iStock
Nowe uprawnienia dla ratowników to zagrożenie życia – stanowisko lekarzy
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 21.06.2022
– Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii kategorycznie sprzeciwia się projektowi rozporządzenia w sprawie czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych udzielanych przez ratowników medycznych, uznając go za zagrażający życiu i zdrowiu pacjentów oraz narażający medyków na odpowiedzialność prawną – pisze zarząd główny PTAiIT w swoim stanowisku.
Stanowisko Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii – podpisane przez prezesa PTAiIT prof. dr. hab. Janusza Czesława Andresa i sekretarza PTAiIT Szymona Białki:
Prezes PTAiIT powołał grupę roboczą w składzie prof. dr hab. Mirosław Czuczwar, dr hab. Paweł Andruszkiewicz i dr hab. Szymon Białka, która oceniła projekt rozporządzenia ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego. Po zapoznaniu się z uwagami wymienionych ekspertów zarząd główny stwierdził, że proponowane zmiany mogą prowadzić do istotnego pogorszenia bezpieczeństwa pacjentów w stanie bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia.
Po pierwsze – fakt coraz częstszego udziału w systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego podstawowych zespołów wyjazdowych nie oznacza, że uzasadniona staje się konieczność wykonywania zabiegu intubacji dotchawiczej z użyciem środków zwiotczających mięśnie szkieletowe. Autorzy obowiązujących obecnie Wytycznych Europejskiej i Polskiej Rady Resuscytacji z 2021 r. w jednoznaczny sposób stwierdzają, że podczas zaawansowanych działań resuscytacyjnych udrożnienie dróg oddechowych należy rozpocząć od technik podstawowych i w zależności od umiejętności osoby prowadzącej resuscytację, okoliczności i charakterystyki pacjenta stopniować interwencje do momentu uzyskania skutecznej wentylacji. Jeśli konieczne jest zaawansowane udrożnienie dróg oddechowych, intubacja dotchawicza powinna być wykonywana wyłącznie przez osoby, które posiadają wysoki odsetek powodzenia w wykonywaniu tej procedury. Eksperci pozostają zgodni, że wysoki odsetek powodzenia intubacji wynosi powyżej 95 proc. w dwóch kolejnych próbach. Należy także wyraźnie podkreślić fakt, że procedura intubacji tchawicy w trakcie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych jest z zasady wykonywana bez konieczności użycia środków zwiotczających.
W sytuacjach konieczności udrożnienia dróg oddechowych u pacjentów, u których nie doszło do nagłego zatrzymania krążenia – co oznacza, że w celu przeprowadzenia procedury intubacji musieliby otrzymać środki zwiotczające mięśnie szkieletowe – wytyczne zalecają, aby udrożnienie dróg oddechowych przez osoby nieposiadające wystarczającego wyszkolenia i doświadczenia było wykonywane z wykorzystaniem nadkrtaniowego urządzenia do udrażniania dróg oddechowych – maski krtaniowej, rurki krtaniowej i tym podobnych.
Użyte w uzasadnieniu projektu stwierdzenie, że ratownicy medyczni w procesie kształcenia przed- i podyplomowego są przygotowywani do samodzielnego przeprowadzenia procedury intubacji tchawicy z użyciem środków zwiotczających mięśnie szkieletowe, nie jest oparte na żadnych racjonalnych przesłankach. Do chwili obecnej przedstawiciele ww. grupy zawodowej nie byli szkoleni w tym zakresie w warunkach klinicznych. Uzyskanie kompetencji w zakresie intubacji tchawicy u pacjenta w trakcie nagłego zatrzymania krążenia – na przykład w warunkach centrum symulacji – nie jest tożsame z umiejętnością instrumentalizacji dróg oddechowych u pacjenta, który wymaga podania środków zwiotczających. Tego typu kompetencje można nabyć i przede wszystkim utrzymywać tylko i wyłącznie w trakcie systematycznej pracy w ramach zespołu anestezjologicznego w warunkach bloku operacyjnego lub oddziału anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT). Jeśli procedury anestezjologiczne (na przykład intubacja tchawicy) i podawanie leków anestezjologicznych (na przykład rokuronium) miałyby mieć zastosowanie w opiece przedszpitalnej, to warunki ich stosowania muszą spełniać przyjęte w naszym kraju standardy bezpieczeństwa bloku operacyjnego i OAiIT. Utrata własnej, choćby częściowo niewydolnej czynności oddechowej po podaniu środków zwiotczających i niemożności wentylacji instrumentalnej wymaga natychmiastowej sprawnej intubacji, która w warunkach pozaszpitalnych, także w warunkach prowadzonej resuscytacji, może być skrajnie trudna nawet dla osób wyszkolonych w jej wykonywaniu.
