Adnexal tumours in reproductive period and after menopause

Wstęp

Nowotwory jajników stanowią 5,5% wszystkich nowotworów kobiet i 18% nowotworów narządów płciowych kobiet. Najczęstsze wśród nich są guzy nabłonkowe (80% wszystkich guzów), stwierdzane głównie u kobiet menopauzalnych [1].

Zarówno pacjentki, jak i ich lekarze obawiają się przede wszystkim raka jajnika, stanowiącego 3/4 wszystkich złośliwych guzów tego narządu. Diagnoza Ca ovarii oznacza bowiem często w praktyce wyrok śmierci dla pacjentki. Z drugiej strony, szereg „guzów” przydatków to zmiany czynnościowe, nienowotworowe – w wielu wypadkach niewymagające leczenia chirurgicznego lub leczenia w ogóle.

Rak jajnika jest szóstym pod względem częstości występowania rakiem na świecie i siódmą co do częstości przyczyną zgonów kobiet. Ostatnie dane z całego globu mówią o tym, że rokrocznie stwierdzanych jest 204 000 nowych przypadków tego nowotworu i 125 000 zgonów z jego powodu [2].

Rolą ginekologa jest, by określić prawdopodobieństwo wystąpienia zmiany złośliwej, która będzie wymagała szybkiej interwencji chirurgicznej. W określeniu tego prawdopodobieństwa najlepiej posługiwać się takimi parametrami, jak wiek pacjentki, wywiad rodzinny,

status menopauzalny, jak również wyniki badania fizykalnego (oczywiście!), wyniki badań obrazowych – w tym ultrasonografia przezpochwowa (transvaginal ultrasonography – TVU) oraz stężenie biomarkera CA 125 [3].

Cele pracy

Celami niniejszej pracy były:

1) porównanie częstości występowania poszczególnych rodzajów zmian patologicznych w przydatkach w grupie kobiet w wieku rozrodczym i menopauzalnym, w tym analiza częstości występowania zmian nienowotworowych, nowotworów łagodnych i złośliwych w obu grupach wiekowych;

2) ocena rodzajów i rozległości przeprowadzanych operacji w zależności od wieku pacjentek.

Materiał i metody

Badaną grupę stanowiło 285 kobiet hospitalizowanych w Klinice Ginekologii i Chorób Menopauzy Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki, u których zoperowano i zbadano histopatologicznie guz(y) przydatków. Kryterium wieku spowodowało podział pacjentek na dwie grupy kobiet:

G1 (n = 92) – mające poniżej 45 lat (17–44,9 roku; średnio 32,94 ±8,51 roku) oraz G2 (n = 193) – w wieku 45 lat i więcej (45–88 lat; średnio 54,90 ±8,31 roku). Zasadniczą rolę w przedoperacyjnym procesie diagnostycznym odegrała TVU, której wynik stanowił podstawę rozpoznania wstępnego.

Analizie poddano:

• rozpoznania wstępne (podstawowe i towarzyszące), z którymi pacjentki kierowano do zabiegu chirurgicznego;

• rodzaje wykonanych operacji;

• ogólną i szczegółową charakterystykę zmian w przydatkach – wyniki badania histopatologicznego.

W pracy posłużono się 9-stopniową histopatologiczną klasyfikacją guzów jajników wg Scully’ego (tab. I) [4].

Wyniki

Rozpoznania wstępne dotyczące zmian w przydatkach dokonane na podstawie badania ginekologicznego i TVU przedstawiały się następująco:

1. Grupa młodsza (< 45. r.ż.) – rozpoznania zmian w przydatkach dokonano w 90 (98,91%) przypadkach:

• tumor(es) ovarii (ovariorum) – 30 przypadków (32,6%);

• cystis (cystes) ovarii (ovariorum) – 31 przypadków (33,7%);

• cystis dermoidalis/teratoma adultum – 14 przypadków (15,21%);

• cystis picea/endometrialis – 10 przypadków (10,87%);

• cystis ovarii in torsione – 1 przypadek (1,09%);

• sactosalpinx – 1 przypadek (1,09%);

• pyosalpinx – 1 przypadek (1,09%);

• tumor adnexis – 1 przypadek (1,09%);

• cysits/tumor parametrii prob. sactosalpinx – 2 przypadki (2,17%);

• w jednym przypadku (1,09%) nie rozpoznano wstępnie patologii przydatków (hyperplasia endometrii atypia).

