Terapia nusinersenem zmienia naturalny przebieg choroby
Autor: Agata Misiurewicz-Gabi
Data: 22.10.2020
O tym, jak ważne jest w rdzeniowym zaniku mięśni rozpoczęcie terapii w okresie bezobjawowym i o ogromnym sukcesie, jakim było zapewnienie leczenia wszystkim chorym na SMA pacjentom w Polsce, mówi prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak z Kliniki Neurologii i Epileptologii, Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”.
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” był pierwszą placówką medyczną w Polsce, która podała lek nusinersen w ramach „wczesnego dostępu do leku”. Jak przebiegały prace wdrożenia tego programu, kto w nim uczestniczył i ile dzieci zostało objęte tym programem?
– Na początku mieliśmy sporo ograniczeń. Już podczas pierwszego tygodnia, w którym program miał ruszyć otrzymaliśmy 100 zgłoszeń na zaledwie 10 miejsc. Dopiero włączenie dwóch kolejnych szpitali do programu wczesnego dostępu pozwoliło objąć leczeniem kolejne 20 dzieci, jednak ciągle było to stanowczo za mało i nie zabezpieczało rzeczywistych potrzeb.
Jaki jest mechanizm działania nusinersenu?
– Rdzeniowy zanik mięśni jest spowodowany mutacją w genie SMN1, który koduje surwiwinę. Jest to białko, które dostarcza składniki odżywcze komórkom ruchowym rdzenia kręgowego, dzięki czemu mogą one przekazać sygnały z neuronu do mięśnia. Jeśli tego sygnału nie ma, to mięsień jest nie tylko osłabiony, ale w konsekwencji zanika.
W przypadku osób z rdzeniowym zanikiem mięśni, u których nie ma żadnej prawidłowej kopii genu SMN1 surwiwiny brakuje. Odkryto jednak, że jest ona w niewielkiej ilości produkowana także przez gen SMN2, a nusinersen działa w ten sposób, że pobudza ten gen do zwiększenia jej produkcji.
Nusinersen otrzymał refundację w ramach programu lekowego w styczniu 2019 roku. Czy możemy mówić o sukcesie wdrożenia innowacyjnych terapii w porównaniu do innych leków w chorobach rzadkich?
– Mówimy o ogromnym sukcesie. Po pierwsze dlatego, że leczeniem zostali objęci wszyscy pacjenci z SMA w Polsce mający potwierdzony wynik badań genetycznych w kierunku SMA, po drugie, dlatego że udało się ten program uruchomić bardzo szybko. W ciągu pół roku włączyliśmy do leczenia taką sama grupę pacjentów, jaką dla przykładu Niemcy włączyli w ciągu 2 lat.
Problemem, z którym musieliśmy się zmierzyć, to konieczność podawania leku w warunkach hospitalizacji. W związku z tym przy liczbie chorych szacowanych w 2018 roku na mniej więcej 700 osób wymagało to ogromnej mobilizacji specjalistycznych ośrodków, które nagle musiały znaleźć dla tych dodatkowych pacjentów miejsce i zapewnić im opiekę personelu medycznego.
W Polsce nosicielem wadliwego genu SMN1 jest co 35 osoba. To daje około 1000 osób. Jest pani przewodniczącą Zespołu Koordynacyjnego, który dokonuje kwalifikacji tych pacjentów do terapii w ramach programu lekowego „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni”. Jak przebiega proces kwalifikacji?
– Ośrodek, do którego pacjent się zgłasza, weryfikuje czy spełnia on wszystkie kryteria, które są konieczne do włączenia do programu, czyli przede wszystkim czy ma rdzeniowy zanik mięśni potwierdzony badaniem genetycznym. Następnie ośrodek wypełnia wniosek o włączenie pacjenta do leczenia. Zespół sprawdza czy wszystko się zgadza i wydaje decyzję, która w przypadku spełnienia wszystkich warunków, jest już tylko formalnością. Warto w tym miejscu wspomnieć, że program nie ogranicza się do samego podania leku. Jest on również zalążkiem opieki koordynowanej, polegającej na objęciu pacjenta, w zależności od jego stanu, opieką gastrologiczną, pulmonologiczną, anestezjologiczną, ortopedyczną czy rehabilitacyjną.