W przedstawionym projekcie w punkcie 8a wśród medycznych czynności ratunkowych, które mogą być samodzielnie wykonane przez ratownika medycznego, dodano możliwość intubacji dotchawiczej z użyciem środków zwiotczających. W obecnej formie rozporządzenia czynności te mogły być wykonane przez ratownika wyłącznie na zlecenie lekarza (załącznik nr 2). Ponieważ nie określono zarówno wskazań, sposobu uzyskiwania i utrzymania kompetencji, jak i jej walidacji wprowadzenie w życie tego przepisu może zagrozić życiu i zdrowiu pacjentów. Zgodnie z wytycznymi zabezpieczania drożności dróg oddechowych, zawartymi między innymi w algorytmie ALS, intubację powinna przeprowadzać osoba, która odbyła odpowiednie przeszkolenie, jest kompetentna oraz utrzymuje tę umiejętność w wyniku ciągłej praktyki klinicznej.
Po drugie – rozszerzenie katalogu leków dopuszczonych do samodzielnego podawania przez ratownika medycznego o leki stosowane w trakcie znieczulenia ogólnego, tj. etomidat, ketamina i rokuronium, jest niezasadne oraz stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów. Bezpieczne ich stosowanie wiąże się z koniecznością odbycia szkolenia w ramach pracy zespołu anestezjologicznego. Do chwili obecnej program szkolenia ratowników medycznych nie obejmował stosowania wymienionych leków ani żadnych innych o zbliżonym działaniu. Bezpieczne stosowanie etomidatu i ketaminy w warunkach klinicznych wymaga głębokiej znajomości ich wpływu na ośrodkowy układ nerwowy, układ oddechowy oraz krążenia. Nie bez znaczenia jest posiadanie wiedzy na temat ich działań niepożądanych oraz umiejętności prowadzenia postępowania w sytuacji wystąpienia powikłań po ich podaniu. Z kolei niewłaściwe podania rokuronium i brak wystarczających umiejętności w zakresie zaawansowanego udrażniania dróg oddechowych (w tym wykonanie zabiegu chirurgicznego udrożnienia dróg oddechowych) może doprowadzić do nieuniknionego, niezamierzonego zgonu pacjenta w sytuacji „can’t intubate, can’t ventilate”, co oznacza brak możliwości wentylacji i brak możliwości intubacji pacjenta.
Po trzecie – rozszerzenie katalogu leków dopuszczonych do samodzielnego podawania przez ratownika medycznego o Dopaminum hydrochloricum, podobnie jak w przypadku możliwości stosowania ketaminy, etomidatu czy metoksyfluranu, potencjalnie stanowi bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów. Dopaminum hydrochloricum jest lekiem, który nie jest zalecany do rutynowego stosowania w trakcie leczenia ostrej niewydolności krążenia niezależnie od etiologii. Dodatkowo, jego bezpieczne stosowanie wymaga posiadania umiejętności w zakresie prowadzenia zaawansowanego monitorowania czynności życiowych, a także umiejętności postępowania w sytuacji wystąpienia działań niepożądanych. Do chwili obecnej program szkolenia ratowników medycznych nie obejmował stosowania wymienionego leku, ani żadnych innych o zbliżonym działaniu, poza czynnościami bezpośrednio związanymi z prowadzeniem zaawansowanych czynności resuscytacyjnych (ALS) u pacjentów z zatrzymaniem krążenia, a także podawaniem adrenaliny drogą domięśniową w przypadku wstrząsu anafilaktycznego. W związku z powyższym konieczne jest w pierwszej kolejności wdrożenie specjalistycznego szkolenia z klinicznego zastosowania dopaminy. Dopiero po takim przeszkoleniu można umożliwić samodzielne stosowanie leku przez Zespoły Podstawowe Ratownictwa Medycznego.
