123RF
Zmiana stylu życia niezbędna do wspierania leczenia nadciśnienia tętniczego
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 06.12.2023
Źródło: Katarzyna Wolnicka
Omawiamy nowe zalecenia dotyczące nadciśnienia tętniczego opracowane przez międzynarodowe towarzystwo.
Artykuł dr Katarzyny Wolnickiej, kierownika Zakładu Edukacji Żywieniowej Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny – Państwowego Instytutu Badawczego:
Nowe zalecenia dotyczące stylu życia i nadciśnienia tętniczego opracowano przez Międzynarodowe Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (International Society of Hypertension) i opublikowano we wrześniu 2023 r. w „Journal of Hypertension”. Stanowisko zostało przygotowane przez międzynarodowy panel ekspertów na podstawie najnowszych wyników badań i zatwierdzone zarówno przez Światową Ligę Nadciśnienia Tętniczego, jak i Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (World Hypertension League and European Society of Hypertension) – przedstawiono w nim zalecenia dotyczące stylu życia jako strategię pierwszego wyboru w zapobieganiu i kontrolowaniu nadciśnienia tętniczego w wieku dorosłym. Autorzy postulowali, że jeśli jednak nie udaje się uzyskać kontroli ciśnienia tętniczego za pomocą samych zmian stylu życia, zaleca się połączenie modyfikacji stylu życia i leków przeciwnadciśnieniowych, ponieważ wzmacnia to efekt leczenia. Farmakoterapia nie powinna jednak być opóźniana podczas wprowadzania zmian stylu życia u pacjentów, na przykład u osób z chorobami spowodowanym nadciśnieniem tętniczym lub z wysokim ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych1.
W stanowisku zwrócono uwagę na holistyczny zestaw zaleceń dotyczących zmian w stylu życia, koncentrujący się na wielu obszarach zdrowia, wymieniając mniej oczywiste do tej pory aspekty, takie jak zarządzanie stresem, jakość snu czy problem zanieczyszczenia powietrza, obok istniejących od dawna zaleceń dotyczących utrzymania prawidłowej masy ciała w normie, regularnej aktywności fizycznej, zdrowej diety, rzucenia palenia, ograniczenia (a najlepiej zaprzestania) spożywania alkoholu. Rekomendacje obejmują także omówienie znaczenia roli poszczególnych aspektów żywienia w tym ograniczenia spożycia soli, potasu, cukrów, błonnika czy kawy, a także wskazują na potrzebę zintegrowanych strategii wdrażania tych zaleceń z wykorzystaniem na przykład technologii i narzędzi cyfrowych związanych ze zmianą zachowań.
Według WHO nadciśnienie tętnicze dotyka ponad miliard ludzi na całym świecie i jest główną przyczyną przedwczesnych zgonów. Nadciśnienie tętnicze wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych (na przykład choroby wieńcowej, niewydolności serca i udaru mózgu) oraz zgonu. Szacuje się, że 46 proc. populacji dorosłych z nadciśnieniem tętniczym nie wie, że cierpi na tę chorobę. Około 1 na 5 osób dorosłych (21 proc.) z nadciśnieniem tętniczym ma je pod kontrolą. Jednym z globalnych celów w zakresie chorób niezakaźnych jest zmniejszenie częstości występowania nadciśnienia tętniczego o 33 proc. w latach 2010–20302. Nadciśnienie tętnicze jest niezmiernie ważnym problem zdrowia publicznego, ponieważ jest najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka zachorowalności i śmiertelności ogółem na całym świecie. Również w Polsce nadciśnienie tętnicze zajmuje pierwsze miejsce wśród czynników ryzyka śmiertelności ogółem, zaraz potem plasuje się palenie papierosów oraz czynniki żywieniowe3. Wśród głównych czynników obciążających chorobami, wysokie skurczowe ciśnienie krwi u mężczyzn wymienia się na trzecim miejscu za paleniem tytoniu i spożywaniem alkoholu, a u kobiet za wysokim wskaźnikiem BMI (otyłość) i paleniem tytoniu4.
Utrzymanie prawidłowej masy ciała
Nadmierna masa ciała jest w Polsce istotnym problemem zdrowia publicznego. Wśród dorosłych Polaków 62 proc. mężczyzn i 43 proc. dla kobiet posiada nadwagę, a odpowiednio 16 proc. i 12 proc. otyłość.
Utrzymanie prawidłowej masy ciała powinno być elementem zdrowego stylu życia w celu zapobiegania i w czasie leczenia nadciśnienia. Autorzy zwracają uwagę na promowanie w tym celu zwiększenia aktywności fizycznej, w tym tzw. spontanicznej aktywności fizycznej, chodzenia, jazdy na rowerze, uprawiania regularnie różnych form sportu, ograniczenia czasu spędzanego w pozycji siedzącej wraz z odpowiednim zmniejszeniem kalorii i stosowaniem diety zgodnej z zasadami zdrowego żywienia. Należy położyć nacisk na wczesną interwencję i programy edukacji zdrowotnej w celu utrzymania prawidłowej masy ciała przez całe życie. U osób z nadciśnieniem tętniczym zaleca się stopniową utratę masy ciała, stawianie sobie celów w tym zakresie, który można utrzymać przez długi czas. Autorzy rekomendacji postulują, że interwencje w zakresie odchudzania powinny opierać się na strategiach poznawczo-behawioralnych (na przykład trening świadomego apetytu, strategia samokontroli, w której osoby uczą się identyfikować wewnętrzne sygnały głodu i sytości oraz wykorzystywać te sygnały do kierowania swoimi zachowaniami żywieniowymi).
Szczególną uwagę należy zwrócić na otyłość brzuszną (androidalną), która zwiększa ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego. Powinno się monitorować w tym celu wskażnik WHR, czyli stosunek obwodu talii do obwodu bioder. WHR = obwód talii [cm]/obwód bioder [cm]. U kobiety na otyłość brzuszną wskazuje wartość wskaźnika WHR ≥0,8 a u mężczyzn WHR ≥1. Alternatywnie dla wszystkich populacji stosuje się wskaźnik mierzący stosunek obwodu talii do wzrostu – zalecany jest wynik poniżej 0,5.
Wybrany rodzaj programu odchudzania powinien być dostosowany do indywidualnych potrzeb, biorąc pod uwagę wyjściową masę ciała, wiek, płeć, choroby współistniejące i kontekst sytuacyjny przy wsparciu dietetyka. Zachęca się do stosowania innowacyjnych podejść opartych na technologiach zmiany zachowań (np. aplikacje, wiadomości tekstowe). W rekomendacjach zwraca się uwagę, że aby dokonać trwałej zmiany zachowań i zachęcić do utrzymania prawidłowego poziomu masy ciała w ciągu całego życia, wymagane jest ciągłe wsparcie dla osób z nadwagą lub otyłością. W ramach podstawowej opieki nad pacjentami z nadciśnieniem tętniczym świadczeniodawcy opieki zdrowotnej powinni (o ile jest to możliwe) kierować pacjentów do odpowiednich programów odchudzania oraz zalecać zindywidualizowane ćwiczenia i aktywność fizyczną. W celu zmniejszenia i utrzymania prawidłowej masy ciała rekomenduje się rozważyć zastosowanie technik zmiany zachowań i coaching, które obejmują wyznaczanie celów, monitorowanie i informacje zwrotne dla pacjentów.
Bardzo ważny jest rozwój, wspieranych zarówno przez decydentów zdrowia publicznego, jak i producentów żywności programów edukacyjnych, środowiska, a także infrastruktury promujących zdrowe żywienie i prawidłową masę ciała.
