iStock
Przyszłość szczepień przeciw COVID-19 – nowe rekomendacje
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 22.09.2023
Źródło: Biuletyn Wielkopolskiej Izby Lekarskiej/Piotr Rzymski
| Tagi: | Piotr Rzymski, koronawirus, COVID-19, szczepienia, szczepionki, szczepionka, rekomendacje, pandemia |
Chociaż wirus SARS-CoV-2 podlega zmienności, to stał się bardziej przewidywalny, a pandemia COVID-19 przechodzi w endemię – to z kolei oznacza konieczność rozważenia przyszłości szczepień ochronnych, dając zarazem szansę na ich uproszczenie.
Artykuł dr. hab. Piotra Rzymskiego z Zakładu Medycyny Środowiskowej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu:
SARS-CoV-2 należy do wirusów RNA, a te cechuje wybitna zmienność. Przeciętnie mutują one ok. 100 razy szybciej niż wirusy DNA. W rezultacie powstają różne linie rozwojowe patogenu, lepiej lub gorzej dostosowane do środowiska organizmu gospodarza, tworzenia w nim swoich kopii i dalszego rozprzestrzeniania się. Jedną z takich linii jest omikron, który pierwszy raz odnotowano w listopadzie 2021 r. w Afryce. Jego wybitna transmisyjność umożliwiła zdominowanie wszystkich pozostałych linii rozwojowych SARS-CoV-2, a ostatecznie doprowadzenie do ich wymarcia. Omikron też nie stoi w miejscu i podlega dalszej zmienności. W rezultacie powstają jego kolejne podlinie, konkurujące ze sobą pod względem transmisyjności, np. BA.1, BA.2, BA.5, BQ.1 czy różne wersje XBB. Pod względem genetycznym nie różnią się między sobą tak bardzo, jak linia omikronu odróżniała się od innych, już wymarłych linii rozwojowych wirusa, np. alfa i delta.
Omikron jest istotnie mniej patogenny niż wcześniejsze wersje SARS-CoV-2. Potwierdzają to nie tylko badania eksperymentalne, wskazujące na jego niższą zdolność do fuzji z błoną komórkową i gorszą replikację w dolnych drogach oddechowych, ale również obserwacje epidemiologiczne, także te prowadzone w Polsce w ramach projektu SARSTer Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. W porównaniu z wcześniejszymi okresami pandemii, w których dominowały inne warianty wirusa, w rzeczywistości omikronowej hospitalizowani pacjenci są starsi i częściej obciążeni wielochorobowością. Ponadto chorzy rzadziej wymagają terapii tlenowej, w tym mechanicznej wentylacji, a ryzyko ich zgonu jest niższe. Łagodniejszy charakter omikronu wynika z jego cech biologicznych, ale i z ochronnego działania szczepień, których podstawowym celem jest przeciwdziałanie ciężkim skutkom infekcji.
Łagodniejszy nie znaczy nieistotny
Omikron nie jest jednak nieistotnym patogenem. Z porównawczych badań epidemiologicznych wynika, że infekcja nim wiąże się z wyższym ryzykiem zgonu pacjentów wymagających hospitalizacji niż w przypadku wirusów sezonowej grypy. Również w Polsce odnotowuje się więcej zgonów z powodu COVID-19 niż grypy. Przykładowo w okresie styczeń–marzec 2023 r. było ich ponad 8-krotnie więcej. Wskazuje to na konieczność ciągłej profilaktyki zakażeń SARS-CoV-2, zwłaszcza w grupie podwyższonego ryzyka: seniorów, osób schorowanych, z deficytami odporności. Niedoskonałością szczepionek przeciw COVID-19 jest relatywnie szybki spadek surowiczego poziomu poszczepiennych przeciwciał neutralizujących. W rezultacie z biegiem czasu każda z zaszczepionych osób będzie stawała się bardziej wrażliwa na infekcje. Efekt ten potęguje też zmienność wirusa, dzięki której może on sprawniej „uciekać” spod działania poszczepiennych przeciwciał. Warto zaznaczyć, że oprócz odpowiedzi humoralnej szczepienia przeciw COVID-19 prowadzą do wytworzenia swoistej odpowiedzi komórkowej, która odgrywa istotną rolę w eliminacji wirusa, kiedy dojdzie do infekcji, tym samym łagodząc jej przebieg kliniczny. Jej działanie jest też w mniejszym stopniu osłabiane przez zmienność wirusa. Niemniej jednak wzrost podatności na zakażenia wynikający ze zmniejszających się stężeń przeciwciał będzie przynajmniej u części zaszczepionych wiązał się rosnącym ryzykiem cięższego przebiegu choroby. Dotyczyć to może zwłaszcza osób o mniejszej sprawności układu odpornościowego – nie tylko pacjentów z immunosupresją, ale również seniorów. Stąd potrzeba podawania dawek przypominających. Pojawia się jednak pytanie, jaki powinien być ich dokładny skład i czas podawania.