Po czwarte – na szczególną uwagę w kontekście wyżej opisanych zmian zasługuje § 1 punkt 1, podpunkt c) w brzmieniu „ratownicy medyczni będą dopuszczeni do wykonywania badania USG według protokołów FAST, FEER, BLUE, RADIUS, pod warunkiem ukończenia kursu z USG w ratownictwie medycznym, certyfikowanego przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego”. Z przedstawionego zapisu w sposób jednoznaczny można wnioskować, że wykonanie badania USG, które jest procedurą nieinwazyjną i w żaden sposób nie zwiększa ryzyka wystąpienia powikłań ostrego zachorowania (o ile wnioski z tego badania nie będą prowadzić do wykonywania nieuprawnionych czynności ratunkowych), będzie możliwe wyłącznie po ukończeniu specjalistycznego kursu. A zatem proponowany projekt rozporządzenia ministra zdrowia umożliwia prowadzenie przez ratowników medycznych małoinwazyjnego badania USG po wcześniejszym ukończeniu odpowiedniego kursu, a jednocześnie odstępuje od wymagania ukończenia szkolenia w stosowaniu leków oraz procedur mogących w istotny sposób wpłynąć na zdrowie i życie pacjenta, a wręcz prowadzić do nieuniknionego, niezamierzonego zgonu – na przykład w wyniku nieodpowiedniego stosowania silnych leków anestezjologicznych czy nieudanej intubacji tchawicy.
Podsumowując – zarząd główny Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii wyraża kategoryczny sprzeciw co do proponowanych zmian w obecnym kształcie, uznając je za bezpośrednio zagrażające życiu i zdrowiu pacjentów oraz narażające ratowników na odpowiedzialność prawną. Środowisko anestezjologów w Polsce w pełni docenia fachowość środowiska ratowników, które od lat w naszym kraju w profesjonalny sposób zapewnia bezpieczeństwo pacjentom. Nakładanie jednak na ratowników medycznych dodatkowych obowiązków, do wykonywania których nie są przeszkoleni, szczególnie w sytuacji kompletnego braku programu szkolenia, potencjalnie stawia ich w niezwykle trudnej i niebezpiecznej sytuacji przedstawienia zarzutów nieskutecznej intubacji tchawicy czy błędnego użycia leków i spowodowania niezamierzonej śmierci pacjenta.
Jeśli chcesz ściągnąć dokument, kliknij w: Stanowisko zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii w sprawie projektu rozporządzenia ministra zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie medycznych czynności ratunkowych.
Przeczytaj także: „Nowe uprawnienia i obowiązki dla ratowników medycznych”.
Prezes PTAiIT powołał grupę roboczą w składzie prof. dr hab. Mirosław Czuczwar, dr hab. Paweł Andruszkiewicz i dr hab. Szymon Białka, która oceniła projekt rozporządzenia ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego. Po zapoznaniu się z uwagami wymienionych ekspertów zarząd główny stwierdził, że proponowane zmiany mogą prowadzić do istotnego pogorszenia bezpieczeństwa pacjentów w stanie bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia.
Po pierwsze – fakt coraz częstszego udziału w systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego podstawowych zespołów wyjazdowych nie oznacza, że uzasadniona staje się konieczność wykonywania zabiegu intubacji dotchawiczej z użyciem środków zwiotczających mięśnie szkieletowe. Autorzy obowiązujących obecnie Wytycznych Europejskiej i Polskiej Rady Resuscytacji z 2021 r. w jednoznaczny sposób stwierdzają, że podczas zaawansowanych działań resuscytacyjnych udrożnienie dróg oddechowych należy rozpocząć od technik podstawowych i w zależności od umiejętności osoby prowadzącej resuscytację, okoliczności i charakterystyki pacjenta stopniować interwencje do momentu uzyskania skutecznej wentylacji. Jeśli konieczne jest zaawansowane udrożnienie dróg oddechowych, intubacja dotchawicza powinna być wykonywana wyłącznie przez osoby, które posiadają wysoki odsetek powodzenia w wykonywaniu tej procedury. Eksperci pozostają zgodni, że wysoki odsetek powodzenia intubacji wynosi powyżej 95 proc. w dwóch kolejnych próbach. Należy także wyraźnie podkreślić fakt, że procedura intubacji tchawicy w trakcie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych jest z zasady wykonywana bez konieczności użycia środków zwiotczających.
