Archiwum
Polska premiera raportu „Breathing in a new era”
Autor: Krystian Lurka
Data: 18.01.2020
Źródło: Menedżer Zdrowia
„Breathing in a new era” to dokument sporządzony przez the Economist Intelligence Unit (EIU). Opisuje wyniki pierwszej fazy badań EIU nad rakiem płuca w Europie w zakresie polityki zdrowotnej w 11 krajach. Profile poszczególnych krajów wskazują możliwości poprawy, które istnieją na wszystkich poziomach i we wszystkich państwach, nawet tych, mających dobre wyniki. Udostępniamy w pdfie raport, który polską premierę miał podczas konferencji „Priorytety 2020”. W wydarzeniu uczestniczyła Mary Bussell z „The Economist Intelligence Unit”.
Celem raportu jest określenie aktualnych wyników leczenia chorych na raka płuca i ich poprawa. Jest to wyzwanie, które dotyczy całej Europy. Raport stanowi impuls do działań poprawiających plany walki z rakiem i polityki zdrowotne poszczególnych krajów. Wyniki analizy pozwolą poszczególnym krajom sprawdzić, jak radzą sobie w porównaniu z innymi, a wnioski będą mogły być wykorzystane do poprawy sytuacji. W celu stworzenia raportu EIU przeprowadziło przegląd danych i zwołało radę doradczą, która opracowała klucz do pomiaru, na który składają się takie elementy, jak dobre praktyki w zakresie polityki zdrowotnej czy rozwój systemu w obszarze raka płuca. W celu zrozumienia wyzwań na poziomie krajowym naukowcy z EIU uczestniczyli w warsztatach z udziałem zainteresowanych stron. W wyniku badań powstał poniższy raport oraz profile poszczególnych państw.
Jeden na sześć zgonów w Europie jest spowodowany nowotworem. Co piąty zgon z powodu nowotworu jest następstwem raka płuca, chociaż jest to choroba, której w znacznym stopniu można zapobiec1. Wskaźniki przeżycia nie tylko są niskie, lecz także znacznie się różnią w poszczególnych krajach – w krajach zachodnich pięcioletni wskaźnik przeżycia wynosi ok. 15 proc.2. Niezadowalające wyniki są związane z późnym rozpoznawaniem oraz niedostateczną dostępnością leczenia. Dzisiaj w Europie śmiertelność z powodu raka płuca jest równa śmiertelności z powodu raka piersi, okrężnicy i prostaty razem wziętych (ryc. 1).
Liczba zachorowań na raka płuca na świecie rośnie – w 2018 r. odnotowano 2 mln nowych zachorowań, co stanowi wzrost w porównaniu z 1,8 mln nowych przypadków w 2012 r. Obciążenie chorobą może być mierzone poprzez porównanie lat życia skorygowanych o niepełnosprawność (DALYs). DALY jest utraconym rokiem życia w zdrowiu – im wyższy DALY, tym większe obciążenie. DALY bierze pod uwagę utracone lata życia spowodowane przedwczesną śmiercią i upośledzeniem zdrowia (tj. niepełnosprawnością i złym stanem zdrowia). Chociaż rak płuca stanowi w Europie znacznie większe obciążenie niż rak jelita grubego, rak piersi, rak trzustki i rak gruczołu krokowego, częstość jego występowania spadła bardziej niż pozostałych czterech nowotworów w ciągu ostatnich lat, głównie z powodu zmniejszenia się liczby osób palących w tym samym okresie (ryc. 2)3.
Rak płuca jest odpowiedzialny za 15 proc. wszystkich wydatków związanych z nowotworami w Europie.
Szacuje się, że choroby nowotworowe w Europie kosztują ok. 126 mld EUR (140 mld USD) rocznie, z czego 52 mld EUR stanowią koszty związane z utratą produktywności4. Wraz z postępem w opiece zdrowotnej wydłuża się średnia długość życia, a liczebność i wiek populacji rośnie, w związku z tym koszty również5. Rak płuca stanowi większe obciążenie ekonomiczne (obliczone jako suma kosztów bezpośrednich opieki zdrowotnej i kosztów pośrednich, takich jak utrata produktywności) niż rak piersi, jelita grubego i prostaty. W 2009 r. rak płuca pochłonął 15 proc. całkowitych kosztów leczenia nowotworów w Europie, czyli równowartość 18,8 mld USD6. Chociaż koszt leczenia chorych na raka płuca jest wysoki, to jest to obszar nadal relatywnie niedofinansowany. Odsetek wydatków publicznych na leczenie poszczególnych nowotworów nie jest proporcjonalny do generowanego przez nie obciążenia7. Podczas gdy ok. 5 proc. wydatków na zdrowie jest przeznaczonych na leczenie nowotworów, to istnieją znaczące różnice w alokacji środków na poszczególne rodzaje nowotworów4. Wydatki na raka płuca w Europie są znacznie niższe niż na raka piersi, jelita grubego lub prostaty (ryc. 3)4. Nie ma jednak pewności, dlaczego tak się dzieje. Być może wynika to z braku programów badań przesiewowych w kierunku raka płuca, które są dość kosztowne. Wytłumaczeniem może być również piętno choroby i stygmatyzacja chorych.
W Polsce obciążenia w wyniku raka płuca są najwyższe, w Szwecji najniższe.
