Archiwum
Palenie papierosów okiem kardiologa i farmakologa klinicznego
Autor: Iwona Kazimierska
Data: 13.04.2023
Źródło: Kurier Medyczny
| Tagi: | Krzysztof Filipiak |
– Część przedstawicieli środowiska medycznego uważa, że to nieetyczne, aby lekarze dopuszczali możliwość stosowania produktów heat-not-burn, bo pacjent powinien całkowicie zerwać z uzależnieniem od nikotyny. I mają oni rację. Tylko z drugiej strony są miliony osób, których nie przekonamy do rzucenia papierosów, a powinniśmy im zmniejszyć ryzyko powikłań palenia, zwłaszcza że to nie nikotyna szkodzi, ale produkty spalania tytoniu – mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak.
Co czwarta osoba w Polsce pali, co daje liczbę ok. 8 mln palaczy. Polska ma jeden z najniższych w Unii Europejskiej odsetek osób zaprzestających palenia (obok Węgier i Rumunii). Po papierosy sięga wiele kobiet i osób młodych – co drugi nastolatek jest już po inicjacji nikotynowej najgorszym z możliwych, starym, najbardziej toksycznym papierosem, co trzeci jest po inicjacji e-papierosem.
Daleko nam do bycia krajem wolnym od tytoniu
– Skutkiem chorób odtytoniowych jest 67 tys. zgonów rocznie w Polsce, chociaż mam duże wątpliwości, jak bardzo zaniżone są te szacunki. Funkcjonują zaledwie cztery specjalistyczne poradnie zajmujące się osobami uzależnionymi od tytoniu, z podpisanym kontraktem z Narodowym Funduszem Zdrowia, co oznacza, że na każdą z nich przypada 2 mln palaczy. Brakuje wsparcia systemowego, akcyza na tanie papierosy jest za mała, a zbyt tradycyjny przekaz, że skutkiem palenia są: zawał serca, udar mózgu, rak, choroby płuc, nie trafia do młodych osób. Plan Ministerstwa Zdrowia zakładający, że do 2030 r. Polska będzie krajem wolnym od tytoniu, jest kompletnie nierealny. Jedyny kraj, który jest bliski tego celu, to Nowa Zelandia, wprowadzająca coś na kształt prohibicji nikotynowej w młodszych pokoleniach. Ale dla nas wzorem powinna być bliższa geograficznie Szwecja. To pierwszy kraj wolny od dymu papierosowego według definicji WHO: palacze w tym kraju to mniej niż 5 proc. populacji osób po 16. roku życia. Szwecja do tego odsetka zeszła właśnie w 2023 r. – mówi prof. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog, internista, hipertensjolog i farmakolog kliniczny, rektor Uczelni Medycznej im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.
Ekspert przypomina, że „palenie przyczynia się do następujących nowotworów: płuca, wargi, języka, jamy ustnej, przełyku i krtani, pęcherza moczowego, nerki, trzustki”.
Oprócz tego jego skutkiem jest przyspieszenie miażdżycy oraz związane z nią zawał serca i udar mózgu, a także choroby płuc.
– To trzy główne osie przekazu, kiedy mowa o skutkach palenia papierosów. A ten przekaz powinien być pozytywny, czyli np.: 20 min po wypaleniu ostatniego papierosa ciśnienie tętnicze się obniża, po 8 godz. zawartość tlenku węgla zmniejsza się o połowę, po 30 dniach o 30 proc. poprawia się sprawność płuc, po 120 dniach oskrzela się regenerują, a po 365 dniach ryzyko zawału serca zmniejsza się do poziomu osoby niepalącej nigdy. Po 5 latach od rzucenia palenia ryzyko udaru mózgu maleje do takiej wartości, jaką ma osoba, która nigdy nie paliła. Po 10 latach ryzyko raka płuca spada niemal do takiego samego poziomu jak u osoby niepalącej. Po 15 latach ryzyko zachorowania na choroby palaczy staje się takie samo jak u osoby, która nigdy nie paliła – zauważa prof. Krzysztof J. Filipiak.
Nie ma idealnej farmakoterapii
Lekarze mogą zaproponować swoim pacjentom pięć metod oddziaływania farmakologicznego. Niestety są one obarczone działaniami niepożądanymi i innymi niedogodnościami, które często zniechęcają do ich stosowania.
