Archiwum prywatne
Ścieżka nefrologiczna w POZ ograniczy leczenie nerkozastępcze
Autor: Dorota Mirska
Data: 26.02.2024
– Koordynacja opieki nefrologicznej w podstawowej opiece zdrowotnej ma odwrócić wskaźniki statystyczne dotyczące pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Potrzebujemy czujności diagnostycznej, koordynatora, który dopilnuje terminowości zadań i schematu postępowania dla lekarzy rodzinnych – mówi prof. Agnieszka Mastalerz-Migas.
Jak wyjaśnia konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej, prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, opieka nefrologiczna – nowa ścieżka w opiece koordynowanej – zaczęła obowiązywać od 1 listopada 2023 roku.
To dopiero początek procesu wdrażania projektu – na razie placówki do niego przystępują, więc na efekty trzeba poczekać. – Naprawdę warto. Przeorganizowanie procesu diagnostyczno-terapeutycznego pozwoli na ograniczenie leczenia nerkozastępczego, co przełoży się na oszczędności dla systemu – uważa ekspertka.
Bez edukacji nie będzie efektów
– Przede wszystkim stawiamy na edukację lekarzy POZ, rodzinnych, pierwszego kontaktu, ponieważ to oni w największym stopniu mogą budować świadomość istnienia przewlekłej choroby nerek wśród pacjentów. Ta choroba nie boli, przez lata nie daje praktycznie żadnych objawów, a możemy ją wykryć dzięki prostym i tanim badaniom – stwierdza prof. Mastalerz-Migas.
Narzędzie, jakie ma lekarz w podstawowej opiece zdrowotnej w ramach opieki koordynowanej, to wskaźnik ACR (stężenie albuminy do kreatyniny w moczu), który pozwala wykryć mikroalbuminurię, czyli niewielki poziom białka na wczesnym etapie uszkodzenia nerek – mówi.
Ekspertka podkreśla również, że w edukacji lekarzy bardzo ważne jest uwrażliwienie na grupy ryzyka, czyli tych pacjentów, u których ryzyko wystąpienia uszkodzenia nerek jest największe. – Populacyjny szeroki skrining byłby trudny do przeprowadzenia i prawdopodobnie jego efektywność byłaby znacznie niższa niż zawężonego do grupy ryzyka – wyjaśnia.
Bardzo istotne jest to, że nową ścieżkę lekarze są w stanie przeprowadzić sprawniej, ponieważ w opiece koordynowanej realizowanej od ponad roku jest już większość najczęstszych chorób cywilizacyjnych, które do uszkodzenia nerek prowadzą, jak chociażby cukrzyca czy choroba układu sercowo-naczyniowego. – Opieka koordynowana pozwala wystandaryzować proces. Kończymy opracowanie ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej, dzięki której otrzymamy standard postępowania w diagnostyce i terapii pacjenta – zaznacza specjalistka.
Leki zmieniają paradygmat postępowania z pacjentem
Przez lata w przewlekłej chorobie nerek mówiło się jedynie o częściowym hamowaniu progresji poprzez skuteczne leczenie chorób, które do niej doprowadziły, oraz postępowanie niefarmakologiczne. – Obecnie mamy leki, które są zarejestrowane do leczenia przewlekłej choroby nerek – flozyny. To ogromny postęp, ponieważ możemy nie tylko pracować nad tym, żeby zwiększyć wykrywalność PChN, lecz także mamy terapię, którą możemy zaoferować pacjentom z postawionym rozpoznaniem – mówi prof. Mastalerz-Migas.
Wyjaśnia również, że dzięki opiece koordynowanej pacjenci otrzymają zarówno leczenie, jak i edukację, konsultacje dietetyka, możliwość konsultacji specjalistycznej nefrologa i współpracy z nefrologiem (na etapie pacjenta, który ma wykrytą przewlekłą chorobę nerek).