Jedna wizyta, szczepienie combo, sezonowa ochrona
W regionie klimatu umiarkowanego największe obciążenie systemu opieki zdrowotnej zakażeniami SARS-CoV-2 nakłada się w czasie z większą częstością innych infekcji dróg oddechowych – ma to miejsce od jesieni do wczesnej wiosny. Moim zdaniem sensownym rozwiązaniem byłoby więc zintegrowanie podawania dawki przypominającej szczepionki przeciw COVID-19 z systemem szczepień sezonowych przeciw grypie, a za moment również przeciw RSV (w maju Europejska Agencja Leków rekomendowała preparat przeciw temu wirusowi w grupie 60+). Zwłaszcza że z badań wynika, iż jednoczesne podanie szczepionki przeciw grypie i COVID-19 jest immunogenne i nie wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych. Jest też rozwiązaniem wygodniejszym dla osób zainteresowanych szczepieniami. Docelowo najlepiej byłoby dysponować szczepionkami skojarzonymi i sprowadzać całość procesu do jednego zastrzyku. Trwają już badania kliniczne preparatów skojarzonych przeciw COVID-19, grypie i RSV.
Selekcja antygenu szczepionkowego
Kolejną kwestią jest wybór składu szczepionki, która miałaby być oferowana w formie dawki przypominającej. Biorąc pod uwagę, iż pierwotny komponent preparatów mRNA był optymalizowany pod wersje SARS-CoV-2, które już nie istnieją, dalsze jego wykorzystywanie w nowych wersjach szczepionki wydaje się nieuzasadnione. Grupa doradcza WHO ds. składu szczepionki COVID-19 (TAG-CO-VAC) rekomenduje zatem, by kolejne dawki przypominające były monowalentne, ze składnikiem dopasowanym do głównej, dominującej linii wirusa. Grupa planuje spotykać się dwa razy do roku w celu formułowania zaleceń dotyczących wyboru antygenu – utrzymywania dotychczasowego lub wprowadzania zaktualizowanego. Zależeć to będzie od skali zmian genetycznych wirusa zachodzących w przyszłości. Wybór nowej wersji antygenu będzie miał sens tylko wtedy, gdy będzie się on istotnie różnić od używanego wcześniej, bowiem przy drobnych różnicach najprawdopodobniej zachodzić będzie zjawisko imprintingu immunologicznego – polega ono na preferencyjnym aktywowaniu pamięci immunologicznej wytworzonej po kontakcie z wcześniejszą wersją antygenu w odpowiedzi na kontakt z kolejną, ale nieco tylko zmienioną jego wersją, przy ograniczonym pobudzeniu układu odporności do wytworzenia nowych, specyficznych odpowiedzi.