Ile osób w Polsce jest zakwalifikowanych do programu? Jaka liczba pacjentów otrzymuje leczenie, a ilu chorych jeszcze czeka? Jak w procesie włączania do leczenia wypadają dzieci?
– Obecnie leczymy 674 osoby w 29 ośrodkach. Liczba ta stale się zmienia, ponieważ część młodszych pacjentów, którzy byli kwalifikowani półtora roku temu do ośrodków dziecięcych, przeszła już do ośrodków dorosłych. O ile nam wiadomo, jeśli chodzi o dzieci, to nie ma wśród nich takich, które oczekują na włączenie do leczenia.
Od momentu wdrożenia programu lekowego mija mniej więcej półtora roku, w związku z tym mamy pacjentów, którzy otrzymują lek w schemacie leczenia około 14 miesięcy,. Jak ocenia pani korzyść z leczenia u tej grupy chorych? Ilu jest to pacjentów i czy któryś z nich wypadł z programu podczas badania skali oceny efektywności leczenia ze względu na postęp choroby?
– Korzyści z leczenia widzimy w raportach w systemie SMPT, do którego wprowadzane są wyniki badania pacjentów w skalach służących ocenie czynności mięśni. W przypadku potwierdzonego pogorszenia pacjent powinien być z programu leczenia wyłączony. W tej chwili nie mamy w Polsce żadnego takiego przypadku — to znaczy, że żaden pacjent nie został z terapii wyłączony z powodu jej nieskuteczności. Wyniki leczenia, w tym to, czy dochodzi do stabilizacji objawów czy też do poprawy i ewentualnie jakiej, zależą w największym stopniu od czasu włączenia leczenia. Im wcześniej to nastąpi, tym większa szansa na bardzo dobre wyniki terapii. Najlepsze rezultaty uzyskuje się u pacjentów, u których leczenie rozpoczęto przed ujawnieniem się objawów — ta grupa ma szansę na zupełnie prawidłowy rozwój ruchowy i całkowite zapobieżenie niepełnosprawności.
Jakie skale oceny efektywności leczenia stosuje się w przypadku SMA i czy istnieje system, który je monitoruje?
– Jest kilka skal powszechnie używanych w ocenie stanu pacjentów z SMA. Są one dostosowane do wieku i do stanu chorych. Do oceny niemowląt służy skala CHOP-INTEND (Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders) i HINE (Hammersmith Infant Neurological Examination). Są one również używane w badaniu pacjentów w bardziej zaawansowanych stadiach choroby. Skala HFSME (Hammersmith Functional Motor Scale Expanded for SMA) z kolei jest przydatna w ocenie pacjentów z SMA typu 2 i 3, z mniej zaawansowanymi objawami.
Polski program leczenia SMA finansowany przez NFZ wymaga zastosowania tych właśnie skal do oceny stanu funkcjonalnego pacjentów przed terapią i w jej trakcie. Wyniki wpisywane są do systemu SMPT (System Monitorowania Programów Terapeutycznych).
W sierpniu 2020 roku lek został podany dziecku w pierwszej dobie życia, to pierwszy taki przypadek w Polsce. Jakiego efektu terapeutycznego można się spodziewać przy tak wczesnym podaniu leku?
– Lek podany wcześnie, najlepiej jeszcze przed wystąpieniem objawów choroby, hamuje ją na etapie przedobjawowym. Mamy na to dowody w postaci badań naukowych NURTURE, które wskazują, że istnieje duża szansa na zapewnienie dziecku prawidłowego rozwoju ruchowego, albo zbliżonego do prawidłowego, w przypadku gdybyśmy byli w stanie zidentyfikować pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni przed wystąpieniem objawów. W Polsce identyfikujemy ich tylko na podstawie występowania SMA w rodzinie, przeprowadzając badania prenatalne. W wielu krajach jest już uruchomiony lub jest uruchamiany program przesiewowy. W Polsce Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało wprowadzenie pilotażu badań przesiewowych, które będą prowadzone w Instytucie Matki i Dziecka. Plan jest taki, żeby zidentyfikowane dzieci otrzymały następnie leczenie najbliżej swojego miejsca zamieszkania, czyli w tych ośrodkach, które prowadzą program. Mam nadzieję, że w najbliższym czasie program przesiewowy, na który wszyscy czekamy, uda się uruchomić.