– Naszym celem jest zmiana wskaźników statystycznych, bo wiemy, że dzisiaj pacjent ma wykrywaną przewlekłą chorobę nerek na ogół wtedy, gdy jego GFR wynosi 20–30. To bardzo późno, często jest to już krzywa spadkowa pokazująca, że zbliżamy się nieuchronnie do leczenia nerkozastępczego. A my chcemy chorobę wykrywać wcześniej – kiedy możemy zastosować leczenie farmakologiczne, spowolnić progresję i zapewnić pacjentowi długie lata życia ze względnie wydolnymi nerkami – tłumaczy ekspertka.
Potrzebna czujność diagnostyczna
Problem zaczyna się od świadomości diagnostycznej. Patrząc, jaka jest skala problemu niedodiagnozowania PChN, mamy ogromne zadanie do wykonania. Dlatego szczególnie intensywnie trzeba postawić na utrzymanie przez lekarzy czujności diagnostycznej w grupach ryzyka. – Zalecamy wykonywanie badań diagnostycznych raz w roku w ramach porady kompleksowej. Kolejny element to włączenie leczenia tam, gdzie jest rozpoznanie wskazania do konsultacji nefrologicznej, ewentualnie do hospitalizacji, jeśli widzimy, że stan pacjenta na to wskazuje, i to również będzie opisane – podkreśla konsultant krajowa.
– Staramy się nadrobić braki edukacyjne w tym zakresie. W ostatnich latach nie prowadzono bowiem szkoleń dla lekarzy POZ z tej dziedziny. Przygotowujemy opis tego, jak stworzyć indywidualny plan opieki medycznej, tzn. jak często powinny odbywać się kontrole, jak postępować z pacjentem, kiedy kierować go do specjalisty, jak go leczyć, czyli jak sprawować przewlekłą opiekę w tej chorobie – dodaje.
Wskaźniki rozpoznania PChN
Zdaniem ekspertki, żeby rozpoznać chorobę, wskaźniki uszkodzenia nerek czy obniżenia ich funkcji muszą się utrzymywać przez dłuższy czas. Dlatego do postawienia diagnozy przewlekłej choroby nerek potrzeba 2 oznaczeń w odstępie co najmniej 3 miesięcy. Czyli 2 razy obniżony GFR poniżej 60 lub 2 razy oznaczony wskaźnik ACR z wartością powyżej 30 mg/g. Dopiero po takim dwukrotnym nieprawidłowym wyniku można postawić diagnozę przewlekłej choroby nerek. – Myślę, że wielu lekarzy o tym zwyczajnie nie pamięta i nawet jeśli pojedyncze oznaczenie zostaje wykonane, to niestety łatwo może zniknąć w dokumentacji medycznej – zaznacza prof. Mastalerz-Migas.
Dlatego – jak wyjaśnia – przez PTMR przygotowywany jest dodatkowo kurs dotyczący przewlekłej choroby nerek. – Chcemy, żeby lekarze wiedzieli, skąd pozyskać wiedzę i budować świadomość dotyczącą tej choroby – dodaje.
Mówiąc o budowaniu koordynacji opieki w nefrologii, wskazuje, że to dopiero początek drogi, nad którą praca zajmuje sporo czasu i wysiłku. – Ogromnie ważna będzie rola koordynatora, który dopilnuje np., żeby pacjent przyszedł na drugie badanie, a lekarz zobaczył wynik. Oczywiście docelowo będziemy chcieli ten proces zautomatyzować. Narzędziem cyfrowym, dzięki któremu będziemy mogli to zrobić, jest dokument elektroniczny IPOM, czyli Indywidualny Plan Opieki Medycznej – tłumaczy.