2. Grupa starsza (> 45. r.ż.) – zmiany w przydatkach rozpoznano wstępnie w 177 (91,7%) przypadkach:

• tumor(es) ovarii (ovariorum) – 95 przypadków (49,2%);

• cystis (cystes) ovarii (ovariorum) – 52 przypadki (26,9%);

• carcinoma ovarii (ovariorum) – 13 przypadków (6,7%);

• cystis dermoidalis/teratoma adultum – 6 przypadków (3,1%);

• hydrosalpinx/sactosalpinx – 5 przypadków (2,6%);

• tumor adnexis – 2 przypadki (1%);

• abscessus tuboovarialis – 1 przypadek (0,5%);

• cystis tuboovarialis – 1 przypadek (0,5%);

• cystis paraovarialis – 1 przypadek (0,5%);

• tumor pelvis minoris – 1 przypadek (0,5%).

W tej grupie u 16 pacjentek (8,3%), pomimo zastosowania zaawansowanych technik ultrasonograficznych (kolorowy doppler, angiografia dopplerowska), nie rozpoznano przed operacją zmian patologicznych w przydatkach, które stwierdzone zostały w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym. W tych przypadkach wskazaniami do zabiegu chirurgicznego były:

• uterus myomatosus – 13 przypadków (6,7%);

• metrorrhagia recidivans cum adenomyosis – 1 przypadek (0,5%);

• hyperplasia endometrii complex cum atypica – 1 przypadek (0,5%);

• enterocoele et myoma uteri – 1 przypadek (0,5%).

Rozpoznania towarzyszące zmianom w przydatkach to:

W grupie pacjentek < 45. r.ż. (n = 11; 11,96%):

• uterus myomatosus – 8 przypadków (8,69%);

• uterus myomatosus duplex – 1 przypadek (1,09%);

• myoma uteri – 1 przypadek (1,09%);

• carcinoma colli uteri – 1 przypadek (1,09%).

W grupie pacjentek > 45. r.ż. (n = 36; 20,33%):

• uterus myomatosus/myoma (myomata) uteri –

26 przypadków (14,6%);

• prolapsus uteri – 3 przypadki (1,7%);

• carcinoma endometrii – 2 przypadki (1,1%);

• hypermenorrhoea cum anaemia secundaria – 1 przypadek (0,5%);

• cystocoele – 1 przypadek (0,5%);

• elongatio et descensus colli uteri – 1 przypadek (0,5%);

• dysplasia colli uteri – 1 przypadek (0,5%);

• R-M-K syndrome – 1 przypadek (0,5%).

Rodzaje operacji wykonanych na przydatkach pacjentek w wieku < 45 lat przedstawiono w tabeli II.

Operacjom tym towarzyszyły: w 4 przypadkach amputacja nadpochwowa trzonu macicy, w 3 przypadkach histerektomia, w 1 przypadku wycięcie torbieli okołojajnikowej, w jednym przypadku wycięcie guza parametrium.

W grupie kobiet młodszych laparoskopię wykonano u 36 (39,13%) pacjentek (z czego w 2 przypadkach zabieg zakończono laparotomią). Spośród 56 (60,87%) laparotomii, w 10 przypadkach (10,87%) jamę brzuszną otworzono z cięcia podłużnego pośrodkowego dolnego, a w 46 przypadkach (50%) z cięcia Pfannenstiela.

Tabela III przedstawia rodzaje operacji wykonanych na przydatkach u kobiet > 45. r.ż.

W grupie tej laparoskopię wykonano u 27 (13,99%) kobiet (z czego w 1 przypadku zabieg zakończono laparotomią). Spośród 166 (86,01%) laparotomii, w 68 przypadkach (35,23%) jamę brzuszną otworzono z cięcia podłużnego pośrodkowego dolnego, a w 98 przypadkach (50,78%) z cięcia Pfannenstiela.

Porównanie obu grup przedstawia tabela IV.

Ogólną charakterystykę zmian w przydatkach w obu grupach przedstawiono w tabeli V.

W tabeli VI zestawiono charakterystykę nowotworów złośliwych, w tabeli VII – łagodnych, a w tabeli VIII –

zmian nienowotworowych (grupa IX w klasyfikacji histopatologicznej wg Scully’ego).

Wystąpiły 3 przypadki nowotworów o granicznej złośliwości o następujących rozpoznaniach histopatologicznych:

• W grupie < 45. r.ż.

- cystadenoma mucinosum proliferans (casus limitans).

• W grupie > 45. r.ż.

- cystadenofibroma serosum et surface serous papilloma partim proliferans (casus limitans);

- cystadenoma papillare mucinosum atypicum (casus

limitans).