Nikotynowa terapia zastępcza
– Pacjenci stosujący gumy w ramach nikotynowej terapii zastępczej narzekają na suchość w ustach, dyspepsję, czkawkę, zgagę, nudności. W przypadku plastrów dużo osób ma miejscowe odczyny skórne i zaburzenia snu. Jako kardiolog obserwuję, że u tych pacjentów w nocy występuje więcej komorowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu serca – mówi ekspert.
Bupropion może wywoływać wzrost ciśnienia tętniczego i przyspieszać akcję serca. Działania niepożądane to także wzrost ryzyka drgawek padaczkowych, przy czym uważa się, że dawki dobowe do 300 mg nie zwiększają tego ryzyka. – Od kilku lat jest dostępne połączenie bupropionu z naltreksonem, używanym jako substancja odwykowa w przypadku uzależnienia od opioidów. Połączenie to, zarejestrowane w leczeniu otyłości, bywa przepisywane palaczom, a towarzystwa otyłościowe w Polsce twierdzą nawet, że jeżeli pacjent z chorobą otyłościową wymaga jej leczenia, a pali papierosy, to lekiem numer jeden powinien być dla niego bupropion z naltreksonem. Preparat ten jest jednak bardzo drogi, nadal nie ma w Polsce refundacji – wyjaśnia prof. Krzysztof J. Filipiak.
Wareniklina, kolejny lek, ma wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, czyli niesie ze sobą ryzyko depresji, niepokoju oraz myśli i zachowań samobójczych.
Citizyna jest produktem zarejestrowanym w krajach naszego regionu, w Europie Wschodniej. Zawierające ją preparaty nie wymagają preskrypcji lekarskiej i są dostępne bez recepty (OTC). Leczenie tą substancją ma dość skomplikowany schemat. Pacjenci uskarżają się też na działania niepożądane, takie jak możliwość wzrostu ciśnienia tętniczego, wymioty, nudności, biegunka, tachykardia, osłabienie, złe samopoczucie. Tak więc dla części pacjentów jest mało przyjemna w stosowaniu, a jej skuteczność – mimo wszystko – niska. – Konkluzja jest taka, że nie ma dobrych, skutecznych, szytych na miarę dla każdego pacjenta metod farmakologicznego wspomagania rzucania palenia. Co zatem mogę im zaproponować? W takim razie należy szukać metod redukcji szkód, a więc proponować np. produkty zawierające nikotynę, ale nieniosące za sobą szkód związanych ze spalaniem tytoniu – ocenia prof. Krzysztof J. Filipiak.
Sama nikotyna nie jest toksyczna
– Dokonuje się pewna zmiana filozofii. Dotąd mówiłem „uzależnienie od nikotyny” i z nim walczyłem. Dzisiaj się zastanawiam, czy jest sens z tym walczyć, skoro tak naprawdę mam dowody, że nikotyna nie jest rakotwórcza i nie przyspiesza miażdżycy. Sama nikotyna jest po prostu środkiem silnie uzależniającym, ale nie jest toksyczna. To, co zabija w paleniu papierosów, to wszystkie związki powstające przy spalaniu tytoniu, związki kancerogenne, które przyspieszają miażdżycę, wywołują nowotwory, doprowadzają do groźnych i nieodwracalnych chorób płuc. W związku z tym może nie trzeba walczyć z uzależnieniem od nikotyny, ale zamienić wyrób nikotynowy na taki, który redukuje te szkody dzięki wyeliminowaniu procesu spalania. Większość kancerogenów powstaje w wyniku spalania tytoniu – podkreśla ekspert.
– Jako przykład podaję Szwecję, która bardzo istotnie zlikwidowała nałóg palenia papierosów (kraj wolny od dymu tytoniowego według definicji WHO od 2023 r.), a jednocześnie coraz bardziej popularne są w niej produkty do podgrzewania tytoniu (np. komercyjne produkty technologii IQOS – I quit ordinary smoking, rzucam zwykłe palenie), jak i produkty nikotynowe wkładane pod wargę, tzw. snusy. Stosowanie tych właśnie produktów nikotynowych doprowadziło do spadku palenia starych papierosów i… najmniejszego odsetka występowania raka płuc w Europie właśnie w tym kraju – podkreśla prof. Krzysztof J. Filipiak
Ekspert przytacza wyniki badania z jednym z systemów podgrzewania tytoniu. Pokazało ono, że jeżeli przejdzie się ze spalania na podgrzewanie tytoniu, najgorsze kancerogeny są redukowane w 97 proc. Zawartość substancji, które Food and Drug Administration uznaje za kancerogeny, została zmniejszona o 90–93 proc., substancji przyspieszających miażdżycę, zwiększających ryzyko zawału serca i udaru mózgu – o 92 proc., substancji odpowiedzialnych za przebudowę drzewa oskrzelowego i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc – również o 92 proc.
