Samo zniesienie limitów nie uzdrowi systemu

W swoim pierwszym wystąpieniu minister zdrowia Izabela Leszczyna mówiła o zmniejszeniu kolejek do świadczeń i spłacie długu zdrowotnego zaciągniętego przez społeczeństwo w czasie pandemii. Czy zniesienie szpitalnych limitów to rozwiąże? O to „Menedżer Zdrowia” zapytał dr Małgorzatę Gałązkę-Sobotkę.

W programie „Koalicja 15 października” – co podkreślała nowa minister zdrowia Izabela Leszczyna – jednym z priorytetów nowych zarządzających resortem będzie zmniejszenie kolejek do szpitali, zniesienie limitów do świadczeń szpitalnych i urealnienie ich wyceny.

„Menedżer Zdrowia” rozmawiał z dr Małgorzatą Gałązką-Sobotką, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.

Czy dzięki nielimitowaniu świadczeń i podniesieniu ich wycen zmniejszy się czas oczekiwania pacjentów na przyjęcie do szpitala?
– Bardzo trudno tę propozycję ocenić, ponieważ jest ona dalece niedoprecyzowana. Bardzo lakonicznie brzmi określenie zniesienie limitów. Gdyby czytać wprost, mogłoby to oznaczać, że każdy szpital w każdym zakresie będzie mógł przyjąć każdego pacjenta i Narodowy Fundusz Zdrowia będzie musiał mu za to zapłacić. Mamy już doświadczenie w zakresie świadczeń nielimitowanych. Wiemy, co to oznacza zarówno dla świadczeniodawcy, jak i płatnika. Nielimitowość bezwarunkowa jest niemożliwa ze względu na to, że fundusz funkcjonuje w granicach swoich możliwości finansowych i budżetu. Świadczenia szpitale należą do najdroższych i powinny być stosowane tylko wtedy, gdy zabezpieczenie potrzeby zdrowotnej nie może odbyć się na poziomie opieki otwartej, np. w przypadkach ostrych lub planowych zabiegach. Gdyby przyjąć, że każdy szpital może realizować wszystkie świadczenia, bez granic określonego budżetu, to może się okazać, że zgaśnie całkowicie motywacja do tego, aby pacjentem się zaopiekować w podstawowej opieki zdrowotnej, a nasz już i tak silnie szpitalnocentryczny system zostanie „zabetonowany”.

Mimo że narzekamy na wycenę wielu świadczeń szpitalnych, to są też takie procedury, których cena jest bardzo atrakcyjna i może to skłaniać do ich nadużywania. Bardzo wiele znamy przypadków, gdy wysoka wycena idąca w parze z brakiem limitów przynosiła w przeszłości gwałtowny wzrost procedur, co nie odzwierciedlało rzeczywistych potrzeb. To byłby przeciwny kierunek do modelu, do którego dążymy — odwrócenia piramidy świadczeń i zbudowania bardzo skutecznych nowoczesnych mechanizmów, które pozwoliłyby na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej współpracującej z ambulatoryjną opieką specjalistyczną zabezpieczyć większość potrzeb zdrowotnych Polaków. Postęp technologiczny dostarcza nam narzędzi, które absolutnie zwiększają skuteczność i efektywność lecznictwa otwartego, bez konieczności angażowania zasobów opieki stacjonarnej.

Przyglądając się finansom ochrony zdrowia, z perspektywy Rady Narodowego Funduszu Zdrowia, od lat niepokoję się faktem, że nadal wydajemy na lecznictwo szpitalne ponad 50 proc. wszystkich środków na świadczenia, a udział świadczeń ambulatoryjnych w tej puli jest bardzo niski. Nie jest to właściwa struktura.

Zniesienie limitów byłoby błędem?
– Wręcz wielokrotnie sugerowałam, że takie rozwiązanie powinno być rozpowszechnione, ale powinno być silnie skorelowane z jakością i skutecznością opieki oferowanej przez szpital. Jeżeli dokonamy pomiaru, wręcz benchmarkowania szpitali, i zidentyfikujemy te placówki, w których ta jakość jest naprawdę wysoka, zgodna ze standardami diagnostycznymi i terapeutycznymi, jest kompleksowa, czyli gwarantuje pacjentowi nie tylko interwencję „ostrą”, ale również kompleksowy nadzór w okresie rekonwalescencji – to absolutnie jestem za. Jestem za tym, aby pacjenci mieli rzeczywisty wybór, decydowali się, gdzie chcą się leczyć, ale aby w tym procesie mieli wiedzę o standardzie oferowanych usług. Dzisiaj pacjent szuka przede wszystkim bliskiego terminu. Tymczasem to niejedyny parametr dobrego zabezpieczenia zdrowotnego.