Budowanie kultury bezpieczeństwa pacjenta
Jak wynika z projektu Nephrohero, ogromnie ważny jest aspekt budowania kultury bezpieczeństwa pacjenta w aspekcie wykonania badania diagnostycznego. Czyli – jak wynika z badań przeprowadzonych podczas projektu – jeśli pacjent dostanie skierowanie na badanie od lekarza, to chętniej je wykona. Natomiast równie ważne jest to, żeby lekarz, który zleca badanie, miał nawyk sprawdzenia wyniku. Najgorszą rzeczą, jaką można zrobić, to skierować pacjenta na badanie i nie zainteresować się wynikiem. A niestety tak się często zdarza. To również powinien być element budowania koordynacji opieki, jej kompleksowości.
Równolegle Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej dzięki niezależnemu grantowi od firmy AstraZeneca zrealizowało duży projekt wieloośrodkowego badania epidemiologicznego. – Przy współpracy z placówkami podstawowej opieki zdrowotnej, zaangażowaniu wielu lekarzy przebadaliśmy ponad 5 tysięcy pacjentów z grup ryzyka. W tej chwili dane są opracowywane, ale już widzimy, że w tej grupie wykryto u mniej więcej 14 proc. uczestników przewlekłą chorobę nerek. To naprawdę wysoki wskaźnik – podkreśla ekspertka.
Dodaje również, że wcześniej przeprowadzony został kurs edukacyjny dla lekarzy, dzięki któremu wiedzieli, jakie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne wdrożyć. – Można powiedzieć, że projekt ten był dla nas pilotażem opieki nefrologicznej. Pomógł wychwycić systemowe luki, jeśli chodzi o wykrywanie przewlekłej choroby nerek i wdrażanie opieki nad tymi pacjentami.
– Teraz będziemy realizować kolejny jego etap. Naszym celem jest podniesienie wskaźników wykrywalności PChN. Mam nadzieję, że za dwa, trzy lata będziemy mieli zdecydowanie lepsze wyniki – podsumowuje prof. Mastalerz-Migas.
Wypowiedzi dr hab. n. med. Agnieszki Mastalerz-Migas, prof. Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, konsultant krajowej w dziedzinie medycyny rodzinnej, prezes zarządu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, zostały zarejestrowane w trakcie konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2024 podczas panelu „Wdrożenie koordynowanej opieki nefrologicznej”.
Przeczytaj także: „Nadwaga i otyłość związane z wczesnym rozwojem przewlekłej choroby nerek” i „AstraZeneca zainwestowała w Polsce w 2023 roku 15 mln zł w rozwój profilaktyki i diagnostyki”.
To dopiero początek procesu wdrażania projektu – na razie placówki do niego przystępują, więc na efekty trzeba poczekać. – Naprawdę warto. Przeorganizowanie procesu diagnostyczno-terapeutycznego pozwoli na ograniczenie leczenia nerkozastępczego, co przełoży się na oszczędności dla systemu – uważa ekspertka.
Bez edukacji nie będzie efektów
– Przede wszystkim stawiamy na edukację lekarzy POZ, rodzinnych, pierwszego kontaktu, ponieważ to oni w największym stopniu mogą budować świadomość istnienia przewlekłej choroby nerek wśród pacjentów. Ta choroba nie boli, przez lata nie daje praktycznie żadnych objawów, a możemy ją wykryć dzięki prostym i tanim badaniom – stwierdza prof. Mastalerz-Migas.
Narzędzie, jakie ma lekarz w podstawowej opiece zdrowotnej w ramach opieki koordynowanej, to wskaźnik ACR (stężenie albuminy do kreatyniny w moczu), który pozwala wykryć mikroalbuminurię, czyli niewielki poziom białka na wczesnym etapie uszkodzenia nerek – mówi.
Ekspertka podkreśla również, że w edukacji lekarzy bardzo ważne jest uwrażliwienie na grupy ryzyka, czyli tych pacjentów, u których ryzyko wystąpienia uszkodzenia nerek jest największe. – Populacyjny szeroki skrining byłby trudny do przeprowadzenia i prawdopodobnie jego efektywność byłaby znacznie niższa niż zawężonego do grupy ryzyka – wyjaśnia.
