O ważności rehabilitacji

Czy warto operować, jeśli natychmiast po tym nie zapewni się pacjentom rehabilitacji, w jakich dziedzinach medycyny ta jest wskazana, jak rehabilituje się na oddziałach intensywnej terapii, co z pionizacją osób nieprzytomnych, czy w Polsce jest za mało fizjoterapeutów i co nowego nas czeka w najbliższym czasie? Na te pytania odpowiada prof. Witold Rongies.

Wychodzi pan z założenia, że nie warto operować, jeśli później natychmiast nie zapewni się pacjentowi rehabilitacji.
– Prawda, to jest moje zawodowe motto od wielu lat. Jestem przekonany, że skuteczne jest tylko leczenie skoordynowane. Jest to zresztą zgodne z polską teorią rehabilitacji, która powstawała i kształtowała się w latach 70. ubiegłego wieku i była na całym świecie bardzo szanowana. Jednym z jej założeń jest wczesność włączenia rehabilitacji, jej odraczanie powoduje szereg powikłań, które później utrudniają proces powrotu pacjenta do pełnej sprawności psychofizycznej.

W jakich dziedzinach medycyny rehabilitacja jest wskazana? Zapewne wielu osobom wydaje się, że głównie w przypadkach ortopedycznych.
– Poza patomorfologią właściwie nie ma takiej dziedziny medycyny, w której rehabilitacja nie odgrywałaby mniejszej lub większej roli. Oczywiście, są dziedziny takie jak ortopedia, neurologia, kardiologia, diabetologia, neurochirurgia czy reumatologia, gdzie jej ważność i niezbędność są dziś sprawą absolutnie niekwestionowaną. Natomiast pewną nowością jest tzw. rehabilitacja przyłóżkowa, która świetnie się sprawdza na oddziałach internistycznych i na oddziałach intensywnej terapii; coraz częściej podkreśla się jej ogromną tam rolę.

Jak wygląda rehabilitacja na oddziałach intensywnej terapii? Kojarzą się one raczej z pacjentami, którzy nie mogą się samodzielnie poruszać.
– Tak – i ten brak ruchu powoduje szereg zaburzeń metabolicznych, w wyniku których dochodzi do różnych powikłań, wynikających z tak zwanej akinezji, czyli właśnie całkowitego bezruchu. I tutaj działania fizjoterapeutyczne mają na celu w jakimś stopniu uzupełnić ten brak, stanowić substytucję aktywności fizycznej.

To jest potrzebne, gdyż człowiek w jednej trzeciej składa się z mięśni poprzecznie prążkowanych i brak pracy jednej trzeciej organizmu – a więc brak ruchu, aktywności, wysiłku fizycznego – szybko powoduje poważne zaburzenia metaboliczne, biochemiczne, hormonalne. U ludzi, którzy są w stanie ciężkim i są jeszcze obarczeni brakiem aktywności wszystkie procesy patologiczne, chorobowe będące powodem tego stanu, nasilają się. W przypadku takiego ciężko chorego pacjenta fizjoterapeuta dba, po pierwsze, o dobrą wentylację, o usuwanie zalegającego powietrza z płuc, które możne stanowić zagrożenie w postaci chociażby zapalenia płuc. Dba też o zabezpieczenie przed odleżynami, poprawiając trofikę, poprzez wykonywanie ruchów biernych, pionizując pacjenta – to jest niezmiernie ważne dla prawidłowego funkcjonowania organizmu ludzkiego.

Nieżyjący już profesor Jerzy Haftek, słynny polski neurochirurg, dawno, dawno temu, na pierwszym, założycielskim Kongresie Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji, przedstawił nam, jak w bardzo wczesnym okresie, po ciężkim urazie mózgowo-czaszkowym, spionizować takiego pacjenta, wykorzystując do tego celu stół pionizacyjny. Wtedy to było dość szokujące wydarzenie, ale mnie to bardzo przekonało i my dziś takie działania prowadzimy, jeśli nie ma tylko przeciwskazań, stosujemy bierną, stopniową pionizację pacjentów nieprzytomnych.

Naprawdę, nawet wówczas, jeśli pacjent jest nieprzytomny i w bardzo złym stanie?
– Z punktu widzenia fizjologii, człowiek musi spędzać określoną liczbę godzin w pozycji pionowej, określoną liczbę godzin w pozycji horyzontalnej i jedną trzecią, która nam pozostaje z tej doby, powinien być aktywny fizycznie. I to, co my robimy z pacjentem nieprzytomnym – jeżeli nie ma stanów bezpośredniego zagrożenia życia – powoduje, że często te osoby się wybudzają. Dlatego ten sposób postępowania jest dziś respektowany i stosowany na całym świecie.

