Archiwum
Prof. Jarosław Reguła: Rejestry to ważne źródło ewaluacji leczenia
Autor: Marzena Sygut-Mirek
Data: 22.06.2023
– Bazy danych pokazują skuteczność terapii opartej na rzeczywistej praktyce klinicznej – tzw. real world evidence (RWE) – w odniesieniu nie do jednego leku, ale całych terapii. Dzięki temu rejestry medyczne stwarzają naukowcom o wiele większe możliwości weryfikacji metod leczenia, a dodatkowo są niskokosztowe – mówi prof. Jarosław Reguła.
– Naukowa Fundacji Polpharmy, której sztandarową inicjatywą jest Konkurs na Projekt Badawczy, mający na celu wspieranie najbardziej twórczych naukowców w realizacji ich badań, tegoroczną edycję poświęciła rejestrom. Ogłaszając konkurs, położyła nacisk na znaczenie baz danych jako wyznacznika postępu polskiej nauki medycznej i farmaceutycznej.
W rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” prof. Jarosław Reguła, specjalista chorób wewnętrznych i gastroenterologii, wchodzący w skład Rady Naukowej NFP, wyjaśnia, dlaczego naukowcy potrzebują szerokiego dostępu do rejestrów medycznych.
Publikujemy wywiad.
Czego oczekują lekarze, naukowcy po bazach danych? Na jakie korzyści płynące z dostępu do rejestrów medycznych wskazują?
– Bazy danych powinny być ważnym źródłem ewaluacji skuteczności leczenia, nie tylko farmakologicznego, ale całych procedur terapeutycznych, na które składają się rozwiązania organizacyjne, sposoby diagnostyki i złożone procesy leczenia. Badania naukowe w postaci randomizowanych badań klinicznych są podstawą oceny skuteczności konkretnego leku, niemniej jednak są one przeprowadzane na bardzo specyficznych populacjach, z określonymi kryteriami włączenia i wyłączenia. Pokazują efektywność danej terapii na wyselekcjonowanej grupie, ze ściśle określonym nasileniem choroby, w ograniczonym zakresie wiekowym. Tymczasem bazy danych pokazują efektywność terapii opartej na rzeczywistej praktyce klinicznej – tzw. real world evidence (RWE). Co więcej, wskazują na skuteczność nie jednego leku, lecz całych terapii, złożonych z zestawów leków, leków w połączeniu z zabiegami chirurgicznymi czy odpowiedniej diagnostyki w powiązaniu z leczeniem. Dzięki temu bazy danych dają o wiele większe możliwości weryfikacji metod leczenia, a dodatkowo są niskokosztowe. Potrzebne jest jedynie bardzo dobre narzędzie informatyczne, które można zastosować w sytuacji, gdy będzie możliwy szeroki dostęp do informacji o pacjencie i sposobach leczenia. Informacje te zgromadzone są w wielu różnych bazach, nie tylko NFZ, ale też w bazie ZUS, PESEL, przyczyn zgonów i innych. O ile jednak dostęp do pojedynczych baz jest możliwy, o tyle badacze nie mają dostępu do danych płynących z połączonych baz. Wszystko dlatego, że potrzebny jest identyfikator łączący dane z tych baz. Takim identyfikatorem jest zwykle PESEL. I tu pojawia się problem. Osoby obsługujące bazy danych stoją na stanowisku, że z uwagi na ochronę danych osobowych pacjentów połączenie danych z różnych baz jest niezgodne z prawem. Naukowcy zdają sobie sprawę, że dane wrażliwe muszą być chronione, są jednak przekonani, że odpowiednie rozwiązania pozwalają na zdobycie interesujących danych, nie naruszając przepisów o ochronie danych osobowych. Takie rozwiązania funkcjonują w wielu cywilizowanych krajach, np. w Wielkiej Brytanii czy Skandynawii. Tam odpowiednie instytucje zaufania publicznego mają uprawnienia do łączenia danych z różnych baz tak, aby móc szukać asocjacji, np. między zastosowanym leczeniem a wynikami leczenia. O taki właśnie dostęp chodzi polskim naukowcom, aby mogli stawiać hipotezy naukowe i dostawać odpowiedzi od instytucji obsługującej połączoną bazę. Te pytania w postaci protokołu badawczego mogłyby być akceptowane do realizacji np. przez Radę Programową ww. instytucji. Tymczasem aktualnie NFZ udostępnia konkretne dane niepołączone z numerem PESEL, najczęściej w postaci słupków, z których można np. dowiedzieć się, ile osób chorowało na raka żołądka, w jakim stopniu zaawansowania byli w momencie rozpoznania, ile kosztowało ich leczenie. Nic więcej z tego nie można odczytać, bo są to zwykłe słupki. W Polsce nie ma instytucji, która mogłaby mieć pełny dostęp do baz i jednocześnie odpowiednią i skuteczną ochronę przed dostępem nieupoważnionych osób. I chyba w tym tkwi problem.