Prawidłowy sposób żywienia
Jednym z bardzo ważnych elementów zdrowego stylu życia jest odpowiednie żywienie. Stosowanie sposobu żywienia opartego na produktach głównie pochodzenia roślinnego jest rekomendowane na podstawie wyników licznych badań dla zachowania zdrowia i zapobiegania chorobom. Wyniki analizy opublikowanej w czasopiśmie „PloS Med” w 2022 r. wykazały, że zastosowanie rekomendowanej, optymalnej diety opartej głównie na produktach pochodzenia roślinnego w miejsce typowej diety zachodniej może wpłynąć na wydłużenie oczekiwanej długości życia nawet o ponad dekadę w przypadku młodych dorosłych (20-latków) – więcej u mężczyzn (12 lat) niż u kobiet (10 lat). Zmiany w późniejszym wieku, 60 lat, mogą nadal wydłużyć oczekiwaną długość życia o mniej więcej osiem lat w przypadku kobiet i prawie 10 lat w przypadku mężczyzn. Nawet zmiany dokonane w wieku 80 lat miałyby efekt mniejszy, ale znaczący i można zyskać 3 lata życia5.
Wzorcem żywienia, zalecanym w profilaktyce, a także we wspieraniu leczenia nadciśnienia tętniczego, jest tzw. dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), bogata w produkty zawierające dużo wapnia, potasu, magnezu i błonnika, z ograniczeniem produktów zawierających nasycone kwasy tłuszczowe, izomery trans i sól. Charakteryzuje się dużą ilością warzyw i owoców, pełnoziarnistych produktów zbożowych, nasion roślin strączkowych, orzechów. Uwzględnia umiarkowane spożycie niskotłuszczowych produktów mlecznych, ryb, drobiu z ograniczeniem spożycia mięsa czerwonego oraz żywności przetworzonej bogatej w sól, cukier i tłuszcze nasycone. Badania wykazały, że u osób z nadciśnieniem w wyniku stosowania diety DASH uzyskano istotne obniżenie ciśnienia skurczowego, średnio o 11 mmHg oraz ciśnienia rozkurczowego o mniej więcej 6 mmHg6.
Błonnik
Autorzy rekomendacji na podstawie analizy dostępnych danych stwierdzili, że spożycie błonnika na poziomie 25–29 g/dobę zapewniało największe zmniejszenie ryzyka wystąpienia nadciśnienia, a spożycie ponad 30 g/dobę przynosi dodatkowe korzyści. Biorąc pod uwagę, że większość ludzi spożywa mniej niż 20 g błonnika dziennie, zaleca się wdrażanie programów edukacji żywieniowej i działania w celu promowania zwiększonego spożycia żywności bogatej w błonnik (w tym zachęty podatkowe).
Tymczasem w Polsce spożywamy za mało warzyw, nasion strączkowych, a także produktów zbożowego z pełnego przemiału ziarna. Wyniki „Krajowego badania sposobu żywienia i stanu odżywienia populacji polskiej” opracowanego przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny – PIB w 2021 r. wykazały, że aż 43 proc. mężczyzn i 39 proc. kobiet deklaruje, że nie spożywa roślin strączkowych wcale lub rzadziej niż raz w miesiącu. Tylko co trzecia osoba spożywa pełnoziarniste produkty zbożowe. Warzyw powinniśmy jeść nawet dwa razy więcej niż aktualnie.
Należy zwiększyć spożycie pokarmów bogatych w błonnik, takich jak między innymi nasiona roślin strączkowych, soczewica (16 g błonnika na filiżankę), fasola, warzywa, w tym kapustne (jarmuż, kapusta, kalafior i brokuły – które zawierają średnio 5 g błonnika na filiżankę), owoce, w tym jagodowe (4 g błonnika na filiżankę), oraz produkty zbożowe pełnoziarniste (pieczywo razowe, kasze, np. gryczana, makarony razowe, brązowy ryż).
Z wyników ciekawego badania, które ukazało się niedawno w czasopiśmie „Circulation” wynika, że przepisywanie przez lekarzy i pracowników służby zdrowia owoców i warzyw wraz ze wsparciem finansowym w ich zakupie i edukacją skutkowało ich większym spożyciem, obniżeniem masy ciała i obniżeniem ciśnienia krwi wśród objętej grupy badanych z ryzykiem kardiometabolicznym7.
Sód i potas
Według stanowiska zaleca się spożycie mniej niż 2 g sodu (∼5 g soli lub jedna łyżeczka) dziennie. Postuluje się globalne zmniejszenie średniego spożycia soli w populacji o 30 proc. do 2025 roku, zgodnie z propozycją WHO i poparciem Światowego Zgromadzenia Zdrowia. Warto propagować m.in. zastępowanie soli tradycyjnie stosowanej solą sodowo-potasową o niskiej zawartości sodu. Ponieważ większość soli w naszej diecie znajduje się w produktach przetworzonych, m.in. takich jak pieczywo wędliny, sery, produkty w puszkach, zalewach itp., producenci żywności i instytucje rządowe mogą mieć wpływ na kształtowanie spożycia soli na poziomie populacji. Według autorów rekomendacji powinny zostać wprowadzone przepisy zmniejszające zawartość sodu w przetworzonej żywności, które z kolei powinny być wspierane przez przemysł spożywczy poprzez reformulację produktów.
Ważne jest, aby promować zdrową dietę bogatą w warzywa i owoce, co zwiększy spożycie potasu. Europejska Agencja ds. Żywności i Bezpieczeństwa oraz WHO zalecają spożycie potasu powyżej 3,5 g dziennie dla dorosłych, podczas gdy spożycie powyżej 4,7 g dziennie dla dorosłych jest zalecane przez National Academies of Sciences and Medicine. Pokarmy bogate w potas obejmują nasiona roślin strączkowych, np. gotowaną białą fasolę (1200 mg/kubek), warzywa takie jak pomidory, dynia czy np. niesolony gotowany szpinak (840 mg/kubek), awokado (708 mg/kubek) czy też owoce, np. banany (450 mg na średni owoc).
Cukier
Przeciętny Polak spożywa średnio ok. 23 łyżeczek cukru dziennie przy zaleceniach WHO od 5 do maksymalnie 10 łyżeczek cukru. Jedna butelka 0,5-litrowego słodzonego napoju może już pokryć tę maksymalną ilość, bo zawiera nawet 10 łyżeczek cukru. W rekomendacjach znajdziemy zalecenie zmniejszenia lub ograniczenie spożycia cukru zarówno w postaci cukru dodawanego z cukierniczki, jak i w przetworzonej żywności, napojach i słodyczach. Jogurty i płatki śniadaniowe wydające się korzystne ze zdrowotnego punktu widzenia mogą także stanowić źródło cukru w diecie. Sprzedawane w opakowaniach atrakcyjnych dla dzieci i sugerujących, że są to produkty dla dzieci nie sprzyjają prawidłowym nawykom żywieniowym. W jednym z badań w Wielkiej Brytanii wykazano, że 47 proc. przebadanych płatków zbożowych oraz 65 proc. jogurtów dostępnych na rynku zawierało jedną trzecią zalecanego maksymalnego dziennego spożycia cukrów dla dzieci w wieku 4–6 lat (19 g/ok. 4–5 łyżeczek) w jednej porcji (misce posiłku z płatkami czy jednorazowej porcji jogurtu).
