Uwolnić szpitale

– Musimy obciążyć dodatkowymi obowiązkami pracowników POZ albo AOS bądź zwiększyć liczbę świadczeń w hospitalizacjach jednodniowych – mówi wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski „Menedżerowi Zdrowia”, podkreślając, że „system jest zbyt skoncentrowany na sektorze szpitalnym”.

Z analizy Jarosława Kozery i Magdaleny Kozery „Wrobieni w szpitale” – opublikowanej w „Menedżerze Zdrowia” 7–8/2021 – jednoznacznie wynika, że za dużo leczymy w szpitalach. Autorzy sugerują, że 60 proc. świadczeń udzielanych w szpitalach mogłoby być realizowanych w formie alternatywnej. Oceniają, że „pacjenci powinni być prowadzeni głównie w formach alternatywnych do szpitali, a jeśli już dochodzi do hospitalizacji, to im mniejszy jest ten wskaźnik, tym lepiej świadczy o sprawności modeli opieki zdrowotnej”, i wyliczają, że w Unii Europejskiej jesteśmy pod tym względem jednym z najgorszych krajów. Czy zgadza się pan z tą opinią?
– Polski system ochrony zdrowia rzeczywiście jest zbyt skoncentrowany na sektorze szpitalnym. Szacuję, że hospitalizacji jest nie o 60 proc., ale o 30 proc. za dużo i mam na myśli hospitalizacje wielodniowe. Tak jest od wielu lat. To jest historyczne uwarunkowanie, częściowo wynika ze struktury szpitali, a częściowo z tego, jakie funkcje pełniły one kilkadziesiąt lat temu. Nie da się tego zmienić z dnia na dzień. Nie można powiedzieć: „jutro zaczynamy reformę, większość chorych leczymy w podstawowej opiece zdrowotnej i ambulatoryjnej opiece specjalistycznej”. To reformy wieloletnie, wymagające zmiany mentalności, przyzwyczajeń, być może wzmocnienia pewnych dziedzin i pieniędzy. Trzeba odwrócić piramidę udzielanych świadczeń.

Jakie dziedziny ma pan na myśli?
– Aby „uwolnić” szpitalnictwo, musimy kogoś obciążyć dodatkowymi obowiązkami – będą to albo pracownicy podstawowej opieki zdrowotnej, albo ambulatoryjnej opieki specjalistycznej – ewentualnie zwiększyć liczbę świadczeń w formie hospitalizacji jednodniowych.

W jaki sposób i w jakim zakresie trzeba „obciążyć POZ”?
– Jesteśmy świadomi, że POZ można byłoby „dociążyć”, ale to muszą być mądre i dobre decyzje, bez nerwowych ruchów. Nie mówię, że lekarze POZ nie pracują efektywnie. Leczą pewnie więcej pacjentów niż by chcieli, co nie zawsze pozwala na optymalną opiekę nad pacjentami. To „dociążenie” powinno polegać na tym, aby zajmowali się większą grupą przewlekle chorych, bez konieczności odsyłania ich ze skierowaniem do specjalistów w AOS lub szpitali np. w celu wykonania badań diagnostycznych, które nie są możliwe do realizacji na poziomie POZ.

Pewnie świadczenia, na przykład z zakresu kardiologii, endokrynologii, diabetologii, można by realizować na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Taki schemat postępowania stosowany jest aktualnie w dziedzinie endokrynologii w przypadku chorób tarczycy. Lekarz specjalista, po zdiagnozowaniu pacjenta i zaplanowaniu leczenia, jeśli stan chorego jest stabilny i nie wymaga stałej opieki w poradni specjalistycznej, może skierować pacjenta, wraz ze szczegółowym planem leczenia, którego przygotowanie jest dodatkowo finansowane, do dalszej opieki w podstawowej opiece zdrowotnej. Planowane jest przygotowanie kolejnych takich schematów w innych dziedzinach medycyny.

Jak do tego dojść? Nie można tego robić wyłącznie metodą „kija” poprzez wskazanie zakresu do realizacji, ale również metodą „marchewki”, np. poprzez poszerzenie kompetencji czy dodatkowe środki finansowe. Taką „marchewkę” zaproponowaliśmy w pewnych pilotażach, np. POZ Plus. Tam oprócz badań profilaktycznych umożliwiających m.in. stratyfikację pacjentów, tj. wyłonienie grup pacjentów z czynnikami ryzyka i chorych przewlekle w celu wdrożenia stosownych interwencji, świadczeniodawcy otrzymali dodatkowe finansowanie na opiekę nad pacjentami chorymi przewlekle. Środki te były przeznaczone na: prowadzenie pacjenta z indywidualnym planem opieki, konieczne konsultacje specjalistyczne realizowane w ramach umowy o współpracy, to jest bez konieczności odsyłania pacjenta do AOS, oraz poszerzony pakiet badań diagnostycznych.

