Mołdach: To nie konkurencja jest problemem

Marek Balicki skrytykował wprowadzenie rynkowej konkurencji w służbie zdrowia. - To, że elementarne zasady ekonomii zostały w ochronie zdrowia wypaczone, nie świadczy o tym, że w warunkach gospodarki rynkowej nie można prowadzić przedsiębiorstwa medycznego służącego pacjentom - odpowiedział Robert Mołdach.

Robert Mołdach, współtwórca Instytutu Zdrowia i Demokracji:
- Jeden z najbardziej znamienitych przedstawicieli współczesnego biznesu Herb Kelleher powtarzał: „Dbaj o swój zespół, gdyż to on troszczy się o Twoich klientów, którzy przynoszą akcjonariuszom zysk, jakiego oczekują”. Gdy natomiast skupiasz uwagę na rachunku ekonomicznym, zapominając o swoich klientach i pracownikach, dni Twojej organizacji są nieuchronnie policzone.

Szpital, którym na początku stulecia kierowałem, nigdy by nie zaistniał, jeśli nastawiony byłby na generowanie zysku. Jak odczytuję z wypowiedzi wielu znamienitych kolegów, to nadal jest trudne do zrozumienia, że szpital prywatny może leczyć ludzi, może działać w warunkach konkurencji i może zaspakajać potrzeby określonych społeczności kierując się nie zyskiem, a dobrem pacjenta. Jeśli działalibyśmy dla zysku, bardzo szybko utracilibyśmy zaufanie pacjentów, personelu medycznego i całego zespołu. Szpitala by po prostu nie było. Tłumaczę to od lat, niestety z tym samym mizernym skutkiem. Od czasu niesławnego Raportu GUM-edu zysk i konkurencja kodowane są jako całe zło naszego medycznego świata.

To kwestia reguł, jakie się samemu sobie wyznacza i zasad, na jakie przystaje państwo. Pytajcie tych, co te zasady tworzą i akceptują, dlaczego je tak wypaczają i się w nich odnajdują. W moim świecie zdrowie pacjenta było w centrum naszej absolutnej uwagi, a personel poświęcał się temu zadaniu bez wytchnienia. Wiodący lekarze mieli ostry zakaz konkurencji, to jest pracy w innych ośrodkach, publicznych czy prywatnych – bez znaczenia. Mieli także, bez zgody spółki, zakaz współpracy w jakiejkolwiek formie z przemysłem i czerpania z tego profitów. Pamiętam świetnego chirurga, istotnego członka zespołu, który jeden z tych zakazów złamał. Rozstaliśmy się z nim bez dyskusji tego samego dnia. Wszyscy lekarze mieli obowiązek poświęcać całość swojego czasu zawodowego leczeniu, ratowaniu zdrowia i życia, w naszym ośrodku.

To nie były łatwe do zaakceptowania zasady. Nie wszystkim mogły pasować. Dzień zaczynaliśmy najpóźniej o 7:00 rano odprawą lekarską, a kończyli obowiązkową dyskusją przypadków trwającą do godz. 22:00 lub dłużej. Pojęcia takie jak pusty gabinet, pusty rezonans, czy pusty blok operacyjny nie mieściły się w naszym katalogu. Nasze wynagrodzenia nie budziły zachwytu u potencjalnych kandydatów do pracy, którzy zdecydowanie więcej zarabiali pracując w publicznym szpitalu, wynajmując na boku sale operacyjne i trzaskając intratne procedury. Ale czy to oni mają być dla nas wzorem i wyznacznikiem rynku? To oni mają kształtować naszą świadomość, czym jest sektor prywatny, konkurencja i zysk? To można było zahamować jedną prostą regulacją!

My tymczasem robiliśmy swoje. Gdy nasz szpital, jako pierwszy prywatny podmiot w Polsce, uzyskał akredytację CMKP na sześć miejsc specjalizacyjnych i otworzyliśmy zapisy dla młodych lekarzy, mieliśmy na te sześć miejsc kilkudziesięciu kandydatów gotowych poświęcić się bez ograniczenia naszej misji. O tej epopei akredytacyjnej, o urzędniczym korowodzie, można byłoby napisać dobrą książkę. Także o tym, jak traktowano potem naszych adeptów. To się jednak do mediów nie przebiło.

Dodajmy, że nasi lekarze nie uciekali na zachód. To my wysyłaliśmy ich na praktyki w wiodących ośrodkach na całym świecie finansując całość kosztów, po to by po powrocie dzielili się zdobytym doświadczeniem. Zapytacie Państwo – a zysk? Nikt nie myślał o zysku, choć koszty tych eskapad były momentami porażające. Była za to inna korzyść. Przyjeżdżali do nas koledzy z innych ośrodków, aby poznawać techniki operacyjne i rehabilitacyjne, uczestniczyć w organizowanych przez nas konferencjach naukowych, szkołach i warsztatach. Prowadziliśmy staże dla lekarzy z Francji, Japonii, Stanów Zjednoczonych, którzy wybierali nasze skromne zasoby spośród tylu wspaniałych miejsc, jakie mieli dostępne na całym świecie. Jeśli komuś brakowało siły, a brakowało nie raz, wystarczył jeden rzut oka przez okno na wypełniony po brzegi parking dla pacjentów, gdzie samochody z rejestracjami z całej Polski, najczęściej mające swoje najlepsze lata dawno za sobą, przypominały po co tu jesteśmy.