Autorzy rekomendacji postulują, aby wprowadzać proste systemy etykietowania żywności, takie jak „sygnalizacja świetlna” lub „gwiazdki zdrowia”, aby ułatwić konsumentom zrozumienie wartości odżywczych. W międzyczasie ważne jest, aby edukować społeczeństwo na temat znaczenia etykiet żywieniowych, ponieważ cukier jest obecny w większości pakowanych produktów spożywczych, a zwłaszcza w produktach o niskiej zawartości tłuszczu. Edukacja powinna objąć naukę czytania etykiet żywieniowych i rozpoznawania terminologii/sformułowania „cukry”. Należy położyć większy nacisk na zastąpienie napojów owocowych i soków całymi owocami (które zawierają błonnik, który może pomóc w spowolnieniu wzrostu poziomu cukru we krwi). Wreszcie, każdy powinien być w stanie rozpoznać, że wszystkie formy cukru stanowią dodatkowe kalorie i powinny być ograniczane w diecie, niezależnie od tego, czy jest to cukier stołowy, miód, syrop glukozo-fruktozowy, syrop kukurydziany, klonowy lub cukier kokosowy.
Istnieje potrzeba reformulacji produktów przez producentów, a także systemów znakowania łatwych w komunikacji. Jednak wyboru dokonują ostatecznie konsumenci, dlatego potrzeba także silnych kampanii społeczno-edukacyjnych zwiększających świadomość wpływu sposobu żywienia na zdrowie i motywujących konsumentów do prawidłowych wyborów żywieniowych. Jednym z przykładów projektu edukacyjnego mającego na celu zwiększenie wiedzy z tego zakresu i przekazywania jej w prosty sposób dla każdego konsumenta jest strona ncez.pl oraz media społecznościowe prowadzone w ramach projektu Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej realizowanego w ramach NPZ w NIZP PZH-PIB, na które warto odsyłać pacjentów po wiele praktycznych e-booków, edukacyjnych infografik, artykułów czy przepisów, w tym również materiałów dla szkół i dla dzieci. Warto też zwrócić uwagę na edukację kulinarną zwiększającą praktyczne umiejętności przygotowania zdrowych i smacznych posiłków samodzielnie, co przekłada się na zwiększenie poczucie sprawczości, częstsze dokonywanie wartościowych wyborów żywieniowych i w rezultacie lepszy sposób odżywiania.
Zwiększenie aktywności fizycznej
Wszyscy powinni być zachęcani do aktywności fizycznej w celu zapobiegania lub wspierania leczenia nadciśnienia tętniczego i chorób sercowo-naczyniowych. Dorośli powinni dążyć do aktywności fizycznej przez większość dni, a najlepiej przez wszystkie dni tygodnia. Zaleca się 150–300 min aktywności fizycznej tygodniowo wykonywanej z umiarkowaną intensywnością lub 75–150 min aktywności fizycznej tygodniowo o dużej intensywności, lub równoważne połączenie umiarkowanej i intensywnej aktywności fizycznej. Rekomendacje obejmują ponadto ćwiczenia oporowe (wzmacniające mięśnie) co najmniej przez dwa dni w tygodniu oraz zwiększenie spontanicznej aktywności fizycznej i ograniczenie czasu spędzanego w pozycji siedzącej.
Wybrany rodzaj aktywności/ćwiczeń powinien być indywidualnie dostosowany, uwzględniać wyjściową sprawność fizyczną, choroby współistniejące, leczenie farmakologiczne, kontekst sytuacyjny i mieć charakter progresywny (to jest zacząć powoli i stopniowo zwiększać ilość/intensywność aktywności). Należy kłaść nacisk na ograniczenie codziennego siedzącego trybu życia i zwiększenie aktywności ruchowej w miarę możliwości. Każde zwiększenie aktywności fizycznej daje korzyści zdrowotne dla układu sercowo-naczyniowego. Regularna aktywność fizyczna powinna być wdrażana już we wczesnym okresie życia, a dzieci i młodzież powinny dążyć do aktywności przez większość dni, ograniczając czas spędzany przed ekranem i siedzący tryb życia.
Chociaż aktywność fizyczna jest ogólnie uważana za bezpieczną przy nadciśnieniem tętniczym, osoby ćwiczące po raz pierwszy lub mało aktywne do tej pory i osoby ze złożoną historią medyczną lub chorobami przewlekłymi powinny konsultować aktywność fizyczną i jej zwiększanie z lekarzem lub być kierowane po poradę do fizjoterapeuty.
Ograniczenie alkoholu i palenia papierosów
Spożycie alkoholu powinno być ograniczane, a najlepiej wyeliminowane, aby uzyskać najlepsze wyniki sercowo-naczyniowe. Jednak zalecany dzienny górny limit spożycia alkoholu to dwa standardowe drinki dla mężczyzn i jeden dla kobiet (10 g alkoholu/standardowy drink), przy jednoczesnym zwróceniu uwagi, że nie ma bezpiecznego limitu spożycia alkoholu w celu zapobiegania nadciśnieniu i niekorzystnym skutkom sercowo-naczyniowym. Należy bezwzględnie unikać upijania się.
Wyraźna ocena spożycia alkoholu powinna być rutynową częścią wywiadu podczas wstępnej diagnozy i późniejszego leczenia nadciśnienia tętniczego.
Rzucenie palenia (w tym e-papierosów) jest zdecydowanie zalecane ze względu na dobrze udowodnione korzyści zdrowotne. Co ważne, należy wdrożyć strategie i podejścia mające na celu uniknięcie przyrostu masy ciała po zaprzestaniu palenia.
Autorzy postulują, aby czynniki zachęcające do rzucenia palenia były tworzone na wszystkich poziomach, od najniższego poziomu opieki zdrowotnej po poziom strategii zdrowia publicznego w kraju. Na poziomie ośrodka opieki zdrowotnej krótka interwencja doradcza w zakresie szkodliwości palenia tytoniu i innych nałogów tytoniowych musi być standardową praktyką w każdym modelu świadczenia usług zdrowotnych. Pracownicy służby zdrowia mogą zostać przeszkoleni w zakresie prostych modułów technik rozmów motywacyjnych, aby dotrzeć do szerszej społeczności.
Według danych z raportu NIZP PZH – PIB pod red. Wojtyniak, B., Goryński, B „Sytuacja zdrowotna w kraju w 2022 r.” odsetek palących regularnie wyroby tytoniowe lub papierosy elektroniczne mężczyzn wynosił w naszym kraju odpowiednio 29,8 proc. oraz 17,6 proc. kobiet. Konsumpcja alkoholu wynosiła średnio 9,7 l czystego alkoholu na osobę. Zaobserwowano spadek odsetka osób wskazujących na ryzykowne picie alkoholu do 16,7 proc. w 2022 r. dla mężczyzn i do 4,3 proc. w 2021 r. dla kobiet4.
Napoje bezalkoholowe
Umiarkowane regularne spożycie kawy według omawianego stanowiska (trzy do czterech filiżanek dziennie) nie wpływa negatywnie na ciśnienie tętnicze i układ sercowo-naczyniowy, a może być umiarkowanie korzystne.
Autorzy rekomendacji na podstawie analizy wyników badań zalecają rozważenie zachęcania pacjentów do dodania do diety napojów bogatych w azotany, takich jak sok z buraków, sok z granatów czy kakao. Azotany są to związki azotu pochodzenia roślinnego, znajdujące się w żywności. Pojawiające się dane sugerują korzyści płynące ze spożycia azotanów znajdujących się w soku z buraków w obniżaniu ciśnienia tętniczego. Niedawna metaanaliza wykazała, że sok z buraków znacząco obniża skurczowe, ale nie rozkurczowe ciśnienie krwi u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym8. Autorzy wymieniają z kolei jako niekorzystnie wpływające na ciśnienie krwi spożywanie napojów energetycznych, które zawierają duże ilości kofeiny oraz herbaty z korzenia lukrecji1. Skutki długotrwałego spożywania napojów energetycznych nie zostały określone, ale mogą być istotne dla osób zagrożonych chorobami sercowo-naczyniowymi.