Jak rozumiem, naukowcom zależy na tym, aby móc przeanalizować, jakie efekty w rzeczywistej praktyce klinicznej daje zastosowane leczenie?
– Tak, dokładnie o to chodzi. Okazuje się, że w niektórych przypadkach zastosowany sposób leczenia, mimo że według randomizowanych badań klinicznych powinien działać, nie dość, że jest nieskuteczny, to jeszcze szkodzi. Jeżeli naukowcy nie będą mieć dostępu do połączonych danych, jest spore prawdopodobieństwo, że część naszych metod leczenia, część diagnostyki może nie wpływać na losy pacjentów. Trzeba zdawać sobie sprawę, że lek wchodzi do praktyki klinicznej po tym, jak jego skuteczność została zweryfikowana w badaniu randomizowanym przeprowadzonym na wyselekcjonowanej grupie pacjentów liczącej setki chorych. Na tej podstawie wnioskujemy, że lek będzie tak samo działał w całej populacji chorych. Tymczasem są podgrupy pacjentów, które różnią się od badanej populacji. My jednak próbki tej grupy nie mamy albo jest ona zbyt mała. Dzięki bazom danych za relatywnie małe pieniądze moglibyśmy sprawdzić, co się dzieje w takich szczególnych podgrupach pod wpływem zastosowanej terapii. W rejestrach wyszukiwanie takich szczególnych podgrup jest łatwiejsze. Nie musimy posługiwać się próbką reprezentatywną na przykład 1000 pacjentów, którą jest trudno zrekrutować do badania randomizowanego, ale możemy za pomocą baz danych wyszukać interesującą nas subpopulację, np. z miliona osób.
Jakich korzyści płynących z rejestrów medycznych mogą oczekiwać pacjenci?
– Korzyści są zasadnicze. Można sobie wyobrazić, że pacjent dzięki analizie danych płynących z rejestrów przestanie być leczony schematem terapeutycznym, który zamiast pomagać szkodzi albo w jego przypadku nie działa, albo też otrzyma inny schemat, który w wyniku analizy danych okazał się skuteczniejszy. Nie chodzi tu zresztą o jeden lek, ale całą procedurę terapeutyczną. Np. w onkologii pacjent leczony jest chirurgicznie, z wykorzystaniem radioterapii, chemioterapii czy immunoterapii. To jest kombinacja terapeutyczna. Niestety w odniesieniu do takich złożonych, wieloetapowych procedur leczniczych jest bardzo mało randomizowanych badań naukowych. Wszystko dlatego, że w przeważającej większości wypadków badania naukowe są sponsorowane przez firmy, które inwestują w badania pojedynczych, produkowanych przez siebie leków, a nie są zainteresowane finansowaniem współgrającej z ich lekiem metody terapeutycznej. Na szczęście od niedawna polska Agencja Badań Medycznych zajmuje się sponsorowaniem takich badań, przyznając naukowcom granty naukowe na ten cel. Klinika Gastroenterologii Onkologicznej Narodowego Instytut Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego, którą kieruję, otrzymała taki grant. Dzięki niemu porównamy dwie kombinacje leczenia z aktualnym standardem. To dobry kierunek, jednak pytań i potrzebnych rozwiązań jest znacznie więcej. Nie uda się, z wykorzystaniem grantów naukowych, przeprowadzić dziesiątek tysięcy takich badań dla różnych specjalności. Trzeba mieć dostęp do baz danych, a ten jest utrudniony przez stawiane ograniczenia, zasłanianie się ochroną danych osobowych oraz brak regulacji prawnych.
