Rada Ministrów przyjęła projekt ustawy o sieci, ale...

Ale zmiany mają wejść w życie dopiero od początku października 2017 roku, a nie jak pierwotnie zakładano, od 1 lipca. - To nie jest łatwa reforma. Będzie wywoływała dyskusje, ale jesteśmy do niej dobrze przygotowani - powiedziała Beata Szydło i przyznała, że zdanie odrębne w sprawie projektu zgłosił wicepremier Jarosław Gowin. A co na to inni? Mamy opinie ekspertów, m.in. Biardzkiego, Sośnierza, Murkowskiego, Czerkasa, Wasilewskiego i Fedorowskiego.

- To początek reformy, którą zobowiązaliśmy się przeprowadzić - powiedziała premier Beata Szydło i wyjaśniła, że obecny system nie spełnia oczekiwań przede wszystkim pacjentów. - Zmiany będziemy wprowadzali w życie konsekwentnie. Dotyczy to też ustawy o POZ, o ratownictwie medycznym i o likwidacji NFZ – zadeklarowała premier.

Ustawa wejdzie w życie trzy miesiące później, niż zakładało Ministerstwo Zdrowia. - To daje nam czas na dobre przepracowanie tej ustawy w parlamencie, ale też na lepsze przygotowanie się do zmian – stwierdziła premier Szydło.

- To ważny dzień w drodze reformowania systemu ochrony zdrowia, który dziś nie satysfakcjonuje nikogo – powiedział Konstanty Radziwiłł. - Nie są zadowoleni pracownicy, nie są zadowoleni zarządzający, samorządy, ale przede wszystkim nie są zadowoleni ludzie chorzy. Trzeba z tym skończyć. A żeby to zrobić, trzeba dokonać zdecydowanej zmiany. Teraz pacjent jest zagubiony w systemie. Tak nie może być. Wprowadzamy zasadę koordynacji opieki nad pacjentem i zaczynamy od szpitali. Ta koordynacja zmniejszy bałagan w opiece nad pacjentami – podsumował minister.

Jak informację o przyjęciu projektu ustawy przyjęli eksperci?

Maciej Biardzki, prezes Wielospecjalistycznego Szpitala w Miliczu, były dyrektor do spraw medycznych wrocławskiego oddziału NFZ:
- Kości zostały rzucone. Co prawda projekt sieci szpitali, jak i pozostałe zmiany będą jeszcze procedowane w parlamencie, ale po dzisiejszym dniu wiadomo, że jest wola polityczna do ich zrealizowania. Chciałbym zobaczyć projekt w ostatecznej treści, bo wiemy, że wiele zmian w nim dokonywano do ostatniej chwili. A jak wiadomo diabeł tkwi w szczegółach...

Przesunięcie wejścia w życie na 1 październik było najprawdopodobniej wymuszone brakiem możliwości realizacji projektu w wcześniej proponowanym terminie, np. przeprowadzenia postępowań konkursowych dla szpitali i oddziałów, które nie znajdą się w sieci. Z drugiej strony wiele osób, w tym pewnie i ja, będzie musiało z tego powodu drastycznie ograniczyć swoje plany wakacyjne. Czy wejście w życie ustawy poprawi sytuacje pacjentów, systemu i pojedynczych szpitali? Bez zwiększenia nakładów i ilości profesjonalistów medycznych to bardzo wątpliwe. Teraz należy dołożyć jak najwięcej starań, aby samo wprowadzenie zmiany choćby czasowo tej sytuacji nie pogorszyło. A tego się mocno obawiam.

Andrzej Sośnierz, poseł PiS i zastępca przewodniczącego sejmowej komisji zdrowia:
- Dobrze stało się, że ustawa ma wejść w życie dopiero od początku października 2017 roku, a nie jak pierwotnie zakładano. Jest więcej czasu na refleksje i poprawki. Krytyka projektu przeze ze mnie i przez Jarosława Gowina przyniosła efekt. Jest zawahanie i chyba pojawiła się refleksja. Podkreślę, że niezadowolenie z obecnego kształtu ustawy nie jest prezentowane tylko przez nas dwóch. Krytyków jest więcej.

Grzegorz Ziemniak, Partner, Instytut Zdrowia i Demokracji:
- Można powiedzieć - stało się! Do trzech razy sztuka. Po kolejnych falstartach, ogłaszania przyjęcia i wycofywaniu, zwracaniu ustawy do Ministerstwa Zdrowia do poprawek, po krytyce założeń ustawy przez Wicepremiera Morawieckiego na skutek protestów Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych i przy votum separatum ministra Gowina udało się w końcu Radzie Ministrów przyjąć jedną z najbardziej kontrowersyjnych i rewolucyjnych ustaw meblującej na lata rynek świadczeń zdrowotnych i wprowadzającej dekompozycję „starego” systemu.

