Uchwalono ustawę wstrzymującą komercjalizację. Pytamy ekspertów czy to dobra decyzja

Posłowie przegłosowali w piątek (10 czerwca) projekt nowelizacji ustawy o działalności leczniczej. Budzi to emocje, bo uniemożliwia dalszą komercjalizację szpitali, a prace nad projektem trwały zaledwie dwa dni! "Menedżer" poprosił liderów opinii o komentarze w tej sprawie. Wypowiedzieli się m.in.: Arłukowicz, Bukiel i Pachciarz.

- To jest ustawa, która ma coś zmienić. Coś, co w ostatnich kilku latach działało źle. Powszechność dostępu to jedna z najbardziej istotnych cech współczesnego systemu ochrony zdrowia. Najważniejszy jest interes i prawo obywateli, a w tym przypadku przede wszystkim pacjentów - powiedział Konstanty Radziwiłł w Sejmie i dodał: - To pacjenci są celem tej nowelizacji i ich prawo do dostępu do bezpiecznej i przyzwoitej opieki zdrowotnej.

Przypomnijmy. Najważniejsze zmiany, jakie wprowadza nowelizacja to: wyłączenie możliwości przekształcenia SPZOZ w spółkę kapitałową w przypadku wystąpienia straty netto; ograniczenie możliwości zbywania podmiotom prywatnym udziałów lub akcji w spółkach Skarbu Państwa oraz w spółkach jednostek samorządu terytorialnego; rezygnacje z wypłaty dywidend ze spółek państwowych; zwolnienie szpitali z obowiązku posiadania kosztownego ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych; umożliwienie jednostkom samorządu terytorialnego finansowanie dodatkowych świadczeń opieki zdrowotnej dla pacjentów w SPZOZ, dla którego są podmiotami tworzącymi, bądź w spółce, w której są jedynymi albo większościowymi udziałowcami, albo akcjonariuszami; umożliwienie podmiotowi tworzącemu przekazanie swojego SPZOZ innemu podmiotowi tworzącemu, m.in. samorządowi lub publicznej uczelni medycznej (np. władze powiatu będą mogły przekazać szpital marszałkowi województwa); zwiększenie nadzoru podmiotu tworzącego nad SPZOZ.

"Menedżer Zdrowia" zapytał ekspertów jak oceniają projekt nowelizacji i jak wpłynie ona na polskie szpitalnictwo. Poniżej prezentuje komentarze przygotowane dla "Menedżera".

Bartosz Arłukowicz, przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia i były minister zdrowia:
- Ustawa o działalności leczniczej autorstwa Prawa i Sprawiedliwości, wprowadza daleko idące, negatywne konsekwencje dla samorządów. Tak naprawdę PiS tym projektem przerzuca odpowiedzialność za finansowanie służby zdrowia na jednostki samorządu terytorialnego. Jest to również niebezpieczne w kontekście równości obywateli w dostępie do służby zdrowia. Trudno sobie wyobrazić, aby biedne gminy było stać na wykupowanie świadczeń medycznych dla swoich mieszkańców. Nagle okaże się, że mamy podział pacjentów na tych w kategorii A, B, C itd. Ponadto konieczność pokrywania strat jednostek służby zdrowia przez podmioty tworzące, czyli np. starostwo, doprowadzi do likwidacji wielu przychodni czy szpitali. Dlaczego ? Dlatego, że w momencie powstania straty w szpitalu, podmiot tworzący będzie miał dwa wyjścia. Albo pokryć dług, albo zlikwidować szpital. Biorąc pod uwagę problemy finansowe wielu samorządów, trzeba się spodziewać rozpoczęcia procesu zamykania podmiotów leczniczych przed pacjentami.