Zmniejszenie narażenia na stres
Autorzy stanowiska stwierdzili, że pracownicy służby zdrowia powinni rozważyć zalecanie pacjentom z wysokim ciśnieniem krwi wdrażanie sposobów redukcji stresu i terapii opartych na uważności, wskazując na dowody, że praktyki takie jak medytacja, relaksacja mięśni, ćwiczenia typu joga i techniki głębokiego oddychania, mogą obniżyć ciśnienie krwi.
Zaleca się ćwiczenie technik redukcji stresu co najmniej przez trzy godziny tygodniowo w celu zmniejszenia stresu psychicznego i ciśnienia tętniczego. Alternatywnie, takie aktywności jak joga, medytacja lub tai chi co najmniej przez 45 minut dziennie, a także słuchanie muzyki raz dziennie do trzech razy w tygodniu co najmniej przez 25 minut1.
Sen jako ważny element zdrowego stylu życia
Należy rozważyć kontrolę masy ciała w celu poprawy jakości snu i leczenia zaburzeń snu (zwłaszcza obturacyjnego bezdechu sennego). Higiena snu powinna być uwzględniana i wdrażana rutynowo. Dorosłym zaleca się 7–9 godzin snu na dobę. Dobre podejście do higieny snu obejmują odpowiednie środowisko snu, regularne pory snu, rutynowe przygotowanie do snu, unikanie spożywania pokarmów, kofeiny, alkoholu i papierosów przed snem i w nocy, ekspozycję na jasne światło i ćwiczenia w ciągu dnia oraz ich ograniczenie przed snem.
Należy zalecać kładzenie się spać tylko wtedy, gdy jest się sennym; ustalić rutynę snu – stosować zasadę 20 minut (to jest, jeśli nie możesz zasnąć w ciągu 20 minut, wstań, idź do innego pokoju i wykonuj czynności niestymulujące).
Osoby pracujące w systemie zmianowym mogą wymagać indywidualnego podejścia w celu opracowania wzorców snu i czuwania.
W stanowisku autorzy zwracają uwagę, że powinno się badać wszystkie aspekty snu pacjenta, w tym czas trwania, jakość i czas, a także zalecają populacyjne kampanie edukacyjne uświadamiające rolę lepszej jakości snu dla zdrowia.
Badania przesiewowe w kierunku zaburzeń snu powinny być wykonywane w przypadku opornego nadciśnienia tętniczego, u pacjentów z nocnym nadciśnieniem tętniczym i/lub nieprawidłowymi spadkami ciśnienia tętniczego.
Osoby z rozpoznanymi zaburzeniami snu (chrapanie, obturacyjny bezdech senny, bezsenność itp.) powinny być poddawane regularnym pomiarom ciśnienia tętniczego. Należy rozważyć ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego w celu oceny nocnego wzorca ciśnienia tętniczego.
W przypadku nieprawidłowych nawyków i/lub wzorców snu należy wdrożyć spersonalizowane poradnictwo dotyczące roli snu w kontroli ciśnienia tętniczego oraz porady dotyczące modyfikacji nawyków związanych ze snem. We współpracy z pacjentem należy ustalić jasne i osiągalne cele, omówić potencjalne wyzwania i bariery oraz strategie motywujące, a następnie wdrożyć odpowiednie strategie. Pacjenci doświadczający utrzymujących się trudności ze snem (≥4 tygodnie) powinni zostać skierowani do specjalisty ds. snu w celu dalszej oceny i leczenia. Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności jest korzystna dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, poprawiając jakość snu i obniżając skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi odpowiednio o 8,6 i 5,6 mmHg1.
Zmniejszenie narażenia na zanieczyszczenie powietrza
W rekomendacjach wykazano, że istnieją dowody wskazujące na silną zależność między narażeniem na zanieczyszczenie powietrza a ciśnieniem krwi. Autorzy artykułu stwierdzili, że tam, gdzie to możliwe, ludzie powinni dążyć do zmniejszenia narażenia na zanieczyszczenie powietrza, na przykład zwracając uwagę na wykonywanie aktywności fizycznej na świeżym powietrzu w miejscach takich jak parki czy lasy, z dala od ruchliwych dróg. W tym obszarze największe korzyści przyniosłyby działania na szerszą skalę mające na celu poprawę jakości powietrza. W miejscach o dużym zanieczyszczaniu powietrza zaleca się stosowanie w pomieszczeniach filtrów powietrza1.
Wykorzystanie nowych technologii
W stanowisku podkreślono również rolę, jaką nowe technologie cyfrowe mogą odegrać w interwencjach dotyczących stylu życia. Autorzy zwrócili uwagę, że zwiększające się zainteresowanie i użytkowanie różnych aplikacji i nowych technologii może być pomocne, aby monitorować swoją aktywność fizyczną (na przykład liczenie kroków), sen czy dietę, a także motywować do zmiany nawyków.
Podsumowanie
Wymienione w stanowisku zalecenia odnoszące się do stylu życia zasługują na szczególną uwagę klinicystów i lekarzy, a także osób zajmujących się zdrowiem publicznym. Autorzy rekomendacji podkreślili, że pacjenci powinni otrzymywać informacje, których potrzebują, aby wprowadzić zmiany w swoim stylu życia, a systemy opieki zdrowotnej powinny umożliwiać dostęp do usług, które mogą pomóc pacjentom wprowadzić zmiany w ich stylu życia oraz stworzyć środowisko, w którym łatwiej jest je wprowadzić. Autorzy rekomendacji zalecili, aby prowadzone były odpowiednie szkolenia w zakresie pracy z pacjentami w celu wprowadzenia zmian w stylu życia i przyjęcia aktywnej roli we wdrażaniu tych rekomendacji wśród pacjentów. Niniejsze zalecenia konsensusu są skierowane do świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej i ekspertów zdrowia publicznego.
Przypisy:
1. Charchar FJ, Prestes PR, Mills C, et al. Lifestyle management of hypertension: Stanowisko Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego zatwierdzone przez Światową Ligę Nadciśnienia Tętniczego i Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego. J Hypertens. Opublikowano online 13 września 2023 r. doi: 10.1097/HJH.0000000000003563.
2. WHO, 2023. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hypertension.
3. GBD, 2020. https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare.
4. Wojtyniak, B., Goryński, B. red.:, Sytuacja zdrowotna ludności i jej uwarunkowania, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH-PIB 2022.
5. Fadnes LT, Økland J-M, Haaland ØA, Johansson KA, Estimating impact of food choices on life expectancy: A modeling study. PLoS Med 19(2): e1003889. doi:10.1371/journal.pmed.1003889, 2022.
6. Saneei P, Salehi-Abargouei A, Esmaillzadeh A, Azadbakht L. Influence of Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet on blood pressure: a systematic review and meta-analysis on randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014 Dec 31;24(12):1253-61.
7. Kurt Hager, Mengxi Du, Zhongyu Li i wsp.: Impact of Produce Prescriptions on Diet, Food Security, and Cardiometabolic Health Outcomes: A Multisite Evaluation of 9 Produce Prescription Programs in the United States; Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2023;16.
8. Benjamim CJR, Porto AA, Valenti VE, Sobrinho A, Garner DM, Gualano B, Bueno Júnior CR. Nitrate Derived From Beetroot Juice Lowers Blood Pressure in Patients With Arterial Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Nutr 2022; 9:823039.