Decyzja o wyborze nowego antygenu do zaktualizowanych wersji szczepionek przeciw COVID-19, które miałyby być dostępne na najbliższy sezon infekcyjny, zapadać mogłaby w maju lub czerwcu. Jest to możliwe dzięki technologii mRNA, która umożliwia tak szybki proces wytworzenia preparatów na kolejny sezon infekcyjny. Inne platformy szczepionkowe potrzebują znacznie więcej czasu, w wyniki czego wybór antygenów do preparatów inaktywowanych, atenuowanych i białkowych przeciw grypie musi dokonywać się co roku w lutym, czyli na wiele miesięcy przed sezonem epidemicznym. Późniejszy wybór w przypadku COVID-19 daje większe szanse lepszego dopasowania antygenu w szczepionce względem tego, który faktycznie będzie w cyrkulacji. Zwłaszcza że SARS-CoV-2 nie zmienia się tak szybko i dogłębnie, jak dzieje się to w przypadku wirusów grypy A i B. Tak szybkie tempo wprowadzenia nowych wersji wynikać będzie z faktu, że do uzyskania pozwolenia na dopuszczenie do obrotu zaktualizowanych wersji szczepionek przeciw COVID-19 wymagane będą jedynie dane dotyczące procesu wytwarzania i jakości szczepionki oraz wyniki badań przedklinicznych, pod warunkiem gromadzenia danych porejestracyjnych dotyczących jakości, skuteczności, immunogenności i bezpieczeństwa szczepionki.
Sezonowe szczepienia odciążeniem dla systemu opieki zdrowotnej
Według TAG-CO-VAC obecnie kandydatem do zaktualizowanych, monowalentnych dawek przypominających szczepionki przeciw COVID-19 jest antygen białka kolca wybranej wersji omikronu z podlinii XBB. Coraz częściej panuje też przekonanie, że takie monowalentne szczepionki mogłyby być stosowane nie tylko do szczepień przypominających, ale też w schemacie szczepienia podstawowego. Podobne zdanie ma zarówno Europejska Agencja Leków, jak i Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób, stwierdzając we wspólnym stanowisku opublikowanym w czerwcu 2023 r., że:
• szczepionki monowalentne, skierowane tylko na jedną wersję wirusa, taką jak XBB.1.5, są rozsądnym wyborem zapewniającym ochronę przed obecnie dominującymi i pojawiającymi się podliniami SARS-CoV-2,
• w kampaniach szczepień przed kolejnym sezonem infekcji należy priorytetowo traktować osoby w wieku 60+, z chorobami współistniejącymi, z osłabionym układem odpornościowym oraz kobiety w ciąży, a także pracowników systemu opieki zdrowotnej,
• w przypadku osób w wieku powyżej 5 lat wskazana jest pojedyncza dawka nowo dostosowanej szczepionki,
• w przypadku nigdy nieszczepionych dzieci w wieku poniżej 5 lat, bez historii zakażenia SARS-CoV-2, wskazana jest seria pierwotna złożona z 2 lub 3 dawek w zależności od konkretnej nowo dostosowanej szczepionki, która ma zostać podana.
Warto zauważyć, że chociaż przyjmowanie dawek przypominających przynosić będzie największą korzyść osobom z grup ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, to uzasadnione jest, by dostęp do nich mieli wszyscy zainteresowani ich przyjęciem, u których nie ma ku temu medycznych przeciwwskazań. Podobnie jest w przypadku szczepionek przeciw grypie, które są refundowane seniorom, a dla pozostałej reszty dostępne są komercyjnie. Oprócz ochrony przed ciężkim przebiegiem COVID-19 przyjęcie dawki przypominającej pozwalać będzie na okresowy wzrost poziomu ochrony przed objawową infekcją. Warto też dodać, że liczne badania wskazują na ochronny wpływ szczepień na ryzyko występowania long COVID. W związku z tym terminowe przyjęcie szczepionki przed potencjalnym gwałtownym wzrostem zachorowań na COVID-19 w okresie od jesieni do wczesnej wiosny będzie miało zasadnicze znaczenie dla ochrony systemu opieki zdrowotnej przed przeciążeniem z powodu COVID-19 i przyczyni się do ograniczenia liczby zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy, minimalizując straty gospodarcze wywoływane przez SARS-CoV-2.