Co to oznacza dla nas? Dla pacjentów, szpitali, przychodni, lekarzy, pielęgniarek, menedżerów ochrony zdrowia i instytucji zarządzających i nadzorujących dotychczasowy przepływ blisko 70 miliardów złotych budżetu zdrowotnego?

Jedno jest pewne: wszyscy bez wyjątku będziemy się uczyć tego systemu od nowa. Szpitale – innego podziału wewnętrznego pieniędzy. Świadczeniodawcy prywatni – przestawienia się na obsługę prywatnych pacjentów płacących z własnej kieszeni. Lekarze, pielęgniarki i personel medyczny – nowych reguł kwalifikacji, kompleksowej obsługi i rozliczania procesu leczenia pacjenta. A pacjent? Nie miejmy złudzeń – zwłaszcza na początku, zaraz po wdrożeniu tych nowych reguł gry będzie naj- bardziej zagubiony i osamotniony w swym cierpieniu, gdyż operacja jest przeprowadzana na żywym organizmie. Bez pilotażu, bez symulacji, z niepewnością jaki efekt przyniosą proponowane zmiany. Niektóre środowiska ostro atakowały od pewnego czasu ministra zdrowia zarzucając mu nieprzemyślaną i nieskonsultowaną rewolucję, podporządkowaną prymatowi spełniania obietnic wyborczych, za wszelką cenę. Przeciwne tej rewolucji są zarówno środowiska pracodawców prywatnych, jak i związki zawodowe, i lekarze wieszczący katastrofę systemu ochrony zdrowia, chaos wdrożeniowy, niewypłacalność wielu szpitali, zamykanie innych, które nie znajdą miejsca w sieci i ryzyko niezadowolenia pacjentów z powodu bałaganu – zjawiska prawdopodobnego w naszych warunkach przy tego rodzaju zmianach.

Przed nami wszystkimi wielkie niewiadome i ryzyka. Doświadczenie mówi, że w każdej zmianie należy doszukiwać się szans i próbować dopasować się do warunków brzegowych. Nadal jednak mamy do czynienia nie z kompleksowym rozwiązaniem, ale jedynie z fragmentem większej całości. Nikt nie może być pewien, czy jest, czy nie ma go w sieci. Tę listę (dla niektórych będzie to lista śmierci) poznamy dopiero około 27 marca. Minister mówi o tym, że ustawa o sieci szpitali przywróci w końcu równość pacjentów i zlikwiduje podział na pacjentów lepszych i gorszych. Oby, choć można odnieść wrażenie, że to zaklinanie rzeczywistości.

Jedno jest pewne – determinacja w przyjęciu tej ustawy jest wielka i chyba stała się warunkiem sine qua non dla być albo nie być ministra zdrowia na swoim stanowisku. Dodatkowego smaczku dodaje fakt, iż wiemy, w jak ekspresowym tempie teraz będą prowadzone prace w Sejmie, Senacie i Kancelarii Prezydenta. Minister we własnej, ostatniej złożonej autopoprawce poprosił o zmianę terminu wejścia w życie ustawy z 14 na 7 dni, by sprostać ustawowemu terminowi ogłoszenia list świadczeniodawców, którzy wejdą do sieci szpitali określonemu na 27 marca bieżącego roku. Oznacza to, że aby prezydent podpisał ustawę najpóźniej 20 marca Sejm powinien przyjąć ustawę na najbliższych dwóch posiedzeniach (do 10 marca), a Senat najpóźniej na posiedzeniu 16 marca. Czy to realne? Pewnie tak, bo nie takie szybkie ścieżki legislacyjne już widzieliśmy… Ale czy daje szansę na jakąkolwiek merytoryczną dyskusję, debatę, poprawki? Należy wątpić.

Przyjęcie ustawy odracza z pewnością dymisję ministra Radziwiłła, ale czas pokaże, co będzie prawdziwą ceną tej rewolucji. Oby operacja się udała i oby pacjent (i dosłownie i w przenośni jako cały system) przeżył.

