Oddziały wielospecjalistyczne, czyli jak rozwiązać problem dyżurów lekarskich
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 12.12.2018
Źródło: BL, Jarosław J. Fedorowski
| Tagi: | Jarosław Fedorowski |
Normy zatrudnienia pielęgniarek i postęp w medycynie przekładają się na to, że dzisiejszy model podziału szpitali na oddziały staje się trudnym do udźwignięcia ciężarem. Jak to zmienić?
Analiza Jarosława J. Fedorowskiego:
- Temat dyżurów lekarskich oraz organizacji pracy lekarzy w szpitalu powraca jak bumerang. Od czasu, gdy ostatnio poruszałem tą sprawę na łamach „Menedżera Zdrowia” zaistniały okoliczności sprzyjające urzeczywistnieniu propozycji efektywnego wykorzystania zasobów lekarskich w polskich szpitalach.
Tymi okolicznościami są przede wszystkim mapy potrzeb zdrowotnych, ryczałtowe budżetowanie szpitali oraz tzw. normy zatrudnienia pielęgniarek. Mapy, te pierwsze oraz te poprawione, w sposób jednoznaczny wykazały, że liczne świadczenia przyporządkowane do oddziałów szpitalnych wyodrębnionych na podstawie wąskich specjalizacji lekarskich mogą i powinny być wykonywane na oddziałach multidyscyplinarnych.
Step-down units
Nawet studenci wiedzą, że operacje chirurgiczne nie odbywają się na oddziale chirurgicznym, a na bloku operacyjnym. Oczywiste jest, że pacjent, który po operacji pozostaje w stanie ciężkim jest kierowany na oddział intensywnej terapii, a więc oddział jak najbardziej interdyscyplinarny, gdzie takiego pacjenta prowadzi nie chirurg go operujący ale lekarz intensywista. W warunkach europejskich jest to najczęściej specjalista intensywnej terapii i anestezjologii.
Jest też jasne, że pacjent po operacji, który nie wymaga np. respiratora i amin presyjnych, czyli po prostu nie spełnia kryteriów przyjęcia na OIT, a ma inne powikłania poza chirurgiczne, jak arytmia, zaburzenia neurologiczne, czy też znaczną anemię powinien być leczony nie na „zwykłym” oddziale. Stąd wywodzi się idea organizacji oddziałów (lepiej obszarów) terapii progresywnej, tzw. step-down units. W takich, na wzór OIT, interdysyplinarnych obszarach, pacjenta powinien prowadzić lekarz o szerokim spojrzeniu na problemy medyczne, najlepiej doświadczony internista szpitalny, czyli hospitalista. Kolejnym poziomem leczenia poniżej intensywności terapii intensywnej i progresywnej jest poziom terapii ostrej. Pacjent bez powikłań okołooperacyjnych powinien właśnie tam trafić i może być prowadzony przez chirurga, albo też, szczególnie w przypadku chorób współistniejących – przez hospitalistę.
Poziom podostry
Najniższym poziomem leczenia w typowym szpitalu ogólnym powinien być poziom podostry – czyli wczesna rehabilitacja, a w niektórych szpitalach można organizować też obszary opieki (tutaj już słowo opieka będzie bardziej właściwe, niż terapia). Tak więc, mapy pokazują nam także drogę do reorganizacji szpitali. Kolejnym facylitatorem jest ryczałtowy sposób budżetowania szpitali. Odchodzi on od kontraktowania i rozliczania świadczeń oddziałowego na rzecz proceduralnego. Ułatwia tzw. przesunięcia międzyoddziałowe ale umożliwia przede wszystkim łączenie oddziałów i tworzenie obszarow wielodyscyplinarnych.
Presja braku kadr
Wymieniłem także normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych. Otóż, w normach tych jest dużo prostszy podział bo na oddziały zabiegowe i zachowawcze, z którym można polemizować, ale który jest krokiem we właściwą stronę do tworzenia obszarów wielodyscyplinarnych. W naszym kraju, podobnie, jak w wielu krajach świata mamy do czynienia głównie z relatywnym niedoborem kadry lekarskiej – wynikającym z nierównomiernego rozmieszczenia, nadmiarem obowiązków nielekarskich, czy niedostatecznymi rozwiązaniami technologicznycznymi (np. systemy rozpoznawania mowy, transkrypcje).
Wskaźnik lekarzy w Polsce wg. danych z pierwszej ręki (aktualny rejestr lekarzy wg. NIL, populacja wg. GUS) wynosi 3,4/ 1000 i niemal wszyscy skarżą się na nieodpowiedni warsztat codziennej pracy. Odczucia naszego społeczeństwa oraz zarzadzających szpitalami są takie, że mamy znaczny niedobór lekarzy. Odczucia te potęgują media oraz część ekspertów powołujących się na nieprecyzyjne wskaźniki podawane przez OECD (wskaźnik 2,4).