Czy to się już sprawdziło? W pilotażu raczej tak, ale była to ograniczona grupa świadczeniodawców gotowych na zmianę modelu realizacji świadczeń. Wdrożenie takich rozwiązań na szerszą skalę może być trudniejsze.

Czy zatem resort planuje skorzystać z „kija”? Jeśli tak, to w jakiej formie?
– Obecnie nie, jesteśmy w momencie, w którym chcemy zachęcać. Takie „zachęty” już za chwilę zaproponujemy w zakresie profilaktyki, tworząc system motywacyjny za jak najwyższe pokrycie badaniami profilaktycznymi listy pacjentów danego zespołu POZ.

Jednocześnie będziemy rozwijać elementy związane z opieką koordynowaną w POZ, m.in. poprzez wprowadzenie budżetu powierzonego na badania diagnostyczne i laboratoryjne spoza obecnego koszyka i konsultacje specjalistyczne, w celu realizacji kompleksowej opieki nad pacjentem w wybranych problemach zdrowotnych, w obszarach: kardiologii, endokrynologii, diabetologii i pneumonologii.

Co z AOS?
– Czynimy kolejne kroki w tym zakresie. W 2019 r. zaczęliśmy od zlikwidowania limitów na wysokospecjalistyczne badania diagnostyczne wykonywane w trybie ambulatoryjnym – rezonans magnetyczny i tomografię, co znacząco skróciło czas oczekiwania na te badania. Potem, w 2020 r., bezlimitowym finansowaniem objęliśmy pierwszorazowe porady ortopedów, neurologów, endokrynologów i kardiologów, a w przypadku ortopedii dodatkowo nielimitowane stały się także świadczenia udzielane ze wskazań nagłych.

W tym roku wykonaliśmy gigantyczny krok, chociaż nie ostatni – znieśliśmy całkowicie limity przyjęć do lekarzy specjalistów. Zależy nam na tym, aby lekarze w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej mogli przyjmować więcej pacjentów i nie musieli odsyłać ich do szpitali. Jednak dobrze wiemy, że świadczenia bezlimitowe będą realizowane tylko wtedy, kiedy będą lepiej wyceniane, a zasady rozliczania świadczeń będą umożliwiały efektywniejsze diagnozowane pacjentów. Już w 2020 r. zwiększyliśmy więc tę wycenę o 20 proc, teraz o kolejne 16 proc.

Zdajemy sobie sprawę, że konieczne jest przeznaczenie więcej pieniędzy na AOS, by był tak wyceniony, by w tym „miksie procedur”, w którym funkcjonują lekarze specjaliści – czyli porad abonamentowych, prywatnych itp. – Narodowy Fundusz Zdrowia był konkurencyjny. Nie mówię, że wizyta „na fundusz” musi być tak samo wyceniona jak ta prywatna, bo nie chodzi o to, żeby rywalizować ceną, natomiast powinna być ona umiarkowanie konkurencyjna, aby lekarze nie „uciekali” do sektora prywatnego.

Czy są już jakieś konkretne plany związane z „przeznaczeniem więcej pieniędzy na AOS”?
– Narodowy Fundusz Zdrowia w ostatnich latach istotnie zwiększył wysokość środków przeznaczanych na finansowanie świadczeń w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, gdzie wzrost finansowania – w porównaniu z rokiem poprzednim – był następujący: w 2019 r. – o ok. 482,96 mln zł, w 2020 r. – o ok. 250,16 mln zł, natomiast w 2021 r., zgodnie z planem obecnym – aż o 2,9 mld zł.

Zwiększa się również dynamika nakładów w kolejnych latach. W obecnym planie finansowym 2021 r., w porównaniu z 2019 r., wysokość środków przeznaczonych na ten cel wzrosła o 63 proc. Także udział wymienionych kosztów w łącznej wysokości środków przeznaczonych w planie finansowym NFZ na koszty świadczeń opieki zdrowotnej wzrasta – w 2020 r. wyniósł on 5,46 proc., natomiast w 2021 r. wynosi 7,17 proc. Mając na uwadze przyszłe zmiany planu finansowego NFZ, można spodziewać się dalszych znacznych powiększeń w tym zakresie.