– Jako kardiolog podkreślam, że ekstremalną toksyczność mają tradycyjne papierosy, ale też inne produkty wykorzystujące spalanie tytoniu, w tym cygara, a nawet fajka wodna – mówi prof. Krzysztof J. Filipiak.
–Teoretycznie mógłbym mówić o większym bezpieczeństwie e-papierosów, ale tutaj eksperci są coraz bardziej krytyczni. W e-papierosach jest płyn, do którego mogą być przemycane substancje chemiczne, tzw. dopalacze, bardzo trudno o ich kontrolę, a „bogactwo” smaków e-papierosów niesie za sobą ryzyko jeszcze większego uzależnienia. Dlatego niektóre kraje, np. Japonia, w ogóle nie zdecydowały się na wprowadzenie e-papierosów na rynek, ale przeszły od razu z epoki starych papierosów do systemów podgrzewania tytoniu – dodaje. – Dostępne są dane z badań porównawczych systemów redukcji ryzyka heat-not-burn (HnB, podgrzewaj, ale nie spalaj) vs tradycyjne papierosy. Dla mnie jako kardiologa wynika z nich, że przy stosowaniu tych systemów w porównaniu z tradycyjnym papierosem nie ma zaburzonej funkcji śródbłonka, mniejsze są parametry laboratoryjne uszkodzenia naczyń. Obserwuję niewątpliwie mniejszy stres oksydacyjny, który wiąże się z aterogenezą, przyspieszeniem miażdżycy, z destabilizacją blaszki miażdżycowej – dodaje.
– Część przedstawicieli środowiska medycznego stawia opór i mówi, że to nieetyczne, żeby lekarze dopuszczali możliwość stosowania produktów HnB, bo pacjent powinien zerwać z uzależnieniem od nikotyny. I mają rację, tylko z drugiej strony są miliony osób, których nie przekonamy do rzucenia papierosów, a powinniśmy im zmniejszyć ryzyko powikłań palenia – konkluduje prof. Krzysztof J. Filipiak.
Tekst pochodzi z „Kuriera Medycznego” 2/2023.
Przeczytaj także: „Polki częściej umierają na raka endometrium”.
Daleko nam do bycia krajem wolnym od tytoniu
– Skutkiem chorób odtytoniowych jest 67 tys. zgonów rocznie w Polsce, chociaż mam duże wątpliwości, jak bardzo zaniżone są te szacunki. Funkcjonują zaledwie cztery specjalistyczne poradnie zajmujące się osobami uzależnionymi od tytoniu, z podpisanym kontraktem z Narodowym Funduszem Zdrowia, co oznacza, że na każdą z nich przypada 2 mln palaczy. Brakuje wsparcia systemowego, akcyza na tanie papierosy jest za mała, a zbyt tradycyjny przekaz, że skutkiem palenia są: zawał serca, udar mózgu, rak, choroby płuc, nie trafia do młodych osób. Plan Ministerstwa Zdrowia zakładający, że do 2030 r. Polska będzie krajem wolnym od tytoniu, jest kompletnie nierealny. Jedyny kraj, który jest bliski tego celu, to Nowa Zelandia, wprowadzająca coś na kształt prohibicji nikotynowej w młodszych pokoleniach. Ale dla nas wzorem powinna być bliższa geograficznie Szwecja. To pierwszy kraj wolny od dymu papierosowego według definicji WHO: palacze w tym kraju to mniej niż 5 proc. populacji osób po 16. roku życia. Szwecja do tego odsetka zeszła właśnie w 2023 r. – mówi prof. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog, internista, hipertensjolog i farmakolog kliniczny, rektor Uczelni Medycznej im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.
