Adenomyosis in magnetic resonance imaging – the value of SE T2 sequence using body arrey

Adenomyosis jest łagodną, nienowotworową inwazją ektopicznego endometrium w obręb mięśnia macicy z towarzyszącym jej przerostem przylegającej mięśniówki gładkiej. Najczęściej rozpoznaje się zmiany o tym charakterze u wieloródek w okresie rozrodczym, stanowi ona także nierzadko problem kliniczny u kobiet w wieku menopauzalnym [1–3]. Zgłaszane objawy kliniczne, tj. zaburzenia miesiączkowania, nieprawidłowe krwawienia, czy ból w miednicy mniejszej są mało charakterystyczne i nie pozwalają na jednoznaczne postawienie diagnozy [1, 4].
Diagnostyka obrazowa odgrywa kluczową rolę w ustaleniu rozpoznaniu i zaplanowaniu optymalnego leczenia. Najszerzej stosowana na tym polu ultrasonografia z zastosowaniem głowicy endovaginalnej nie zawsze pozwala na postawienie pewnego rozpoznania, zwłaszcza jeśli adenomyoza ma charakter ogniskowy lub współistnieje z podśluzówkowymi mięśniakami macicy. Badaniem uzupełniającym ocenę sonograficzną może być badanie metodą rezonansu magnetycznego – MR [1, 4–6].
Celem pracy było określenie wartości klinicznej sekwencji SE T2-zależnych MR w diagnostyce adenomyosis przy użyciu konwencjonalnej cewki body będącej integralną częścią aparatu MR.
Materiał i metoda
Do badań zakwalifikowano 12 chorych w przedziale wiekowym od 35 do 58 lat, średnio 47,7. 8 kobiet było w wieku rozrodczym, 4 kobiety w wieku menopauzalnym. 3 chore rodziły raz, 6 chorych 2-krotnie, 3 chore
3-krotnie.
Zgłaszane dolegliwości były typowe i niecharakterystyczne: nadmiernie obfite i przedłużające się krwawienia miesięczne, nieprawidłowe krwawienia, bóle podbrzusza.
U wszystkich chorych przeprowadzono badania ultrasonograficzne głowicą transvaginalną, na podstawie których postawiono rozpoznanie adenomyozy [1]. W badaniach stwierdzono odcinkowe lub rozlane zatarcie granicy endometrium, często z poszerzeniem echa powyżej 8 mm (ryc. 1.). Stwierdzano także niejednorodność endometrium (ogniska hipoechogeniczne) i obecność drobnych, silnych ech w rzucie endometrium, obecność litych zmian ogniskowych w obrębie mięśnia macicy o wym. 5–35 mm, oraz powiększenie trzonu macicy powyżej 60x40x40 mm (ryc. 1.). W 7 przypadkach przeprowadzono leczenie chirurgiczne i potwierdzono rozpoznanie migracji endometrium w oparciu o badanie histopatologiczne. Materiał zestawiono w tab. I.

Badania MR przeprowadzono w skanerze Siemens, Vision+ o natężeniu pola magnetycznego 1,5T z użyciem nadawczo-odbiorczej cewki typu body, będącej częścią aparatu MR. Zastosowano sekwencje SE T2-zależne (TR = 4 608 ms, TE = 99 ms, FA = 180o, grubość warstw – 6 mm, odległość warstw = 0,1, matryca = 198x512, FOV = 360, liczba akwizycji – 4, czas pomiaru = 4 min 50 s) w płaszczyznach strzałkowych i poprzecznych. Dokonano pomiarów warstwy pośredniej na obrazach w obu płaszczyznach.

Wyniki
Na podstawie uzyskanych obrazów T2-zależnych, stwierdzono poszerzenie strefy pośredniej w postaci rozlanej u 8 kobiet (67%), w postaci odcinkowej u 4 (33%). Wielkość poszerzenia warstwy pośredniej wyniosła średnio 11,41 mm (ryc. 2.). Odcinkowe poszerzenie strefy względem pozostałej jej części stwierdzano u 2 chorych (16%). Słabe zróżnicowanie granicy zewnętrznej znaleziono u 8 chorych (67%). Obecność wysokosygnałowych ognisk i niejednorodność sygnału rezonansowego, co świadczy o obecności torbielowato zwyrodniałych gruczołów endometrium, ektopicznych ognisk endometrium lub o przebytym z nich krwawieniu, stwierdzano u 4 chorych (33%). W rezultacie rozpoznanie rozrostu rozlanego postawiono w 8 przypadkach, zaś rozrostu ogniskowego w 4 przypadkach (ryc. 3.). Wyniki zestawiono w tab. II.