A co z formami jednodniowymi?
– Moim zdaniem powinny być zdecydowanie bardziej wykorzystywane. Wiele szpitali, które w systemowy sposób nie były zmuszone do tego, żeby uruchomić hospitalizacje jednodniowe – po prostu przyjmuje na dzień, dwa lub trzy dni, zamiast w trybie jednodniowym. Wiele podmiotów o najniższej referencyjności ogromną część świadczeń mogłoby realizować w formie hospitalizacji jednodniowych, ale nie robią tego, bo mają konkretną infrastrukturę techniczną i łóżkową. Nie myślą też o tym, jak leczyć w innych formach – na przykład opieki długoterminowej.

Częściowo obwiniam za to system – nie było „marchewki”, zarówno po stronie systemu wyceny, jak i odpowiednich programów infrastrukturalnych, zmieniających tę infrastrukturę z lat 70. Planujemy zrobić to w ramach kompleksowej reformy szpitalnictwa. W niej – oprócz kategoryzacji, postępowań rozwojowych i naprawczych, powstania Agencji Rozwoju Szpitali – będą elementy zmieniające sieć szpitali, zapisy dotyczące efektywności, wskazanie odejścia od chirurgii ostrej, ginekologii, położnictwa ostrego do procedur jednodniowych, do chirurgii planowej, która nie musi działać „na ostro” i nie musi mieć takiej dużej obsady pracowniczej. Szykujemy też „wehikuły finansowe”. Fundusz Modernizacji Szpitali – który tworzymy w ramach Funduszu Medycznego – ma w najbliższych latach dwa podstawowe cele. Po pierwsze – zmniejszenie liczby łóżek szpitalnych i skierowanie części z nich do opieki długoterminowej. Po drugie – konsolidację. Będziemy ogłaszać konkursy na przykład na zmianę, poprawę infrastruktury oddziałów chirurgicznych w nowoczesne oddziały chirurgii jednodniowej, być może z nowym blokiem operacyjnym. To przed nami – chcę to odpowiednio wspierać systemowo i inwestycyjnie.

Potwierdzi pan zatem tezę – także przedstawioną w analizie państwa Kozerów – że hospitalizacja jednodniowa jest wciąż mało popularna?
– Odpowiem inaczej – za mało szpitali, które mają kontrakty chirurgiczne, leczy w trybie jednodniowym. Nie chcę powiedzieć, że geograficznie jest ich za mało, nie stwierdzę konkretnie, że trzeba postawić pięć szpitali jednego dnia. Uważam za to, że wiele szpitali podstawowych powinno większość procedur wykonywać jednodniowo.

Dlaczego szpitale tego nie robią już teraz? Chodzi o pieniądze?
– Ze względu na wiele uwarunkowań. Chodzi o przyzwyczajenia zarządzających, strukturę placówek, ale ważna jest także mentalność pacjentów – w naszym społeczeństwie jest przeświadczenie, że gdy idzie się do szpitala, to trzeba tam przebywać kilka dni, bo tylko wtedy i tylko tak właściwie wyleczą i zdiagnozują. Aby to zmienić, potrzebne są lata pracy. Chyba największym problemem są przyzwyczajenia, ale także zbyt małe zachęty proponowane przez państwo. Być może powinniśmy bardziej rozróżnić procedury jednodniowe od procedur planowych i lepiej wyceniać te pierwsze, chociaż one i tak w systemie rozliczeniowym są dość mocno punktowane. Tym bardziej że krótsze hospitalizacje to z jednej strony oszczędność dla systemu, a z drugiej dla szpitali. A dziś możliwość realizacji procedur w trybie jednodniowym lub podczas krótszych hospitalizacji ma szczególne znaczenie.

Podam dobry przykład zmian systemowych w ostatnich latach, które zrealizowaliśmy – to leczenie zaćmy. W przypadku tego schorzenia „uwolniliśmy” świadczenia, a jednocześnie został zorganizowany inny system rozliczeniowy, w którym opłacało się leczyć jednodniowo. Należy wyciągnąć wnioski z tego przykładu.

Co zatem Ministerstwo Zdrowia zamierza zrobić, żeby była większa dostępność do ambulatoryjnej opieki zdrowotnej?
– Niestety, dostępność do specjalistów to problem systemu od wielu, wielu lat, aczkolwiek podjęliśmy się wielu działań.