W jakim punkcie budowania baz danych w pana ocenie, obecnie jesteśmy?
– Najważniejsza rzecz, której brakuje naukowcom, to ramy prawne pozwalające na kontrolowany bezpieczny dostęp do baz danych, zgodny z zasadami RODO. Dzisiaj takich podstaw prawnych brakuje, a te, które są, nie rozwiązują problemów. Co więcej, często te mechanizmy prawne wykorzystywane są do blokowania dostępu. Takim przykładem braku dostępu do rejestrów są badania przesiewowe. Ten rodzaj badań prowadzony jest na zdrowej populacji po to, aby wykryć bardzo częste populacyjnie schorzenia. Np. kolonoskopię wykonujemy po to, żeby wyłapać ludzi, którzy zagrożeni są rakiem jelita grubego. Należy bowiem wiedzieć, że ryzyko zachorowania w ciągu życia jednej osoby wynosi 6 proc. To duże ryzyko. Niestety, zgodnie z prawem możemy mieć dostęp do danych medycznych jedynie ludzi już chorych. Dostęp do danych ludzi zdrowych, a takich mamy w badaniach przesiewowych, jest niemożliwy. Naukowcy chcą wiedzieć, czy pacjent, który wykonał pięć lat temu badanie przesiewowe i miał wynik negatywny, po kilku, kilkunastu latach od badania zachorował czy nie. Zależy nam bowiem na tym, żeby sprawdzić, czy metoda screeningu zadziałała. Czy ochroniła badanego, a jeżeli nie ochroniła, to w jakim odsetku była nieskuteczna. Jest mi bardzo przykro, że wszystko dzieje się tak wolno, że brakuje zrozumienia dotyczącego znaczenia baz danych dla naukowców.
Przeczytaj także: „Rejestry medyczne – jak zapewnić do nich dostęp?”, „Granice dostępu do baz danych wyznacza prawo” i „Bazy danych – jak zapewnić do nich dostęp użytkownikom rynku?”.
W rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” prof. Jarosław Reguła, specjalista chorób wewnętrznych i gastroenterologii, wchodzący w skład Rady Naukowej NFP, wyjaśnia, dlaczego naukowcy potrzebują szerokiego dostępu do rejestrów medycznych.
Publikujemy wywiad.
Czego oczekują lekarze, naukowcy po bazach danych? Na jakie korzyści płynące z dostępu do rejestrów medycznych wskazują?