W tabeli 1 przedstawiono szacunkowe dane za 2017 r. dotyczące standaryzowanej pod względem wieku zapadalności na raka płuca, częstotliwości występowania i lat życia skorygowanych o niepełnosprawność8. Współczynnik zachorowalności jest liczbą nowych przypadków raka płuca w danym roku. Chorobowość to liczba przypadków raka płuca, które są obecne w ogólnej liczbie ludności danego kraju w danym roku. Szwecja ma najniższy wskaźnik zachorowalności, najniższy wskaźnik chorobowości (ex aequo z Rumunią), najniższy współczynnik DALY i najniższą śmiertelność. Holandia ma najwyższy wskaźnik zachorowalności i chorobowości, podczas gdy Polska ma najwyższy współczynnik DALY i najwyższy wskaźnik umieralności.
Na rycinie 4 przedstawiono obciążenie rakiem płuca w latach 1990–2017, wyrażone współczynnikiem DALY. We wszystkich krajach obserwuje się trwałą tendencję zniżkową, chociaż w Rumunii w ciągu ostatnich 15 lat wskaźnik ten ulegał wahaniom. W Polsce wskaźnik DALY ma cały czas najwyższą wartość, podczas gdy Szwecja niezmiennie odnotowuje najniższe wartości. W Belgii, Holandii, Polsce i Wielkiej Brytanii obserwuje się bardziej dynamiczny trend obniżania DALY.
Rak płuca jest strategicznym priorytetem. Narodowe plany walki z rakiem są podstawą do skoordynowanych działań.
Dokumenty strategiczne definiujące priorytety obejmują narodowe plany zwalczania nowotworów i wytyczne. Chociaż te drugie są zwykle dokumentami operacyjnymi, zostały uwzględnione w niniejszym opracowaniu, ponieważ mogą również stanowić obowiązujące standardy w kontekście włączania nowych technologii do diagnostyki i leczenia. Oprócz narodowego planu zwalczania nowotworów specjalny plan poświęcony nowotworom płuca może doprecyzować potrzeby w tym zakresie. Taki plan pomaga również zademonstrować zaangażowanie danego kraju na rzecz zwalczania choroby. Spośród uwzględnionych krajów tylko Polska ma plan poświęcony rakowi płuca.
Wytyczne kliniczne są różne zarówno pod względem jakości, jak i zakresu.
Wytyczne kliniczne są na ogół opracowywane przez medyczne stowarzyszenia naukowe w celu ukierunkowania leczenia chorych oraz sformalizowania standardów opieki. Kiedy są one tworzone na poziomie krajowym, mogą pomóc zminimalizować rozbieżności regionalne poprzez ustanowienie krajowego standardu. Wysokiej jakości wytyczne, oparte na dowodach klinicznych, obejmują kompleksową opiekę nad chorymi, począwszy od badań przesiewowych i wczesnego wykrywania aż po diagnostykę, leczenie i wsparcie psychologiczne oraz opiekę paliatywną i całościowe wsparcie. Idealne wytyczne definiują również pracę wielodyscyplinarnych zespołów terapeutycznych i uwzględniają zaangażowanie pacjentów, na przykład poprzez wspólne podejmowanie decyzji dotyczących postępowania. Wytyczne wypracowane wraz z organizacjami pacjentów mogą pomóc w ustaleniu priorytetów i identyfikacji problemów istotnych dla pacjentów, które mogłyby zostać pominięte przez pracowników ochrony zdrowia.
Regularna aktualizacja planów. Rak płuca jest chorobą skomplikowaną. Stale pojawiają się wyniki nowych badań, które mogą zmieniać postępowanie. Chociaż sporządzenie planu o wysokiej jakości może się wydawać znaczną inwestycją, to aby był on skuteczny, potrzebne są jego regularne aktualizacje.
Wdrażanie planów. Większość krajów nie rozważało, jak ich plany będą finansowane. Pominięcie tego aspektu powoduje, że wdrożenie planów może być zagrożone, zwłaszcza w okresie cięć budżetowych. W celu zapewnienia realizacji narodowego planu zwalczania nowotworów powinno być zapewnione finansowanie na odpowiednim poziomie, wyodrębnione z ogólnego budżetu. Należy również ustalić warunki wdrażania i kryteria oceny planu.
Głos pacjenta w przygotowaniu wytycznych. W wielu krajach wspólne podejmowanie decyzji i wsparcie psychologiczne nie były uwzględnione, co sugeruje, że głos pacjenta nie jest brany pod uwagę. Zaangażowanie pacjentów w sprawy związane z opracowaniem wytycznych pomoże zapewnić realizację podstawowego celu: wdrażania wysokiej jakości opieki, skoncentrowanej na pacjencie.
Rak płuca jest wyzwaniem zdrowia publicznego. W domenie zdrowia publicznego znajdują się: budowanie świadomości zdrowotnej, prewencja, programy skriningowe i uwzględnienie głosu pacjentów w kształtowaniu polityki zdrowotnej. Większość krajów radzi sobie w tym zakresie dobrze, zwłaszcza w kwestii polityki antytytoniowej, choć są pomiędzy nimi istotne różnice dotyczące skriningu i zaangażowania pacjentów.
Europejczycy palą więcej niż ktokolwiek inny. Tytoń jest uznawany za najważniejszy czynnik ryzyka wystąpienia wielu rodzajów nowotworów, odpowiedzialny za ok. 22 proc. zgonów z przyczyn nowotworowych i 85 proc. zachorowań na raka płuca9,10,11. „Epidemia tytoniowa” (nazwa nadana temu zjawisku przez Światową Organizację Zdrowia – WHO) jest jednym z największych wyzwań dla społeczeństw. Szacuje się, że na całym świecie wyrobów tytoniowych używa obecnie 1,3 mld ludzi.