Po pierwsze – zadania, które wykonaliśmy przed pandemią, czyli zniesienie limitów w niektórych zakresach, o czym mówiłem już wcześniej. Nie oszukujmy się – baliśmy się „puścić” całą ambulatoryjną opiekę specjalistyczną bez żadnych wcześniejszych doświadczeń. Podejmowaliśmy decyzje o „uwolnieniu” w leczeniu zaćmy, w przypadkach endoprotezoplastyki i diagnostyki obrazowej. Nie potwierdziły się nasze obawy, że to spowoduje duże koszty po stronie płatnika. Okazało się jednak, że kolejki da się w ten sposób skrócić – i to praktycznie we wszystkich zakresach.

Po drugie – całkowicie znieśliśmy limity do specjalistów.

Po trzecie – konieczna jest zmiana wycen i to też zaczęliśmy już robić w 2020 r., a kontynuujemy w 2021 r. Na skutek zmian planu finansowego NFZ 2021 r., od dnia jego zatwierdzenia do dzisiaj, środki zapisane na koszty świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna zwiększyły się o ok. 1,9 mld zł – jest to wzrost związany ze zmianami planu roku obecnego. Ostatnia zmiana planu finansowego na 2021 r. zatwierdzona przez ministra zdrowia w porozumieniu z ministrem finansów zwiększyła środki w planach finansowych oddziałów wojewódzkich NFZ o ponad 1,18 mld zł, w tym 953,8 mln zł na AOS – efekt zmian wyceny świadczeń specjalistycznych. W 2022 r. planowane są kolejne zmiany w wycenie świadczeń. Obecnie planowane jest wprowadzenie zmian polegających na podniesieniu współczynnika stosowanego przy rozliczeniu porad pierwszorazowych udzielanych świadczeniobiorcom powyżej 18. roku życia, wykonywanych w poradniach specjalistycznych następujących specjalności: alergologia, endokrynologia, kardiologia i neurologia, do wysokości 1,8. Celem jest zwiększenie liczby nowych pacjentów, którzy będą szybko przyjmowani i diagnozowani w trybie ambulatoryjnym, co powinno skrócić czas oczekiwania na poradę specjalistyczną. Szacowany skutek finansowy tych zmian w 2021 r. (od 1 listopada) wyniesie ok. 6,1 mln zł, natomiast w 2022 r. – 36,8 mln zł. Warto także wskazać, że w pierwotnym planie finansowym NFZ na 2022 r. w porównaniu z pierwotnym planem finansowym na 2021 r. środki zapisane na AOS były wyższe o 10,5 proc. Wierzę, że to będzie skracać kolejki do specjalistów.

Wróćmy do „kroków”, o których pan mówił – może warto zrobić jeden duży? Nawiążę do słów Jakuba Szulca, który w „Menedżerze Zdrowia” 7–8/2021 napisał: „Jestem zdziwiony, że rządzący nie chwycili koła ratunkowego rzuconego przez marszałka Tomasza Grodzkiego i nie zaproponowali może nie 132, ale na przykład 400 jednostek”. Spytam wprost – czy ten moment był dobrym politycznie na zmiany w szpitalnictwie? Może wtedy warto było wykonać ten duży krok?
– Myślę, że nie. Chciałbym, abyśmy do tych zmian dochodzili ewolucyjnie, a nie rewolucyjnie, bez „dużych kroków”. Temu też służą propozycje reformy, które – mam nadzieję – już niedługo zaproponujemy. Dyskutujemy o tej ustawie już na poziomie Kancelarii Prezesa Ministrów i Rządowego Centrum Analiz. Kompleksowa reforma ma z jednej strony uzdrowić sytuację finansową szpitali, z drugiej strony pozwolić na dostosowanie działalności poszczególnych szpitali do regionalnych potrzeb zdrowotnych i w ten sposób przekształcić np. niewykorzystane oddziały szpitalne w zakłady opieki długoterminowej.

Poza tym – nie przywiązywałbym się do liczby szpitali i nazewnictwa. Powiem wprost – aktualna liczba szpitali jest adekwatna. Uważam jedynie, że wiele z nich nie musi być szpitalami „ostrymi”, pełnoprofilowymi. Dla mnie ważne jest to, jaką one funkcję pełnią. Jeśli szpital powiatowy skoncentruje się na tym, o czym mówiłem – czyli POZ, AOS, opieka długoterminowa, elementy hospitalizacji zachowawczej – to czy będzie się nazywał centrum opieki zdrowotnej czy szpitalem, nie ma dla mnie najmniejszego znaczenia. Ważne, jakie zakresy opieki w tej placówce będą realizowane.