W sytuacjach konieczności udrożnienia dróg oddechowych u pacjentów, u których nie doszło do nagłego zatrzymania krążenia – co oznacza, że w celu przeprowadzenia procedury intubacji musieliby otrzymać środki zwiotczające mięśnie szkieletowe – wytyczne zalecają, aby udrożnienie dróg oddechowych przez osoby nieposiadające wystarczającego wyszkolenia i doświadczenia było wykonywane z wykorzystaniem nadkrtaniowego urządzenia do udrażniania dróg oddechowych – maski krtaniowej, rurki krtaniowej i tym podobnych.
Użyte w uzasadnieniu projektu stwierdzenie, że ratownicy medyczni w procesie kształcenia przed- i podyplomowego są przygotowywani do samodzielnego przeprowadzenia procedury intubacji tchawicy z użyciem środków zwiotczających mięśnie szkieletowe, nie jest oparte na żadnych racjonalnych przesłankach. Do chwili obecnej przedstawiciele ww. grupy zawodowej nie byli szkoleni w tym zakresie w warunkach klinicznych. Uzyskanie kompetencji w zakresie intubacji tchawicy u pacjenta w trakcie nagłego zatrzymania krążenia – na przykład w warunkach centrum symulacji – nie jest tożsame z umiejętnością instrumentalizacji dróg oddechowych u pacjenta, który wymaga podania środków zwiotczających. Tego typu kompetencje można nabyć i przede wszystkim utrzymywać tylko i wyłącznie w trakcie systematycznej pracy w ramach zespołu anestezjologicznego w warunkach bloku operacyjnego lub oddziału anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT). Jeśli procedury anestezjologiczne (na przykład intubacja tchawicy) i podawanie leków anestezjologicznych (na przykład rokuronium) miałyby mieć zastosowanie w opiece przedszpitalnej, to warunki ich stosowania muszą spełniać przyjęte w naszym kraju standardy bezpieczeństwa bloku operacyjnego i OAiIT. Utrata własnej, choćby częściowo niewydolnej czynności oddechowej po podaniu środków zwiotczających i niemożności wentylacji instrumentalnej wymaga natychmiastowej sprawnej intubacji, która w warunkach pozaszpitalnych, także w warunkach prowadzonej resuscytacji, może być skrajnie trudna nawet dla osób wyszkolonych w jej wykonywaniu.
W przedstawionym projekcie w punkcie 8a wśród medycznych czynności ratunkowych, które mogą być samodzielnie wykonane przez ratownika medycznego, dodano możliwość intubacji dotchawiczej z użyciem środków zwiotczających. W obecnej formie rozporządzenia czynności te mogły być wykonane przez ratownika wyłącznie na zlecenie lekarza (załącznik nr 2). Ponieważ nie określono zarówno wskazań, sposobu uzyskiwania i utrzymania kompetencji, jak i jej walidacji wprowadzenie w życie tego przepisu może zagrozić życiu i zdrowiu pacjentów. Zgodnie z wytycznymi zabezpieczania drożności dróg oddechowych, zawartymi między innymi w algorytmie ALS, intubację powinna przeprowadzać osoba, która odbyła odpowiednie przeszkolenie, jest kompetentna oraz utrzymuje tę umiejętność w wyniku ciągłej praktyki klinicznej.
Po drugie – rozszerzenie katalogu leków dopuszczonych do samodzielnego podawania przez ratownika medycznego o leki stosowane w trakcie znieczulenia ogólnego, tj. etomidat, ketamina i rokuronium, jest niezasadne oraz stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów. Bezpieczne ich stosowanie wiąże się z koniecznością odbycia szkolenia w ramach pracy zespołu anestezjologicznego. Do chwili obecnej program szkolenia ratowników medycznych nie obejmował stosowania wymienionych leków ani żadnych innych o zbliżonym działaniu. Bezpieczne stosowanie etomidatu i ketaminy w warunkach klinicznych wymaga głębokiej znajomości ich wpływu na ośrodkowy układ nerwowy, układ oddechowy oraz krążenia. Nie bez znaczenia jest posiadanie wiedzy na temat ich działań niepożądanych oraz umiejętności prowadzenia postępowania w sytuacji wystąpienia powikłań po ich podaniu. Z kolei niewłaściwe podania rokuronium i brak wystarczających umiejętności w zakresie zaawansowanego udrażniania dróg oddechowych (w tym wykonanie zabiegu chirurgicznego udrożnienia dróg oddechowych) może doprowadzić do nieuniknionego, niezamierzonego zgonu pacjenta w sytuacji „can’t intubate, can’t ventilate”, co oznacza brak możliwości wentylacji i brak możliwości intubacji pacjenta.