Maciej Murkowski, wykładowca akademicki w Wyższej Szkole Inżynierii i Zdrowia oraz w Wyższej Szkole Menadżerskiej w Warszawie, były kierownika Zakładu Szpitalnictwa w Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia w Warszawie:
- Większość krajów europejskich stosuje w praktyce planowanie szpitali prowadzące bezpośrednio do sieci szpitali. Największy dorobek w tym zakresie ma Francja i Niemcy. Temat ten próbował podjąć także świętej pamięci minister Religa. We wszystkich tych przykładach zawsze bierze się pod uwagę aktualne wykorzystanie istniejących szpitali publicznych i niepublicznych, ich lokalizację a przede wszystkim zbieżność ich oferty z aktualnymi i przyszłymi potrzebami zdrowotnymi ludności, dokumentowanymi poprzez mapy potrzeb zdrowotnych. Planowanie to dotyczy oczywiście wszystkich struktur leczenia szpitalnego, a w szczególności niezbędnych szpitali dziennych, opieki krótkoterminowej oraz opieki długoterminowej (szpitale i ośrodki rehabilitacyjne). Bardzo ważnym kryterium stanowi również potwierdzenie wymaganej jakości udzielanych świadczeń (licencje, akredytacja, certyfikaty ISO).

Żadnego z tych warunków nie spełnia projekt ustawy o sieci szpitali, która nie ma nic wspólnego z zasadami planowania szpitali forsowany wbrew wszystkich i wszystkiemu przez ministra. W swoich założeniach projekt o sieci przypomina raczej wprowadzenie struktur SPZOZ-ów, które również nic wspólnego nie miały z jakąkolwiek samodzielnością.

Jedna naturalna, a zarazem konieczna dla bezpieczeństwa zdrowotnego ludności sieć szpitali już od kilku lat w Polsce funkcjonuje, jest to sieć szpitali posiadających SOR i Centra Urazowe. Stanowi ona podstawy działalności Państwowego Ratownictwa Medycznego. Druga konieczna sieć, to jest "sieć od góry", czyli szpitale instytutów resortowych i - jedno piętro niżej - czyli sieć wysokospecjalistycznych ośrodków regionalnych (ponad wojewódzkich) oraz szpitali klinicznych. Dotyczy ona głównie niezbędnych, regionalnych ośrodków leczenia oparzeń, ośrodków onkologicznych, toksykologicznych, kardiochirurgicznych oraz sieć ośrodków kardiologii inwazyjnej. Tej sieci nie ureguluje żaden rynek, a ośrodki te są także niezbędne dla bezpieczeństwa zdrowotnego ludności i nikt z Ministerstwa Zdrowia nie zdejmie odpowiedzialności za planowanie i kształtowanie tej sieci. Takie stanowisko prezentuje od dawna także doktor Andrzej Sośnierz, jeden z najbardziej doświadczonych menadżerów polskiej opieki zdrowotnej.

W obecnej sytuacji jedynym racjonalnym i „ratunkowym” wyjściem jest przyjęcie wniosku wicepremiera Gowina dotyczącego przeprowadzenia koniecznego pilotażu proponowanych zmian.

Nasuwa się jeszcze jeden fundamentalny wniosek. Otóż rację ma spore grono ekspertów i pracowników systemu opieki zdrowotnej, a także przedstawicieli organizacji związkowych i społecznych, że po ponad roku nie mamy całościowej, kompleksowej wizji zmian systemu ochrony zdrowia w jego najbardziej strategicznych modułach.

Krzysztof Czerkas, członek Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali, partner i ekspert Formedis Management and Consulting, ekspert Wyższej Szkoły Bankowej:
- Projekt utworzenia systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, nazwanego nie wiedzieć czemu „siecią szpitali” spotkał się z publicznie ujawnionym brakiem jednomyślności w rządzie (votum separatum wicepremiera Gowina), co w tej kadencji zdarzyło się chyba po raz pierwszy i pokazuje jak kontrowersyjny jest to projekt. Przewiduje on, że w sieci będą mogły się znaleźć tylko szpitale spełniające określone kryteria, co w sposób jaskrawy kładzie kres dotychczasowej równości publicznych i prywatnych podmiotów leczniczych wobec płatnika. Placówki zakwalifikowane do sieci będą miały zagwarantowaną umowę z NFZ, pozostałe już nie.

Od dawna wiele środowisk i osób, w tym również niektórzy przedstawiciele obozu rządzącego, wskazywało na zagrożenia i niebezpieczeństwa wynikające z „sieci szpitali”. Podstawową obawą było i jest spodziewane pogorszenie dostępności pacjentów do leczenia szpitalnego w wyniku zamknięcia lub upadku wielu placówek bez zapewnionego finansowania z NFZ, których liczbę – w zależności od źródeł – szacowało się na od 100 do nawet 400 spośród ponad tysiąca szpitali dzisiaj funkcjonujących. Z tego powodu kolejki pacjentów oczekujących na leczenie nie skrócą się, co obiecuje społeczeństwu min. Radziwiłł, a z pewnością wydłużą się.