Tekst opublikowano w Biuletynie Wielkopolskiej Izby Lekarskiej 9/2023.
Przeczytaj także: „Jakie tajemnice skrywa DNA Ludwiga van Beethovena?”, „Oporność przeciwdrobnoustrojowa wyzwaniem dla zdrowia publicznego” i „Zanieczyszczenie powietrza a COVID-19”.
SARS-CoV-2 należy do wirusów RNA, a te cechuje wybitna zmienność. Przeciętnie mutują one ok. 100 razy szybciej niż wirusy DNA. W rezultacie powstają różne linie rozwojowe patogenu, lepiej lub gorzej dostosowane do środowiska organizmu gospodarza, tworzenia w nim swoich kopii i dalszego rozprzestrzeniania się. Jedną z takich linii jest omikron, który pierwszy raz odnotowano w listopadzie 2021 r. w Afryce. Jego wybitna transmisyjność umożliwiła zdominowanie wszystkich pozostałych linii rozwojowych SARS-CoV-2, a ostatecznie doprowadzenie do ich wymarcia. Omikron też nie stoi w miejscu i podlega dalszej zmienności. W rezultacie powstają jego kolejne podlinie, konkurujące ze sobą pod względem transmisyjności, np. BA.1, BA.2, BA.5, BQ.1 czy różne wersje XBB. Pod względem genetycznym nie różnią się między sobą tak bardzo, jak linia omikronu odróżniała się od innych, już wymarłych linii rozwojowych wirusa, np. alfa i delta.
Omikron jest istotnie mniej patogenny niż wcześniejsze wersje SARS-CoV-2. Potwierdzają to nie tylko badania eksperymentalne, wskazujące na jego niższą zdolność do fuzji z błoną komórkową i gorszą replikację w dolnych drogach oddechowych, ale również obserwacje epidemiologiczne, także te prowadzone w Polsce w ramach projektu SARSTer Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. W porównaniu z wcześniejszymi okresami pandemii, w których dominowały inne warianty wirusa, w rzeczywistości omikronowej hospitalizowani pacjenci są starsi i częściej obciążeni wielochorobowością. Ponadto chorzy rzadziej wymagają terapii tlenowej, w tym mechanicznej wentylacji, a ryzyko ich zgonu jest niższe. Łagodniejszy charakter omikronu wynika z jego cech biologicznych, ale i z ochronnego działania szczepień, których podstawowym celem jest przeciwdziałanie ciężkim skutkom infekcji.
Łagodniejszy nie znaczy nieistotny
Omikron nie jest jednak nieistotnym patogenem. Z porównawczych badań epidemiologicznych wynika, że infekcja nim wiąże się z wyższym ryzykiem zgonu pacjentów wymagających hospitalizacji niż w przypadku wirusów sezonowej grypy. Również w Polsce odnotowuje się więcej zgonów z powodu COVID-19 niż grypy. Przykładowo w okresie styczeń–marzec 2023 r. było ich ponad 8-krotnie więcej. Wskazuje to na konieczność ciągłej profilaktyki zakażeń SARS-CoV-2, zwłaszcza w grupie podwyższonego ryzyka: seniorów, osób schorowanych, z deficytami odporności. Niedoskonałością szczepionek przeciw COVID-19 jest relatywnie szybki spadek surowiczego poziomu poszczepiennych przeciwciał neutralizujących. W rezultacie z biegiem czasu każda z zaszczepionych osób będzie stawała się bardziej wrażliwa na infekcje. Efekt ten potęguje też zmienność wirusa, dzięki której może on sprawniej „uciekać” spod działania poszczepiennych przeciwciał. Warto zaznaczyć, że oprócz odpowiedzi humoralnej szczepienia przeciw COVID-19 prowadzą do wytworzenia swoistej odpowiedzi komórkowej, która odgrywa istotną rolę w eliminacji wirusa, kiedy dojdzie do infekcji, tym samym łagodząc jej przebieg kliniczny. Jej działanie jest też w mniejszym stopniu osłabiane przez zmienność wirusa. Niemniej jednak wzrost podatności na zakażenia wynikający ze zmniejszających się stężeń przeciwciał będzie przynajmniej u części zaszczepionych wiązał się rosnącym ryzykiem cięższego przebiegu choroby. Dotyczyć to może zwłaszcza osób o mniejszej sprawności układu odpornościowego – nie tylko pacjentów z immunosupresją, ale również seniorów. Stąd potrzeba podawania dawek przypominających. Pojawia się jednak pytanie, jaki powinien być ich dokładny skład i czas podawania.