Dyskusja
Adenomyosis jest dość częstym schorzeniem wynikającym z obecności heterotopicznych gruczołów i zrębu endometrium w przylegającej części myometrium, które ulega jednocześnie przerostowi. Heterotopia może mieć charakter drobnych zmian ogniskowych, nawet o mikroskopowych wymiarach, odcinkowego poszerzenia warstwy pośredniej lub występować jako postać rozlana wokół całej jamy macicy [1, 4, 7]. Określenie adenomyoma jest zarezerwowane dla ogniskowej formy heterotopii [1].
W świetle badań histopatologicznych adenomyoza występuje w populacji europejskiej u ok. 9–30% kobiet. W praktyce rozpoznawana jest w ocenie klinicznej jednak rzadko. Prawidłowe rozpoznanie ma szczególne znaczenie dla doboru optymalnego leczenia; terapia zachowawcza, oszczędzająca narząd rodny, jest możliwa w przypadku mięśniaków, podczas gdy właściwym sposobem leczenia krwawień w przebiegu adenomyosis jest histerectomia [1, 8].
Obecnie histerosalpingografia z powodu narażenia na promieniowanie jonizujące, małej czułości i swoistości nie jest już stosowana [1]. Podstawowym badaniem obrazowym stosowanym w diagnostyce adenomyozy jest USG. Doniesienia z literatury wskazują, że ultrasonograficzne rozpoznanie adenomyosis badaniem przez powłoki brzuszne, jak i przeprowadzenie różnicowania rozrostu ogniskowego z mięśniakami jest trudne. Zastosowanie sondy endovaginalnej pozwala na bardziej wiarygodną diagnostykę schorzenia. Określono czułość metody w zakresie od 53 do 89%, przy swoistości od 50 do 98%. Szeroki zakres powyższych wartości można tłumaczyć zależnością pomiaru od doświadczenia osoby wykonującej badanie oraz jakości stosowanej aparatury. Błędy dotyczą zwłaszcza współistnienia mięśniaków oraz różnicowania polipów endometrialnych i ognisk adenomyozy. Wprowadzenie techniki kolor doppler (USG-CD) w niewielkim stopniu podniosło skuteczność metody [1, 3, 6].
Podnoszona jest rola MR jako metody uzupełniającej badanie USG. Metoda MR przewyższa badanie ultrasonograficzne pod względem możliwości standaryzacji badań i zapewnia ich znaczną powtarzalność. Jest mniej zależna od operatora [1, 5, 6]. Współistnienie innych zmian patologicznych, np. mięśniaków śródściennych, nie eliminuje możliwości pełnej oceny wszystkich części endo- i miometrium. Metoda ta pozwala również na wiarygodną ocenę jednorodności warstwy pośredniej, co związane jest z obecnością drobnych ognisk heteropicznej, hipointensywnej tkanki endometrium w obrębie isointensywnego miometrium [1, 8].
Uzyskane wyniki potwierdzają znaczną zgodność obrazu sonograficznego i obrazu MR. Zbliżone są także do danych cytowanych w piśmiennictwie [3, 5, 6]. W badanej grupie poszerzenie strefy pośredniej w postaci rozlanej stwierdzano u 67% kobiet, w postaci odcinkowej u 33%. W badaniach Byuna rozlana postać adenomyosis stwierdzono w 66,6% przypadków, odcinkową w 33,3% [7].
Wielkość poszerzenia warstwy pośredniej wyniosła średnio 11,5 mm. W praktyce klinicznej przyjmuje się, że szerokość warstwy powyżej 12 mm silnie predestynuje do wystąpienia adenomyosis. Mniejsza lub równa 8 mm raczej wyklucza jej obecność [9, 10]. U pacjentek o szerokości warstwy pomiędzy 8 mm a 12 mm rozstrzygające mogą być dodatkowe cechy w obrazie MR (odcinkowe poszerzenie strefy względem pozostałej jej części, słabe zróżnicowanie granicy zewnętrznej, obecność ognisk wysokosygnałowych). Sekwencjami pomocnymi, zwłaszcza w rozpoznawaniu zmian małych, 2–3-milimetrowych, są obrazy T2-zależne z saturacją tłuszczu [11]. Sekwencje fast spin echowe pozwalają na skrócenie czasu badania, bez istotnego pogorszenia jakości diagnostycznej [12]. Na obrazach T1-zależnych adenomyosis jest isointensywna w stosunku do miometrium, a tym samym sekwencja ta nie ma wartości diagnostycznej [1].