Dyżurka z czajnikiem i telewizorem
Ale skoro w naszych szpitalach, w typowych dyżurkach, takich z czajnikiem, wersalką i telewizorem, w nocy dyżuruje zbyt duża liczba lekarzy, mających – przyznajmy się do tego – dość mało bieżącej pracy przy sporej odpowiedzialności, to nie możemy się spodziewać żadnej poprawy w ich dostępności. Dyrektorzy szpitali zrzeszonych w PFSz zgłaszają, że duża liczba dyżurantow (z wyjątkiem SOR) po prostu śpi, choć wiemy, że nie jest to sen taki jak w domu. Uważam, że nie mamy innego wyjścia, musimy radykalnie przeobrazić system dyżurów lekarskich. Pierwszą sprawą, pod względem organizacji pracy powinno być przejście na system hospitalistów oraz 12 godzinny tryb pracy wszystkich lekarzy rezydentów.
Kolejną, jak najszersze wprowadzenie ratowników medycznych do szpitali, jako pomocników dyżurnego hospitalisty – do wstępnego triage stanów nagłych w szpitalu – oczywiście po dodatkowym przeszkoleniu. Musimy jeszcze maksymalnie odciążyć pielęgniarki poprzez masowe wprowadzenie asystentów (opiekunek) pielęgniarskich oraz wprowadzić inne zawody do szpitali (inżynier medyczny, farmaceuta kliniczny) oraz nowe zawody pomocnicze (technik terapii oddechowej, flebotomista, asystent medyczny). A teraz dochodzimy do spraw finansowych. Chodzi o to aby lekarz dyżurny, po nowemu nie spiący w nocy był świetnie wynagradzany. Jeśli zamiast 10 lekarzy dyżurujących na miejscu będzie ich 2, to stawka minimum 200 PLN na godzinę pracy takiego hospitalisty wydaje się kosztowo-efektywna i chyba raczej znajdziemy chętnych na dyżury.
Naczynia połączone
Ochrona zdrowia to system naczyń połączonych. Z uwagi na rosnące problemy kadrowe wynikające z wielu czynników, ale przede wszystkim z bardzo niskich budżetów naszych szpitali w połączeniu z nieprzystającą do wymagań nowoczesnej medycyny i ekonomii organizacją pracy personelu lekarskiego, uważam, że nastał już czas na implementację nowoczesnych i kosztowo-efektywnych rozwiązań organizacyjnych. Samo zmniejszanie liczby łóżek szpitalnych i przesuwanie procedur do lecznictwa otwartego, które jest jak najbardziej uzasadnione, w moje opinii nie bedzie wystarczające.
Jarosław J. Fedorowski
Autor jest prezesem Polskiej Federacji Szpitali
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
- Temat dyżurów lekarskich oraz organizacji pracy lekarzy w szpitalu powraca jak bumerang. Od czasu, gdy ostatnio poruszałem tą sprawę na łamach „Menedżera Zdrowia” zaistniały okoliczności sprzyjające urzeczywistnieniu propozycji efektywnego wykorzystania zasobów lekarskich w polskich szpitalach.
Tymi okolicznościami są przede wszystkim mapy potrzeb zdrowotnych, ryczałtowe budżetowanie szpitali oraz tzw. normy zatrudnienia pielęgniarek. Mapy, te pierwsze oraz te poprawione, w sposób jednoznaczny wykazały, że liczne świadczenia przyporządkowane do oddziałów szpitalnych wyodrębnionych na podstawie wąskich specjalizacji lekarskich mogą i powinny być wykonywane na oddziałach multidyscyplinarnych.
Step-down units
Nawet studenci wiedzą, że operacje chirurgiczne nie odbywają się na oddziale chirurgicznym, a na bloku operacyjnym. Oczywiste jest, że pacjent, który po operacji pozostaje w stanie ciężkim jest kierowany na oddział intensywnej terapii, a więc oddział jak najbardziej interdyscyplinarny, gdzie takiego pacjenta prowadzi nie chirurg go operujący ale lekarz intensywista. W warunkach europejskich jest to najczęściej specjalista intensywnej terapii i anestezjologii.
Jest też jasne, że pacjent po operacji, który nie wymaga np. respiratora i amin presyjnych, czyli po prostu nie spełnia kryteriów przyjęcia na OIT, a ma inne powikłania poza chirurgiczne, jak arytmia, zaburzenia neurologiczne, czy też znaczną anemię powinien być leczony nie na „zwykłym” oddziale. Stąd wywodzi się idea organizacji oddziałów (lepiej obszarów) terapii progresywnej, tzw. step-down units. W takich, na wzór OIT, interdysyplinarnych obszarach, pacjenta powinien prowadzić lekarz o szerokim spojrzeniu na problemy medyczne, najlepiej doświadczony internista szpitalny, czyli hospitalista. Kolejnym poziomem leczenia poniżej intensywności terapii intensywnej i progresywnej jest poziom terapii ostrej. Pacjent bez powikłań okołooperacyjnych powinien właśnie tam trafić i może być prowadzony przez chirurga, albo też, szczególnie w przypadku chorób współistniejących – przez hospitalistę.