Jedna wizyta, szczepienie combo, sezonowa ochrona
W regionie klimatu umiarkowanego największe obciążenie systemu opieki zdrowotnej zakażeniami SARS-CoV-2 nakłada się w czasie z większą częstością innych infekcji dróg oddechowych – ma to miejsce od jesieni do wczesnej wiosny. Moim zdaniem sensownym rozwiązaniem byłoby więc zintegrowanie podawania dawki przypominającej szczepionki przeciw COVID-19 z systemem szczepień sezonowych przeciw grypie, a za moment również przeciw RSV (w maju Europejska Agencja Leków rekomendowała preparat przeciw temu wirusowi w grupie 60+). Zwłaszcza że z badań wynika, iż jednoczesne podanie szczepionki przeciw grypie i COVID-19 jest immunogenne i nie wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych. Jest też rozwiązaniem wygodniejszym dla osób zainteresowanych szczepieniami. Docelowo najlepiej byłoby dysponować szczepionkami skojarzonymi i sprowadzać całość procesu do jednego zastrzyku. Trwają już badania kliniczne preparatów skojarzonych przeciw COVID-19, grypie i RSV.
Selekcja antygenu szczepionkowego
Kolejną kwestią jest wybór składu szczepionki, która miałaby być oferowana w formie dawki przypominającej. Biorąc pod uwagę, iż pierwotny komponent preparatów mRNA był optymalizowany pod wersje SARS-CoV-2, które już nie istnieją, dalsze jego wykorzystywanie w nowych wersjach szczepionki wydaje się nieuzasadnione. Grupa doradcza WHO ds. składu szczepionki COVID-19 (TAG-CO-VAC) rekomenduje zatem, by kolejne dawki przypominające były monowalentne, ze składnikiem dopasowanym do głównej, dominującej linii wirusa. Grupa planuje spotykać się dwa razy do roku w celu formułowania zaleceń dotyczących wyboru antygenu – utrzymywania dotychczasowego lub wprowadzania zaktualizowanego. Zależeć to będzie od skali zmian genetycznych wirusa zachodzących w przyszłości. Wybór nowej wersji antygenu będzie miał sens tylko wtedy, gdy będzie się on istotnie różnić od używanego wcześniej, bowiem przy drobnych różnicach najprawdopodobniej zachodzić będzie zjawisko imprintingu immunologicznego – polega ono na preferencyjnym aktywowaniu pamięci immunologicznej wytworzonej po kontakcie z wcześniejszą wersją antygenu w odpowiedzi na kontakt z kolejną, ale nieco tylko zmienioną jego wersją, przy ograniczonym pobudzeniu układu odporności do wytworzenia nowych, specyficznych odpowiedzi.