Mieliśmy takie sytuacje, kiedy po bardzo ciężkich urazach mózgowo-czaszkowych pacjenci odzyskiwali świadomość – właśnie w pozycji stojącej. To jest zupełnie inne postrzeganie świata, inne czucie, tzw. czucie głębokie, bo kiedy stoimy, odbieramy podłoże poprzez eksteroreceptory oraz, przede wszystkim, proprioreceptory, które znajdują się w różnych tkankach narządu ruchu, i następuje wzmożona aferentacja dośrodkowa. Innymi słowy: dużo więcej bodźców dociera do mózgu. Także pionizacja jest bardzo stymulującym zabiegiem fizjoterapeutycznym.

Zapewne każdy słyszał o takim przypadku, gdy jakiś senior, wcześniej zdrowy, złamał nogę w biodrze, trafił do szpitala i zmarł – na zapalenie płuc.
– To jest jedno z najcięższych powikłań u osób starszych. Według danych statystycznych – na całym świecie, nie tylko w naszym kraju – jedna trzecia osób, które doznają złamania w okolicy stawu biodrowego, w ciągu pierwszego roku po takim złamaniu kończy swój żywot w wyniku powikłań. Są one następstwem hipokinetycznego czy akinetycznego zachowania.
Hipokinezja to taki stan, że ograniczamy aktywność, ale jednocześnie nadmiernie obciążamy stresem układ nerwowy. To jest taka, powiedziałbym, dokładniejsza definicja hipokinezji, w wyniku której dochodzi do powikłań. Te powikłania mogą dotyczyć układu oddechowego, ale również wpływają bardzo negatywnie na funkcjonowanie układu krążenia. Może dojść do zakrzepicy żył głębokich w kończynach dolnych, czego następstwem może być zatorowość płucna, w efekcie której dochodzi do nagłego zgonu. Dlatego rehabilitacja, w ramach której aktywizujemy pacjenta, jest najlepszym lekiem, który obniża ryzyko zgonu w tej grupie pacjentów.

26 października nastąpiło uroczyste otwarcie oddziału rehabilitacji dziecięcej w Dziecięcym Szpitalu Klinicznym im. Józefa Polikarpa Brudzińskiego w Warszawie. W jakich przypadkach rehabilitacja u dzieci jest najczęściej potrzebna?
– Oczywiście w przypadku urazów, które są – niestety – coraz częstsze wśród dzieci i młodzieży – to kwestia rolek, deskorolek, hulajnóg i różnych ryzykownych zabaw. Powodują one, że młodzi ludzie doznają urazów, nierzadko ciężkich.

Natomiast ciekawe jest to, że rehabilitację często zaczynamy właściwie zaraz po porodzie, na oddziałach neonatologii, tam, gdzie rozpoznajemy różne dysfunkcje spowodowane między innymi uszkodzeniami centralnego układu nerwowego – dzieci te, objęte są rehabilitacją, bez mała, od pierwszych dni swojego życia. Podobnie jest w przypadku całej grupy chorób układu oddechowego – a trzeba powiedzieć, że tych dzieci rodzi się coraz więcej na świecie, coraz też częściej ratujemy im życie, bo współczesna medycyna daje takie możliwości. Tyle, że w ich przypadku to właśnie rehabilitacja stanowi, można powiedzieć, podstawę leczenia, bo w neurologii oddziaływanie farmakologii na mózg jest ograniczone. Natomiast w sposób fizjologiczny czy neurofizjologiczny – za pomocą różnych metod rehabilitacyjnych – możemy korzystnie wpływać na neuroplastyczność mózgu. Tu też trzeba by sięgnąć myślą do naszego wielkiego neurofizjologa, profesora Jerzego Konorskiego, który pojęcie neuroplastyczności wprowadził do historii medycyny. Dziwimy się do dzisiaj, dlaczego nie dostał nagrody Nobla, powinien ją dostać. Ale to był rok 1956, wtedy było trudno nam, Polakom o Nobla, zwłaszcza w takich dziedzinach, jak medycyna.

