Prof. Tomasz Kostka: Sieć nie jest przyjazna geriatrii, tymczasem pacjent dzięki niej ma większe szanse na samodzielność

- Większość obowiązków lekarzy-geriatrów mogliby przejąc lekarze POZ, ale szkopuł w tym, że nie maja wystarczająco dużo czasu. Po wprowadzeniu sieci szpitali część oddziałów geriatrycznych może zostać zlikwidowana, tymczasem pacjent odnosi ewidentną korzyść z przebywania w nich - mówi prof. Tomasz Kostka, konsultant krajowy w dziedzinie geriatrii z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Społeczeństwo się starzeje. Geriatrów jest jedynie 400. Jak udźwignąć wyzwania?
- Przy takiej licznie specjalistów to niemożliwe. Stąd starsi chorzy zazwyczaj są hospitalizowani w oddziałach internistycznych. Zresztą spośród tej liczby 400 geriatrów ponad 100 w ogóle nie pracuje w tej dyscyplinie. Problem staje się tym większy. Geriatria się nie opłaca. Bardziej intratne są inne specjalności.

Co w takim razie można zdziałać?
- Polskie Towarzystwo Gerontologiczne, Kolegium Lekarzy Specjalistów Geriatrii oraz byli i obecny konsultanci krajowi w dziedzinie geriatrii cały czas bombardują decydentów informacjami dotyczącymi demografii i potrzeb leczenia osób starszych. Tłumaczymy, że geriatria stanowi najlepsze rozwiązanie dla osoby w wieku podeszłym. Można powiedzieć, że w ciągu ostatnich lat nastąpiły pewne zmiany ku lepszemu, ale niestety nadal są one zbyt wolne. Postępem jest wprowadzenie prostej skali oceny geriatrycznej w oddziałach innych niż geriatryczne. Ocenę może wykonać pielęgniarka. A skala ta wychwytuje chorych z większą podatnością na niekorzystne zmiany, czyli spełniających kryteria zespołu kruchości (słabości). Ci pacjenci w pierwszej kolejności powinni być kierowani do geriatry w celu przeprowadzenia całościowej oceny geriatrycznej. Jednak obecnie zagrożeniem dla geriatrii jest także sieć szpitali i mapy potrzeb zdrowotnych.

Dlaczego?
- Geriatria nie została uwzględniona w sieci szpitali. Zostało uwzględnione leczenie chorób wewnętrznych – interna. Co więcej, mapy potrzeb zdrowotnych pomijają pacjentów z wielochorobowością. Mapy są nastawione na konkretnego chorego z konkretną chorobą, aby w ten sposób niejako przydzielić go do danego oddziału – neurologicznego, czy kardiologicznego.

Jakie tymczasem korzyści odnosi pacjent z oddziału geriatrycznego?
- Taki chory ma większe szanse na sprawność, na to, że po hospitalizacji w domu będzie mógł funkcjonować samodzielnie w porównaniu z chorym przebywającym na innych oddziałach. Choć geriatria z interną odnośnie działań medycznych w dużej mierze się pokrywają, to jednak lepszy standard oferuje geriatria. Można powiedzieć, że jest to taka interna plus. Geriatra stara się także diagnozować i leczyć wszystkie problemy neurologiczne, psychiatryczne, czy nawet ortopedyczne i rehabilitacyjne. Pacjent zostaje zaopatrzony kompleksowo. Jeżeli wymaga tego sytuacja korzysta się z konsultacji lekarzy specjalistów. Ale to geriatra widzi problem otępienia, czy problemów psychicznych. Internista od razu wezwie specjalistę, geriatra będzie próbował rozwiązać problem samodzielnie. Oczywiście w razie złożonego problemu konsultacja z innym specjalista następuje także w ramach oddziału geriatrycznego. Pacjent na oddziale geriatrycznym przechodzi tzw. całościową ocenę geriatryczną, dzięki której zyskuje możliwość lepszej diagnozy i rokowania, powrotu do domu, do dalszego w miarę normalnego funkcjonowania w swoim środowisku w przeciwieństwie do chorego, który przebywa na innym oddziale.

Ile jest oddziałów geriatrycznych w Polsce?
- Obecnie blisko 40, ale po wejściu sieci szpitali część może zostać zlikwidowana lub przekształcona w internę. Geriatria przestanie się w ogóle opłacać, ponieważ nie będą regulowane rachunki za kompleksową ocenę chorego realizowaną u większości chorych na oddziałach geriatrycznych. System broni się przed geriatrą i jeżeli nie doczekamy się zmian w finansowaniu nie będzie zainteresowany, żeby rozwijać geriatrię.

