Koronawirus SARS-CoV-2 - stan zagrożenia

Dlaczego wirus z Wuhan jest groźniejszy dla Azjatów niż dla Europejczyków? Dlaczego tak mało dzieci jest zakażonych? W jaki sposób naukowcy, współpracując ponad podziałami politycznymi, walczą z wirusem? Kiedy będzie pierwsza szczepionka? Na te i inne pytania odpowiedzieli specjaliści podczas debaty redakcyjnej „Kuriera Medycznego”.

W debacie uczestniczyli dr n. med. Paweł Grzesiowski, prezes Fundacji Instytut Profilaktyki Zakażeń, wykładowca Szkoły Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, ekspert w dziedzinie immunologii i terapii zakażeń, dr n. med. Paweł Gonerko, pediatra i zastępca dyrektora ds. lecznictwa Samodzielnego Publicznego Specjalistycznego Zakładu Opieki Zdrowotnej „Zdroje” w Szczecinie i Marta Winiarska, kierownik ds. komunikacji zewnętrznej Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA. Debatę prowadziła dr Agnieszka Starewicz-Jaworska, dyrektor wydawniczy „Kuriera Medycznego”.

Prezentujemy spisaną relację z rozmowy.

W związku z zakażeniami koronawirusem SARS-CoV-2 Komisja Europejska uruchomiła Mechanizm Obrony Ludności, a eksperci Światowej Organizacji Zdrowia zdecydowali o ogłoszeniu zagrożenia zdrowia publicznego o zasięgu międzynarodowym. Co to oznacza w praktyce?

- Musimy mieć na uwadze, czy wirus stanowi zagrożenie zdrowia publicznego w takim znaczeniu, że mogą powstać setki ognisk wtórnych w rożnych krajach, co miało miejsce w przypadku wirusa SARS oraz świńskiej grypy. Wówczas Światowa Organizacja Zdrowia ogłasza stan pandemiczny. Dziś nie mamy jeszcze takiej sytuacji. Dlatego powinniśmy wykorzystać ten czas, żeby jak najlepiej zabezpieczyć się przed pojawieniem koronawirusa. Ogłoszenie stanu zagrożenia zdrowia publicznego przez WHO wiąże się z bardzo konkretnym przepisem, który zmusza rządy poszczególnych krajów do określonych działań – powiedział Paweł Grzesiowski.

Podkreślił, że okres wylęgania choroby trwa dwa tygodnie.

- W tym czasie pacjent nie ma objawów choroby, ale może nieświadomie zarażać innych. Powinniśmy bacznie obserwować sytuację, ale też zrewidować nasze podejście do tego wirusa. Na początku był kreowany na bardzo niebezpieczny. Tymczasem śmiertelność na poziomie 2 proc., o której wiemy na podstawie danych chińskich, świadczy o tym, że choroba COVID-19 wywołana wirusem wydaje się bliższa grypie. Przypomnijmy, że SARS wiąże się ze śmiertelnością na poziomie 10 proc., a świńska grypa 35 proc. Musimy też bardzo wyraźnie podkreślić, że zakażenie SARS-CoV-2 poza Azją przebiega nieco inaczej. Według danych chińskich ok. 20 proc. chorych ma ciężki przebieg związany z zapaleniem płuc. W Stanach Zjednoczonych, Europie czy Australii choroba przebiega znacznie łagodniej – wyjaśnił.

Z czego wynika łagodniejszy przebieg choroby w populacji amerykańskiej i europejskiej w porównaniu z Chinami czy innymi krajami Azji?

- Co prawda obserwujemy odmienny przebieg kliniczny choroby w zależności od miejsca jej wystąpienia ale wnioski, że Azjaci są bardziej podatni na gwałtowny przebieg zakażenia, są zbyt daleko idące. Być może jest jakiś związek z genetycznymi czynnikami ryzyka, ale na razie nie został on potwierdzony żadnymi badaniami. Na to może się składać wiele przyczyn, m.in. lokalny smog, niskie temperatury w Chinach, podatność populacyjna i w końcu ograniczone możliwości chińskich szpitali. Pacjenci czekają tam na miejsce na oddziale intensywnej terapii, część może umrzeć, zanim otrzyma pomoc – podkreślił Paweł Grzesiowski:

Jakie grupy pacjentów są najbardziej narażone na zachorowanie?