Palenie nie jest jedyną przyczyną raka płuca. Chociaż większość przypadków raka płuca wynika z konsumpcji tytoniu, to jednak palenie nie jest jego jedyną przyczyną. Czynnikiem ryzyka wystąpienia raka płuca jest długoterminowe narażenie na radon, które wywołuje efekt synergii z paleniem12. W Polsce i Hiszpanii nie ma programów kontroli radonu.
Rak płuca może być również wynikiem zanieczyszczenia powietrza w środowisku zewnętrznym lub w miejscu pracy. W miarę pogarszania się jakości powietrza wzrasta odsetek chorób niezakaźnych, w tym raka płuca – zanieczyszczenie powietrza jest czwartym co do wielkości śmiertelnym zagrożeniem dla zdrowia, odpowiedzialnym za jeden na dziesięć zgonów13.
Pacjent mówi, ale czy ktoś go słucha? Zaangażowanie organizacji zrzeszających pacjentów w kształtowanie polityki zdrowotnej może pomóc w budowaniu konsensusu w wielu sprawach, zapewniając uwzględnienie potrzeb pacjentów i usprawniając proces podejmowania decyzji14. Organizacje pacjentów z rakiem płuca istnieją tylko w niektórych krajach analizowanych na potrzeby niniejszego raportu, są też między nimi znaczne różnice dotyczące wpływu, jaki mogą wywrzeć na politykę14. Niektóre z nich dopiero się tworzą i mają ograniczony zasięg, podczas gdy inne są już mocno ugruntowane.
Wszystkie kraje powinny przeanalizować potencjalny wpływ skriningu z zastosowaniem niskodawkowej tomografii komputerowej w grupach ryzyka i na podstawie obiektywnych danych rozważyć jego wprowadzenie. Należy poprawiać efektywność rozwiązań prowadzących do całkowitego zakazu palenia w miejscach publicznych.
Rak płuca to wyścig z czasem. Wyścig z czasem dotyczy kwestii związanych z wczesną diagnozą i skierowaniem pacjenta na leczenie. Kwestie te należy ustalić nie tylko w wytycznych klinicznych. Powinny zostać zdefiniowane konkretne ścieżki pacjenta w całym procesie diagnostyki i leczenia oraz określone ramy czasowe na ich realizację.
Diagnoza musi być przyspieszona. Rak płuca rzadko jest rozpoznawany we wczesnych stadiach, kiedy wyleczenie jest jeszcze możliwe dzięki leczeniu chirurgicznemu. Wczesne objawy są niespecyficzne i mogą sugerować szereg innych chorób, które są powszechnie spotykane w podstawowej opiece zdrowotnej, w związku z tym diagnoza jest często stawiana zbyt późno15,16. Dlatego tak ważne jest, aby w razie podejrzenia raka płuca pacjent wchodził na szybką ścieżkę diagnostyczną i aby możliwe było jak najszybsze ustalenie rozpoznania. Tymczasem nawet jeśli standardy odnoszą się do procesu referencyjnego, w przypadku diagnostyki nie zawsze znajduje to odzwierciedlenie w praktyce.
Badania pokazują, że opóźnienia w postawieniu diagnozy skutkują zwiększoną umieralnością, a ustalenie określonych ram czasowych na wdrożenie poszczególnych procedur poprawia przeżycia pacjentów z rakiem płuca17. Implementacja szybkich ścieżek diagnostyczno-terapeutycznych zdecydowanie poprawia sytuację zarówno pacjentów, jak i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej18.
Szybkie ścieżki diagnostyczno-terapeutyczne (system referencji) wraz ze wskazaniem ram czasowych powinny być elementem wytycznych. Specjalną uwagę należy poświęcić populacjom trudno dostępnym. Efektywne wykorzystanie technologii może poprawić opiekę nad pacjentami mieszkającymi daleko od wyspecjalizowanych ośrodków poprzez umożliwienie specjalistom wsparcia wysiłków diagnostycznych miejscowych lekarzy.
Rak płuca jest na rozdrożu. Ten obszar skupia się na leczeniu, od chirurgii poprzez radioterapię i chemioterapię aż do nowszych terapii ukierunkowanych molekularnie i immunoterapii. Obejmuje również wsparcie i opiekę paliatywną. Kluczowe znaczenie ma postępowanie multidyscyplinarne.
Chirurgia, chemioterapia i radioterapia od dawna są podstawą postępowania przeciwnowotworowego. Innowacyjne technologie torują drogę do wcześniejszej diagnostyki i nowoczesnych terapii oraz niosą pacjentom nadzieję. Rozwój terapii ukierunkowanych molekularnie i immunoterapii sprawia, że testowanie nowotworów staje się coraz ważniejsze.
Badania w celu zidentyfikowania konkretnych biomarkerów pozwala klinicystom określić, który lek jest najlepszy dla konkretnego pacjenta. Wymagania dotyczące badań biomarkerów różnią się znacznie, co może doprowadzić do sytuacji, w której (kosztowne) innowacyjne leczenie jest refundowane, a (tanie) testy diagnostyczne nie są. Kwestie biomarkerów są elementem wytycznych we wszystkich krajach, ale tylko w pięciu są one finansowane.