Nielimitowość jest już szeroko stosowana na przykład w chorobach zagrażających życiu, tj. w udarach lub zawałach serca, onkologii, mamy ją w AOS, położnictwie, pediatrii, ale również w pilotażu programu KOS-BAR, gdzie przyjęto, że jeżeli ośrodek spełnia określone kryteria, to nadano mu prawo nielimitowego kwalifikowania pacjentów. Brak limitów musi być związany z pomiarem jakości albo powinien dotyczyć tylko tych procedur, które są policzalne (porody) lub mają charakter krytyczny dla zdrowia i życia. Nie ma wątpliwości, że sieć szpitali wymaga rewizji. W jej ramach funkcjonuje wiele szpitali, którym ryczałt wiąże ręce, istotnie ogranicza możliwości wykorzystania pełni swoich mocy i bezstresowego zabezpieczenia potrzeb pacjentów. Ryzyko nadwykonań, za które NFZ nie zapłaci, jest ogromne. Są jednak i tacy świadczeniodawcy, którzy z trudem wykorzystują przyznany budżet lub są istotnie poniżej. W ich przypadku zdjęcie limitów niewiele da, bowiem najczęściej powodem jest brak popytu, zainteresowania ich ofertą.

Trzeba zachować dużą ostrożność w rozszerzaniu zakresów, dla których nie stawia się granic finansowych, istnieje bowiem naturalna pokusa do namnażania świadczeń bez uzasadnienia medycznego. Doświadczamy dzisiaj takiego zjawiska w AOS – brak limitów nie wpływa na zmniejszenie kolejek, wręcz je nieraz stymuluje. Już poprosiłam z ramienia rady o analizę tego zjawiska, ponieważ zwiększyliśmy finansowanie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, podnieśliśmy taryfy, a to wcale nie musi oznaczać, że do AOS dostaje się znacznie więcej tak zwanych pacjentów pierwszorazowych, i nie musi to oznaczać, że pacjent wraca do lekarza POZ po ustabilizowaniu choroby. Przy braku odpowiednich mechanizmów możemy zamiast zmniejszyć kolejki, równie dobrze je pobudzić.

Musimy być wyjątkowo ostrożni i dbać o to, aby brak limitów szedł w parze z jakością, ze skutecznością leczenia i ograniczane było ryzyko hazardu – mnożenia niepotrzebnych hospitalizacji czy świadomego przepychania pacjenta do szpitala. Rynek ma to do siebie, że szuka zawsze maksymalizacji korzyści, jego uczestnicy racjonalizują swoje decyzje. Istotne pytanie, z jakiej perspektywy dojdzie do maksymalizacji zysku? Budżetu szpitala? Zdrowia publicznego i kapitału zdrowia, czyli pacjenta? Musimy szukać rozwiązań, które będą równoważyły stabilność prowadzenia działalności świadczeniodawców z bezpieczeństwem zdrowotnym Polaków. Ponieważ dzisiaj to, że wydajemy dwukrotnie więcej na opiekę zdrowotną niż dekadę temu, wcale niestety nie przełożyło się na to, że przyjęliśmy istotnie większą liczbę pacjentów, że zrealizowaliśmy dla nich znacząco więcej procedur. Pojawia się zatem proste pytanie — na co poszły te pieniądze?

Niewątpliwie, aby uzdrowić finanse szpitali, konieczny jest audyt wyceny procedur medycznych. Wszyscy wiedzą, że niektóre są przeszacowane, wiele jest nieopłacalnych…
– To powinien być proces ciągły. Odnosi się wrażenie, że wyceny świadczeń uaktualniane są w ramach jakiejś akcji. Tak być nie powinno. W każdym systemie ochrony zdrowia retaryfikacja powinna być procesem ciągłym, dlatego, że zmieniają się technologie, modele świadczenia usług i składowe kosztów ich świadczenia. Musimy zmienić i usprawnić pracę Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, sprawić, żeby mechanizmy taryfikacji nadążały za rzeczywistością gospodarczą i rynkową.

Obecnie mamy akcyjne procesy taryfikacji. Jako przykład podam neurologię, która prawie od dwóch lat czeka na zmianę wycen, w końcu znalazła się w kolejce oczekujących, co oznacza, że od dawna prowadzi działalność poniżej kosztów wytworzenia świadczeń, co widać w budżetach wielu szpitali. To jest nieakceptowalne. Ubezpieczyciele na świecie sobie z tym poradzili i my też musimy zrewidować ten proces. Będę bardzo kibicowała nowemu kierownictwu Ministerstwa Zdrowia, aby uporało się z tym poważnym problemem systemowym. Potrzebujemy w tym zakresie bardziej rynkowych mechanizmów, zdolności do tego, aby na podstawie aktualnych danych od świadczeniodawców, chociażby rok do roku, waloryzować taryfy o wskaźniki inflacji, jeśli ta istotnie odchyla się od oczekiwanej. To prosty mechanizm, który mógłby istotnie poprawić kondycję szpitali i innych świadczeniodawców. Żeby nie było tak, że niektórzy, czekając na tak zwaną dużą retaryfikację, zjadają swój „własny ogon”. To powoduje gigantyczną nierównowagę i frustrację.