A byliśmy tu w jednym celu. Nieść pomoc tym, którzy jej potrzebowali. Gdy słyszę w tej perspektywie o zysku – wybaczcie – ale miałbym ochotę powiedzieć parę niemiłych słów. Podobnie, gdy słyszę o wybieraniu wisienek, czy tak cytowanym spijaniu śmietanki. Sugeruję najpierw zweryfikować wzory, na jakich buduje się znajomość rynku. Tak, mieliśmy pacjentów „rezydentów”, dla których nawet zarzuciłem jednostkowe liczenie kosztów, gdyż nie trzymały się one żadnych zasad. Pamiętam pacjentkę w podeszłym wieku z rozległą trudno gojącą się raną w obrębie ścięgna Achillesa, którą opiekowaliśmy się przez parę miesięcy. Pamiętam pacjenta, którego po trudnej rozległej operacji stabilizowaliśmy przez wiele tygodni. Pamiętam pacjentkę, u której ponad rok przywracaliśmy ruchomość kluczowych stawów, tak by chociaż mogła samodzielnie jeść w pozycji siedzącej, po tym jak po leczeniu w innym ośrodku doszło u niej do zesztywnienia układu stawowego. Pamiętam męża innej pacjentki, u której po rozległej wielogodzinnej operacji kręgosłupa w odcinku szyjnym, wychodząc z bloku operacyjnego usłyszałem pytanie: „Żona już po zabiegu?”. Mogę tak kontynuować, ale nieprzekonanych i tak, jak sądzę, nie przekonam.

Na tysiące wykonanych operacji w ciągu pięciu lat przypominam sobie kilka przypadków, które przekazaliśmy szpitalom o wyższym poziomie referencyjności. Nie ustrzegliśmy się też pewnych błędów. Pamiętam natomiast o wielu innych, które trafiały do nas wadliwie zaopatrzone, błędnie zdiagnozowane, czy prowadzone niezgodnie z najlepszą praktyką kliniczną. To właśnie dzięki konkurencji, która była kluczowym promotorem jakości, pacjenci trafiali do nas, a nie do innych ośrodków i to właśnie dzięki konkurencji my potrafiliśmy odpowiedzieć na ich potrzeby w sposób, jaki tego oczekiwali.

Gdy dziś czytam, że konkurencja jest źródłem całego zła w ochronie zdrowia III RP, odnoszę wrażenie, że spędziłem swoje dorosłe lata w innym kraju. Oczywiście, rozumiem, że w tamtych czasach mój szpital kształtował pewien standard i nie wszyscy byli gotowi, czy potrafili go zaakceptować. Mam także świadomość, że niewielu było gotowych na powtórzenie naszego ruchu, czyli całkowitej rezygnacji lub pomniejszenia znaczenia finansowania publicznego, wprowadzenia ostrych reżimów anty-konkurencyjnych i surowych, ale do bólu czytelnych, warunków pracy. Dziś są inne czasy i takich szpitali jest o wiele więcej. I dla jasności – nie sugeruję, że rozwiązaniem jest leczenie prywatne poza NFZ. Pokazuję raczej, jakim dramatem jest to, że leczenia w ramach środków publicznych nie potrafimy, czy nie chcemy zorganizować w sposób, który służyłby przede wszystkim pacjentom.

Podkreślę po wielokroć, że źródłem zła nie jest konkurencja, tylko łamanie jej elementarnych zasad. Przyzwolił na to niesprawny, nieskuteczny regulator. Tam gdzie pierwotne mechanizmy rynkowe zawodzą, nie należy likwidować konkurencji, tylko stosować mądry interwencjonizm i wprowadzić właściwe regulacyjne. Jakie? Takie jak np. holenderski system redystrybucji przypisu składki ubezpieczeniowej, czyli w efekcie redystrybucji zysku pomiędzy ubezpieczycielami, którzy objęli opieką pacjentów o różnym poziomie ryzyka klinicznego. Tak samo można działać na poziomie szpitali stosując korektory ryzyka klinicznego różnicujące wynagrodzenie za leczenie pacjentów w ramach grup JGP, zaproponowane np. w naszych mapach potrzeb zdrowotnych, a znane i stosowane w wielu krajach na całym świecie.

Ale żeby tak działać, a nie iść po najmniejszej linii oporu i nawoływać jak zła jest konkurencja, nie wolno mieszać zasad rynkowych z wyborczą polityką. Efekt tego jest tylko jeden i taki sam bez względu na rządzącą ekipę – albo przesiąknięta politycznymi kompromisami nieskuteczna ustawa o działalności leczniczej, a wcześniej zdewaluowana, wyzuta z pierwotnych założeń ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, albo upolityczniona do bólu ustawa o sieci szpitali cementująca wady systemu.

Z jednym się zgadzam. Szpital publiczny, czy prywatny, który w pierwszej kolejności kierowałby się zyskiem, nie ma szansy na zaufanie pacjentów i nie zasługuje na poświęcenie się pracy przez jego personel. Nie chodzi o to, czy i jaki ma zysk, tylko jakie efekty kliniczne leczenia generuje. Tylko, że ja takich szpitali kierujących się zyskiem więcej dostrzegam po stronie publicznej niż prywatnej. Szpital prywatny musi w pierwszej kolejności dbać o pacjentów, społeczną odpowiedzialność biznesu, gdyż w przeciwnym razie grozi mu zmiecenie z powierzchni ziemi, czy to przez lokalny samorząd, czy pracowników i związki zawodowe, czy samych pacjentów. I tak się dzieje. Taki epilog natomiast w żaden sposób nie grozi pozbawionemu konkurencji szpitalowi sieciowemu, który całą uwagę kieruje na to, aby sprostać widełkom 98-102% wyrobienia kontraktu i ma gwarancją systemową finansowania publicznego, bez względu na uzyskane efekty kliniczne. Rozumiem dlaczego wielu świadomych menedżerów i lekarzy nie czuje się z tym dobrze.

Przeczytaj także: "Balicki: Szanowni pacjenci, jako dyrektor szpitala miałem obowiązek wasze zdrowie mieć w nosie".