Dostęp do nowych metod leczenia może stanowić wyzwanie dla krajów o ograniczonych zasobach. Rejestracja terapii jest tylko pierwszym wyzwaniem: po dopuszczeniu do obrotu kraje muszą określić, w jaki sposób terapie będą refundowane. Eksperci konsultujący raport wskazali na problem długości okresu między zatwierdzeniem przez Europejską Agencję Leków (EMA) a refundacją leczenia. W krajach północnej i zachodniej Europy opóźnienie między dopuszczeniem do obrotu a dostępem pacjentów do nowych leków może wynosić 100–200 dni, podczas gdy w środkowo-wschodniej i południowej części kontynentu 600–1000 dni19.
We wszystkich krajach zapotrzebowanie jest większe niż obecne możliwości. Potrzebne są inwestycje w radiologów i sprzęt do radioterapii. Poprawa dostępu do badań biomarkerów Dostęp do badań biomarkerów jest ważnym krokiem do zapewnienia odpowiedniego leczenia pacjentom z rakiem płuca.
Należy dążyć do równowagi między dostępem do innowacji i możliwościami systemu, prowadząc publiczną dyskusję na temat kosztów. Ważne jest, aby zainteresowane strony współpracowały ze sobą długofalowo w celu zapewnienia sprawiedliwego dostępu do leków. Może to wymagać stworzenia innowacyjnych mechanizmów finansowania, prawdopodobnie z podziałem ryzyka.
Rak płuca zbiera straszne żniwo wśród pacjentów i ich rodzin. Oprócz dostępu do nowoczesnych leków lub technologii pacjenci i ich bliscy zawsze potrzebują wsparcia psychologicznego, opieki paliatywnej i kompleksowej pomocy. Należy stworzyć konkretne ścieżki kierowania do pomocy specjalistycznej.
Jakie są wnioski? Raport dokumentuje wyniki pierwszej fazy badań EIU nad rakiem płuca w Europie w zakresie polityki zdrowotnej w 11 krajach. Profile poszczególnych krajów wskazują możliwości poprawy. Na początku 2020 r. opublikowane zostaną wyniki badań dla kolejnych 16 krajów europejskich. Jednak już teraz pojawiły się interesujące wyzwania regionalne. Sposobności istnieją na wszystkich poziomach i we wszystkich państwach, nawet tych, które miały dobre wyniki, bo i tam mogą istnieć niuanse, które nie zostały uchwycone przez wskaźniki.
Co należy zrobić? Budować partnerstwo i współpracę pomiędzy zainteresowanymi stronami w celu promowania dialogu i rozwoju polityki. Obejmuje to tworzenie sojuszy pomiędzy Ministerstwem Zdrowia i interesariuszami z sektora finansów, usług socjalnych, edukacji, podmiotami świadczącymi usługi zdrowotne, organizacjami pacjentów i przemysłem.
Aby ściągnąć skrócona streszczenie dokumentu po polsku, kliknij w: Skrócona wersja raportu „Breathing in a new era” po polsku. Jeśli chcesz ściągnąć pełną wersję raport w języku angielski, kliknij w: „Breathing in a new era”.
Piśmiennictwo:
1. World Cancer Research Fund International, American Institute for Cancer Reasearch. Lung cancer statistics [Internet]. London: World Cancer Research Fund International; [cited 21 May 2019].
2. Ou SH, Ziogas A, Zell JA. Prognostic factors for survival in extensive stage small cell lung cancer (ED-SCLC): the importance of smoking history, socioeconomic and marital statuses, and ethnicity. J Thorac Oncol 2009; 4: 37-43.
3. Torre L, Siegel R, Jemal A. Lung Cancer Statistics. Adv Exp Med Biol 2016; 893: 1-19.
4. Cole A, Lundqvist A, Lorgelly P, et al. Improving Efficiency and Resource Allocation in Future Cancer Care. London: Office of Health Economics; The Swedish Institute for Health Economics, 2016.
5. Sharp L, Timmons A. The financial impact of a cancer diagnosis. Cork: National Cancer Registry; Irish Cancer Society, 2010.
6. Luengo-Fernandez R, Leal J, Gray A, et al. Economic burden of cancer across the European Union: a population-based cost analysis. Lancet Oncol 2013; 14: 1165-74.
7. Jonsson B, Hofmarcher T, Lindgren P, et al. The cost and burden of cancer in the European Union 1995-2014. Eur J Cancer 2016; 66: 162-70.
8. IHME. Global health data exchange [Internet]. Washington (DC): Institute for Health Metrics and Evaluation. Available from: http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool.
9. WHO. WHO global report: Mortality attibutable to tobacco. Geneva: World Health Organization (WHO).
10. WHO. Deaths from tobacco in Europe [Internet]. Geneva: World Health Organization (WHO) [updated 4 November 2012; cited 29 July 2019].
11. Warren GW, Cummings KM. Tobacco and lung cancer: risks, trends, and outcomes in patients with cancer. Am Soc Clin Oncol Educ Book 2013: 359-64.
12. Pawel DJ, Puskin JS. The U.S. Environmental Protection Agency’s assessment of risks from indoor radon. Health Phys 2004; 87: 68-74.
13. World Bank, Institute for Health Metrics and Evaluation. The Cost of Air Pollution: Strengthening the Economic Case for Action. Washington, DC: International Bank for Reconstruction and Development/ The World Bank, 2016.
14. Souliotis K, Peppou LE, Tzavara C, et al. Cancer patients’ organisation participation in heath policy decision-making: a snapshot/ cluster analysis of the EU-28 countries. BMJ open 2018; 8: e018896.
15. Vinas F, Ben Hassen I, Jabot L, et al. Delays for diagnosis and treatment of lung cancers: a systematic review. Clin Respir J 2016; 10: 267-71.