Maciej Majewski, dyrektor do spraw sprzedaży w Prywatnej Lecznicy Certus:
- Projektowana ustawa w zakresie dodania do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nowych zapisów dotyczących finansowania usług medycznych przez jednostki samorządu terytorialnego budzi wiele kontrowersji. Najważniejszą jest to, że zdaniem wielu prawników zostanie złamana konstytucyjna gwarancja równego dostępu do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (art. 68 ust. 2 Konstytucji RP). Dostęp będzie zróżnicowany w zależności od miejsca zamieszkania, a wynikać będzie z decyzji samorządu o tym, czy zakupić świadczenia zdrowotne oraz w jakim zakresie. W biednych regionach dostęp będzie taki jak aktualnie, a w tych bogatych może ulec poprawie. Analizując zapisy projektowanej ustawy można wskazać kilka zapisów również budzących wątpliwości. Po pierwsze należy zwrócić uwagę na niedookreślenie przez ustawodawcę terminu „dla mieszkańców tej wspólnoty”. Czy pod tym pojęciem jednostka samorządu ma rozumieć osoby zameldowane na swoim terenie na pobyt stały, czy także czasowy?

- Może to rodzić problemy interpretacyjne i różne stosowanie w praktyce tego zapisu przez poszczególne gminy, powiaty i województwa. Może też rodzić pokusę „migracji zdrowotnych” np. do sąsiedniej jednostki samorządu. W projektowanym artykule 9b określono, że zakup świadczeń będzie dokonywany w trybie konkursu, którego organizacja będzie identyczna jak wybór realizatora programu polityki zdrowotnej. Jednak zaznaczono równocześnie, że jeśli dana jednostka samorządu jest podmiotem tworzącym podmiotu leczniczego lub jego jedynym albo większościowym udziałowcem, to w pierwszej kolejności zobowiązana jest umowę zawrzeć z tym podmiotem. Jest tu ukryta dwoista nierówność wobec prawa. Z jednej strony jednostki publiczne faworyzowane są względem jednostek prywatnych, gdyż - mając pierwszeństwo - nie będą musiały startować w konkursie. Z drugiej strony jednostki samorządowe, które zbyły całość lub większość udziałów w podmiotach leczniczych nie będą mogły w trybie bezkonkursowym nabyć świadczeń od takiej spółki, nawet jeśli nadal mają w niej 49 procent udziałów. W połączeniu z zapisami zakazującymi zbywania udziałów w SPZOZ przekształcanych w spółki wygląda to na swoistą karę dla samorządów, które postępowały niezgodnie z „linią partii”."

Krzysztof Bukiel, przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy:
- "Stłucz Pan termometr, a nie będziesz miał gorączki” – zawołał kiedyś Lech Wałęsa do swojego oponenta. Najwyraźniej słowa te wziął sobie do serca obecny rząd, który przedstawił właśnie w Sejmie i przegłosował ustawę, która „dekomercjalizuje” szpitale.

- Zdaniem rządu to właśnie ta komercjalizacja jest winna wielu patologiom występującym w ostatnich latach w polskiej publicznej służbie zdrowia. Gdyby nie komercjalizacja, czyli działanie „dla zysku” szpitale nie zwalniałyby tylu pracowników medycznych, co prowadzi do obniżenia bezpieczeństwa pacjentów, nie segregowałyby pacjentów na opłacalnych i nieopłacalnych, unikając leczenia tych ostatnich, a nawet nie zadłużałyby się tak szybko byle tylko doprowadzić do swojego upadku i „dzikiej prywatyzacji”.

- Wszystkie wspomniane wyżej patologie (nadmierna redukcja personelu medycznego, unikanie leczenia niektórych pacjentów, wielkie zadłużanie się szpitali) faktycznie miały miejsce, a nawet nasiliły się w ostatnich latach. Jednak to nie komercjalizacja była tego przyczyną. Przyczyną była zbyt niska – w stosunku do koniecznych kosztów – wycena świadczeń zdrowotnych, dokonana przez państwo. Komercjalizacja jedynie ujawniła tę przyczynę, pozwoliła na objawienie się jej w postaci wymienionych wyżej patologii. Pośrednio wskazała też winnych - w osobach polityków decydujących o tym, że publiczne nakłady na lecznictwo są drastycznie zaniżone w stosunku do deklarowanego zakresu bezpłatnych świadczeń zdrowotnych.

- Komercjalizacja odegrała zatem rolę... termometru, który mierzy gorączkę, ale przecież jej nie wywołuje. Stłuczenie termometru nie zlikwiduje gorączki, może co najwyżej ją ukryć. I chyba na tym głównie polega ten manewr obecnego rządu z likwidacją „komercjalizacji” szpitali.