Przeczytaj także: „Jak powinniśmy jeść, abyśmy byli zdrowsi?”.
Nowe zalecenia dotyczące stylu życia i nadciśnienia tętniczego opracowano przez Międzynarodowe Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (International Society of Hypertension) i opublikowano we wrześniu 2023 r. w „Journal of Hypertension”. Stanowisko zostało przygotowane przez międzynarodowy panel ekspertów na podstawie najnowszych wyników badań i zatwierdzone zarówno przez Światową Ligę Nadciśnienia Tętniczego, jak i Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (World Hypertension League and European Society of Hypertension) – przedstawiono w nim zalecenia dotyczące stylu życia jako strategię pierwszego wyboru w zapobieganiu i kontrolowaniu nadciśnienia tętniczego w wieku dorosłym. Autorzy postulowali, że jeśli jednak nie udaje się uzyskać kontroli ciśnienia tętniczego za pomocą samych zmian stylu życia, zaleca się połączenie modyfikacji stylu życia i leków przeciwnadciśnieniowych, ponieważ wzmacnia to efekt leczenia. Farmakoterapia nie powinna jednak być opóźniana podczas wprowadzania zmian stylu życia u pacjentów, na przykład u osób z chorobami spowodowanym nadciśnieniem tętniczym lub z wysokim ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych1.
W stanowisku zwrócono uwagę na holistyczny zestaw zaleceń dotyczących zmian w stylu życia, koncentrujący się na wielu obszarach zdrowia, wymieniając mniej oczywiste do tej pory aspekty, takie jak zarządzanie stresem, jakość snu czy problem zanieczyszczenia powietrza, obok istniejących od dawna zaleceń dotyczących utrzymania prawidłowej masy ciała w normie, regularnej aktywności fizycznej, zdrowej diety, rzucenia palenia, ograniczenia (a najlepiej zaprzestania) spożywania alkoholu. Rekomendacje obejmują także omówienie znaczenia roli poszczególnych aspektów żywienia w tym ograniczenia spożycia soli, potasu, cukrów, błonnika czy kawy, a także wskazują na potrzebę zintegrowanych strategii wdrażania tych zaleceń z wykorzystaniem na przykład technologii i narzędzi cyfrowych związanych ze zmianą zachowań.
Według WHO nadciśnienie tętnicze dotyka ponad miliard ludzi na całym świecie i jest główną przyczyną przedwczesnych zgonów. Nadciśnienie tętnicze wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych (na przykład choroby wieńcowej, niewydolności serca i udaru mózgu) oraz zgonu. Szacuje się, że 46 proc. populacji dorosłych z nadciśnieniem tętniczym nie wie, że cierpi na tę chorobę. Około 1 na 5 osób dorosłych (21 proc.) z nadciśnieniem tętniczym ma je pod kontrolą. Jednym z globalnych celów w zakresie chorób niezakaźnych jest zmniejszenie częstości występowania nadciśnienia tętniczego o 33 proc. w latach 2010–20302. Nadciśnienie tętnicze jest niezmiernie ważnym problem zdrowia publicznego, ponieważ jest najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka zachorowalności i śmiertelności ogółem na całym świecie. Również w Polsce nadciśnienie tętnicze zajmuje pierwsze miejsce wśród czynników ryzyka śmiertelności ogółem, zaraz potem plasuje się palenie papierosów oraz czynniki żywieniowe3. Wśród głównych czynników obciążających chorobami, wysokie skurczowe ciśnienie krwi u mężczyzn wymienia się na trzecim miejscu za paleniem tytoniu i spożywaniem alkoholu, a u kobiet za wysokim wskaźnikiem BMI (otyłość) i paleniem tytoniu4.
Utrzymanie prawidłowej masy ciała
Nadmierna masa ciała jest w Polsce istotnym problemem zdrowia publicznego. Wśród dorosłych Polaków 62 proc. mężczyzn i 43 proc. dla kobiet posiada nadwagę, a odpowiednio 16 proc. i 12 proc. otyłość.
Utrzymanie prawidłowej masy ciała powinno być elementem zdrowego stylu życia w celu zapobiegania i w czasie leczenia nadciśnienia. Autorzy zwracają uwagę na promowanie w tym celu zwiększenia aktywności fizycznej, w tym tzw. spontanicznej aktywności fizycznej, chodzenia, jazdy na rowerze, uprawiania regularnie różnych form sportu, ograniczenia czasu spędzanego w pozycji siedzącej wraz z odpowiednim zmniejszeniem kalorii i stosowaniem diety zgodnej z zasadami zdrowego żywienia. Należy położyć nacisk na wczesną interwencję i programy edukacji zdrowotnej w celu utrzymania prawidłowej masy ciała przez całe życie. U osób z nadciśnieniem tętniczym zaleca się stopniową utratę masy ciała, stawianie sobie celów w tym zakresie, który można utrzymać przez długi czas. Autorzy rekomendacji postulują, że interwencje w zakresie odchudzania powinny opierać się na strategiach poznawczo-behawioralnych (na przykład trening świadomego apetytu, strategia samokontroli, w której osoby uczą się identyfikować wewnętrzne sygnały głodu i sytości oraz wykorzystywać te sygnały do kierowania swoimi zachowaniami żywieniowymi).
Szczególną uwagę należy zwrócić na otyłość brzuszną (androidalną), która zwiększa ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego. Powinno się monitorować w tym celu wskażnik WHR, czyli stosunek obwodu talii do obwodu bioder. WHR = obwód talii [cm]/obwód bioder [cm]. U kobiety na otyłość brzuszną wskazuje wartość wskaźnika WHR ≥0,8 a u mężczyzn WHR ≥1. Alternatywnie dla wszystkich populacji stosuje się wskaźnik mierzący stosunek obwodu talii do wzrostu – zalecany jest wynik poniżej 0,5.
Wybrany rodzaj programu odchudzania powinien być dostosowany do indywidualnych potrzeb, biorąc pod uwagę wyjściową masę ciała, wiek, płeć, choroby współistniejące i kontekst sytuacyjny przy wsparciu dietetyka. Zachęca się do stosowania innowacyjnych podejść opartych na technologiach zmiany zachowań (np. aplikacje, wiadomości tekstowe). W rekomendacjach zwraca się uwagę, że aby dokonać trwałej zmiany zachowań i zachęcić do utrzymania prawidłowego poziomu masy ciała w ciągu całego życia, wymagane jest ciągłe wsparcie dla osób z nadwagą lub otyłością. W ramach podstawowej opieki nad pacjentami z nadciśnieniem tętniczym świadczeniodawcy opieki zdrowotnej powinni (o ile jest to możliwe) kierować pacjentów do odpowiednich programów odchudzania oraz zalecać zindywidualizowane ćwiczenia i aktywność fizyczną. W celu zmniejszenia i utrzymania prawidłowej masy ciała rekomenduje się rozważyć zastosowanie technik zmiany zachowań i coaching, które obejmują wyznaczanie celów, monitorowanie i informacje zwrotne dla pacjentów.
Bardzo ważny jest rozwój, wspieranych zarówno przez decydentów zdrowia publicznego, jak i producentów żywności programów edukacyjnych, środowiska, a także infrastruktury promujących zdrowe żywienie i prawidłową masę ciała.