16. Walter FM, Rubin G, Bankhead C, et al. Symptoms and other factors associated with time to diagnosis and stage of lung cancer: a prospective cohort study. Br J Cancer 2015; 112 Suppl 1: S6-13.
17. Jakobsen E, Green A, Oesterlind K, et al. Nationwide quality improvement in lung cancer care: the role of the Danish Lung Cancer Group and Registry. J Thorac Oncol 2013; 8: 1238-47.
18. Rankin NM, York S, Stone E, et al. Pathways to Lung Cancer Diagnosis: A Qualitative Study of Patients and General Practitioners about Diagnostic and Pretreatment Intervals. Ann Am Thorac Soc 2017; 14: 742-53.
19. IQVIA. EFPIA Patient W.A.I.T. Indicator 2018 survey. IQVIA, 2017.
Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” numer 7-8/2019. Czasopismo można kupić na stronie: www.termedia.pl/mz/prenumerata.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
Jeden na sześć zgonów w Europie jest spowodowany nowotworem. Co piąty zgon z powodu nowotworu jest następstwem raka płuca, chociaż jest to choroba, której w znacznym stopniu można zapobiec1. Wskaźniki przeżycia nie tylko są niskie, lecz także znacznie się różnią w poszczególnych krajach – w krajach zachodnich pięcioletni wskaźnik przeżycia wynosi ok. 15 proc.2. Niezadowalające wyniki są związane z późnym rozpoznawaniem oraz niedostateczną dostępnością leczenia. Dzisiaj w Europie śmiertelność z powodu raka płuca jest równa śmiertelności z powodu raka piersi, okrężnicy i prostaty razem wziętych (ryc. 1).
Liczba zachorowań na raka płuca na świecie rośnie – w 2018 r. odnotowano 2 mln nowych zachorowań, co stanowi wzrost w porównaniu z 1,8 mln nowych przypadków w 2012 r. Obciążenie chorobą może być mierzone poprzez porównanie lat życia skorygowanych o niepełnosprawność (DALYs). DALY jest utraconym rokiem życia w zdrowiu – im wyższy DALY, tym większe obciążenie. DALY bierze pod uwagę utracone lata życia spowodowane przedwczesną śmiercią i upośledzeniem zdrowia (tj. niepełnosprawnością i złym stanem zdrowia). Chociaż rak płuca stanowi w Europie znacznie większe obciążenie niż rak jelita grubego, rak piersi, rak trzustki i rak gruczołu krokowego, częstość jego występowania spadła bardziej niż pozostałych czterech nowotworów w ciągu ostatnich lat, głównie z powodu zmniejszenia się liczby osób palących w tym samym okresie (ryc. 2)3.
Rak płuca jest odpowiedzialny za 15 proc. wszystkich wydatków związanych z nowotworami w Europie.
Szacuje się, że choroby nowotworowe w Europie kosztują ok. 126 mld EUR (140 mld USD) rocznie, z czego 52 mld EUR stanowią koszty związane z utratą produktywności4. Wraz z postępem w opiece zdrowotnej wydłuża się średnia długość życia, a liczebność i wiek populacji rośnie, w związku z tym koszty również5. Rak płuca stanowi większe obciążenie ekonomiczne (obliczone jako suma kosztów bezpośrednich opieki zdrowotnej i kosztów pośrednich, takich jak utrata produktywności) niż rak piersi, jelita grubego i prostaty. W 2009 r. rak płuca pochłonął 15 proc. całkowitych kosztów leczenia nowotworów w Europie, czyli równowartość 18,8 mld USD6. Chociaż koszt leczenia chorych na raka płuca jest wysoki, to jest to obszar nadal relatywnie niedofinansowany. Odsetek wydatków publicznych na leczenie poszczególnych nowotworów nie jest proporcjonalny do generowanego przez nie obciążenia7. Podczas gdy ok. 5 proc. wydatków na zdrowie jest przeznaczonych na leczenie nowotworów, to istnieją znaczące różnice w alokacji środków na poszczególne rodzaje nowotworów4. Wydatki na raka płuca w Europie są znacznie niższe niż na raka piersi, jelita grubego lub prostaty (ryc. 3)4. Nie ma jednak pewności, dlaczego tak się dzieje. Być może wynika to z braku programów badań przesiewowych w kierunku raka płuca, które są dość kosztowne. Wytłumaczeniem może być również piętno choroby i stygmatyzacja chorych.
W Polsce obciążenia w wyniku raka płuca są najwyższe, w Szwecji najniższe.
W tabeli 1 przedstawiono szacunkowe dane za 2017 r. dotyczące standaryzowanej pod względem wieku zapadalności na raka płuca, częstotliwości występowania i lat życia skorygowanych o niepełnosprawność8. Współczynnik zachorowalności jest liczbą nowych przypadków raka płuca w danym roku. Chorobowość to liczba przypadków raka płuca, które są obecne w ogólnej liczbie ludności danego kraju w danym roku. Szwecja ma najniższy wskaźnik zachorowalności, najniższy wskaźnik chorobowości (ex aequo z Rumunią), najniższy współczynnik DALY i najniższą śmiertelność. Holandia ma najwyższy wskaźnik zachorowalności i chorobowości, podczas gdy Polska ma najwyższy współczynnik DALY i najwyższy wskaźnik umieralności.