Miejmy nadzieję, że wydłużenie o trzy miesiące terminu wprowadzenia rewolucyjnych zmian w szpitalnej opiece zdrowotnej pozwoli na ponowne spokojne i rozważne zastanowienie się wszystkich zainteresowanych nad zasadnością proponowanych zmian, przepracowanie i wprowadzenie koniecznych poprawek oraz udoskonalenie tego projektu z korzyścią przede wszystkim dla pacjentów.

Zenon Wasilewski, ekspert do spraw prawa medycznego i członek BCC:
- Proponowane przez ministra zdrowia rozwiązania dotyczące sieci szpitali, to jest między innymi ryczałtowe finansowanie, nie będą stanowiły wystarczającej motywacji do podnoszenia jakości świadczeń zdrowotnych i konkurencyjności na rynku szpitalnym. A to w konsekwencji nie poprawi sytuacji pacjentów i całego systemu zdrowia.

Martwi mnie, że zapowiadane zmiany dokonują się bez uwzględnienia głosu strony społecznej. Jestem krytyczny wobec takich projektów. Trzeba także na nie spojrzeć nie tylko pod katem medycznym ale również ekonomicznym i prawnym. Wszelkie zmiany zapowiadane przez resort zdrowia. By były skuteczne wymagają społecznej akceptacji. Mój podstawowy zarzut to nieuwzględnianie uwag zgłaszanych w procesie konsultacji społecznych. Nie kwestionuję potrzeb zmian i reformowania systemu ochrony zdrowia. Kwestionuję argumentacje ministra Radziwiłła przedstawioną na wtorkowej konferencji prasowej powtarzaną przy każdej okazji.

Henryka Bochniarz, prezydent Konfederacji Lewiatan:
- Prace nad siecią szpitali trwały bardzo długo, ale niestety w zaciszu Ministerstwa Zdrowia. Postulaty zgłaszane przez reprezentatywne organizacje pracodawców nie zostały zupełnie wysłuchane. Najbardziej krytykowane są kwestie związane z budową samej sieci i oparcie jej na nieaktualnych danych dotyczących zakresu świadczeń realizowanych przez poszczególne placówki medyczne. Wątpliwości budzi również tempo wprowadzanych zmian (projekt nadal jest w trakcie prac legislacyjnych, a już 27 marca ma być znana lista szpitali objętych siecią, co nie daje żadnych szans placówkom na dostosowanie się do proponowanych rozwiązań).

Niestety, największą bolączką od lat jest opracowywanie projektów w wąskim gronie, pozorowane konsultacje społeczne i wprowadzanie zmian bez odpowiedniego okresu przejściowego. To powoduje narażenie wszystkich na ciągłe zmiany i brak możliwości określania długofalowych planów inwestycyjnych. Skakanie od projektu do projektu powoduje, że nikt działający w tym sektorze nie może czuć się bezpieczny. Prawda jest taka, że placówki medyczne i NFZ są na siebie skazani. Finansowanie ze środków publicznych, z uwagi na jeszcze niski zakres usług prywatnych, jest gwarantem pewnej stabilizacji. W Polsce placówki medyczne nie mogą bowiem pozwolić sobie na działanie poza systemem publicznym.

Jako organizacja reprezentująca pracodawców nie możemy godzić się z takim podejściem. A zagrożenia związane ze źle przygotowaną reformą wprost odbiją się na pacjentach. Szczególne zagrożenie upatrujemy w konstrukcji finansowania szpitali w formie ryczałtu, co oznacza zupełne odejście od zasady, że pieniądz idzie za pacjentem. Propozycja skierowana wprost przeciwko wszystkim placówkom niepublicznym spowoduje obniżenie jakości świadczeń i jest rozwiązaniem antymotywującym do jakichkolwiek działań propacjenckich.

Projekt w żaden sposób nie odnosi się do pacjentów oczekujących na leczenie w placówkach, które nie zostaną włączone do sieci. Oznacza to, że będą oni musieli ustawić się na nowo w wielomiesięcznych kolejkach do innych placówek. Nie wiadomo również, co z pacjentami, którzy pomiędzy 27 marca (dniem opublikowania informacji o objęciu siecią), a 1 lipca (dniem wejścia w życie proponowanych zmian) będą przyjęci do placówek nieobjętych siecią. Czy trzeba będzie ich przed 1 lipca przenosić do innych placówek?