Prawidłowy sposób żywienia
Jednym z bardzo ważnych elementów zdrowego stylu życia jest odpowiednie żywienie. Stosowanie sposobu żywienia opartego na produktach głównie pochodzenia roślinnego jest rekomendowane na podstawie wyników licznych badań dla zachowania zdrowia i zapobiegania chorobom. Wyniki analizy opublikowanej w czasopiśmie „PloS Med” w 2022 r. wykazały, że zastosowanie rekomendowanej, optymalnej diety opartej głównie na produktach pochodzenia roślinnego w miejsce typowej diety zachodniej może wpłynąć na wydłużenie oczekiwanej długości życia nawet o ponad dekadę w przypadku młodych dorosłych (20-latków) – więcej u mężczyzn (12 lat) niż u kobiet (10 lat). Zmiany w późniejszym wieku, 60 lat, mogą nadal wydłużyć oczekiwaną długość życia o mniej więcej osiem lat w przypadku kobiet i prawie 10 lat w przypadku mężczyzn. Nawet zmiany dokonane w wieku 80 lat miałyby efekt mniejszy, ale znaczący i można zyskać 3 lata życia5.
Wzorcem żywienia, zalecanym w profilaktyce, a także we wspieraniu leczenia nadciśnienia tętniczego, jest tzw. dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), bogata w produkty zawierające dużo wapnia, potasu, magnezu i błonnika, z ograniczeniem produktów zawierających nasycone kwasy tłuszczowe, izomery trans i sól. Charakteryzuje się dużą ilością warzyw i owoców, pełnoziarnistych produktów zbożowych, nasion roślin strączkowych, orzechów. Uwzględnia umiarkowane spożycie niskotłuszczowych produktów mlecznych, ryb, drobiu z ograniczeniem spożycia mięsa czerwonego oraz żywności przetworzonej bogatej w sól, cukier i tłuszcze nasycone. Badania wykazały, że u osób z nadciśnieniem w wyniku stosowania diety DASH uzyskano istotne obniżenie ciśnienia skurczowego, średnio o 11 mmHg oraz ciśnienia rozkurczowego o mniej więcej 6 mmHg6.
Błonnik
Autorzy rekomendacji na podstawie analizy dostępnych danych stwierdzili, że spożycie błonnika na poziomie 25–29 g/dobę zapewniało największe zmniejszenie ryzyka wystąpienia nadciśnienia, a spożycie ponad 30 g/dobę przynosi dodatkowe korzyści. Biorąc pod uwagę, że większość ludzi spożywa mniej niż 20 g błonnika dziennie, zaleca się wdrażanie programów edukacji żywieniowej i działania w celu promowania zwiększonego spożycia żywności bogatej w błonnik (w tym zachęty podatkowe).
Tymczasem w Polsce spożywamy za mało warzyw, nasion strączkowych, a także produktów zbożowego z pełnego przemiału ziarna. Wyniki „Krajowego badania sposobu żywienia i stanu odżywienia populacji polskiej” opracowanego przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny – PIB w 2021 r. wykazały, że aż 43 proc. mężczyzn i 39 proc. kobiet deklaruje, że nie spożywa roślin strączkowych wcale lub rzadziej niż raz w miesiącu. Tylko co trzecia osoba spożywa pełnoziarniste produkty zbożowe. Warzyw powinniśmy jeść nawet dwa razy więcej niż aktualnie.
Należy zwiększyć spożycie pokarmów bogatych w błonnik, takich jak między innymi nasiona roślin strączkowych, soczewica (16 g błonnika na filiżankę), fasola, warzywa, w tym kapustne (jarmuż, kapusta, kalafior i brokuły – które zawierają średnio 5 g błonnika na filiżankę), owoce, w tym jagodowe (4 g błonnika na filiżankę), oraz produkty zbożowe pełnoziarniste (pieczywo razowe, kasze, np. gryczana, makarony razowe, brązowy ryż).
Z wyników ciekawego badania, które ukazało się niedawno w czasopiśmie „Circulation” wynika, że przepisywanie przez lekarzy i pracowników służby zdrowia owoców i warzyw wraz ze wsparciem finansowym w ich zakupie i edukacją skutkowało ich większym spożyciem, obniżeniem masy ciała i obniżeniem ciśnienia krwi wśród objętej grupy badanych z ryzykiem kardiometabolicznym7.
Sód i potas
Według stanowiska zaleca się spożycie mniej niż 2 g sodu (∼5 g soli lub jedna łyżeczka) dziennie. Postuluje się globalne zmniejszenie średniego spożycia soli w populacji o 30 proc. do 2025 roku, zgodnie z propozycją WHO i poparciem Światowego Zgromadzenia Zdrowia. Warto propagować m.in. zastępowanie soli tradycyjnie stosowanej solą sodowo-potasową o niskiej zawartości sodu. Ponieważ większość soli w naszej diecie znajduje się w produktach przetworzonych, m.in. takich jak pieczywo wędliny, sery, produkty w puszkach, zalewach itp., producenci żywności i instytucje rządowe mogą mieć wpływ na kształtowanie spożycia soli na poziomie populacji. Według autorów rekomendacji powinny zostać wprowadzone przepisy zmniejszające zawartość sodu w przetworzonej żywności, które z kolei powinny być wspierane przez przemysł spożywczy poprzez reformulację produktów.
Ważne jest, aby promować zdrową dietę bogatą w warzywa i owoce, co zwiększy spożycie potasu. Europejska Agencja ds. Żywności i Bezpieczeństwa oraz WHO zalecają spożycie potasu powyżej 3,5 g dziennie dla dorosłych, podczas gdy spożycie powyżej 4,7 g dziennie dla dorosłych jest zalecane przez National Academies of Sciences and Medicine. Pokarmy bogate w potas obejmują nasiona roślin strączkowych, np. gotowaną białą fasolę (1200 mg/kubek), warzywa takie jak pomidory, dynia czy np. niesolony gotowany szpinak (840 mg/kubek), awokado (708 mg/kubek) czy też owoce, np. banany (450 mg na średni owoc).
Cukier
Przeciętny Polak spożywa średnio ok. 23 łyżeczek cukru dziennie przy zaleceniach WHO od 5 do maksymalnie 10 łyżeczek cukru. Jedna butelka 0,5-litrowego słodzonego napoju może już pokryć tę maksymalną ilość, bo zawiera nawet 10 łyżeczek cukru. W rekomendacjach znajdziemy zalecenie zmniejszenia lub ograniczenie spożycia cukru zarówno w postaci cukru dodawanego z cukierniczki, jak i w przetworzonej żywności, napojach i słodyczach. Jogurty i płatki śniadaniowe wydające się korzystne ze zdrowotnego punktu widzenia mogą także stanowić źródło cukru w diecie. Sprzedawane w opakowaniach atrakcyjnych dla dzieci i sugerujących, że są to produkty dla dzieci nie sprzyjają prawidłowym nawykom żywieniowym. W jednym z badań w Wielkiej Brytanii wykazano, że 47 proc. przebadanych płatków zbożowych oraz 65 proc. jogurtów dostępnych na rynku zawierało jedną trzecią zalecanego maksymalnego dziennego spożycia cukrów dla dzieci w wieku 4–6 lat (19 g/ok. 4–5 łyżeczek) w jednej porcji (misce posiłku z płatkami czy jednorazowej porcji jogurtu).
