków, materiałów i wyrobów. Dział finansowy natomiast zajmuje się wyceną kosztu jednostkowego pracy personelu i urządzeń wraz z infrastrukturą. Podstawową wadą tej metody jest czas od momentu przekazania karty do wypełnienia jej pełnymi danymi. Do tego dochodzi niezrozumienie struktury karty przez personel medyczny i niepełne jej uzupełnienie. Ręczne wypełnianie stwarza również problemy z odczytaniem zapisów przez komórki dokonujące w kolejnym kroku wycen.
Rekomendowanym sposobem jest w pełni elektroniczny opis procedur. W tym przypadku możliwe są dwa warianty. W pierwszym „konsultanci merytoryczni”, mając dostęp do przygotowanych przez „wykonawcę” zestawień danych operacyjnych, samodzielnie dokonują opisu procedur w odpowiedniej aplikacji. W drugim wariancie w większym stopniu angażowany jest „wykonawca”, który rozmawiając z „konsultantami merytorycznymi”, na bieżąco wycenia procedury w aplikacji. Oba podejścia eliminują trzy podstawowe mankamenty tradycyjnego zbierania danych: długi czas wyceny, niepełny opis i problemy z odczytaniem ręcznych zapisów. Największym ich atutem jest natychmiastowa wiedza o koszcie procedury i bieżąca weryfikacja poprawności danych z „konsultantami merytorycznymi”.
Krok czwarty – weryfikacja i cykliczna aktualizacja
Ostatnim krokiem jest weryfikacja poprawności danych, a następnie cykliczna aktualizacja kosztów. Do najważniejszych wydarzeń, które wpływają na konieczność aktualizacji, należą nowe akty prawne regulujące wynagrodzenia w podmiotach ochrony zdrowia, nowe umowy przetargowe, zmiany technologii wykonywania procedur (głównie dotyczy to procedur zabiegowych) czy zakup nowych urządzeń.
Należy regularnie analizować odchylenia kosztu standardowego procedur od kosztu wytworzenia liczonego w module FK, co może (poza wymienionymi wyżej powodami) wynikać z innego zużycia, niż było wskazane w trakcie opisu procedur, przesunięć w czasie pomiędzy pobraniami z magazynu a zużyciem i odniesieniem w koszty, czy np. z wahań w liczbie realizowanych procedur wynikających z awarii, ale też niepełnego wykorzystania zatrudnionego personelu czy posiadanych urządzeń. Tu pojawia się kwestia stopnia wykorzystania zasobów oraz kosztów niewykorzystanych zasobów. Rozwiązaniem jest elastyczne dostosowanie potencjału personelu i infrastruktury do planowanego i rzeczywistego poziomu aktywności podmiotu.
Podsumowanie
W związku ze zbliżającym się terminem wejścia w życie wytycznych nowego standardu rachunku kosztów, w szczególności w zakresie wyceny procedur medycznych, pracownicy działów finansowych, księgowych i controllingowych powinni jak najszybciej przystąpić do ich opisu i wyceny. Przejście przez wskazane w artykule cztery kroki – od powołania zespołu do weryfikacji danych – pozwoli w najbliższej perspektywie spełnić wymogi rozporządzenia w zakresie kalkulacji kosztu wytworzenia procedur medycznych i rozliczeń OPK proceduralnych.
Należy pamiętać, że decyzja o rozpoczęciu ewidencjonowania rzeczywistego zużycia zasobów materiałowych i osobowych do konkretnych procedur powinna być poprzedzona wyceną opartą na typowym zużyciu w celu weryfikacji odchylenia rzeczywistego kosztu wytworzenia procedury od wyliczonego standardu. Podejście to docelowo zapewni otrzymanie pełnego rzeczywistego kosztu wykonania procedury, bez pominięcia istotnych pozycji. Co ważne, od podjęcia decyzji o rozpoczęciu w podmiocie bieżącej ewidencji zasobów zużywanych w związku z wykonywaniem konkretnych procedur medycznych do jej uruchomienia może upłynąć wiele miesięcy. Proces ten jest bezpośrednio skorelowany z poziomem informatyzacji podmiotu oraz dostępnością urządzeń do automatycznej ewidencji danych, dlatego warto rozpocząć opis i wycenę procedur medycznych od wyceny po kosztach typowych (standardowych).
Ostatni i najważniejszy cel, jaki zostanie w projekcie osiągnięty, to dostarczenie dyrekcji informacji o kosztach, a następnie rentowności wykonywanych świadczeń oraz wgląd w stopień wykorzystania zasobów (głównie zasobów osobowych), co może się bezpośrednio przełożyć na poprawę wyniku podmiotu.
Tekst pochodzi z „Menedżera Zdrowia” 9-10/2020. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/mz/prenumerata.
Przeczytaj także: „Zmiany w prawie – ważne dla przedsiębiorców z branży medycznej”.