Paweł Grzesiowski przyznał, że jeśli chodzi o grupy ryzyka, to wśród chorych obserwujemy bardzo małą liczbę dzieci.

- Wśród pierwszych 500 zakażonych nie było ani jednego dziecka. To skłania do zastanowienia – receptorem koronawirusa jest enzym konwertujący angiotensynę II. Gęstość tego enzymu jest większa u dorosłych niż u dzieci i stąd może wynikać większa predyspozycja zarówno do zakażenia, jak i ciężkiego przebiegu choroby. Wiemy też, że to jest wspólny enzym dla człowieka i nietoperza – ocenił Grzesiowski.

- Trudno ocenić przebieg choroby wywołanej zakażeniem u Europejczyków czy Amerykanów, skoro tych przypadków jest stosunkowo niewiele. Mamy jednak duże doświadczenie, jeżeli chodzi chociażby o grypę. Koronawirusy, poza tym jednym zmutowanym, na ogół wywołują zwykłe przeziębienie. Generalnie najczęściej przeziębiają się osoby starsze i dzieci. Należy założyć, że te same grupy są narażone na SARS-CoV-2 – przyznał Paweł Gonerko.

Czy w Polsce jesteśmy przygotowani na pojawienie się tego wirusa? Czy mamy opracowane procedury postępowania?

- Przygotowanie do pojawienia się nowego koronawirusa oznaczałoby sytuację nadzwyczajną, np. tworzenie wydzielonych miejsc dla osób zakażonych. Przede wszystkim mamy testy diagnostyczne. To pozwala wychwycić i izolować zakażonych, co zapobiega rozprzestrzenianiu się wirusa. Na razie w Polsce przygotowana jest informacja o czynnikach ryzyka oraz objawach, która powinna dotrzeć do możliwie największej liczby osób. Kluczowy jest też wywiad lekarski, w tym informacja czy pacjent przebywał w Chinach albo w innym miejscu, gdzie występuje ognisko choroby. Szczegółowy wywiad pozwala wyselekcjonować osoby zakażone, a w razie potrzeby wykonać badania oraz izolować. Myślę, że na tym wstępnym etapie potrzeb na jest kampania informacyjna oraz możliwość izolacji pacjenta. Pod tym względem jesteśmy przygotowani. Jednocześnie powinniśmy pamiętać, że takie zagrożenia istnieją i sytuacja nie powinna nas zaskakiwać. Gdyby natomiast w Polsce pojawiła się epidemia, to należałoby m.in. przygotować odpowiednią liczba miejsc w szpitalach – przyznał Paweł Gonerko.

Załóżmy hipotetycznie, że u lekarza pojawia się osoba, która była w którymś z krajów, gdzie występuje koronawirus, i źle się czuje. Jaka jest ścieżka postępowania?

Paweł Grzesiowski podkreślił, że mamy jasne wytyczne w tej sprawie.