Ekspert przypomina, że „palenie przyczynia się do następujących nowotworów: płuca, wargi, języka, jamy ustnej, przełyku i krtani, pęcherza moczowego, nerki, trzustki”.
Oprócz tego jego skutkiem jest przyspieszenie miażdżycy oraz związane z nią zawał serca i udar mózgu, a także choroby płuc.
– To trzy główne osie przekazu, kiedy mowa o skutkach palenia papierosów. A ten przekaz powinien być pozytywny, czyli np.: 20 min po wypaleniu ostatniego papierosa ciśnienie tętnicze się obniża, po 8 godz. zawartość tlenku węgla zmniejsza się o połowę, po 30 dniach o 30 proc. poprawia się sprawność płuc, po 120 dniach oskrzela się regenerują, a po 365 dniach ryzyko zawału serca zmniejsza się do poziomu osoby niepalącej nigdy. Po 5 latach od rzucenia palenia ryzyko udaru mózgu maleje do takiej wartości, jaką ma osoba, która nigdy nie paliła. Po 10 latach ryzyko raka płuca spada niemal do takiego samego poziomu jak u osoby niepalącej. Po 15 latach ryzyko zachorowania na choroby palaczy staje się takie samo jak u osoby, która nigdy nie paliła – zauważa prof. Krzysztof J. Filipiak.
Nie ma idealnej farmakoterapii
Lekarze mogą zaproponować swoim pacjentom pięć metod oddziaływania farmakologicznego. Niestety są one obarczone działaniami niepożądanymi i innymi niedogodnościami, które często zniechęcają do ich stosowania.
Nikotynowa terapia zastępcza
– Pacjenci stosujący gumy w ramach nikotynowej terapii zastępczej narzekają na suchość w ustach, dyspepsję, czkawkę, zgagę, nudności. W przypadku plastrów dużo osób ma miejscowe odczyny skórne i zaburzenia snu. Jako kardiolog obserwuję, że u tych pacjentów w nocy występuje więcej komorowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu serca – mówi ekspert.
Bupropion może wywoływać wzrost ciśnienia tętniczego i przyspieszać akcję serca. Działania niepożądane to także wzrost ryzyka drgawek padaczkowych, przy czym uważa się, że dawki dobowe do 300 mg nie zwiększają tego ryzyka. – Od kilku lat jest dostępne połączenie bupropionu z naltreksonem, używanym jako substancja odwykowa w przypadku uzależnienia od opioidów. Połączenie to, zarejestrowane w leczeniu otyłości, bywa przepisywane palaczom, a towarzystwa otyłościowe w Polsce twierdzą nawet, że jeżeli pacjent z chorobą otyłościową wymaga jej leczenia, a pali papierosy, to lekiem numer jeden powinien być dla niego bupropion z naltreksonem. Preparat ten jest jednak bardzo drogi, nadal nie ma w Polsce refundacji – wyjaśnia prof. Krzysztof J. Filipiak.
Wareniklina, kolejny lek, ma wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, czyli niesie ze sobą ryzyko depresji, niepokoju oraz myśli i zachowań samobójczych.
Citizyna jest produktem zarejestrowanym w krajach naszego regionu, w Europie Wschodniej. Zawierające ją preparaty nie wymagają preskrypcji lekarskiej i są dostępne bez recepty (OTC). Leczenie tą substancją ma dość skomplikowany schemat. Pacjenci uskarżają się też na działania niepożądane, takie jak możliwość wzrostu ciśnienia tętniczego, wymioty, nudności, biegunka, tachykardia, osłabienie, złe samopoczucie. Tak więc dla części pacjentów jest mało przyjemna w stosowaniu, a jej skuteczność – mimo wszystko – niska. – Konkluzja jest taka, że nie ma dobrych, skutecznych, szytych na miarę dla każdego pacjenta metod farmakologicznego wspomagania rzucania palenia. Co zatem mogę im zaproponować? W takim razie należy szukać metod redukcji szkód, a więc proponować np. produkty zawierające nikotynę, ale nieniosące za sobą szkód związanych ze spalaniem tytoniu – ocenia prof. Krzysztof J. Filipiak.