Druga obawa dotyczy konstrukcji opieki specjalistycznej. Większość podmiotów zrzeszonych w Konfederacji Lewiatan to małe przychodnie specjalistyczne zakładane przez rodziny polskich lekarzy, którzy zaciągnęli kredyty, aby móc oferować pacjentom jak najlepszą ofertę medyczną. Tymczasem szpitale z sieci mają przejąć część kontraktów realizowanych obecnie w ramach opieki specjalistycznej. Prywatne placówki obawiają się, że nie będą mieć żadnych szans na prowadzenie swojej dotychczasowej działalności, a pacjenci będą musieli iść do szpitali w celu otrzymania porady specjalistycznej. Zapewne część pacjentów trafi do tych placówek płacąc za wizytę, ale przecież nie wszystkich na to stać. Szczególnie jest to widoczne z perspektywy małych i średnich miasteczek i wsi.

Z nadzieją przyjmuję wypracowany kompromis dotyczący przesunięcia w czasie postulowanych zmian (z lipca na październik), o ile w tym czasie dokonamy rzetelnej analizy zapotrzebowania pacjentów na usługi szpitalne. W innym przypadku nadal twardo będziemy wskazywać, że zaproponowana zmiana w żaden sposób nie przyczyni się do rozwoju polskiej medycyny.

Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali:
- Niewątpliwie wygląda na to, że zmierzamy w kierunku brytyjskiego systemu ochrony zdrowia. Nie jest to najlepszy system na świecie, ale przy odpowiednim finansowaniu może funkcjonować sprawnie i z korzyścią dla pacjenta. Konieczne będzie tworzenie konsorcjów szpitali i innych podmiotów leczniczych (np. AOS, szpitale jednodniowe) na wzór brytyjskich trustów NHS i negocjowanie budzetów na poziomie federacji tych konsorcjów. Wzmocni się rola takich organizacji jak Polska Federacja Szpitali, której odpowiednikiem w Wielkiej Brytanii jest organizacja pod nazwą NHS Confederation.

Po raz kolejny zwracamy uwagę autorom projektu, że bez świadczeniodawców nie da się dobrze przygotować ustawy, przepisów wykonawczych, a tym bardziej budżetów szpitali. W dalszym ciągu powtarzamy hasło, które wpisuje się w naczelny motyw reformy Radziwiłła, czyli poprawmy koordynację opieki nad pacjentem. A tworzenie wspomnianych konsorcjów koordynację usprawni i w wyniku zastosowania rozwiązań koordynowanej ochrony zdrowia poprawi kosztową efektywność systemu, jakość, a także skróci kolejki pacjentów.

Piotr Najbuk, członek zespołu Młodych Menedżerów Medycyny:
- Przesuniecie terminu wejścia w życie zmian przewidzianych w projekcie ustawy o sieci to bardzo dobra wiadomość. Należy pamiętać, że w dotychczasowym brzmieniu projektu kwalifikacja o sieci miała zostać dokonana już w marcu, zatem gdyby nie prowadzona zmiana ustawodawca miałby około miesiąca na przyjęcie ustawy, a NFZ musiałby na jej podstawie dokonać kwalifikacji świadczeniodawców do sieci.

Ponadto w ostatnich tygodniach byliśmy świadkami pospiesznych działań podejmowanych przez podmioty tworzące, w szczególności jednostki samorządu terytorialnego, które zmierzały do połączenia podmiotów leczniczych tak, aby prowadzone przez nie szpitale załapały się do sieci lub na wyższy poziom referencyjności w ramach sieci. Przesunięcie terminu wejścia w życie przepisów da więcej czasu szpitalom na przemyślane dostosowanie się do nowej regulacji, w tym również na przeprowadzenie rozsądnej konsolidacji uwzględniającej różne aspekty prawne, ekonomiczne i społeczne.

Sama idea wprowadzenia sieci szpitali budzi wątpliwości Młodych Menedżerów Medycyny w związku z tym, że projektodawca nie wykazał dotychczas jasno jakie przesłanki legły u podstaw wprowadzenia sieci oraz jakie mierzalne korzyści mają z tego wyniknąć. W tym zakresie ocena skutków regulacji, dołączona do projektu, jest ogólnikowa i niedokładna.

Wkrótce opublikujemy kolejne komentarze ekspertów.

Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia/ i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.