- Jeśli zgłasza się pacjent z objawami podobnymi do grypy, czyli ma gorączkę, bole mięśniowe, bole kostne, osłabienie i kaszel, to pierwszym pytaniem lekarza powinno być, czy taka osoba w ostatnich dwóch tygodniach była w krajach, gdzie istnieje ognisko epidemii lub kontaktowała się z osobami, które mogą być zarażone, bo np. wróciły z Chin. Lekarz w tym momencie zakłada maskę i jeśli uzna, że stan pacjenta wymaga hospitalizacji, to przekazuje go do szpitala zakaźnego w celu wykonania badań i zweryfikowania diagnozy. Osoba, u której stwierdzono koronawirusa, zostaje w szpitalu zakaźnym w celu izolacji oraz leczenia objawów. Testów na koronawirusa nie można wykonać na własne życzenie. Takie badania zleca lekarz chorób zakaźnych, jeśli uzna, że są ku temu wskazania. Byłoby zupełnie bezcelowe, gdybyśmy w tej chwili uwolnili je do komercyjnego zastosowania. Mogłoby się okazać, że ogromna rzesza ludzi w panice chce wykonać badania, ponieważ jechali tramwajem z kimś o azjatyckich rysach twarzy. Natomiast osoby, w przypadku których istnieje potencjalne ryzyko zakażenia, bo np. przebywały w miejscu, gdzie wirus występuje, ale nie mają objawów, nie muszą przebywać na oddziale zakaźnym. Wskazaniem do hospitalizacji jest ciężki stan pacjenta. Mogą natomiast zgłosić się do lekarza rodzinnego, ewentualnie zostać objęci nadzorem powiatowej stacji oraz przejść izolację domową. Wyjątkowe są przypadki, które obserwujemy w Europie, kiedy transportuje się z maskami na twarzach ludzi, którzy przyjechali z ogniska epidemii. Pamiętamy, że na początku prawie wszyscy pacjenci z grypą A/H1N1 lądowali w szpitalu na obserwacji, ponieważ chcieliśmy zobaczyć, w jaki sposób przebiega choroba, w którym momencie dochodzi do pogorszenia. Dlatego nie dziwi mnie, że dzisiaj osoby z podejrzeniem COVID-19 są kierowane do szpitala. Myślę jednak, że za jakiś czas, kiedy oswoimy się z tym problemem, takich sytuacji będzie znacznie mniej. A z pewnością musimy się nastawić na to, że ten wirus zostanie z nami na wiele miesięcy – opisał Grzesiowki.

Co świadczy o tym, że wirus zostanie z nami na dłuższy czas?

- Nowy koronawirus jest zbyt łagodny, żeby doszło do samoograniczenia epidemii. Spodziewamy się, że z czasem przybierze podobną postać jak grypa. Co prawda, ma nieco wyższą śmiertelność, ale zachowuje się bardzo podobnie: do zakażeń dochodzi drogą kropelkową, jest obecny w stolcu i u kilkunastu procent osób zakażenie ma ciężki przebieg, co może wymagać hospitalizacji – wyjaśnił Grzesiowski.

Jak wynika z danych NIZP-PZH, tylko w styczniu zanotowano 544 063 przypadki zachorowań i podejrzeń zachorowań na grypę. Z powodu tej choroby zmarło w styczniu 10 osób. W lutym odnotowano w Polsce ponad 820 tys. przypadków zachorowań i podejrzeń zachorowań na grypę, a zmarły 23 osoby. W całym sezonie grypowym – od 1 października 2019 r. – zachorowań jest już ponad milion.

- Szacujemy, że grypa sezonowa wiąże się ze śmiertelnością na poziomie jednego promila, czyli na 1000 zachorowań przypada jeden zgon. Ciężkie przebiegi stanowią 3 proc. Nowa mutacja koronawirusa wydaje się kilkanaście razy bardziej zjadliwa. Ale jeszcze raz warto podkreślić, że w tym przypadku mamy za małe doświadczenie. Kiedy zaczynała się świńska grypa w 2009 r., pierwsze raporty z Meksyku mówiły o 15-procentowej umieralności. Tak wysoka śmiertelność paraliżowała środowisko zajmujące się zdrowiem publicznym. Nadal powinniśmy obserwować wskaźnik śmiertelności koronawirusa, ale już dziś widzimy, że nie jest to choroba tak zjadliwa jak ptasia grypa, SARS czy MERS – ocenił Paweł Grzesiowski.