– Bazy danych powinny być ważnym źródłem ewaluacji skuteczności leczenia, nie tylko farmakologicznego, ale całych procedur terapeutycznych, na które składają się rozwiązania organizacyjne, sposoby diagnostyki i złożone procesy leczenia. Badania naukowe w postaci randomizowanych badań klinicznych są podstawą oceny skuteczności konkretnego leku, niemniej jednak są one przeprowadzane na bardzo specyficznych populacjach, z określonymi kryteriami włączenia i wyłączenia. Pokazują efektywność danej terapii na wyselekcjonowanej grupie, ze ściśle określonym nasileniem choroby, w ograniczonym zakresie wiekowym. Tymczasem bazy danych pokazują efektywność terapii opartej na rzeczywistej praktyce klinicznej – tzw. real world evidence (RWE). Co więcej, wskazują na skuteczność nie jednego leku, lecz całych terapii, złożonych z zestawów leków, leków w połączeniu z zabiegami chirurgicznymi czy odpowiedniej diagnostyki w powiązaniu z leczeniem. Dzięki temu bazy danych dają o wiele większe możliwości weryfikacji metod leczenia, a dodatkowo są niskokosztowe. Potrzebne jest jedynie bardzo dobre narzędzie informatyczne, które można zastosować w sytuacji, gdy będzie możliwy szeroki dostęp do informacji o pacjencie i sposobach leczenia. Informacje te zgromadzone są w wielu różnych bazach, nie tylko NFZ, ale też w bazie ZUS, PESEL, przyczyn zgonów i innych. O ile jednak dostęp do pojedynczych baz jest możliwy, o tyle badacze nie mają dostępu do danych płynących z połączonych baz. Wszystko dlatego, że potrzebny jest identyfikator łączący dane z tych baz. Takim identyfikatorem jest zwykle PESEL. I tu pojawia się problem. Osoby obsługujące bazy danych stoją na stanowisku, że z uwagi na ochronę danych osobowych pacjentów połączenie danych z różnych baz jest niezgodne z prawem. Naukowcy zdają sobie sprawę, że dane wrażliwe muszą być chronione, są jednak przekonani, że odpowiednie rozwiązania pozwalają na zdobycie interesujących danych, nie naruszając przepisów o ochronie danych osobowych. Takie rozwiązania funkcjonują w wielu cywilizowanych krajach, np. w Wielkiej Brytanii czy Skandynawii. Tam odpowiednie instytucje zaufania publicznego mają uprawnienia do łączenia danych z różnych baz tak, aby móc szukać asocjacji, np. między zastosowanym leczeniem a wynikami leczenia. O taki właśnie dostęp chodzi polskim naukowcom, aby mogli stawiać hipotezy naukowe i dostawać odpowiedzi od instytucji obsługującej połączoną bazę. Te pytania w postaci protokołu badawczego mogłyby być akceptowane do realizacji np. przez Radę Programową ww. instytucji. Tymczasem aktualnie NFZ udostępnia konkretne dane niepołączone z numerem PESEL, najczęściej w postaci słupków, z których można np. dowiedzieć się, ile osób chorowało na raka żołądka, w jakim stopniu zaawansowania byli w momencie rozpoznania, ile kosztowało ich leczenie. Nic więcej z tego nie można odczytać, bo są to zwykłe słupki. W Polsce nie ma instytucji, która mogłaby mieć pełny dostęp do baz i jednocześnie odpowiednią i skuteczną ochronę przed dostępem nieupoważnionych osób. I chyba w tym tkwi problem.
Jak rozumiem, naukowcom zależy na tym, aby móc przeanalizować, jakie efekty w rzeczywistej praktyce klinicznej daje zastosowane leczenie?
– Tak, dokładnie o to chodzi. Okazuje się, że w niektórych przypadkach zastosowany sposób leczenia, mimo że według randomizowanych badań klinicznych powinien działać, nie dość, że jest nieskuteczny, to jeszcze szkodzi. Jeżeli naukowcy nie będą mieć dostępu do połączonych danych, jest spore prawdopodobieństwo, że część naszych metod leczenia, część diagnostyki może nie wpływać na losy pacjentów. Trzeba zdawać sobie sprawę, że lek wchodzi do praktyki klinicznej po tym, jak jego skuteczność została zweryfikowana w badaniu randomizowanym przeprowadzonym na wyselekcjonowanej grupie pacjentów liczącej setki chorych. Na tej podstawie wnioskujemy, że lek będzie tak samo działał w całej populacji chorych. Tymczasem są podgrupy pacjentów, które różnią się od badanej populacji. My jednak próbki tej grupy nie mamy albo jest ona zbyt mała. Dzięki bazom danych za relatywnie małe pieniądze moglibyśmy sprawdzić, co się dzieje w takich szczególnych podgrupach pod wpływem zastosowanej terapii. W rejestrach wyszukiwanie takich szczególnych podgrup jest łatwiejsze. Nie musimy posługiwać się próbką reprezentatywną na przykład 1000 pacjentów, którą jest trudno zrekrutować do badania randomizowanego, ale możemy za pomocą baz danych wyszukać interesującą nas subpopulację, np. z miliona osób.