Autorzy rekomendacji postulują, aby wprowadzać proste systemy etykietowania żywności, takie jak „sygnalizacja świetlna” lub „gwiazdki zdrowia”, aby ułatwić konsumentom zrozumienie wartości odżywczych. W międzyczasie ważne jest, aby edukować społeczeństwo na temat znaczenia etykiet żywieniowych, ponieważ cukier jest obecny w większości pakowanych produktów spożywczych, a zwłaszcza w produktach o niskiej zawartości tłuszczu. Edukacja powinna objąć naukę czytania etykiet żywieniowych i rozpoznawania terminologii/sformułowania „cukry”. Należy położyć większy nacisk na zastąpienie napojów owocowych i soków całymi owocami (które zawierają błonnik, który może pomóc w spowolnieniu wzrostu poziomu cukru we krwi). Wreszcie, każdy powinien być w stanie rozpoznać, że wszystkie formy cukru stanowią dodatkowe kalorie i powinny być ograniczane w diecie, niezależnie od tego, czy jest to cukier stołowy, miód, syrop glukozo-fruktozowy, syrop kukurydziany, klonowy lub cukier kokosowy.
Istnieje potrzeba reformulacji produktów przez producentów, a także systemów znakowania łatwych w komunikacji. Jednak wyboru dokonują ostatecznie konsumenci, dlatego potrzeba także silnych kampanii społeczno-edukacyjnych zwiększających świadomość wpływu sposobu żywienia na zdrowie i motywujących konsumentów do prawidłowych wyborów żywieniowych. Jednym z przykładów projektu edukacyjnego mającego na celu zwiększenie wiedzy z tego zakresu i przekazywania jej w prosty sposób dla każdego konsumenta jest strona ncez.pl oraz media społecznościowe prowadzone w ramach projektu Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej realizowanego w ramach NPZ w NIZP PZH-PIB, na które warto odsyłać pacjentów po wiele praktycznych e-booków, edukacyjnych infografik, artykułów czy przepisów, w tym również materiałów dla szkół i dla dzieci. Warto też zwrócić uwagę na edukację kulinarną zwiększającą praktyczne umiejętności przygotowania zdrowych i smacznych posiłków samodzielnie, co przekłada się na zwiększenie poczucie sprawczości, częstsze dokonywanie wartościowych wyborów żywieniowych i w rezultacie lepszy sposób odżywiania.
Zwiększenie aktywności fizycznej
Wszyscy powinni być zachęcani do aktywności fizycznej w celu zapobiegania lub wspierania leczenia nadciśnienia tętniczego i chorób sercowo-naczyniowych. Dorośli powinni dążyć do aktywności fizycznej przez większość dni, a najlepiej przez wszystkie dni tygodnia. Zaleca się 150–300 min aktywności fizycznej tygodniowo wykonywanej z umiarkowaną intensywnością lub 75–150 min aktywności fizycznej tygodniowo o dużej intensywności, lub równoważne połączenie umiarkowanej i intensywnej aktywności fizycznej. Rekomendacje obejmują ponadto ćwiczenia oporowe (wzmacniające mięśnie) co najmniej przez dwa dni w tygodniu oraz zwiększenie spontanicznej aktywności fizycznej i ograniczenie czasu spędzanego w pozycji siedzącej.
Wybrany rodzaj aktywności/ćwiczeń powinien być indywidualnie dostosowany, uwzględniać wyjściową sprawność fizyczną, choroby współistniejące, leczenie farmakologiczne, kontekst sytuacyjny i mieć charakter progresywny (to jest zacząć powoli i stopniowo zwiększać ilość/intensywność aktywności). Należy kłaść nacisk na ograniczenie codziennego siedzącego trybu życia i zwiększenie aktywności ruchowej w miarę możliwości. Każde zwiększenie aktywności fizycznej daje korzyści zdrowotne dla układu sercowo-naczyniowego. Regularna aktywność fizyczna powinna być wdrażana już we wczesnym okresie życia, a dzieci i młodzież powinny dążyć do aktywności przez większość dni, ograniczając czas spędzany przed ekranem i siedzący tryb życia.
Chociaż aktywność fizyczna jest ogólnie uważana za bezpieczną przy nadciśnieniem tętniczym, osoby ćwiczące po raz pierwszy lub mało aktywne do tej pory i osoby ze złożoną historią medyczną lub chorobami przewlekłymi powinny konsultować aktywność fizyczną i jej zwiększanie z lekarzem lub być kierowane po poradę do fizjoterapeuty.
Ograniczenie alkoholu i palenia papierosów
Spożycie alkoholu powinno być ograniczane, a najlepiej wyeliminowane, aby uzyskać najlepsze wyniki sercowo-naczyniowe. Jednak zalecany dzienny górny limit spożycia alkoholu to dwa standardowe drinki dla mężczyzn i jeden dla kobiet (10 g alkoholu/standardowy drink), przy jednoczesnym zwróceniu uwagi, że nie ma bezpiecznego limitu spożycia alkoholu w celu zapobiegania nadciśnieniu i niekorzystnym skutkom sercowo-naczyniowym. Należy bezwzględnie unikać upijania się.
Wyraźna ocena spożycia alkoholu powinna być rutynową częścią wywiadu podczas wstępnej diagnozy i późniejszego leczenia nadciśnienia tętniczego.
Rzucenie palenia (w tym e-papierosów) jest zdecydowanie zalecane ze względu na dobrze udowodnione korzyści zdrowotne. Co ważne, należy wdrożyć strategie i podejścia mające na celu uniknięcie przyrostu masy ciała po zaprzestaniu palenia.
Autorzy postulują, aby czynniki zachęcające do rzucenia palenia były tworzone na wszystkich poziomach, od najniższego poziomu opieki zdrowotnej po poziom strategii zdrowia publicznego w kraju. Na poziomie ośrodka opieki zdrowotnej krótka interwencja doradcza w zakresie szkodliwości palenia tytoniu i innych nałogów tytoniowych musi być standardową praktyką w każdym modelu świadczenia usług zdrowotnych. Pracownicy służby zdrowia mogą zostać przeszkoleni w zakresie prostych modułów technik rozmów motywacyjnych, aby dotrzeć do szerszej społeczności.
Według danych z raportu NIZP PZH – PIB pod red. Wojtyniak, B., Goryński, B „Sytuacja zdrowotna w kraju w 2022 r.” odsetek palących regularnie wyroby tytoniowe lub papierosy elektroniczne mężczyzn wynosił w naszym kraju odpowiednio 29,8 proc. oraz 17,6 proc. kobiet. Konsumpcja alkoholu wynosiła średnio 9,7 l czystego alkoholu na osobę. Zaobserwowano spadek odsetka osób wskazujących na ryzykowne picie alkoholu do 16,7 proc. w 2022 r. dla mężczyzn i do 4,3 proc. w 2021 r. dla kobiet4.
Napoje bezalkoholowe
Umiarkowane regularne spożycie kawy według omawianego stanowiska (trzy do czterech filiżanek dziennie) nie wpływa negatywnie na ciśnienie tętnicze i układ sercowo-naczyniowy, a może być umiarkowanie korzystne.
Autorzy rekomendacji na podstawie analizy wyników badań zalecają rozważenie zachęcania pacjentów do dodania do diety napojów bogatych w azotany, takich jak sok z buraków, sok z granatów czy kakao. Azotany są to związki azotu pochodzenia roślinnego, znajdujące się w żywności. Pojawiające się dane sugerują korzyści płynące ze spożycia azotanów znajdujących się w soku z buraków w obniżaniu ciśnienia tętniczego. Niedawna metaanaliza wykazała, że sok z buraków znacząco obniża skurczowe, ale nie rozkurczowe ciśnienie krwi u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym8. Autorzy wymieniają z kolei jako niekorzystnie wpływające na ciśnienie krwi spożywanie napojów energetycznych, które zawierają duże ilości kofeiny oraz herbaty z korzenia lukrecji1. Skutki długotrwałego spożywania napojów energetycznych nie zostały określone, ale mogą być istotne dla osób zagrożonych chorobami sercowo-naczyniowymi.