- COVID-19 możemy porównać do chorób, które już znamy i które też stanowią zagrożenie. Obawiamy się koronawirusa, a tymczasem umieramy na grypę, na którą szczepi się zaledwie kilkanaście procent populacji. Pamiętajmy też, że znamy z historii sytuacje, kiedy ludziom udało się poradzić sobie z wirusem. Na przykład na błonicę w Stanach Zjednoczonych umierały setki dzieci, a dzięki szczepieniom ta choroba została prawie wyeliminowana. Nadal nie w każdym kraju dzieci szczepi się na odrę, która jest bardzo niebezpieczną chorobą, a przecież mamy na nią sposoby – mówił Paweł Gonerko.

Co można zrobić, żeby uniknąć zakażeń koronawirusem? Czy powinniśmy podróżować do krajów, gdzie on występuje?

- Z pewnością przebywanie w dużych skupiskach ludzi, np. na lotniskach, stanowi pewne zagrożenie. Trudno jednak wymagać, żeby cały świat stanął, zamknął się w pomieszczeniach i na dłuższy okres przestał funkcjonować. Musimy się liczyć z tym, że ta choroba z nami zostanie. Ale mamy przykłady wielu chorób zakaźnych, jak choćby omawiana już grypa, które są obecne i jakoś sobie z nimi radzimy – stwierdził Paweł Gonerko.

Istotną zmianę w terapii koronawirusa mogą przynieść szczepionki albo leki o działaniu przeciwwirusowym. Na ile firmy biotechnologiczne angażują się w proces walki z wirusem z Wuhan?

Marta Winiarska przyznała, że tego typu sytuacje mobilizują środowisko do przekazywania swoich zasobów w celu zarządzania kryzysem zdrowotnym.

- Branża innowacyjnych firm farmaceutycznych również dostrzega tutaj swoją rolę. Europejska Federacja Przemysłu i Stowarzyszeń Farmaceutycznych – EFPIA wystosowała do swoich członków prośbę o udostępnienie zasobów, zarówno z obszarów diagnostycznych, biomarkerow, jak i terapii, które są w trakcie opracowywania, a mogłyby się okazać przydatne w leczeniu pacjentów z koronawirusem. Dodatkowo trwają wysiłki w ramach prac nad innowacyjnymi lekami. Zawiązano w tym celu partnerstwo publiczno-prywatne pomiędzy przemysłem farmaceutycznym a Komisją Europejską zapoczątkowane przez EFPIA. Celem jest wymiana know-how. Toczą się prace, które mają przyspieszyć opracowanie szczepionki na koronawirusa. Mamy też doświadczenia z wcześniejszych kryzysów zdrowotnych, m.in. w ramach europejskiej społeczności badawczej zostały opracowane szczepionki na ebolę – wyjaśniła Winiarska.

Jakie nowe sposoby leczenia możemy zaproponować na tym etapie?

- Przykładów mamy kilka – przyznała Marta Winiarska.

- Firma Roche zaangażowała się w prace nad diagnostyką. Udostępniła Chinom testy na koronawirusa w celu poddania badaniom przesiewowym jak największej liczby osób. Poza tym ich know-how związane z leczeniem chorób zakaźnych, m.in. grypy, może być pomocne w leczeniu objawów COVID-19. Natomiast firma GSK zawarła partnerstwo z inicjatywą CEPI [innowacyjne globalne partnerstwo między organizacjami publicznymi, prywatnymi, filantropijnymi i organizacjami społeczeństwa obywatelskiego – przyp. red.] w celu opracowania szczepionki. Trudno powiedzieć, kiedy szczepionka będzie dostępna, ale mamy nadzieję, że te wysiłki przyniosą efekty jak najszybciej. Poza tym GSK ma udostępnić swoją technologię adjuwantową, co pozwoli w przyszłości zaszczepić jak największą liczbę pacjentów – wyjaśniła Winiarska.