Jakich korzyści płynących z rejestrów medycznych mogą oczekiwać pacjenci?
– Korzyści są zasadnicze. Można sobie wyobrazić, że pacjent dzięki analizie danych płynących z rejestrów przestanie być leczony schematem terapeutycznym, który zamiast pomagać szkodzi albo w jego przypadku nie działa, albo też otrzyma inny schemat, który w wyniku analizy danych okazał się skuteczniejszy. Nie chodzi tu zresztą o jeden lek, ale całą procedurę terapeutyczną. Np. w onkologii pacjent leczony jest chirurgicznie, z wykorzystaniem radioterapii, chemioterapii czy immunoterapii. To jest kombinacja terapeutyczna. Niestety w odniesieniu do takich złożonych, wieloetapowych procedur leczniczych jest bardzo mało randomizowanych badań naukowych. Wszystko dlatego, że w przeważającej większości wypadków badania naukowe są sponsorowane przez firmy, które inwestują w badania pojedynczych, produkowanych przez siebie leków, a nie są zainteresowane finansowaniem współgrającej z ich lekiem metody terapeutycznej. Na szczęście od niedawna polska Agencja Badań Medycznych zajmuje się sponsorowaniem takich badań, przyznając naukowcom granty naukowe na ten cel. Klinika Gastroenterologii Onkologicznej Narodowego Instytut Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego, którą kieruję, otrzymała taki grant. Dzięki niemu porównamy dwie kombinacje leczenia z aktualnym standardem. To dobry kierunek, jednak pytań i potrzebnych rozwiązań jest znacznie więcej. Nie uda się, z wykorzystaniem grantów naukowych, przeprowadzić dziesiątek tysięcy takich badań dla różnych specjalności. Trzeba mieć dostęp do baz danych, a ten jest utrudniony przez stawiane ograniczenia, zasłanianie się ochroną danych osobowych oraz brak regulacji prawnych.
W jakim punkcie budowania baz danych w pana ocenie, obecnie jesteśmy?
– Najważniejsza rzecz, której brakuje naukowcom, to ramy prawne pozwalające na kontrolowany bezpieczny dostęp do baz danych, zgodny z zasadami RODO. Dzisiaj takich podstaw prawnych brakuje, a te, które są, nie rozwiązują problemów. Co więcej, często te mechanizmy prawne wykorzystywane są do blokowania dostępu. Takim przykładem braku dostępu do rejestrów są badania przesiewowe. Ten rodzaj badań prowadzony jest na zdrowej populacji po to, aby wykryć bardzo częste populacyjnie schorzenia. Np. kolonoskopię wykonujemy po to, żeby wyłapać ludzi, którzy zagrożeni są rakiem jelita grubego. Należy bowiem wiedzieć, że ryzyko zachorowania w ciągu życia jednej osoby wynosi 6 proc. To duże ryzyko. Niestety, zgodnie z prawem możemy mieć dostęp do danych medycznych jedynie ludzi już chorych. Dostęp do danych ludzi zdrowych, a takich mamy w badaniach przesiewowych, jest niemożliwy. Naukowcy chcą wiedzieć, czy pacjent, który wykonał pięć lat temu badanie przesiewowe i miał wynik negatywny, po kilku, kilkunastu latach od badania zachorował czy nie. Zależy nam bowiem na tym, żeby sprawdzić, czy metoda screeningu zadziałała. Czy ochroniła badanego, a jeżeli nie ochroniła, to w jakim odsetku była nieskuteczna. Jest mi bardzo przykro, że wszystko dzieje się tak wolno, że brakuje zrozumienia dotyczącego znaczenia baz danych dla naukowców.
Przeczytaj także: „Rejestry medyczne – jak zapewnić do nich dostęp?”, „Granice dostępu do baz danych wyznacza prawo” i „Bazy danych – jak zapewnić do nich dostęp użytkownikom rynku?”.