Sama nikotyna nie jest toksyczna
– Dokonuje się pewna zmiana filozofii. Dotąd mówiłem „uzależnienie od nikotyny” i z nim walczyłem. Dzisiaj się zastanawiam, czy jest sens z tym walczyć, skoro tak naprawdę mam dowody, że nikotyna nie jest rakotwórcza i nie przyspiesza miażdżycy. Sama nikotyna jest po prostu środkiem silnie uzależniającym, ale nie jest toksyczna. To, co zabija w paleniu papierosów, to wszystkie związki powstające przy spalaniu tytoniu, związki kancerogenne, które przyspieszają miażdżycę, wywołują nowotwory, doprowadzają do groźnych i nieodwracalnych chorób płuc. W związku z tym może nie trzeba walczyć z uzależnieniem od nikotyny, ale zamienić wyrób nikotynowy na taki, który redukuje te szkody dzięki wyeliminowaniu procesu spalania. Większość kancerogenów powstaje w wyniku spalania tytoniu – podkreśla ekspert.
– Jako przykład podaję Szwecję, która bardzo istotnie zlikwidowała nałóg palenia papierosów (kraj wolny od dymu tytoniowego według definicji WHO od 2023 r.), a jednocześnie coraz bardziej popularne są w niej produkty do podgrzewania tytoniu (np. komercyjne produkty technologii IQOS – I quit ordinary smoking, rzucam zwykłe palenie), jak i produkty nikotynowe wkładane pod wargę, tzw. snusy. Stosowanie tych właśnie produktów nikotynowych doprowadziło do spadku palenia starych papierosów i… najmniejszego odsetka występowania raka płuc w Europie właśnie w tym kraju – podkreśla prof. Krzysztof J. Filipiak
Ekspert przytacza wyniki badania z jednym z systemów podgrzewania tytoniu. Pokazało ono, że jeżeli przejdzie się ze spalania na podgrzewanie tytoniu, najgorsze kancerogeny są redukowane w 97 proc. Zawartość substancji, które Food and Drug Administration uznaje za kancerogeny, została zmniejszona o 90–93 proc., substancji przyspieszających miażdżycę, zwiększających ryzyko zawału serca i udaru mózgu – o 92 proc., substancji odpowiedzialnych za przebudowę drzewa oskrzelowego i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc – również o 92 proc.
– Jako kardiolog podkreślam, że ekstremalną toksyczność mają tradycyjne papierosy, ale też inne produkty wykorzystujące spalanie tytoniu, w tym cygara, a nawet fajka wodna – mówi prof. Krzysztof J. Filipiak.
–Teoretycznie mógłbym mówić o większym bezpieczeństwie e-papierosów, ale tutaj eksperci są coraz bardziej krytyczni. W e-papierosach jest płyn, do którego mogą być przemycane substancje chemiczne, tzw. dopalacze, bardzo trudno o ich kontrolę, a „bogactwo” smaków e-papierosów niesie za sobą ryzyko jeszcze większego uzależnienia. Dlatego niektóre kraje, np. Japonia, w ogóle nie zdecydowały się na wprowadzenie e-papierosów na rynek, ale przeszły od razu z epoki starych papierosów do systemów podgrzewania tytoniu – dodaje. – Dostępne są dane z badań porównawczych systemów redukcji ryzyka heat-not-burn (HnB, podgrzewaj, ale nie spalaj) vs tradycyjne papierosy. Dla mnie jako kardiologa wynika z nich, że przy stosowaniu tych systemów w porównaniu z tradycyjnym papierosem nie ma zaburzonej funkcji śródbłonka, mniejsze są parametry laboratoryjne uszkodzenia naczyń. Obserwuję niewątpliwie mniejszy stres oksydacyjny, który wiąże się z aterogenezą, przyspieszeniem miażdżycy, z destabilizacją blaszki miażdżycowej – dodaje.
– Część przedstawicieli środowiska medycznego stawia opór i mówi, że to nieetyczne, żeby lekarze dopuszczali możliwość stosowania produktów HnB, bo pacjent powinien zerwać z uzależnieniem od nikotyny. I mają rację, tylko z drugiej strony są miliony osób, których nie przekonamy do rzucenia papierosów, a powinniśmy im zmniejszyć ryzyko powikłań palenia – konkluduje prof. Krzysztof J. Filipiak.
Tekst pochodzi z „Kuriera Medycznego” 2/2023.
Przeczytaj także: „Polki częściej umierają na raka endometrium”.