Decyzja o wyborze nowego antygenu do zaktualizowanych wersji szczepionek przeciw COVID-19, które miałyby być dostępne na najbliższy sezon infekcyjny, zapadać mogłaby w maju lub czerwcu. Jest to możliwe dzięki technologii mRNA, która umożliwia tak szybki proces wytworzenia preparatów na kolejny sezon infekcyjny. Inne platformy szczepionkowe potrzebują znacznie więcej czasu, w wyniki czego wybór antygenów do preparatów inaktywowanych, atenuowanych i białkowych przeciw grypie musi dokonywać się co roku w lutym, czyli na wiele miesięcy przed sezonem epidemicznym. Późniejszy wybór w przypadku COVID-19 daje większe szanse lepszego dopasowania antygenu w szczepionce względem tego, który faktycznie będzie w cyrkulacji. Zwłaszcza że SARS-CoV-2 nie zmienia się tak szybko i dogłębnie, jak dzieje się to w przypadku wirusów grypy A i B. Tak szybkie tempo wprowadzenia nowych wersji wynikać będzie z faktu, że do uzyskania pozwolenia na dopuszczenie do obrotu zaktualizowanych wersji szczepionek przeciw COVID-19 wymagane będą jedynie dane dotyczące procesu wytwarzania i jakości szczepionki oraz wyniki badań przedklinicznych, pod warunkiem gromadzenia danych porejestracyjnych dotyczących jakości, skuteczności, immunogenności i bezpieczeństwa szczepionki.
Sezonowe szczepienia odciążeniem dla systemu opieki zdrowotnej
Według TAG-CO-VAC obecnie kandydatem do zaktualizowanych, monowalentnych dawek przypominających szczepionki przeciw COVID-19 jest antygen białka kolca wybranej wersji omikronu z podlinii XBB. Coraz częściej panuje też przekonanie, że takie monowalentne szczepionki mogłyby być stosowane nie tylko do szczepień przypominających, ale też w schemacie szczepienia podstawowego. Podobne zdanie ma zarówno Europejska Agencja Leków, jak i Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób, stwierdzając we wspólnym stanowisku opublikowanym w czerwcu 2023 r., że:
• szczepionki monowalentne, skierowane tylko na jedną wersję wirusa, taką jak XBB.1.5, są rozsądnym wyborem zapewniającym ochronę przed obecnie dominującymi i pojawiającymi się podliniami SARS-CoV-2,
• w kampaniach szczepień przed kolejnym sezonem infekcji należy priorytetowo traktować osoby w wieku 60+, z chorobami współistniejącymi, z osłabionym układem odpornościowym oraz kobiety w ciąży, a także pracowników systemu opieki zdrowotnej,
• w przypadku osób w wieku powyżej 5 lat wskazana jest pojedyncza dawka nowo dostosowanej szczepionki,
• w przypadku nigdy nieszczepionych dzieci w wieku poniżej 5 lat, bez historii zakażenia SARS-CoV-2, wskazana jest seria pierwotna złożona z 2 lub 3 dawek w zależności od konkretnej nowo dostosowanej szczepionki, która ma zostać podana.
Warto zauważyć, że chociaż przyjmowanie dawek przypominających przynosić będzie największą korzyść osobom z grup ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, to uzasadnione jest, by dostęp do nich mieli wszyscy zainteresowani ich przyjęciem, u których nie ma ku temu medycznych przeciwwskazań. Podobnie jest w przypadku szczepionek przeciw grypie, które są refundowane seniorom, a dla pozostałej reszty dostępne są komercyjnie. Oprócz ochrony przed ciężkim przebiegiem COVID-19 przyjęcie dawki przypominającej pozwalać będzie na okresowy wzrost poziomu ochrony przed objawową infekcją. Warto też dodać, że liczne badania wskazują na ochronny wpływ szczepień na ryzyko występowania long COVID. W związku z tym terminowe przyjęcie szczepionki przed potencjalnym gwałtownym wzrostem zachorowań na COVID-19 w okresie od jesieni do wczesnej wiosny będzie miało zasadnicze znaczenie dla ochrony systemu opieki zdrowotnej przed przeciążeniem z powodu COVID-19 i przyczyni się do ograniczenia liczby zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy, minimalizując straty gospodarcze wywoływane przez SARS-CoV-2.
Tekst opublikowano w Biuletynie Wielkopolskiej Izby Lekarskiej 9/2023.
Przeczytaj także: „Jakie tajemnice skrywa DNA Ludwiga van Beethovena?”, „Oporność przeciwdrobnoustrojowa wyzwaniem dla zdrowia publicznego” i „Zanieczyszczenie powietrza a COVID-19”.