Jak pani ocenia z własnych obserwacji efekty leczenia u swoich podopiecznych zarówno tych przedobjawowych, jak i tych, które mają objawy?
– Doświadczenia z pacjentami bezobjawowymi mamy bardzo niewielkie. To są pojedyncze dzieci, u których w rodzinie był wcześniej rdzeniowy zanik mięśni, w związku z czym w ciąży wykonano badanie płodu. Tylko na tej podstawie byliśmy w stanie wdrożyć leczenie odpowiednio wcześnie. Bardzo byśmy chcieli mieć takich pacjentów więcej i obserwować, jak fantastycznie się rozwijają. Gdyby ktoś nam, pokazał takie dzieci i powiedział, że są chore na rdzeniowy zanik mięśni to oczywiście nie da się w to uwierzyć. To są dzieci biegające, tańczące, które wyglądają świetnie.
SMA jest chorobą nieuchronnie postępującą i nie ma takiej możliwości, żeby się sama zatrzymała czy ustąpiła. Jednak nawet u osób, u których już niestety doszło do zaawansowanych powikłań i zaczęły chorować przed wdrożeniem programu lekowego, widzimy efekty leczenia nusinersenem. Jest to terapia zmieniająca naturalny przebieg choroby i odmieniająca życie pacjentów. Dla kogoś, kto ma jeszcze sprawne ręce i jest się w stanie posługiwać komputerem i w ten sposób komunikować ze światem, samo utrzymanie tej funkcji znaczy bardzo wiele. U 20 z 21 pacjentów leczonych w Centrum Zdrowia Dziecka, którzy zaczęli leczenie w momencie, gdy choroba była już bardzo zaawansowana i których stan był bardzo ciężki, zauważyliśmy wyraźną poprawę, a u jednego z nich stabilizację choroby. Jeśli leczenie zostanie włączone przed objawami, będziemy mieli pacjentów chorych, wymagających leczenia, ale bez objawów choroby, czyli bez niepełnosprawności.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
– Na początku mieliśmy sporo ograniczeń. Już podczas pierwszego tygodnia, w którym program miał ruszyć otrzymaliśmy 100 zgłoszeń na zaledwie 10 miejsc. Dopiero włączenie dwóch kolejnych szpitali do programu wczesnego dostępu pozwoliło objąć leczeniem kolejne 20 dzieci, jednak ciągle było to stanowczo za mało i nie zabezpieczało rzeczywistych potrzeb.
Jaki jest mechanizm działania nusinersenu?
– Rdzeniowy zanik mięśni jest spowodowany mutacją w genie SMN1, który koduje surwiwinę. Jest to białko, które dostarcza składniki odżywcze komórkom ruchowym rdzenia kręgowego, dzięki czemu mogą one przekazać sygnały z neuronu do mięśnia. Jeśli tego sygnału nie ma, to mięsień jest nie tylko osłabiony, ale w konsekwencji zanika.
W przypadku osób z rdzeniowym zanikiem mięśni, u których nie ma żadnej prawidłowej kopii genu SMN1 surwiwiny brakuje. Odkryto jednak, że jest ona w niewielkiej ilości produkowana także przez gen SMN2, a nusinersen działa w ten sposób, że pobudza ten gen do zwiększenia jej produkcji.
Nusinersen otrzymał refundację w ramach programu lekowego w styczniu 2019 roku. Czy możemy mówić o sukcesie wdrożenia innowacyjnych terapii w porównaniu do innych leków w chorobach rzadkich?