Dyskusja

Wraz z wiekiem kobiet zmniejsza się częstość wystę­powania zmian czynnościowych i nienowotworowych przydatków (związanych z cyklem miesiączkowym, wahaniami hormonalnymi, zaburzoną folikulogenezą czy procesami zapalnymi), a rośnie częstość nowotworów łagodnych i złośliwych. Przekłada się to na rodzaj guzów usuwanych operacyjnie kobietom – w omawianym badaniu najczęstszymi operowanymi guzami w obu grupach były zmiany nienowotworowe oraz nowotwory łagodne (oba typy zmian częstsze w grupie młodszej), a w grupie kobiet starszych częściej występowały nowotwory złośliwe –

w tym znaczny odsetek nowotworów przerzutowych.

Z dostępnego piśmiennictwa wynika, że częstość przerzutów do jajników stanowi 20% złośliwych guzów tego narządu [5]. W omawianym badaniu w grupie kobiet menopauzalnych odsetek ten był nawet wyższy, osiągając wartość 26,5% (wśród kobiet młodszych przerzutów do jajników nie stwierdzono). Rozbieżność ta wynika z faktu, że po menopauzie rośnie częstość występowania również innych nowotworów, a ponieważ ich ogniska pierwotne znajdują się najczęściej w przewodzie pokarmowym i sutku, bardzo ważny jest, poza dokładnym wywiadem (w tym wywiadem rodzinnym), screening w kierunku wyżej wymienionych nowotworów. Wymaga to, by ginekolog, będący w polskich realiach często lekarzem pierwszego kontaktu, szczegółowiej zbadał pacjentkę menopauzalną (przeprowadził dokładniejszy wywiad).

Słusznym pozostaje pogląd, że wykrycie guza przydatków u kobiety w wieku menopauzalnym jest obciążone a priori dużym ryzykiem onkologicznym (pomimo iż w materiale histopatologicznym kobiet menopauzalnych przeważają zmiany łagodne, to należy pamiętać, że ok. 15% nowotworów niezłośliwych może ulec transformacji w nowotwór złośliwy) [6]. Wypada jednak także wiedzieć, że pomenopauzalne jajniki ciągle wytwarzają pęcherzyki, mogąc być (choć zdecydowanie rzadziej niż w okresie przedmenopauzalnym) źródłem torbieli czynnościowych [7]. Jak wynika z doświadczeń własnych, torbiele czynnościowe jajników występują (i utrzymują się) w pierwszych

(5–10) latach po menopauzie, dlatego opcja postępowania zachowawczego w części wymienionych wyżej przypadków, pod warunkiem corocznej kontroli USG i oznaczania CA 125, wydaje się jak najbardziej racjonalna.

Ma to przełożenie na sposób postępowania operacyjnego – częstsze wykonywanie laparoskopii i zabiegów oszczędzających w grupie kobiet młodszych. Jednak również w grupie kobiet menopauzalnych, pomimo większego zagrożenia onkologicznego i niewystępowania już problemu konieczności zachowania zdolności prokreacyjnych, u 1/7 pacjentek wykonano laparoskopię, a najczęściej wybieraną drogą otwarcia powłok brzusznych było nacięcie sposobem Pfannenstiela, a nie cięcie podłużne pośrodkowe dolne (dobra przedoperacyjna diagnostyka USG, ale nie tylko, sugerowała obecność zmiany łagodnej; pod uwagę brano również fakt, że technika Pfannenstiela niesie ze sobą mniejsze ryzyko wystąpienia przepukliny w okresie pooperacyjnym; ponadto zawsze istnieje możliwość poszerzenia nacięcia powłok w kierunku pępka, przy śródoperacyjnej diagnozie nowotworu złośliwego). Trzeba przyznać, że zwiększone ryzyko onkologiczne oraz współistnienie innych zmian patologicznych w obrębie narządów płciowych (głównie mięśniaki macicy) w tej grupie sprawiło, że najczęstszym rodzajem wykonywanego zabiegu było usunięcie macicy z przydatkami, a odsetek cięcia podłużnego pośrodkowego dolnego był wysoki.

W kwalifikacji do zabiegu operacyjnego bardzo ważną rolę odgrywa obecnie TVU. Współczesna diagnostyka guzów przydatków to bowiem nie tylko badanie podmiotowe i przedmiotowe, lecz również cały panel badań dodatkowych, takich jak oznaczanie antygenów nowotworowych (np. CA 125), tomografia komputerowa (TK) czy rezonans magnetyczny (RM). Jednak to TVU – mimo iż nie spełnia ciągle warunków badania przesiewowego w raku jajnika – jest tu badaniem z wyboru. W przypadku omawianego badania w obu grupach wiekowych stwierdzono podobnie wysoką, przekraczającą 90%, zgodność ultrasonograficznych rozpoznań wstępnych z ostateczną diagnozą pooperacyjną.