Na rycinie 4 przedstawiono obciążenie rakiem płuca w latach 1990–2017, wyrażone współczynnikiem DALY. We wszystkich krajach obserwuje się trwałą tendencję zniżkową, chociaż w Rumunii w ciągu ostatnich 15 lat wskaźnik ten ulegał wahaniom. W Polsce wskaźnik DALY ma cały czas najwyższą wartość, podczas gdy Szwecja niezmiennie odnotowuje najniższe wartości. W Belgii, Holandii, Polsce i Wielkiej Brytanii obserwuje się bardziej dynamiczny trend obniżania DALY.
Rak płuca jest strategicznym priorytetem. Narodowe plany walki z rakiem są podstawą do skoordynowanych działań.
Dokumenty strategiczne definiujące priorytety obejmują narodowe plany zwalczania nowotworów i wytyczne. Chociaż te drugie są zwykle dokumentami operacyjnymi, zostały uwzględnione w niniejszym opracowaniu, ponieważ mogą również stanowić obowiązujące standardy w kontekście włączania nowych technologii do diagnostyki i leczenia. Oprócz narodowego planu zwalczania nowotworów specjalny plan poświęcony nowotworom płuca może doprecyzować potrzeby w tym zakresie. Taki plan pomaga również zademonstrować zaangażowanie danego kraju na rzecz zwalczania choroby. Spośród uwzględnionych krajów tylko Polska ma plan poświęcony rakowi płuca.
Wytyczne kliniczne są różne zarówno pod względem jakości, jak i zakresu.
Wytyczne kliniczne są na ogół opracowywane przez medyczne stowarzyszenia naukowe w celu ukierunkowania leczenia chorych oraz sformalizowania standardów opieki. Kiedy są one tworzone na poziomie krajowym, mogą pomóc zminimalizować rozbieżności regionalne poprzez ustanowienie krajowego standardu. Wysokiej jakości wytyczne, oparte na dowodach klinicznych, obejmują kompleksową opiekę nad chorymi, począwszy od badań przesiewowych i wczesnego wykrywania aż po diagnostykę, leczenie i wsparcie psychologiczne oraz opiekę paliatywną i całościowe wsparcie. Idealne wytyczne definiują również pracę wielodyscyplinarnych zespołów terapeutycznych i uwzględniają zaangażowanie pacjentów, na przykład poprzez wspólne podejmowanie decyzji dotyczących postępowania. Wytyczne wypracowane wraz z organizacjami pacjentów mogą pomóc w ustaleniu priorytetów i identyfikacji problemów istotnych dla pacjentów, które mogłyby zostać pominięte przez pracowników ochrony zdrowia.
Regularna aktualizacja planów. Rak płuca jest chorobą skomplikowaną. Stale pojawiają się wyniki nowych badań, które mogą zmieniać postępowanie. Chociaż sporządzenie planu o wysokiej jakości może się wydawać znaczną inwestycją, to aby był on skuteczny, potrzebne są jego regularne aktualizacje.
Wdrażanie planów. Większość krajów nie rozważało, jak ich plany będą finansowane. Pominięcie tego aspektu powoduje, że wdrożenie planów może być zagrożone, zwłaszcza w okresie cięć budżetowych. W celu zapewnienia realizacji narodowego planu zwalczania nowotworów powinno być zapewnione finansowanie na odpowiednim poziomie, wyodrębnione z ogólnego budżetu. Należy również ustalić warunki wdrażania i kryteria oceny planu.
Głos pacjenta w przygotowaniu wytycznych. W wielu krajach wspólne podejmowanie decyzji i wsparcie psychologiczne nie były uwzględnione, co sugeruje, że głos pacjenta nie jest brany pod uwagę. Zaangażowanie pacjentów w sprawy związane z opracowaniem wytycznych pomoże zapewnić realizację podstawowego celu: wdrażania wysokiej jakości opieki, skoncentrowanej na pacjencie.
Rak płuca jest wyzwaniem zdrowia publicznego. W domenie zdrowia publicznego znajdują się: budowanie świadomości zdrowotnej, prewencja, programy skriningowe i uwzględnienie głosu pacjentów w kształtowaniu polityki zdrowotnej. Większość krajów radzi sobie w tym zakresie dobrze, zwłaszcza w kwestii polityki antytytoniowej, choć są pomiędzy nimi istotne różnice dotyczące skriningu i zaangażowania pacjentów.
Europejczycy palą więcej niż ktokolwiek inny. Tytoń jest uznawany za najważniejszy czynnik ryzyka wystąpienia wielu rodzajów nowotworów, odpowiedzialny za ok. 22 proc. zgonów z przyczyn nowotworowych i 85 proc. zachorowań na raka płuca9,10,11. „Epidemia tytoniowa” (nazwa nadana temu zjawisku przez Światową Organizację Zdrowia – WHO) jest jednym z największych wyzwań dla społeczeństw. Szacuje się, że na całym świecie wyrobów tytoniowych używa obecnie 1,3 mld ludzi.
Palenie nie jest jedyną przyczyną raka płuca. Chociaż większość przypadków raka płuca wynika z konsumpcji tytoniu, to jednak palenie nie jest jego jedyną przyczyną. Czynnikiem ryzyka wystąpienia raka płuca jest długoterminowe narażenie na radon, które wywołuje efekt synergii z paleniem12. W Polsce i Hiszpanii nie ma programów kontroli radonu.
Rak płuca może być również wynikiem zanieczyszczenia powietrza w środowisku zewnętrznym lub w miejscu pracy. W miarę pogarszania się jakości powietrza wzrasta odsetek chorób niezakaźnych, w tym raka płuca – zanieczyszczenie powietrza jest czwartym co do wielkości śmiertelnym zagrożeniem dla zdrowia, odpowiedzialnym za jeden na dziesięć zgonów13.