Poziom podostry
Najniższym poziomem leczenia w typowym szpitalu ogólnym powinien być poziom podostry – czyli wczesna rehabilitacja, a w niektórych szpitalach można organizować też obszary opieki (tutaj już słowo opieka będzie bardziej właściwe, niż terapia). Tak więc, mapy pokazują nam także drogę do reorganizacji szpitali. Kolejnym facylitatorem jest ryczałtowy sposób budżetowania szpitali. Odchodzi on od kontraktowania i rozliczania świadczeń oddziałowego na rzecz proceduralnego. Ułatwia tzw. przesunięcia międzyoddziałowe ale umożliwia przede wszystkim łączenie oddziałów i tworzenie obszarow wielodyscyplinarnych.
Presja braku kadr
Wymieniłem także normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych. Otóż, w normach tych jest dużo prostszy podział bo na oddziały zabiegowe i zachowawcze, z którym można polemizować, ale który jest krokiem we właściwą stronę do tworzenia obszarów wielodyscyplinarnych. W naszym kraju, podobnie, jak w wielu krajach świata mamy do czynienia głównie z relatywnym niedoborem kadry lekarskiej – wynikającym z nierównomiernego rozmieszczenia, nadmiarem obowiązków nielekarskich, czy niedostatecznymi rozwiązaniami technologicznycznymi (np. systemy rozpoznawania mowy, transkrypcje).
Wskaźnik lekarzy w Polsce wg. danych z pierwszej ręki (aktualny rejestr lekarzy wg. NIL, populacja wg. GUS) wynosi 3,4/ 1000 i niemal wszyscy skarżą się na nieodpowiedni warsztat codziennej pracy. Odczucia naszego społeczeństwa oraz zarzadzających szpitalami są takie, że mamy znaczny niedobór lekarzy. Odczucia te potęgują media oraz część ekspertów powołujących się na nieprecyzyjne wskaźniki podawane przez OECD (wskaźnik 2,4).
Dyżurka z czajnikiem i telewizorem
Ale skoro w naszych szpitalach, w typowych dyżurkach, takich z czajnikiem, wersalką i telewizorem, w nocy dyżuruje zbyt duża liczba lekarzy, mających – przyznajmy się do tego – dość mało bieżącej pracy przy sporej odpowiedzialności, to nie możemy się spodziewać żadnej poprawy w ich dostępności. Dyrektorzy szpitali zrzeszonych w PFSz zgłaszają, że duża liczba dyżurantow (z wyjątkiem SOR) po prostu śpi, choć wiemy, że nie jest to sen taki jak w domu. Uważam, że nie mamy innego wyjścia, musimy radykalnie przeobrazić system dyżurów lekarskich. Pierwszą sprawą, pod względem organizacji pracy powinno być przejście na system hospitalistów oraz 12 godzinny tryb pracy wszystkich lekarzy rezydentów.
Kolejną, jak najszersze wprowadzenie ratowników medycznych do szpitali, jako pomocników dyżurnego hospitalisty – do wstępnego triage stanów nagłych w szpitalu – oczywiście po dodatkowym przeszkoleniu. Musimy jeszcze maksymalnie odciążyć pielęgniarki poprzez masowe wprowadzenie asystentów (opiekunek) pielęgniarskich oraz wprowadzić inne zawody do szpitali (inżynier medyczny, farmaceuta kliniczny) oraz nowe zawody pomocnicze (technik terapii oddechowej, flebotomista, asystent medyczny). A teraz dochodzimy do spraw finansowych. Chodzi o to aby lekarz dyżurny, po nowemu nie spiący w nocy był świetnie wynagradzany. Jeśli zamiast 10 lekarzy dyżurujących na miejscu będzie ich 2, to stawka minimum 200 PLN na godzinę pracy takiego hospitalisty wydaje się kosztowo-efektywna i chyba raczej znajdziemy chętnych na dyżury.
Naczynia połączone
Ochrona zdrowia to system naczyń połączonych. Z uwagi na rosnące problemy kadrowe wynikające z wielu czynników, ale przede wszystkim z bardzo niskich budżetów naszych szpitali w połączeniu z nieprzystającą do wymagań nowoczesnej medycyny i ekonomii organizacją pracy personelu lekarskiego, uważam, że nastał już czas na implementację nowoczesnych i kosztowo-efektywnych rozwiązań organizacyjnych. Samo zmniejszanie liczby łóżek szpitalnych i przesuwanie procedur do lecznictwa otwartego, które jest jak najbardziej uzasadnione, w moje opinii nie bedzie wystarczające.
Jarosław J. Fedorowski
Autor jest prezesem Polskiej Federacji Szpitali
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