Bardzo istotne jest to, że nową ścieżkę lekarze są w stanie przeprowadzić sprawniej, ponieważ w opiece koordynowanej realizowanej od ponad roku jest już większość najczęstszych chorób cywilizacyjnych, które do uszkodzenia nerek prowadzą, jak chociażby cukrzyca czy choroba układu sercowo-naczyniowego. – Opieka koordynowana pozwala wystandaryzować proces. Kończymy opracowanie ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej, dzięki której otrzymamy standard postępowania w diagnostyce i terapii pacjenta – zaznacza specjalistka.
Leki zmieniają paradygmat postępowania z pacjentem
Przez lata w przewlekłej chorobie nerek mówiło się jedynie o częściowym hamowaniu progresji poprzez skuteczne leczenie chorób, które do niej doprowadziły, oraz postępowanie niefarmakologiczne. – Obecnie mamy leki, które są zarejestrowane do leczenia przewlekłej choroby nerek – flozyny. To ogromny postęp, ponieważ możemy nie tylko pracować nad tym, żeby zwiększyć wykrywalność PChN, lecz także mamy terapię, którą możemy zaoferować pacjentom z postawionym rozpoznaniem – mówi prof. Mastalerz-Migas.
Wyjaśnia również, że dzięki opiece koordynowanej pacjenci otrzymają zarówno leczenie, jak i edukację, konsultacje dietetyka, możliwość konsultacji specjalistycznej nefrologa i współpracy z nefrologiem (na etapie pacjenta, który ma wykrytą przewlekłą chorobę nerek).
– Naszym celem jest zmiana wskaźników statystycznych, bo wiemy, że dzisiaj pacjent ma wykrywaną przewlekłą chorobę nerek na ogół wtedy, gdy jego GFR wynosi 20–30. To bardzo późno, często jest to już krzywa spadkowa pokazująca, że zbliżamy się nieuchronnie do leczenia nerkozastępczego. A my chcemy chorobę wykrywać wcześniej – kiedy możemy zastosować leczenie farmakologiczne, spowolnić progresję i zapewnić pacjentowi długie lata życia ze względnie wydolnymi nerkami – tłumaczy ekspertka.
Potrzebna czujność diagnostyczna
Problem zaczyna się od świadomości diagnostycznej. Patrząc, jaka jest skala problemu niedodiagnozowania PChN, mamy ogromne zadanie do wykonania. Dlatego szczególnie intensywnie trzeba postawić na utrzymanie przez lekarzy czujności diagnostycznej w grupach ryzyka. – Zalecamy wykonywanie badań diagnostycznych raz w roku w ramach porady kompleksowej. Kolejny element to włączenie leczenia tam, gdzie jest rozpoznanie wskazania do konsultacji nefrologicznej, ewentualnie do hospitalizacji, jeśli widzimy, że stan pacjenta na to wskazuje, i to również będzie opisane – podkreśla konsultant krajowa.
– Staramy się nadrobić braki edukacyjne w tym zakresie. W ostatnich latach nie prowadzono bowiem szkoleń dla lekarzy POZ z tej dziedziny. Przygotowujemy opis tego, jak stworzyć indywidualny plan opieki medycznej, tzn. jak często powinny odbywać się kontrole, jak postępować z pacjentem, kiedy kierować go do specjalisty, jak go leczyć, czyli jak sprawować przewlekłą opiekę w tej chorobie – dodaje.
Wskaźniki rozpoznania PChN
Zdaniem ekspertki, żeby rozpoznać chorobę, wskaźniki uszkodzenia nerek czy obniżenia ich funkcji muszą się utrzymywać przez dłuższy czas. Dlatego do postawienia diagnozy przewlekłej choroby nerek potrzeba 2 oznaczeń w odstępie co najmniej 3 miesięcy. Czyli 2 razy obniżony GFR poniżej 60 lub 2 razy oznaczony wskaźnik ACR z wartością powyżej 30 mg/g. Dopiero po takim dwukrotnym nieprawidłowym wyniku można postawić diagnozę przewlekłej choroby nerek. – Myślę, że wielu lekarzy o tym zwyczajnie nie pamięta i nawet jeśli pojedyncze oznaczenie zostaje wykonane, to niestety łatwo może zniknąć w dokumentacji medycznej – zaznacza prof. Mastalerz-Migas.