Pacjent mówi, ale czy ktoś go słucha? Zaangażowanie organizacji zrzeszających pacjentów w kształtowanie polityki zdrowotnej może pomóc w budowaniu konsensusu w wielu sprawach, zapewniając uwzględnienie potrzeb pacjentów i usprawniając proces podejmowania decyzji14. Organizacje pacjentów z rakiem płuca istnieją tylko w niektórych krajach analizowanych na potrzeby niniejszego raportu, są też między nimi znaczne różnice dotyczące wpływu, jaki mogą wywrzeć na politykę14. Niektóre z nich dopiero się tworzą i mają ograniczony zasięg, podczas gdy inne są już mocno ugruntowane.
Wszystkie kraje powinny przeanalizować potencjalny wpływ skriningu z zastosowaniem niskodawkowej tomografii komputerowej w grupach ryzyka i na podstawie obiektywnych danych rozważyć jego wprowadzenie. Należy poprawiać efektywność rozwiązań prowadzących do całkowitego zakazu palenia w miejscach publicznych.
Rak płuca to wyścig z czasem. Wyścig z czasem dotyczy kwestii związanych z wczesną diagnozą i skierowaniem pacjenta na leczenie. Kwestie te należy ustalić nie tylko w wytycznych klinicznych. Powinny zostać zdefiniowane konkretne ścieżki pacjenta w całym procesie diagnostyki i leczenia oraz określone ramy czasowe na ich realizację.
Diagnoza musi być przyspieszona. Rak płuca rzadko jest rozpoznawany we wczesnych stadiach, kiedy wyleczenie jest jeszcze możliwe dzięki leczeniu chirurgicznemu. Wczesne objawy są niespecyficzne i mogą sugerować szereg innych chorób, które są powszechnie spotykane w podstawowej opiece zdrowotnej, w związku z tym diagnoza jest często stawiana zbyt późno15,16. Dlatego tak ważne jest, aby w razie podejrzenia raka płuca pacjent wchodził na szybką ścieżkę diagnostyczną i aby możliwe było jak najszybsze ustalenie rozpoznania. Tymczasem nawet jeśli standardy odnoszą się do procesu referencyjnego, w przypadku diagnostyki nie zawsze znajduje to odzwierciedlenie w praktyce.
Badania pokazują, że opóźnienia w postawieniu diagnozy skutkują zwiększoną umieralnością, a ustalenie określonych ram czasowych na wdrożenie poszczególnych procedur poprawia przeżycia pacjentów z rakiem płuca17. Implementacja szybkich ścieżek diagnostyczno-terapeutycznych zdecydowanie poprawia sytuację zarówno pacjentów, jak i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej18.
Szybkie ścieżki diagnostyczno-terapeutyczne (system referencji) wraz ze wskazaniem ram czasowych powinny być elementem wytycznych. Specjalną uwagę należy poświęcić populacjom trudno dostępnym. Efektywne wykorzystanie technologii może poprawić opiekę nad pacjentami mieszkającymi daleko od wyspecjalizowanych ośrodków poprzez umożliwienie specjalistom wsparcia wysiłków diagnostycznych miejscowych lekarzy.
Rak płuca jest na rozdrożu. Ten obszar skupia się na leczeniu, od chirurgii poprzez radioterapię i chemioterapię aż do nowszych terapii ukierunkowanych molekularnie i immunoterapii. Obejmuje również wsparcie i opiekę paliatywną. Kluczowe znaczenie ma postępowanie multidyscyplinarne.
Chirurgia, chemioterapia i radioterapia od dawna są podstawą postępowania przeciwnowotworowego. Innowacyjne technologie torują drogę do wcześniejszej diagnostyki i nowoczesnych terapii oraz niosą pacjentom nadzieję. Rozwój terapii ukierunkowanych molekularnie i immunoterapii sprawia, że testowanie nowotworów staje się coraz ważniejsze.
Badania w celu zidentyfikowania konkretnych biomarkerów pozwala klinicystom określić, który lek jest najlepszy dla konkretnego pacjenta. Wymagania dotyczące badań biomarkerów różnią się znacznie, co może doprowadzić do sytuacji, w której (kosztowne) innowacyjne leczenie jest refundowane, a (tanie) testy diagnostyczne nie są. Kwestie biomarkerów są elementem wytycznych we wszystkich krajach, ale tylko w pięciu są one finansowane.
Dostęp do nowych metod leczenia może stanowić wyzwanie dla krajów o ograniczonych zasobach. Rejestracja terapii jest tylko pierwszym wyzwaniem: po dopuszczeniu do obrotu kraje muszą określić, w jaki sposób terapie będą refundowane. Eksperci konsultujący raport wskazali na problem długości okresu między zatwierdzeniem przez Europejską Agencję Leków (EMA) a refundacją leczenia. W krajach północnej i zachodniej Europy opóźnienie między dopuszczeniem do obrotu a dostępem pacjentów do nowych leków może wynosić 100–200 dni, podczas gdy w środkowo-wschodniej i południowej części kontynentu 600–1000 dni19.
We wszystkich krajach zapotrzebowanie jest większe niż obecne możliwości. Potrzebne są inwestycje w radiologów i sprzęt do radioterapii. Poprawa dostępu do badań biomarkerów Dostęp do badań biomarkerów jest ważnym krokiem do zapewnienia odpowiedniego leczenia pacjentom z rakiem płuca.