Należy być świadomym faktu, że obecność innych nieprawidłowości w narządach płciowych, np. dużych mięśniaków macicy, może utrudniać (lub uniemożliwiać) prawidłową ocenę jajników i jajowodów, w szczególności w przypadkach, w których zmiany patologiczne są małe i nietypowo zlokalizowane.

Badanie USG jest obecnie niezbędne w procesie diagnostyczno-leczniczym guzów przydatków – pozwala ono z jednej strony na kwalifikowanie części pacjentek do procedur oszczędzających, z drugiej zaś pomaga określić staging w przypadku nowotworów złośliwych [8, 9].

Diagnozowanie i leczenie zmian patologicznych przydatków to nadal jeden z trudniejszych problemów klinicznych we współczesnej ginekologii. W grupie kobiet będących w okresie rozrodczym istotnym problemem jest zachowanie zdolności prokreacyjnych pacjentek (i uniknięcie skutków ewentualnego deficytu estrogenów, nie wspominając o problemach psychologicznych tych pacjentek). Natomiast w grupie kobiet starszych, menopauzalnych każdą (lub prawie każdą) zmianę w przydatkach należy jak najszybciej usunąć operacyjnie. W przypadku posiadania dobrego sprzętu ultrasonograficznego i doświadczonego ultrasonografisty w zespole istnieje uzasadniona możliwość, by w pewnych przypadkach – np. torbieli prostych – wykonać biopsję aspiracyjną cienkoigłową celowaną (BACC) zmiany [10].

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG), rozpoznanie guza jajnika o dowolnej wielkości u kobiety po menopauzie jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. W przypadku guza o średnicy poniżej 10 cm (przy niepodejrzanym o proces złośliwy obrazie USG i prawidłowym stężeniu antygenu CA 125) można rozważyć zabieg laparoskopii [11].

Kwalifikowanie i operacyjne leczenie guzów przydatków powinno odbywać się w ośrodkach wyspecjalizowanych, wyposażonych w możliwość przeprowadzenia dokładnej diagnostyki przedoperacyjnej i doraźnego badania histopatologicznego mającego oczywisty wpływ na rozległość interwencji chirurgicznej.

Wnioski

1. Zmiany patologiczne stwierdzane w przydatkach kobiet w okresie rozrodczym, w stosunku do kobiet menopauzalnych, cechuje niższa częstość występowania nowotworów złośliwych, z równoczesnym większym odsetkiem nowotworów łagodnych i zmian nienowotworowych.

2. Wiek pacjentek pozostaje nadal jedną z głównych determinant podejmowania decyzji dotyczących rodzaju i rozległości leczenia guzów przydatków.

3. Przezpochowowe badanie ultrasonograficzne jest skutecznym narzędziem diagnostyki zmian patologicznych przydatków, dając wysoką zgodność rozpoznań wstępnych z ostateczną diagnozą pooperacyjną.

Piśmiennictwo

1. Sajdak S, Spaczyński M, Sędzia H i wsp. Nowotwory jajnika. W: Spaczyński M (red.). Onkologia ginekologiczna. Urban & Partner 1997; 205-42.

2. Sun CC, Ramirez PT, Bodurka DC. Quality of life for patients with epithelial ovarian cancer. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4: 18-29.

3. McBee WC Jr, Escobar PF, Falcone T. Which ovarian masses need inter­vention? Cleve Clin J Med 2007; 74: 149-57.

4. Scully RE. Classification of human ovarian tumors. Environ Health Perspect 1987; 73: 15-25.

5. Tsukada Y. Histopatologia nowotworów złośliwych narządów rodnych. W: Piver MS (red.). Podręcznik onkologii ginekologicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 1999; 396-433.

6. Spaczyński M. Ultrasonografia we wczesnym wykrywaniu nowotworów jajnika. W: Spaczyński M (red.). Ultrasonografia dopochwowa w położnictwie i ginekologii. Poznań 1993; 119-29.

7. McDonald JM, Modesitt SC. The incidental postmenopausal adnexal mass. Clin Obstet Gynecol 2006; 49: 506-16.

8. Dørum A, Blom GP, Ekerhovd E, Granberg S. Prevalence and histologic diagnosis of adnexal cysts in postmenopausal women: an autopsy study. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 48-54.

9. Nardo LG, Kroon ND, Reginald PW. Persistent unilocular ovarian cysts in a general population of postmenopausal women: is there a place for expectant management? Obstet Gynecol 2003; 102: 589-93.

10. Jędrzejczyk S, Stachowiak G, Zając A i wsp. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa w leczeniu torbieli przydatków u kobiet w okresie menopauzalnym. Przegl Menopauz 2007; 2: 90-5.

11. Rekomendacje PTG dotyczące postępowania w guzach niezłośliwych

i raku jajnika. Ginekologia po Dyplomie. Wydanie specjalne 2006; 104-8.