Czy w swojej karierze był pan świadkiem spektakularnych, dobroczynnych skutków w rehabilitacji?
– Oczywiście, że tak. Pamiętam Wojtusia spod Lublina. To było nie tak dawno, trzy lata temu, Wojtek został przywieziony do naszego szpitala po ciężkim urazie wielonarządowym, w tym urazie mózgowo-czaszkowym, co było skutkiem wypadku motocykla, na którym jechał, jako pasażer. Młody, osiemnastoletni, wysportowany, dziewczyny by jeszcze dodały: przystojny mężczyzna, nieprzytomny został dowieziony do naszego szpitala ze względu na pękniętą wątrobę, którą nasi chirurdzy mieli zaopatrzyć. Trafił na nasz oddział intensywnej terapii po kilku tygodniach przebywania w innym szpitalu.

Pamiętam, że konsultowałem Wojtka i poleciłem swoim asystentom, odpowiedzialnym za rehabilitacje w tym oddziale, rozpoczęcie stopniowej pionizacji. U chłopaka dodatkowo były rozpoznane masywne zmiany w postaci zwapnień w obrębie mięśni kończyn dolnych. Przyznam, że wcześniej nigdy jeszcze nie widziałem takiego przypadku, tak masywnych zmian zwapnieniowych, to była najpewniej, niestety, kwestia bezruchu i braku rehabilitacji w poprzedniej placówce szpitalnej. Zaczęliśmy Wojtka pionizować i proszę sobie wyobrazić, że już po kilku dniach otworzył oczy, a po kilku tygodniach wyszedł z OIT o własnych siłach. Później, po rehabilitacji trwającej kilka tygodni w innych, stacjonarnych oddziałach, przysłał nam zdjęcie – jak kosi trawę, siedząc na takim mini traktorku – to dla nas była naprawdę wielka radość. Człowiek, który powrócił do życia, chociaż nikt mu nie dawał żadnych szans.

Mało tego, wcześniej, jeszcze przed rehabilitacją, komisja o orzekaniu śmierci mózgu już stała nad nim po to, żeby zatwierdzić pobranie od niego narządów do przeszczepienia. Był w tak ciężkim stanie, że zastanawiano się, czy można Wojtka uznać jeszcze za żywego. Jego „zmartwychwstanie” to na pewno zasługa całego personelu lekarsko-pielęgniarskiego OIT, lecz zapewne wielka zasługa moich asystentów, rehabilitantów, którzy w Wojtku się zakochali, tak jak w każdym pacjencie, i przywrócili go do świata żywych. Wojtuś w tej chwili jest sprawnym młodzieńcem, który zupełnie normalnie funkcjonuje.

W Polsce jest za mało fizjoterapeutów?
– Fizjoterapeutów nie jest chyba za mało, natomiast brakuje takich przepisów, standardów, które nakazywałyby pracodawcy ich zatrudnienie. Ja jestem w tej szczęśliwej sytuacji, że w Centralnym Szpitalu Klinicznym nie ma takiego problemu, bo wszyscy doskonale rozumieją, że rehabilitacja to jeden z filarów kompleksowego leczenia. Tymczasem prawo jest takie, że tylko na niektórych oddziałach – między innymi intensywnej terapii, neurologii, reumatologii, kardiochirurgii i kardiologii – fizjoterapeuta musi być zatrudniony. W pozostałych oddziałach takiego obowiązku nie ma. Na oddziałach chirurgii ogólnej, transplantacyjnej czy naczyniowej, na oddziałach diabetologii – nie ma takiej konieczności. W naszym Centralnym Szpitalu Klinicznym czy Dziecięcym Szpitalu Klinicznym – w każdej klinice jest co najmniej jeden fizjoterapeuta, a jeśli ten jeden sobie nie radzi, zatrudniamy drugiego. Ale w Polsce, ku mojemu wielkiemu ubolewaniu, tak wszędzie nie jest. Dam przykład transplantologii, w której mamy ogromne doświadczenie. Od pierwszego zabiegu przeszczepienia wątroby w Klinice Chirurgii Transplantacyjnej i Wątroby, to jest od roku 1994, stworzyliśmy specjalny program rehabilitacji dla tych pacjentów, którego uczą się od nas inne ośrodki w kraju i za granicą. W tym roku ponad dwustu pacjentów otrzyma nową wątrobę, która uratuje im życie. Także w ich przypadku rehabilitację rozpoczynamy od pierwszej doby i bardzo szybkiej pionizacji. To jest podstawa nowoczesnej rehabilitacji: jak najwcześniejsza pionizacja i jak najwcześniejsze aktywizowanie pacjenta.