Po trzecie – rozszerzenie katalogu leków dopuszczonych do samodzielnego podawania przez ratownika medycznego o Dopaminum hydrochloricum, podobnie jak w przypadku możliwości stosowania ketaminy, etomidatu czy metoksyfluranu, potencjalnie stanowi bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów. Dopaminum hydrochloricum jest lekiem, który nie jest zalecany do rutynowego stosowania w trakcie leczenia ostrej niewydolności krążenia niezależnie od etiologii. Dodatkowo, jego bezpieczne stosowanie wymaga posiadania umiejętności w zakresie prowadzenia zaawansowanego monitorowania czynności życiowych, a także umiejętności postępowania w sytuacji wystąpienia działań niepożądanych. Do chwili obecnej program szkolenia ratowników medycznych nie obejmował stosowania wymienionego leku, ani żadnych innych o zbliżonym działaniu, poza czynnościami bezpośrednio związanymi z prowadzeniem zaawansowanych czynności resuscytacyjnych (ALS) u pacjentów z zatrzymaniem krążenia, a także podawaniem adrenaliny drogą domięśniową w przypadku wstrząsu anafilaktycznego. W związku z powyższym konieczne jest w pierwszej kolejności wdrożenie specjalistycznego szkolenia z klinicznego zastosowania dopaminy. Dopiero po takim przeszkoleniu można umożliwić samodzielne stosowanie leku przez Zespoły Podstawowe Ratownictwa Medycznego.
Po czwarte – na szczególną uwagę w kontekście wyżej opisanych zmian zasługuje § 1 punkt 1, podpunkt c) w brzmieniu „ratownicy medyczni będą dopuszczeni do wykonywania badania USG według protokołów FAST, FEER, BLUE, RADIUS, pod warunkiem ukończenia kursu z USG w ratownictwie medycznym, certyfikowanego przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego”. Z przedstawionego zapisu w sposób jednoznaczny można wnioskować, że wykonanie badania USG, które jest procedurą nieinwazyjną i w żaden sposób nie zwiększa ryzyka wystąpienia powikłań ostrego zachorowania (o ile wnioski z tego badania nie będą prowadzić do wykonywania nieuprawnionych czynności ratunkowych), będzie możliwe wyłącznie po ukończeniu specjalistycznego kursu. A zatem proponowany projekt rozporządzenia ministra zdrowia umożliwia prowadzenie przez ratowników medycznych małoinwazyjnego badania USG po wcześniejszym ukończeniu odpowiedniego kursu, a jednocześnie odstępuje od wymagania ukończenia szkolenia w stosowaniu leków oraz procedur mogących w istotny sposób wpłynąć na zdrowie i życie pacjenta, a wręcz prowadzić do nieuniknionego, niezamierzonego zgonu – na przykład w wyniku nieodpowiedniego stosowania silnych leków anestezjologicznych czy nieudanej intubacji tchawicy.
Podsumowując – zarząd główny Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii wyraża kategoryczny sprzeciw co do proponowanych zmian w obecnym kształcie, uznając je za bezpośrednio zagrażające życiu i zdrowiu pacjentów oraz narażające ratowników na odpowiedzialność prawną. Środowisko anestezjologów w Polsce w pełni docenia fachowość środowiska ratowników, które od lat w naszym kraju w profesjonalny sposób zapewnia bezpieczeństwo pacjentom. Nakładanie jednak na ratowników medycznych dodatkowych obowiązków, do wykonywania których nie są przeszkoleni, szczególnie w sytuacji kompletnego braku programu szkolenia, potencjalnie stawia ich w niezwykle trudnej i niebezpiecznej sytuacji przedstawienia zarzutów nieskutecznej intubacji tchawicy czy błędnego użycia leków i spowodowania niezamierzonej śmierci pacjenta.
Jeśli chcesz ściągnąć dokument, kliknij w: Stanowisko zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii w sprawie projektu rozporządzenia ministra zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie medycznych czynności ratunkowych.
Przeczytaj także: „Nowe uprawnienia i obowiązki dla ratowników medycznych”.