Weźmy pod uwagę co innego – spytajmy, czy mamy za dużo szpitali działających „na ostro”. Na to pytanie, odpowiadam „tak”. Jeśli szpitalem nazwiemy tylko te podmioty, które działają „na ostro”, to być może takich w skali kraju wystarczy 200–300.

Nawiązując do wypowiedzi marszałka Grodzkiego – czy polityka przeszkadza w reformowaniu szpitalnictwa?
– Polityka i barwy partyjne mają drugorzędne znaczenie, jeśli chodzi o poziom systemowy, ma za to duże znaczenie na poziomie lokalnym. System zdrowotny jest tak „wrażliwy”, niesie duży ładunek emocjonalny związany z obywatelami i mikrospołecznościami, że jest łatwo wykorzystywany w lokalnych konfliktach politycznych, a używanie hasła „likwidacja szpitala” budzi ogromne emocje, wzbudza panikę, obawy lokalnych społeczności. Obywatele mogą nie rozumieć, czy likwidacja oddziału jest związana z likwidacją szpitala, czy działaniami racjonalizatorskimi. Nie jest łatwo wytłumaczyć ludziom, szczególnie gdy mają chaos informacyjny, często powodowany przez lokalnych polityków, z którego wynika, że likwidacja porodówki, na której rodzi się rocznie 150–200 dzieci, to de facto likwidacja oddziału, który nie gwarantuje należytego poziomu bezpieczeństwa. Rozsądnie byłoby wytłumaczyć, że szpital, w którym rodzi się więcej dzieci, daje znacznie większe szanse na uratowanie życia matki i dziecka przy trudnych porodach oraz możliwość komfortowej opieki przedporodowej i poporodowej.

Mnie osobiście, nie jako polityka, irytuje dyskusja o tym, że Platforma Obywatelska zlikwidowała X łóżek, a Prawo i Sprawiedliwość Y łóżek. Przecież to nie łóżka leczą. Leczą lekarze, kompetencje, zorganizowany system i koncentracja świadczeń – to daje wysoką jakość, kompleksowość. To są sprawy, o których powinniśmy dyskutować.

Spytam inaczej o zarządzanie szpitalnictwem – czy nie byłoby łatwiej zarządzać tymi oddziałami, szpitalami, likwidować je itd., gdyby była jedna silna ręka właściciela?
– Byłoby łatwiej. Sam byłem zwolennikiem takiej reformy. Rozpocząłem takie prace analityczne w ramach zespołu, który powołaliśmy w tej sprawie. Rozmawialiśmy wtedy o dwóch właścicielach – centralnym i lokalnym na poziomie województwa. Natomiast po analizach prawnych, konstytucyjnych uznaliśmy, że nawet jeśli ta zmiana byłaby możliwa, to sprawiłaby, że reforma szpitalnictwa mogłaby być bezzębną, bo skończyłaby się na wieloletnich procesach sądowych i sporach o wywłaszczenie, o to, dlaczego odbiera się pewne kompetencje jednym grupom, jednym samorządom i przekazuje się na inny poziom samorządowy czy na poziom zarządzania centralnego. Od tego odeszliśmy. To, co będziemy proponować i przedstawiliśmy w opublikowanych założeniach do ustawy dotyczącej reformy szpitali, to działania związane z kształtowaniem na danym terenie opieki zdrowotnej odpowiadającej regionalnym potrzebom zdrowotnym. Konieczne jest przygotowanie planów rozwojowych i naprawczo-rozwojowych przez szpitale i opiniowanie ich na poziomie Agencji Rozwoju Szpitali z możliwością zgłaszania zastrzeżeń do tych planów. To sprawi, że reforma będzie wolniejsza, niż gdyby była przeprowadzona z poziomu jednego właściciela, ale będzie dużo większa szansa na jej skuteczną realizację – krok po kroku do osiągnięcia celu dla dobra wszystkich pacjentów.

Przeczytaj także: „Wrobieni w szpitale”, „Za dużo leczymy w szpitalach”, „Łóżka na szpitalnych korytarzach”, „Nie da się w Polsce utrzymać ponad 1000 szpitali” i „Jesteśmy zbyt szpitalocentryczni”.