Łóżko nie leczy.
– Łóżko absolutnie nie leczy, w łóżku się leży bez ruchu tylko wtedy, kiedy jest to bezwzględnie potrzebne. Nie zawsze tak było, jeszcze do końca lat 60. zawał mięśnia sercowego leczyliśmy pięciotygodniowym leżeniem w bezruchu. To była prawdziwa rewolucja, kiedy nagle stwierdzono, że pacjenci, którzy aktywizowali się spontanicznie wcześniej, mieli mniej powikłań i w tej grupie było mniej zgonów niż w tej leżących. Jest takie zjawisko, objaw Valsalvy...

Co to takiego?
– W fizjologii tzw. próba lub manewr Valsalvy – polega na nasilonej próbie wydychania powietrza przy zamkniętej głośni po uprzednim głębokim wdechu. Obserwowana jest zarówno w życiu codziennym, np. podczas parcia na stolec, jak i w celach terapeutycznych i diagnostycznych – jest związana ze wzmożoną tłocznią brzuszną. Dlatego ci pacjenci, którzy byli „leczeni” unieruchomieniem przez pięć tygodni w łóżku, później umierali na sedesie, podczas defekacji, gdyż dochodziło u nich, na skutek wzmożonej tłoczni brzusznej, do utrudnionego dopływu krwi żylnej do prawego przedsionka i komory i w wyniku poważnych zaburzeń krążenia już z tego sedesu nie wstawali. To też było pewnym sygnałem, że długotrwałe leżenie nie jest najlepszym sposobem leczenia zawału mięśnia sercowego i dlatego od roku 1970 nastąpiła rewolucja – zrozumiano, że rehabilitacja polega na wczesnej pionizacji. Naturalnie z uwzględnianiem chorób współistniejących, wieku, rozległości zawału, ustalono różne programy rehabilitacji, dopasowywane do aktualnych możliwości pacjenta.

Dzisiaj też świat inaczej wygląda, bo mamy oddziały hemodynamiki i pacjent, jeśli w ciągu sześciu godzin trafi do takiego oddziału, w którym otrzyma on leczenie wewnątrznaczyniowe, to ta rehabilitacja jest jeszcze szybsza i pacjent powraca do pełnej sprawności fizycznej w krótkim okresie czasie.

Medycyna to postęp budowany na błędach poprzedników.
– Tak, kiedyś zawał leczyliśmy także przy pomocy różnych środków farmakologicznych i to było tzw. leczenie trombolityczne. Leczenie to było obarczone pewnym ryzykiem powikłań krwotocznych, ale nie to było błędem w sztuce, ale najpewniej nie tak dobre jak współczesne formy hemodynamicznego leczenia. Błędem było, jak już wcześniej powiedziałem, pozostawianie pacjenta w pozycji horyzontalnej przez kilka tygodniu w bezruchu. Wynikało to z obawy, że jeśli pacjent po zawale, czyli uszkodzeniu fragmentu mięśnia sercowego, rozpocznie w miarę aktywne życie, serce sobie z tym nie poradzi. Okazało się, że radzi sobie doskonale, kiedy pacjent wcześniej wstaje i wcześniej się aktywizuje. Oczywiście, nie mogą to być wysiłki o jakimś dużym natężeniu, ale dlatego potrzebny był rehabilitant, bo wtedy tak się określało fizjoterapeutę, który dostosowywał do możliwości pacjenta obciążenia fizyczne. I w ten sposób, z pewną progresją obciążeń, powodował, że ten człowiek wracał do pełnej sprawności fizycznej.

Co nowego nas czeka w rehabilitacji w najbliższym czasie?
– Fascynujące i bardzo perspektywiczne są badania nad powięzią, to jest tkanka łączna, która otacza każdą komórkę naszego ciała, stanowiąc jakby trójwymiarowe zewnętrzne pokrycie całego organizmu. Nowe odkrycia anatomiczne dotyczące jej roli w organizmie ludzkim, prowadzą do tworzenia nowych metod oddziaływania fizjoterapeutycznego w rehabilitacji wielu pacjentów.

Inną nowością jest udział fizjoterapeuty w oddziałach ratowniczych. Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazały, że dobrze wykształcony fizjoterapeuta może i powinien włączać się do pomocy nawet w stanach, gdy pacjent pozostaje w bezpośrednim zagrożeniu życia, ale to już temat na odrębną, obszerną rozmowę.

Rozmawiała Mira Suchodolska – współpraca Paulina Kurek.

Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Witold Rongies to kierownik Zakładu Rehabilitacji Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i profesor w Zakładzie Rehabilitacji Wydziału Lekarsko-Dentystycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.