Rafał Janiszewski, ekspert w dziedzinie ochrony zdrowia, właściciel kancelarii doradczej z zakresu prowadzenia działalności leczniczej:
- Podnoszony przez wielu ekspertów problem równego dostępu do świadczeń z powodu różnic zamożności samorządów jest cenną wskazówką. W mojej ocenie to przede wszystkim instrument zwiększenia odpowiedzialności za utworzone podmioty. Od lat wskazuje się na konieczność poprawy jakości zarządzania, braku właściwych koncepcji regionalnych i niedostatecznego nadzoru nad funkcjonowaniem podległych samorządom placówek. Warto zadać sobie pytanie, czy i jakie możliwości będą miały samorządy, by pozyskać środki celowe na utrzymanie właściwego dostępu do świadczeń.

- Nowelizacja ustawy w mojej ocenie może zapoczątkować bardzo daleko idącą zmianę struktury zasobów ochrony zdrowia. Nie należy jednak zapominać, że w każdym przypadku odpowiedzialność finansowa za
placówki publiczne jest adresowana do Państwa. Czy są to pieniądze w budżecie wojewody, czy w budżecie marszałka, zawsze są to środki publiczne i w taką czy inną drogą koszty niedomogów poniosą obywatele. Różnica tkwi w odpowiedzialności. Oczywiście wojewoda mając teoretyczną możliwość sięgnięcia do budżetu Państwa by np. sfinansować tak zwane "nadwykonania" swoich podmiotów może tym samym wesprzeć lecznice by nie miały ujemnego wyniku. Samorząd województwa musi szukać źródła finansowania, choć nic nie stoi na przeszkodzie by szukał go u wojewody. Choć układ sił politycznych nie sprzyja porozumieniu, to może właśnie zdrowie obywateli będzie tym obszarem, w którym od polityki ważniejsza będzie współpraca. Bez niej spełnią się najczarniejsze prognozy ekspertów co do dostępności do świadczeń medycznych i stworzą się kolejne obszary walki politycznej o to kto jest winny.

Agnieszka Pachciarz, była prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, radca prawny, ekspert Najwyższej Izby Kontroli:
- Nowelizacji, zgodnej z przedwyborczymi zapowiedziami (abstrahując od kilku szczegółów) należało się spodziewać. Podejście do przekształceń i możliwości pozbywania się publicznych zasobów pokazane z noweli jest zgodne z poglądami znanymi z kampanii. Nowelizacja, jak sądzę, jest zapowiedzią dalszych zmian, bo z pewnością nie jest kompleksowa. Reakcja na zapis dotyczący obowiązku pokrywania straty netto prze samorządy jest zdecydowanie na wyrost. Taki przepis już był, z tym że dawał samorządowi alternatywę w postaci przekształcenia szpitala w spółkę. I ta alternatywa obecnie znika. A sama odpowiedzialność samorządu za sytuację szpitala jest racjonalna.

- W wielu wypadkach zbyt łatwo akceptowano złą sytuację szpitali. W wielu miejscach można było niestety obserwować decyzje polityczne, a nie oparte o kompetencje, dotyczące zmian zarządzających i w efekcie bardzo niskie kompetencje osób odpowiedzialnych tak za zarządzanie jak i nadzór, a także traktowanie szpitala jako przede wszystkim dużego pracodawcy.

- Bardzo dobrym zapisem jest zakaz przeznaczania dywidend na inne cele niż rozwój szpitala. W spółkach szpitalnych, które sobie radzą dobrze lub bardzo dobrze, takie zakusy niestety, ale pojawiały się. Niemożność sprzedaży większościowych udziałów z jednej strony chroni przed mało merytorycznymi i wyłącznie biznesowymi, a nawet podejrzanym decyzjami, jednak jeśli taka decyzja byłaby podyktowana sposobem na dokapitalizowanie i rzeczywisty rozwój to znalezienie inwestora który chciałby być mniejszościowy będzie teoretycznie trudniejsze. Jednak metod na skuteczną współpracę podmiotów publicznych i prywatnych jest kilka i nowelizacja ich nie zakazuje.