Należy dążyć do równowagi między dostępem do innowacji i możliwościami systemu, prowadząc publiczną dyskusję na temat kosztów. Ważne jest, aby zainteresowane strony współpracowały ze sobą długofalowo w celu zapewnienia sprawiedliwego dostępu do leków. Może to wymagać stworzenia innowacyjnych mechanizmów finansowania, prawdopodobnie z podziałem ryzyka.
Rak płuca zbiera straszne żniwo wśród pacjentów i ich rodzin. Oprócz dostępu do nowoczesnych leków lub technologii pacjenci i ich bliscy zawsze potrzebują wsparcia psychologicznego, opieki paliatywnej i kompleksowej pomocy. Należy stworzyć konkretne ścieżki kierowania do pomocy specjalistycznej.
Jakie są wnioski? Raport dokumentuje wyniki pierwszej fazy badań EIU nad rakiem płuca w Europie w zakresie polityki zdrowotnej w 11 krajach. Profile poszczególnych krajów wskazują możliwości poprawy. Na początku 2020 r. opublikowane zostaną wyniki badań dla kolejnych 16 krajów europejskich. Jednak już teraz pojawiły się interesujące wyzwania regionalne. Sposobności istnieją na wszystkich poziomach i we wszystkich państwach, nawet tych, które miały dobre wyniki, bo i tam mogą istnieć niuanse, które nie zostały uchwycone przez wskaźniki.
Co należy zrobić? Budować partnerstwo i współpracę pomiędzy zainteresowanymi stronami w celu promowania dialogu i rozwoju polityki. Obejmuje to tworzenie sojuszy pomiędzy Ministerstwem Zdrowia i interesariuszami z sektora finansów, usług socjalnych, edukacji, podmiotami świadczącymi usługi zdrowotne, organizacjami pacjentów i przemysłem.
Aby ściągnąć skrócona streszczenie dokumentu po polsku, kliknij w: Skrócona wersja raportu „Breathing in a new era” po polsku. Jeśli chcesz ściągnąć pełną wersję raport w języku angielski, kliknij w: „Breathing in a new era”.
Piśmiennictwo:
1. World Cancer Research Fund International, American Institute for Cancer Reasearch. Lung cancer statistics [Internet]. London: World Cancer Research Fund International; [cited 21 May 2019].
2. Ou SH, Ziogas A, Zell JA. Prognostic factors for survival in extensive stage small cell lung cancer (ED-SCLC): the importance of smoking history, socioeconomic and marital statuses, and ethnicity. J Thorac Oncol 2009; 4: 37-43.
3. Torre L, Siegel R, Jemal A. Lung Cancer Statistics. Adv Exp Med Biol 2016; 893: 1-19.
4. Cole A, Lundqvist A, Lorgelly P, et al. Improving Efficiency and Resource Allocation in Future Cancer Care. London: Office of Health Economics; The Swedish Institute for Health Economics, 2016.
5. Sharp L, Timmons A. The financial impact of a cancer diagnosis. Cork: National Cancer Registry; Irish Cancer Society, 2010.
6. Luengo-Fernandez R, Leal J, Gray A, et al. Economic burden of cancer across the European Union: a population-based cost analysis. Lancet Oncol 2013; 14: 1165-74.
7. Jonsson B, Hofmarcher T, Lindgren P, et al. The cost and burden of cancer in the European Union 1995-2014. Eur J Cancer 2016; 66: 162-70.
8. IHME. Global health data exchange [Internet]. Washington (DC): Institute for Health Metrics and Evaluation. Available from: http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool.
9. WHO. WHO global report: Mortality attibutable to tobacco. Geneva: World Health Organization (WHO).
10. WHO. Deaths from tobacco in Europe [Internet]. Geneva: World Health Organization (WHO) [updated 4 November 2012; cited 29 July 2019].
11. Warren GW, Cummings KM. Tobacco and lung cancer: risks, trends, and outcomes in patients with cancer. Am Soc Clin Oncol Educ Book 2013: 359-64.
12. Pawel DJ, Puskin JS. The U.S. Environmental Protection Agency’s assessment of risks from indoor radon. Health Phys 2004; 87: 68-74.
13. World Bank, Institute for Health Metrics and Evaluation. The Cost of Air Pollution: Strengthening the Economic Case for Action. Washington, DC: International Bank for Reconstruction and Development/ The World Bank, 2016.
14. Souliotis K, Peppou LE, Tzavara C, et al. Cancer patients’ organisation participation in heath policy decision-making: a snapshot/ cluster analysis of the EU-28 countries. BMJ open 2018; 8: e018896.
15. Vinas F, Ben Hassen I, Jabot L, et al. Delays for diagnosis and treatment of lung cancers: a systematic review. Clin Respir J 2016; 10: 267-71.
16. Walter FM, Rubin G, Bankhead C, et al. Symptoms and other factors associated with time to diagnosis and stage of lung cancer: a prospective cohort study. Br J Cancer 2015; 112 Suppl 1: S6-13.
17. Jakobsen E, Green A, Oesterlind K, et al. Nationwide quality improvement in lung cancer care: the role of the Danish Lung Cancer Group and Registry. J Thorac Oncol 2013; 8: 1238-47.
18. Rankin NM, York S, Stone E, et al. Pathways to Lung Cancer Diagnosis: A Qualitative Study of Patients and General Practitioners about Diagnostic and Pretreatment Intervals. Ann Am Thorac Soc 2017; 14: 742-53.
19. IQVIA. EFPIA Patient W.A.I.T. Indicator 2018 survey. IQVIA, 2017.
Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” numer 7-8/2019. Czasopismo można kupić na stronie: www.termedia.pl/mz/prenumerata.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