Czyli lekarz rodzinny nie będzie miał dużego wyboru.
- Przy konieczności szybkiego skierowania do szpitala interna się sprawdza. Jednak należy pamiętać, że w tym oddziale pacjent będzie leczony jedynie z powodu konkretnej choroby bez kompleksowej oceny geriatrycznej. Interna nie wdroży także postępowania związanego na przykład z otępieniem.

Które zadania geriatrów mogliby przejąć lekarze rodzinni?
- Większość zadań jeżeli nie ma potrzeby hospitalizacji. Jeżeli jednak jest taka potrzeba, to należałoby rozszerzać oddziały internistyczne o działalność geriatryczną. Oddziałów internistycznych jest znacznie więcej, są we właściwie każdym szpitalu. Chorych starszych jest także coraz więcej. Stąd możliwość poszerzenia interny o geriatrię wydaje się uzasadniona i mogłaby rozwiązać wiele problemów bez uszczerbku dla samej interny. Lekarz rodzinny zajmuje się większością sytuacji związanych ze starzeniem się, ale problem polega na tym, że w razie pojawienia się postępującej niesprawności, otępienia, nie ma czasu zając się każdym aspektem niedomagania. Ma wielu pacjentów z różnymi chorobami, którym musi pomóc. Poza tym może mu brakować wiedzy geriatrycznej, której na studiach nie ma jednak zbyt wiele. Wtedy lekarz rodzinny kieruje chorego do różnych specjalistów: neurologa, ortopedy, gastroenterologa, reumatologa. Pacjent zaczyna krążyć po specjalistach, bo ma wiele problemów zdrowotnych, każdy z nich przepisuje dwa - trzy leki bez koordynacji z tym co przepisał inny i problem polipragmazji gotowy. Lekarz rodzinni boi się odstawić leki, a one już bardziej szkodzą niż pomagają.

Jak powinna przedstawiać się modelowa współpraca lekarza rodzinnego i geriatry?
- Wydaje mi się, że za 20-30 lat część lekarzy rodzinnych powinna mieć również specjalizację z geriatrii i zajmować się populacją osób starszych na swoim terenie. Osoby starsze będą stanowić jedną trzecią populacji ogólnej Polski. One będą generować większość wizyt. Stąd to lekarz rodzinny powinien zostać wyposażony w kompetencje oraz finanse, aby nie odsyłać do specjalistów, ale rozwiązywać problemy samodzielnie. Takim przykładem jest badanie densytometryczne, czyli gęstości kości. Naprawdę nie ma potrzeby kierowania do specjalnych przychodni. Można ją zmierzyć samodzielnie i w razie nieprawidłowego wyniku włączyć leczenie. Podobnie jest z chorobą zwyrodnieniową stawów. W większości przypadków nie wymagających interwencji reumatologa, ortopedy, czy neurochirurga, wystarczy leczenie zachowawcze oraz zaopatrzenie w odpowiedni sprzęt ortopedyczny.

Czy lekarze rodzinni są otwarci na starszych chorych?
- Tak, ale nie mają czasu. Przyjmują 50 pacjentów dziennie, są obciążeni biurokracją stąd czasem nie są w stanie wiele zaoferować.

Czy decydenci dostrzegają problem starzejącego się społeczeństwa?
- Można powiedzieć, że tak, ale zobaczymy, czy to przełoży się na konkretne rozwiązania. Ostatnią naszą propozycją złożoną do NFZ jest powołanie konsultacyjnych zespołów geriatrycznych – geriatria, pielęgniarka, fizjoterapeuta , ewentualnie psycholog. Zespół ten będzie miał za zadanie konsultować chorych najbardziej podatnych na zespół kruchości wykrywany w teście przesiewowym, o którym wspomniałem wcześniej, czyli tych najbardziej narażonych na przedwczesny zgon lub kolejną hospitalizację, czy niepełnosprawność. Taki zespół docelowo ma być w każdym szpitalu i będzie miał za zadanie konsultować chorych znajdujących się na oddziałach innych niż geriatryczne. Zobaczymy czy to się uda. Decydenci czasem zdają się nie dostrzegać różnicy między ich sytuacją a sytuacją 99 procent społeczeństwa. Polityk często jednym telefonem załatwi leczenie siebie lub osoby bliskiej. Zwykli obywatele takiej opcji zwyczajnie nie mają.

Jak zachęcić młodych do tej specjalizacji?
- Lekarze widzą potrzeby, widzą, że geriatria musi zyskiwać na znaczeniu, ale problemem są pieniądze. Liczba geriatrów wzrosła w ciągu ostatnich 10 lat o 200 osób, ale to rzeczywiście kropla w morzu potrzeb.