Dane literaturowe określają czułość i swoistość metody MR w granicach od 86 do 100% [1, 7]. Badanie metodą rezonansu magnetycznego ma jednak ograniczenia związane z kosztem badania, jego dostępnością i czasochłonnością. Standartowo wykonuje się sekwencje T2-zależne przy użyciu cewki body arrey, będącej dodatkową, w stosunku do cewki body, częścią wyposażenia skanera MR. Większość pracowni MR ukierunkowuje diagnostykę na ośrodkowy układ nerwowy. Szczupłość środków finansowych w realiach szpitalnictwa w Polsce nie pozwala na zakup wszystkich potrzebnych w diagnostyce rezonansowej cewek. Tym bardziej warto podkreślić możliwość wykorzystania istniejących możliwości cewki body, będącej stałym elementem skanera MR. Możliwe jest uzyskanie diagnozy zdecydowanie niższym kosztem, na podstawie obrazów uzyskanych w jednej sekwencji. Badania prowadzone być mogą w znacznie większej liczbie pracowni, zaś akwizycja danych decydująca o koszcie procedury pochłania ok. 15 min i nie wymaga podania środka paramagnetycznego.
Wnioski
Zastosowanie sekwencji SE T2-zależnej przy użyciu konwencjonalnej cewki body, będącej integralną częścią skanera MR jest wiarygodną metodą diagnostyki obrazowej adenomyosis w praktyce klinicznej.

Piśmiennictwo
1. Ludwig D. Imaging features of adenomyosis. ASUM Bulletin 2002; 5: 6-10.
2. Semelka RC, Ascher SM, Reinhold C. MRI of the abdomen and pelvis A test-atlas. Wiley-Liss, Inc., Publications 1997: 617-20.
3. Reinhold C, Tafazoli F, Mehio A, et al. Uterine adenomyosis: endovaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation. Radiographics 1999; 19: S147-60.
4. Tamai K, Togashi K, Ito T, et al. MR imaging findings of adenomyosis: correlation with histopathologic features and diagnostic pitfalls. Radiographic 2005; 25: 21-40.
5. Bazot M, Cortez A, Darai E, et al. Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology. Hum Reprod 2001; 16: 2427-33.
6. Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, et al. Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis. Fertil Steril 2001; 76: 588-94.
7. Byun JY, Kim SE, Choi BG, et al. Diffuse and focal adenomyosis: MR imaging findings. Radiographics. 1999; 19: S161-70.
8. Gougoutas CA, Siegelman ES, Hunt J, Outwater EK. Pelvic endometriosis: various manifestations and MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 353-8.
9. Brosens JJ, barker FG, M. deSouza N. Myometrial zonal differentation and uterine junctional zone hyperplasia in non-pregnant uterus. Human Reproduction Update 1998; 4: 496-502.
10. Kang S, Turner DA, Foster GS, et al. Adenomyosis: specificity of 5 mm as the maximum normal uterine junctional zone thickness in MR images. AJR Am J Roentgenol 1996; 166: 1145-50.
11. Takahashi K, Okada S, Ozaki T, et al. Diagnosis of pelvic endometriosis by magnetic resonance imaging using ”fat-saturation” technique. Fertil Steril 1994; 62: 973-77.
12. Masui T, Katayama M, Kobayashi S, et al. T2-weighted MRI of the female pelvis: comparison of breath-hold fast-recovery fast spin-echo and nonbreath-hold fast spin-echo sequences. Magn Reson Imaging 2001; 13: 930-37
Adres do korespondencji
dr n. med. Agata Majos
Zakład Radiologii – Diagnostyki Obrazowej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
ul. Kopcińskiego 22
90-159 Łódź
tel. +48 42 678 67 34
e-mail: egnys@poczta.onet.pl