– Mówimy o ogromnym sukcesie. Po pierwsze dlatego, że leczeniem zostali objęci wszyscy pacjenci z SMA w Polsce mający potwierdzony wynik badań genetycznych w kierunku SMA, po drugie, dlatego że udało się ten program uruchomić bardzo szybko. W ciągu pół roku włączyliśmy do leczenia taką sama grupę pacjentów, jaką dla przykładu Niemcy włączyli w ciągu 2 lat.
Problemem, z którym musieliśmy się zmierzyć, to konieczność podawania leku w warunkach hospitalizacji. W związku z tym przy liczbie chorych szacowanych w 2018 roku na mniej więcej 700 osób wymagało to ogromnej mobilizacji specjalistycznych ośrodków, które nagle musiały znaleźć dla tych dodatkowych pacjentów miejsce i zapewnić im opiekę personelu medycznego.
W Polsce nosicielem wadliwego genu SMN1 jest co 35 osoba. To daje około 1000 osób. Jest pani przewodniczącą Zespołu Koordynacyjnego, który dokonuje kwalifikacji tych pacjentów do terapii w ramach programu lekowego „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni”. Jak przebiega proces kwalifikacji?
– Ośrodek, do którego pacjent się zgłasza, weryfikuje czy spełnia on wszystkie kryteria, które są konieczne do włączenia do programu, czyli przede wszystkim czy ma rdzeniowy zanik mięśni potwierdzony badaniem genetycznym. Następnie ośrodek wypełnia wniosek o włączenie pacjenta do leczenia. Zespół sprawdza czy wszystko się zgadza i wydaje decyzję, która w przypadku spełnienia wszystkich warunków, jest już tylko formalnością. Warto w tym miejscu wspomnieć, że program nie ogranicza się do samego podania leku. Jest on również zalążkiem opieki koordynowanej, polegającej na objęciu pacjenta, w zależności od jego stanu, opieką gastrologiczną, pulmonologiczną, anestezjologiczną, ortopedyczną czy rehabilitacyjną.
Ile osób w Polsce jest zakwalifikowanych do programu? Jaka liczba pacjentów otrzymuje leczenie, a ilu chorych jeszcze czeka? Jak w procesie włączania do leczenia wypadają dzieci?
– Obecnie leczymy 674 osoby w 29 ośrodkach. Liczba ta stale się zmienia, ponieważ część młodszych pacjentów, którzy byli kwalifikowani półtora roku temu do ośrodków dziecięcych, przeszła już do ośrodków dorosłych. O ile nam wiadomo, jeśli chodzi o dzieci, to nie ma wśród nich takich, które oczekują na włączenie do leczenia.
Od momentu wdrożenia programu lekowego mija mniej więcej półtora roku, w związku z tym mamy pacjentów, którzy otrzymują lek w schemacie leczenia około 14 miesięcy,. Jak ocenia pani korzyść z leczenia u tej grupy chorych? Ilu jest to pacjentów i czy któryś z nich wypadł z programu podczas badania skali oceny efektywności leczenia ze względu na postęp choroby?
– Korzyści z leczenia widzimy w raportach w systemie SMPT, do którego wprowadzane są wyniki badania pacjentów w skalach służących ocenie czynności mięśni. W przypadku potwierdzonego pogorszenia pacjent powinien być z programu leczenia wyłączony. W tej chwili nie mamy w Polsce żadnego takiego przypadku — to znaczy, że żaden pacjent nie został z terapii wyłączony z powodu jej nieskuteczności. Wyniki leczenia, w tym to, czy dochodzi do stabilizacji objawów czy też do poprawy i ewentualnie jakiej, zależą w największym stopniu od czasu włączenia leczenia. Im wcześniej to nastąpi, tym większa szansa na bardzo dobre wyniki terapii. Najlepsze rezultaty uzyskuje się u pacjentów, u których leczenie rozpoczęto przed ujawnieniem się objawów — ta grupa ma szansę na zupełnie prawidłowy rozwój ruchowy i całkowite zapobieżenie niepełnosprawności.
Jakie skale oceny efektywności leczenia stosuje się w przypadku SMA i czy istnieje system, który je monitoruje?