Zmniejszenie narażenia na stres
Autorzy stanowiska stwierdzili, że pracownicy służby zdrowia powinni rozważyć zalecanie pacjentom z wysokim ciśnieniem krwi wdrażanie sposobów redukcji stresu i terapii opartych na uważności, wskazując na dowody, że praktyki takie jak medytacja, relaksacja mięśni, ćwiczenia typu joga i techniki głębokiego oddychania, mogą obniżyć ciśnienie krwi.
Zaleca się ćwiczenie technik redukcji stresu co najmniej przez trzy godziny tygodniowo w celu zmniejszenia stresu psychicznego i ciśnienia tętniczego. Alternatywnie, takie aktywności jak joga, medytacja lub tai chi co najmniej przez 45 minut dziennie, a także słuchanie muzyki raz dziennie do trzech razy w tygodniu co najmniej przez 25 minut1.
Sen jako ważny element zdrowego stylu życia
Należy rozważyć kontrolę masy ciała w celu poprawy jakości snu i leczenia zaburzeń snu (zwłaszcza obturacyjnego bezdechu sennego). Higiena snu powinna być uwzględniana i wdrażana rutynowo. Dorosłym zaleca się 7–9 godzin snu na dobę. Dobre podejście do higieny snu obejmują odpowiednie środowisko snu, regularne pory snu, rutynowe przygotowanie do snu, unikanie spożywania pokarmów, kofeiny, alkoholu i papierosów przed snem i w nocy, ekspozycję na jasne światło i ćwiczenia w ciągu dnia oraz ich ograniczenie przed snem.
Należy zalecać kładzenie się spać tylko wtedy, gdy jest się sennym; ustalić rutynę snu – stosować zasadę 20 minut (to jest, jeśli nie możesz zasnąć w ciągu 20 minut, wstań, idź do innego pokoju i wykonuj czynności niestymulujące).
Osoby pracujące w systemie zmianowym mogą wymagać indywidualnego podejścia w celu opracowania wzorców snu i czuwania.
W stanowisku autorzy zwracają uwagę, że powinno się badać wszystkie aspekty snu pacjenta, w tym czas trwania, jakość i czas, a także zalecają populacyjne kampanie edukacyjne uświadamiające rolę lepszej jakości snu dla zdrowia.
Badania przesiewowe w kierunku zaburzeń snu powinny być wykonywane w przypadku opornego nadciśnienia tętniczego, u pacjentów z nocnym nadciśnieniem tętniczym i/lub nieprawidłowymi spadkami ciśnienia tętniczego.
Osoby z rozpoznanymi zaburzeniami snu (chrapanie, obturacyjny bezdech senny, bezsenność itp.) powinny być poddawane regularnym pomiarom ciśnienia tętniczego. Należy rozważyć ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego w celu oceny nocnego wzorca ciśnienia tętniczego.
W przypadku nieprawidłowych nawyków i/lub wzorców snu należy wdrożyć spersonalizowane poradnictwo dotyczące roli snu w kontroli ciśnienia tętniczego oraz porady dotyczące modyfikacji nawyków związanych ze snem. We współpracy z pacjentem należy ustalić jasne i osiągalne cele, omówić potencjalne wyzwania i bariery oraz strategie motywujące, a następnie wdrożyć odpowiednie strategie. Pacjenci doświadczający utrzymujących się trudności ze snem (≥4 tygodnie) powinni zostać skierowani do specjalisty ds. snu w celu dalszej oceny i leczenia. Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności jest korzystna dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, poprawiając jakość snu i obniżając skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi odpowiednio o 8,6 i 5,6 mmHg1.
Zmniejszenie narażenia na zanieczyszczenie powietrza
W rekomendacjach wykazano, że istnieją dowody wskazujące na silną zależność między narażeniem na zanieczyszczenie powietrza a ciśnieniem krwi. Autorzy artykułu stwierdzili, że tam, gdzie to możliwe, ludzie powinni dążyć do zmniejszenia narażenia na zanieczyszczenie powietrza, na przykład zwracając uwagę na wykonywanie aktywności fizycznej na świeżym powietrzu w miejscach takich jak parki czy lasy, z dala od ruchliwych dróg. W tym obszarze największe korzyści przyniosłyby działania na szerszą skalę mające na celu poprawę jakości powietrza. W miejscach o dużym zanieczyszczaniu powietrza zaleca się stosowanie w pomieszczeniach filtrów powietrza1.
Wykorzystanie nowych technologii
W stanowisku podkreślono również rolę, jaką nowe technologie cyfrowe mogą odegrać w interwencjach dotyczących stylu życia. Autorzy zwrócili uwagę, że zwiększające się zainteresowanie i użytkowanie różnych aplikacji i nowych technologii może być pomocne, aby monitorować swoją aktywność fizyczną (na przykład liczenie kroków), sen czy dietę, a także motywować do zmiany nawyków.
Podsumowanie
Wymienione w stanowisku zalecenia odnoszące się do stylu życia zasługują na szczególną uwagę klinicystów i lekarzy, a także osób zajmujących się zdrowiem publicznym. Autorzy rekomendacji podkreślili, że pacjenci powinni otrzymywać informacje, których potrzebują, aby wprowadzić zmiany w swoim stylu życia, a systemy opieki zdrowotnej powinny umożliwiać dostęp do usług, które mogą pomóc pacjentom wprowadzić zmiany w ich stylu życia oraz stworzyć środowisko, w którym łatwiej jest je wprowadzić. Autorzy rekomendacji zalecili, aby prowadzone były odpowiednie szkolenia w zakresie pracy z pacjentami w celu wprowadzenia zmian w stylu życia i przyjęcia aktywnej roli we wdrażaniu tych rekomendacji wśród pacjentów. Niniejsze zalecenia konsensusu są skierowane do świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej i ekspertów zdrowia publicznego.
Przypisy:
1. Charchar FJ, Prestes PR, Mills C, et al. Lifestyle management of hypertension: Stanowisko Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego zatwierdzone przez Światową Ligę Nadciśnienia Tętniczego i Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego. J Hypertens. Opublikowano online 13 września 2023 r. doi: 10.1097/HJH.0000000000003563.
2. WHO, 2023. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hypertension.
3. GBD, 2020. https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare.
4. Wojtyniak, B., Goryński, B. red.:, Sytuacja zdrowotna ludności i jej uwarunkowania, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH-PIB 2022.
5. Fadnes LT, Økland J-M, Haaland ØA, Johansson KA, Estimating impact of food choices on life expectancy: A modeling study. PLoS Med 19(2): e1003889. doi:10.1371/journal.pmed.1003889, 2022.
6. Saneei P, Salehi-Abargouei A, Esmaillzadeh A, Azadbakht L. Influence of Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet on blood pressure: a systematic review and meta-analysis on randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014 Dec 31;24(12):1253-61.
7. Kurt Hager, Mengxi Du, Zhongyu Li i wsp.: Impact of Produce Prescriptions on Diet, Food Security, and Cardiometabolic Health Outcomes: A Multisite Evaluation of 9 Produce Prescription Programs in the United States; Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2023;16.
8. Benjamim CJR, Porto AA, Valenti VE, Sobrinho A, Garner DM, Gualano B, Bueno Júnior CR. Nitrate Derived From Beetroot Juice Lowers Blood Pressure in Patients With Arterial Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Nutr 2022; 9:823039.
Przeczytaj także: „Jak powinniśmy jeść, abyśmy byli zdrowsi?”.