- Nieprawdopodobnym zjawiskiem jest obecna mobilizacja i współpraca międzynarodowa. Naukowcy publikują swoje dane open access, więc każdy może się z nimi zapoznać. A przecież badacze zawsze chronili prawa autorskie, chcieli najpierw mieć publikacje z impact factor. W tej chwili wydawcy gazet medycznych przyjęli zasadę, że jeśli przychodzi nowa publikacja na temat koronawirusa, która może coś wnieść, to nie czeka w kolejce, tylko jest natychmiast udostępniona. Dzięki temu szybko możemy się dowiedzieć, co nowego opublikowano na całym świecie. To niebywałe zjednoczenie świata nauki ponad granicami i przyjętymi ścieżkami publikacji naukowych. W tym wypadku liczy się tylko to, żeby unieszkodliwić wirusa. Wszystkie ręce są na pokładzie. Jestem przekonany, że niebawem będziemy mieli szczepionkę. Brytyjski naukowiec zapowiedział, że już zaczyna testy na zwierzętach. Pojawia się pytanie, ile badań trzeba będzie wykonać, żeby wprowadzić ją do rejestracji i użytku. Zobaczymy, czy w obliczu zagrożenia pan demią będzie można skrócić czas badań klinicznych. Jest o co walczyć - stwierdził Paweł Grzesiowski:

W tym roku mija 100 lat od pandemii hiszpanki, podczas której zmarło więcej osób niż na wszystkich frontach pierwszej wojny światowej. Dziś mamy olbrzymi oręż w postaci coraz skuteczniejszych rozwiązań medycznych, zaplecza sanitarno-higienicznego, dobrze wyposażonych szpitali, wykształconych lekarzy. Czy mimo postępu medycyny wirus zawsze będzie szybszy od człowieka?

- Biologia zawsze wyprzedzi nas o krok. Pytanie jednak, co zrobić, żeby po raz kolejny nie dać się zaskoczyć. Naukowcy zajmujący się nietoperzami obserwowali już wcześniej obecność koronawirusa. Nie jest też zaskoczeniem, że podlega on pewnym zmianom genetycznym. Ale gdyby nietoperze nie były niepokojone, to prawdopodobnie nie doszłoby do jego przeniesienia na człowieka. W Chinach nietoperze są wyłapywane, sprzedawane na targach, są wykorzystywane w lokalnej kuchni. To zaproszenie do epidemii – ocenił Paweł Grzesiowski.

- Drobnoustroje są z nami od zarania, ale żyjemy w coraz większych skupiskach, co sprzyja ich rozprzestrzenianiu się. A z drugiej strony coraz lepiej i szybciej uczymy się radzić sobie z takimi zagrożeniami – przyznał Paweł Gonerko.

Marta Winiarska dodała, że wyzwań jest dużo.

- Natomiast praca firm farmaceutycznych pokazuje nam, że stopniowo przesuwamy granice nauki. Udało nam się wyleczyć wiele chorób, które uznaliśmy za nieuleczalne, część śmiertelnych zamienić w przewlekłe. Co więcej, sięgamy po narzędzia – również informatyczne, które pozwalają nam coraz szybciej opracowywać terapie i szczepionki – stwierdziła Winiarska.

- Człowiek powinien dostrzec, że sam prowokuje część zagrożeń. Nie chcemy przyjąć do wiadomości, że niszcząc środowisko naturalne, otwieramy puszkę Pandory. Pokazujemy, że wciąż jesteśmy gatunkiem niedojrzałym do przeżycia. Moje przewidywania są pesymistyczne, ponieważ podgrzewając atmosferę, doprowadzamy do kolejnych zmian. W podgrzanych wodach oceanu pojawił się nowy gatunek przecinkowca, który jest w stanie zabić człowieka w ciągu dwóch dni, wywołując sepsę. Pojawił się grzyb Candida auris, który zachowuje się jak bakteria, ma dużą zjadliwość. Nie unikniemy tych zjawisk, ponieważ bakterie, wirusy i grzyby cały czas mutują, a zmiany klimatyczne te procesy przyspieszają. Dlatego ludzkość musi zrozumieć, że nie tylko działania naprawcze mają sens, ale przede wszystkim szeroko rozumiana profilaktyka – podsumował Paweł Grzesiowski.

Debata odbyła się 5 lutego.

Przeczytaj także: „Internetowa mapa zasięgu koronawirusa”.

Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.