Dlatego – jak wyjaśnia – przez PTMR przygotowywany jest dodatkowo kurs dotyczący przewlekłej choroby nerek. – Chcemy, żeby lekarze wiedzieli, skąd pozyskać wiedzę i budować świadomość dotyczącą tej choroby – dodaje.
Mówiąc o budowaniu koordynacji opieki w nefrologii, wskazuje, że to dopiero początek drogi, nad którą praca zajmuje sporo czasu i wysiłku. – Ogromnie ważna będzie rola koordynatora, który dopilnuje np., żeby pacjent przyszedł na drugie badanie, a lekarz zobaczył wynik. Oczywiście docelowo będziemy chcieli ten proces zautomatyzować. Narzędziem cyfrowym, dzięki któremu będziemy mogli to zrobić, jest dokument elektroniczny IPOM, czyli Indywidualny Plan Opieki Medycznej – tłumaczy.
Budowanie kultury bezpieczeństwa pacjenta
Jak wynika z projektu Nephrohero, ogromnie ważny jest aspekt budowania kultury bezpieczeństwa pacjenta w aspekcie wykonania badania diagnostycznego. Czyli – jak wynika z badań przeprowadzonych podczas projektu – jeśli pacjent dostanie skierowanie na badanie od lekarza, to chętniej je wykona. Natomiast równie ważne jest to, żeby lekarz, który zleca badanie, miał nawyk sprawdzenia wyniku. Najgorszą rzeczą, jaką można zrobić, to skierować pacjenta na badanie i nie zainteresować się wynikiem. A niestety tak się często zdarza. To również powinien być element budowania koordynacji opieki, jej kompleksowości.
Równolegle Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej dzięki niezależnemu grantowi od firmy AstraZeneca zrealizowało duży projekt wieloośrodkowego badania epidemiologicznego. – Przy współpracy z placówkami podstawowej opieki zdrowotnej, zaangażowaniu wielu lekarzy przebadaliśmy ponad 5 tysięcy pacjentów z grup ryzyka. W tej chwili dane są opracowywane, ale już widzimy, że w tej grupie wykryto u mniej więcej 14 proc. uczestników przewlekłą chorobę nerek. To naprawdę wysoki wskaźnik – podkreśla ekspertka.
Dodaje również, że wcześniej przeprowadzony został kurs edukacyjny dla lekarzy, dzięki któremu wiedzieli, jakie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne wdrożyć. – Można powiedzieć, że projekt ten był dla nas pilotażem opieki nefrologicznej. Pomógł wychwycić systemowe luki, jeśli chodzi o wykrywanie przewlekłej choroby nerek i wdrażanie opieki nad tymi pacjentami.
– Teraz będziemy realizować kolejny jego etap. Naszym celem jest podniesienie wskaźników wykrywalności PChN. Mam nadzieję, że za dwa, trzy lata będziemy mieli zdecydowanie lepsze wyniki – podsumowuje prof. Mastalerz-Migas.
Wypowiedzi dr hab. n. med. Agnieszki Mastalerz-Migas, prof. Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, konsultant krajowej w dziedzinie medycyny rodzinnej, prezes zarządu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, zostały zarejestrowane w trakcie konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2024 podczas panelu „Wdrożenie koordynowanej opieki nefrologicznej”.
Przeczytaj także: „Nadwaga i otyłość związane z wczesnym rozwojem przewlekłej choroby nerek” i „AstraZeneca zainwestowała w Polsce w 2023 roku 15 mln zł w rozwój profilaktyki i diagnostyki”.
