Minusy dodatnie – o kasach chorych

– Kasy chorych mimo pewnych wad miały zalety, których nie ma obecny system. Należałoby zatem skatalogować ich plusy i minusy, wyciągnąć wnioski, poprawić i odpowiednio zmodyfikować ewentualne funkcjonowanie tych publicznych instytucji ubezpieczeniowych – podkreśla w „Menedżerze Zdrowia” Krzysztof Bukiel, odnosząc się do sugestii Andrzeja Sośnierza, że dobrze byłoby powrócić do zdecentralizowanych kas chorych.

Komentarz Krzysztofa Bukiela, byłego przewodniczącego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy:
Andrzej Sośnierz, poseł koła Polskie Sprawy i były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, to jedna z osób, która wprowadzała kasy chorych w Polsce – w tej dziedzinie ma doświadczenia i sukcesy. Z tego powodu niektórzy traktują jego postulat powrotu do kas chorych – o którym mówił w „Menedżerze Zdrowia” – raczej jako wyraz pewnego sentymentu i tęsknoty za dawnymi dobrymi czasami, a nie propozycję merytoryczną. Twierdzę jednak, że taka opinia jest niesprawiedliwa i uproszczona. Kasy bowiem – mimo pewnych wad miały także zalety, których nie ma obecny system. Należałoby zatem skatalogować te plusy i minusy – pozwolę sobie to zrobić.

Plusy
Jakie były zalety kas – i systemu, który przy tej okazji został wprowadzony?

Na pewno były płatnikami bardziej odpowiedzialnym niż jest Narodowy Fundusz Zdrowia. Każda z nich obejmowała określoną liczbę osób zamieszkałych na danym terenie (które mogły się z niej wypisać), dlatego odpowiedzialność konkretnej kasy i zarządzających nią wobec ubezpieczonych była większa niż teraz. Kierujący kasą czuli się bardziej zmobilizowani do staranności, aby funkcjonowała dobrze, niż osoby zawiadujące funduszem – bezosobową, daleko położoną, biurokratyczną instytucją.

Wpływ na to miała również konkurencja między kasami i pewna ich samodzielność w sposobie zapewnienia finansowania ustawowego zakresu świadczeń gwarantowanych. Co prawda konkurencja ta miała bardziej charakter korespondencyjny niż faktyczny, ale już to wystarczyło, aby kasy starały się działać przynajmniej nie gorzej niż inne. Dlatego osoby zarządzające kasami obserwowały się wzajemnie i podpatrywały u innych rozwiązania, które okazały się korzystne. To wszystko było z korzyścią dla ubezpieczonych i pacjentów.

Korzystnym rozwiązaniem, które przeorało świadomość i nastawienie dyrektorów szpitali i lekarzy było to, że szpitale, przychodnie, gabinety lekarskie mające kontrakt z kasami – otrzymywały pieniądze za wykonane świadczenia, a nie za sam fakt istnienia (jak było przedtem) oraz musiały konkurować o pacjentów z innymi placówkami, bez względu na formę własności. Dzisiaj niektórzy twierdzą, że sposób opłacania przez kasy świadczeniodawców jest archaiczny, bo są – podobno – lepsze metody. Trzeba jednak pamiętać, że kasy musiały od czegoś zacząć i zaczęły od rozwiązania najprostszego. Nawet to jednak wystarczyło, aby zmobilizować świadczeniodawców do zwiększenie liczby usług i poprawy ich jakości oraz bardziej efektywnego funkcjonowania. Gdyby kasy działały dłużej i byłaby utrzymana konkurencja między nimi – znalazłyby z pewnością (metodą prób i błędów oraz tzw. benchmarkingu) najbardziej efektywne sposoby finansowania świadczeń gwarantowanych. Niestety, nie miały takiej możliwości rozwoju.

Minusy
System kas chorych miał też wady.

Po pierwsza – szybka rezygnacja z niektórych planowanych rozwiązań, które mogły system rozwinąć i udoskonalić. Nie wprowadzono (mimo pierwotnego zapisu w ustawie) konkurencji dla kas ze strony firm prywatnych. Nie zastosowano (choć takie propozycje były w trakcie projektowania systemu) możliwości zmiany wysokości składki przez kasy ani współpłacenia przez pacjentów. To spowodowało, że finansowanie kas było sztywne i musiało doprowadzić do rychłego braku pieniędzy na wszystkie gwarantowane świadczenia zdrowotne, zwłaszcza że już na starcie zaniżono wysokość składki – zamiast zapowiadanych 11 proc. podstawy, wprowadzono 7,5 proc.

Po drugie – wadą, która musiała się pojawić jako konsekwencja wcześniej wymienionych, była konieczność administracyjnego limitowania świadczeń w szpitalach i przychodniach specjalistycznych.

Po trzecie – słabością było założenie terytorialnego zakresu działania poszczególnych kas, co powodowało, że konkurencja między kasami – jak wspomniałem – była bardziej korespondencyjna niż faktyczna.

Po czwarte – nie wprowadzono również zapowiadanej samorządności tych instytucji. W pierwotnej wersji miały stanowić wspólnotę ubezpieczonych – coś na wzór towarzystw ubezpieczenia wzajemnego – nadzorowaną przez przedstawicieli wybieranych przez ubezpieczonych. To miało spowodować większą odpowiedzialność zarówno zarządzających, jak i ubezpieczonych za dobre funkcjonowanie i stan finansowy kasy. Ostatecznie – jak wiemy – zarządy kas podlegały przedstawicielom wybieranym przez sejmiki wojewódzkie, a później mianowanym przez ministra zdrowia.

Minusy dodatnie
Nie wiem, czy dobrym pomysłem jest powrót do kas chorych – na pewno dobre jest jednak wyciągnięcie wniosków, poprawienie i odpowiednie zmodyfikowanie ewentualnego funkcjonowania tych publicznych instytucji ubezpieczeniowych.

Niegdysiejszą propozycją Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy było wprowadzenie systemu, którego finansowaniem zajmują się konkurujące z sobą firmy (możemy nazwać je kasami chorych) pozyskujące składki w postaci tzw. bonu zdrowotnego opłacanego za każdego obywatela przez budżet państwa z różnicowaniem jego wysokości w zależności od przedziału wiekowego ubezpieczonego, aby zlikwidować zjawisko tzw. spijania śmietanki przez firmy ubezpieczeniowe. Ponadto należałoby pozostawić pewną swobodę kasom do wprowadzenia współpłacenia za niektóre świadczenia i różnych programów ubezpieczeniowych – aby było pole do konkurencji. Pole to można by rozszerzyć, dając prawo tym kasom prowadzenia ubezpieczeń dodatkowych na sfinansowanie świadczeń spoza koszyka. Konieczne byłoby ustalenie owego koszyka świadczeń gwarantowanych na realnym poziomie, dopasowanym do wydatków na powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Jest oczywiste, że w ustalaniu koszyka powinny uczestniczyć firmy, kasy chorych, które byłyby zobowiązane do sfinansowania tego koszyka – aby był realny, a dostęp do niego bezkolejkowy.

Niestety, nie widać nadziei na to, że rządzący – ci czy inni – byliby skłonni się zająć tym problemem poważnie i rozmawiać na ten temat.

Przeczytaj także: „Kaso chorych, wróć...” i „Wizja zdrowia Andrzeja Sośnierza”.