- Kluczowe w ocenie nowelizacji w tej części jest jednak to, że założenia ustawy o działalności leczniczej z 2012 roku w zakresie przekształceń SPOZOZ-ów w spółki okazały się chybione. Przejęcie że spółka prawa handlowego sprawdzi się w działalności leczniczej prowadzonej przez podmioty publiczne (najczęściej samorządy) było skazane na niepowodzenie. Wielokrotnie miałam okazję wypowiadać się, że bez szerokiego pakietu lex specjalis, w szczególności pozwalających działać non profit, czyste regulacje KSH nie sprawdzą się w ochronie zdrowia na dłuższą metę. Jednak trzeba też podkreślić, że twór prawny jakim jest SPZOZ, będący mieszanką regulacji administracyjnej i cywilistycznej, z radą społeczną nie ponoszącą żadnej odpowiedzialności, nie służy dobremu i nowoczesnemu zarządzaniu. Dyrektorom dobrze zarządzanym, oczywiście niezadłużonymi SPOZOZ-ami tym bardziej należy się uznanie.

- Trudniej zrozumieć motywację zmiany pozwalającej na finansowanie świadczeń przez samorządy. Regulacja dotyka samej istoty systemu ochrony zdrowia, jego finansowania, charakteru umowy o świadczenie na rzecz os trzeciej, merytorycznego nadzoru nad świadczeniami etc. Nie sposób też pominąć możliwości finansowych samorządów.

- Sygnałem co do kierunków dalszych zmian może być, na razie, dobrowolne przekazywanie przez samorząd podmiotu leczniczego lub jego części, innemu samorządowi lub uczelni. Być może będą takie przypadki aczkolwiek jest to na tyle ryzykowna decyzja zwłaszcza dla powiatów, ze przepis ten niesety nie uporządkuje rynku usług medycznych i nie pozwoli na koncentrację kompetencji.

- W nowelizacji pojawiają się też poprawki dotyczące, bardzo nieudanej obecnie regulacji dotyczącej ubezpieczeń od zdarzeń medycznych. Sądzę że to także sygnał o kierunku dalszych zmian.

Anna Banaszewska, prezes zarządu Fundacji Centrum Inicjatyw. Gospodarka i Zdrowie, a także dyrektor zarządzająca Polskiej Federacji Szpitali:
- Polska Federacja Szpitali od momentu publikacji założeń do nowelizacji ustawy o działalności leczniczej podkreśla, że nowelizacja wprowadza instrumenty ograniczające swobodę przedsiębiorczości, które co do zasady są zakazane w Unii Europejskiej. Wyjątkowo, wyłącznie wówczas gdy nie ma innych rozwiązań a istnieje konieczność ochrony realnie zagrożonego interesu publicznego, KE i TSUE dopuszczają wprowadzanie ograniczeń swobód podstawowych. Przyjęte w ten sposób ograniczenie musi być minimalnie możliwe niezbędne do osiągnięcia celu.

- Jakie to przepisy i czy faktycznie nie istnieją inne rozwiązania prawne równie skuteczne? Otóż są to przepisy wprowadzające: prawo do nabywania przez samorządy terytorialne świadczeń od własnych jednostek z pominięciem procedury konkursowej oraz tzw. „zakaz wypłaty dywidendy” i „złotą akcję” – czyli zakaz sprzedaży akcji powyżej 51% własności Skarbu Państwa lub samorządu terytorialnego. Próba wprowadzenia „złotej akcji” nie jest nowością i każdorazowo Komisja Europejska wszczynała czynności wyjaśniające w tej sprawie. Tu warto podkreślić, że instrumentem pozbawionym ryzyka i zapewniającym kontrolę nad zbywaniem kapitału jest przede właściwie sporządzona umowa/statut spółki kapitałowej. Wprowadzenie odpowiednich postanowień do umowy/ statutu spółki kapitałowej w celu zapewnienia ochrony dysponowania majątkiem oraz zabezpieczenia właściwej jakości i dostępności do świadczeń jest absolutnie wystarczające.