– Jest kilka skal powszechnie używanych w ocenie stanu pacjentów z SMA. Są one dostosowane do wieku i do stanu chorych. Do oceny niemowląt służy skala CHOP-INTEND (Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders) i HINE (Hammersmith Infant Neurological Examination). Są one również używane w badaniu pacjentów w bardziej zaawansowanych stadiach choroby. Skala HFSME (Hammersmith Functional Motor Scale Expanded for SMA) z kolei jest przydatna w ocenie pacjentów z SMA typu 2 i 3, z mniej zaawansowanymi objawami.
Polski program leczenia SMA finansowany przez NFZ wymaga zastosowania tych właśnie skal do oceny stanu funkcjonalnego pacjentów przed terapią i w jej trakcie. Wyniki wpisywane są do systemu SMPT (System Monitorowania Programów Terapeutycznych).
W sierpniu 2020 roku lek został podany dziecku w pierwszej dobie życia, to pierwszy taki przypadek w Polsce. Jakiego efektu terapeutycznego można się spodziewać przy tak wczesnym podaniu leku?
– Lek podany wcześnie, najlepiej jeszcze przed wystąpieniem objawów choroby, hamuje ją na etapie przedobjawowym. Mamy na to dowody w postaci badań naukowych NURTURE, które wskazują, że istnieje duża szansa na zapewnienie dziecku prawidłowego rozwoju ruchowego, albo zbliżonego do prawidłowego, w przypadku gdybyśmy byli w stanie zidentyfikować pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni przed wystąpieniem objawów. W Polsce identyfikujemy ich tylko na podstawie występowania SMA w rodzinie, przeprowadzając badania prenatalne. W wielu krajach jest już uruchomiony lub jest uruchamiany program przesiewowy. W Polsce Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało wprowadzenie pilotażu badań przesiewowych, które będą prowadzone w Instytucie Matki i Dziecka. Plan jest taki, żeby zidentyfikowane dzieci otrzymały następnie leczenie najbliżej swojego miejsca zamieszkania, czyli w tych ośrodkach, które prowadzą program. Mam nadzieję, że w najbliższym czasie program przesiewowy, na który wszyscy czekamy, uda się uruchomić.
Jak pani ocenia z własnych obserwacji efekty leczenia u swoich podopiecznych zarówno tych przedobjawowych, jak i tych, które mają objawy?
– Doświadczenia z pacjentami bezobjawowymi mamy bardzo niewielkie. To są pojedyncze dzieci, u których w rodzinie był wcześniej rdzeniowy zanik mięśni, w związku z czym w ciąży wykonano badanie płodu. Tylko na tej podstawie byliśmy w stanie wdrożyć leczenie odpowiednio wcześnie. Bardzo byśmy chcieli mieć takich pacjentów więcej i obserwować, jak fantastycznie się rozwijają. Gdyby ktoś nam, pokazał takie dzieci i powiedział, że są chore na rdzeniowy zanik mięśni to oczywiście nie da się w to uwierzyć. To są dzieci biegające, tańczące, które wyglądają świetnie.
SMA jest chorobą nieuchronnie postępującą i nie ma takiej możliwości, żeby się sama zatrzymała czy ustąpiła. Jednak nawet u osób, u których już niestety doszło do zaawansowanych powikłań i zaczęły chorować przed wdrożeniem programu lekowego, widzimy efekty leczenia nusinersenem. Jest to terapia zmieniająca naturalny przebieg choroby i odmieniająca życie pacjentów. Dla kogoś, kto ma jeszcze sprawne ręce i jest się w stanie posługiwać komputerem i w ten sposób komunikować ze światem, samo utrzymanie tej funkcji znaczy bardzo wiele. U 20 z 21 pacjentów leczonych w Centrum Zdrowia Dziecka, którzy zaczęli leczenie w momencie, gdy choroba była już bardzo zaawansowana i których stan był bardzo ciężki, zauważyliśmy wyraźną poprawę, a u jednego z nich stabilizację choroby. Jeśli leczenie zostanie włączone przed objawami, będziemy mieli pacjentów chorych, wymagających leczenia, ale bez objawów choroby, czyli bez niepełnosprawności.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