- Kolejnym ryzykownym przepisem jest wprowadzenie zakazu wypłaty dywidendy w spółkach których udziałowcem jest w co najmniej 51 procent Skarb Państwa lub samorząd. Jednak w załączonym do ustawy dokumencie „ocena skutków regulacji” nie zamieszczono informacji ile spółek kapitałowych w ochronie zdrowia wypracowało zysk i wypłaciło dywidendę oraz jaki to miało wpływ na jakość udzielanych świadczeń. Trzeba również podnieść, że jeśli celem wskazanej regulacji jest zmobilizowanie spółek kapitałowych do reinwestowania wypracowanego zysku, to w zakazie wypłaty dywidendy brak jest jakiejkolwiek zachęty do wypracowania zysku. Z pewnością efektywniejszą metodą zachęcenia spółek do reinwestowania zysku byłoby zwiększenie wyceny świadczeń i wprowadzenie dodatkowego kryterium rankingującego w postępowaniu konkursowym NFZ oceniającego procent reinwestycji wypracowanego zysku. Tym samym wprowadzenie „zakazu dywidendy” jest nie tylko ryzykowne w świetle prawa unijnego, ale także mało efektywne.

- Jeśli zaś chodzi o prawo samorządów terytorialnych do nabywania świadczeń bez konkursu od jednostek dla których jest on większościowym udziałowcem/akcjonariuszem, to trzeba wskazać że przy wydatkowaniu środków publicznych jedyną sytuacją uprawniającą do odstąpienia od przeprowadzenia postępowania konkursowego jest brak konkurentów na rynku. Poza tym jest to przepis wprowadzający nierówność pomiędzy podmiotami co również jest zakazane w Unii Europejskiej.

- Czym ryzykujemy? Otóż cena za naruszenie prawa unijnego, może być różna: począwszy od wszczęcia postępowania przez KE przeciwko Polsce, poprzez korekty finansowe, aż do kary okresowej – nakładanej w przypadku kiedy kraj członkowski uchyla się od wykonania wyroku Trybunału Sprawiedliwości. Korekta finansowa najogólniej ujmując polega na wycofaniu, na podstawie decyzji Komisji Europejskiej, częściowym lub całkowitym środków finansowych budżetu Unii przeznaczonych na realizację danej polityki. Dla przypomnienia Unia Europejska przyznała Polsce w latach 2014-2020 kwotę 82 mld euro, z czego część ma zasilić ochronę zdrowia.

- Jakie obszary mają być objęte wsparciem w perspektywie 2014-2020? Środki unijne mają być przeznaczone między innymi na infrastrukturę ponadregionalnych podmiotów leczniczych, infrastrukturę ratownictwa medycznego, kształcenie kadry medycznej, kształcenie na medycznych uczelniach wyższych. Dodatkowo dzięki środkom z Unii Europejskiej sfinansowane zostanie wdrożenie programów rehabilitacji medycznej, rozwój profilaktyki nowotworowej w kierunku wykrywania raka jelita grubego, szyjki macicy i raka piersi. Ponadto ze środki unijnych zostaną zasilone również regionalne podmioty lecznicze. Czy stać nas na takie ryzyko? Warto dodać, że w pierwszej wydanej przez Ministerstwo Spraw Zagranicznych opinii jeszcze do projektu ustawy każdy z tych instrumentów został wskazany jako co do zasady zakazany, zaś w drugiej opinii MSZ podkreślił że wiążącej oceny proporcjonalności środków krajowych może dokonać Trybunał Europejski.

- Przy tej okazji trzeba przypomnieć, że w 2006 roku Komisja Europejska wszczęła postępowanie przeciwko Polsce w sprawie tzw. „złotego weta”. Rozwiązanie polegało na tym, że minister skarbu państwa miał prawo w drodze weta zablokować sprzedaż majątku spółek skarbu państwa (patrz: postepowanie Komisji Europejskiej z dnia 15 grudnia 2006 roku o naruszenie nr 2006/2432). Komisja Europejska zarzuciła Polsce, ze wprowadza rozwiązania które zniechęcają inwestorów krajów członkowskich do inwestycji w Polsce. W toku postępowania Komisji Europejskiej Polska zastosowała się do zaleceń komisji – wadliwa regulacja została wyeliminowana z obrotu prawego, stąd też Polska nie została objęta żadnymi sankcjami.

Przeczytaj także tekst pod tytułem: "Groźny pośpiech przy ustawie o działalności leczniczej"

Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.