Effectiveness of acupuncture treatment of women with menopausal syndrome applying and not applying hormonal replacement therapy

Wstęp

Migrena jest jedną z najczęstszych chorób neurologicznych. Najnowsze badania epidemiologiczne określają średnią zachorowalność na tę jednostkę chorobową w populacji dorosłych na 14,7% (8% mężczyźni, 17,6% kobiety) [1, 2]. Przewaga zachorowalności kobiet potwierdziła się w badaniach wielu autorów, np. w populacji szwedzkiej, duńskiej czy amerykańskiej [3–5]. Migrena nie jest chorobą niebezpieczną, nie powoduje cięższych następstw, niestety bardzo często z powodu występującego bólu zmniejsza istotnie komfort życia i okresowo uniemożliwia normalne funkcjonowanie (zmniejsza zdolność do pracy, a w ciężkich napadach powoduje całkowitą niezdolność do pracy). Z powodu tak znacznej zachorowalności ponoszone są ogromne nakłady na leczenie pacjentów, np. w Europie szacuje się koszt leczenia 41 mln pacjentów z migreną na 27 mld euro rocznie, a w USA koszt leczenia 22 mln pacjentów wynosi 14,4 mld dolarów [6, 7]. Migrena towarzyszy ludzkości od zarania jej dziejów, ale nadal nie jest znany do końca jej patomechanizm. Najczęściej podawane są trzy mechanizmy-teorie odpowiedzialne za jej występowanie: naczyniowa, neurogenna i biochemiczna.

Postęp w diagnostyce obrazowej [tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (RM), pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa (positron emission tomography – PET), tomografia emisyjna pojedynczych fotonów (single photon emission computed tomo­graphy – SPECT), w badaniach mikro- i makromolekularnych oraz genetycznych pozwolił na sformułowanie hipotezy, że migrena jest związana z wrodzoną predyspozycją do nadwrażliwych reakcji neuronaczyniowych, które mogą być wyzwalane przez specyficzne czynniki

albo mogą wynikać z cyklicznych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) [8, 9]. Najczęściej napady nawracają lub występują cyklicznie, rzadko zdarzają się przypadki wystąpienia pojedynczego napadu bólu migrenowego kilka razy w życiu. Ta właściwość nasuwa podejrzenie o występowaniu czynnika genetycznego w etiologii choroby, np. że istnieje indywidualny, genetycznie uwarunkowany próg wystąpienia napadu migrenowego. Jego podłożem może być nieprawidłowe funkcjonowanie receptorów kanałów jonowych kory mózgowej, neuronów regulujących przepływ mózgowy oraz płytek krwi lub makrofagów, które chemicznie stymulują okołonaczyniowe wewnątrzczaszkowe włókna nerwowe [10].

Istota migreny polega na występowaniu znamiennych napadów bólu głowy (napadów migrenowych), których objawy są bardzo charakterystyczne [11, 12].

Ból, przeważnie tętniący, obejmuje w większości przypadków jedną (na zmianę: prawą lub lewą) stronę głowy (stąd nazwa hemikrania), umiejscawiając się często za okiem, w skroni i czole, ale może też dotyczyć innych okolic lub całej głowy. Jest to zwykle ból silny. Towarzyszą mu szczególne objawy, a mianowicie nudności, często też wymioty, światłowstręt (fotofobia), złe znoszenie hałasu (fonofobia) i zapachów. Bardzo typowe jest nasilanie bólu pod wpływem aktywności fizycznej (np. wchodzenie na schody). Zaczyna się zwykle już w wieku młodym, nawet w dzieciństwie albo w wieku dojrzewania, w każdym razie przed 30.–35. r.ż., trwa praktycznie całe życie, jednak ze zmiennym nasileniem (mówi się o „kapryśnym” przebiegu choroby). Napady często łączą się z miesiączką, przeważnie znikają w ciąży, u części pacjentek ustępują z przekwitaniem, jednak u niektórych właśnie wtedy się nasilają.

Rozróżnia się dwie główne postaci napadów migreny:

• migrenę bez aury (zwaną dawniej migreną zwykłą);

• migrenę z aurą.

W napadzie migreny bez aury od początku pojawia się narastający ból głowy. Często bywa on połowiczy (hemikrania), tzn. obejmuje lewą lub prawą połowę głowy, dotyczy zwłaszcza okolicy czoła, oczodołu i skroni, ale może też obejmować całą głowę (holokrania). Ból jest przeważnie tętniący, dość lub bardzo silny, znamiennie zwiększa się pod wpływem zwykłej aktywności fizycznej. Bólowi towarzyszą zazwyczaj nudności lub wymioty), światłowstręt (fotofobia), nadwrażliwość na hałas (sonofobia) i zapachy (osmofobia). Obok tych zasadniczych objawów w niektórych napadach dołączają się różne objawy dodatkowe, jak np. zawroty głowy, poty, dreszcze, kołatanie serca, duszność, ziewanie, biegunka, wielomocz, a nawet omdlenia [13]. Aura jest zawsze odwracalna, a po jej ustąpieniu (wyjątkowo utrzymuje się także w okresie bólowym) pojawia się wyżej opisany ból głowy i inne wzmiankowane objawy. U niektórych osób występują tylko napady bez aury, u innych tylko z aurą. Możliwe jest także naprzemienne występowanie obu rodzajów napadów [13]. Napady migreny trwają od kilku godzin do kilku dni.

W leczeniu na początku powinno się rozpocząć od starannego zebrania wywiadu lekarskiego w celu ustalenia ewentualnych czynników wyzwalających napady oraz wykonać konieczną diagnostykę w celu wykluczenia innej niż migrena przyczyny bólu głowy. Dlatego powinno się pacjenta poinformować o możliwych przyczynach wywołujących napad i zlecić samoobserwację, dzięki czemu będzie mógł je poznać i wyeliminować lub ograniczyć ich wpływ na wyzwalanie napadów. Następnie powinno się rozpocząć leczenie doraźne napadu migrenowego i dopiero później ewentualnie leczenie zapobiegawcze. W leczeniu ostrych napadów migreny stosuje się głównie: zwykłe leki przeciwbólowe, ergotaminę, tryptany, środki przeciwwymiotne i środki uspokajające [14, 15]. Można też stosować metody niekonwencjonalne, jogę, aromaterapię, biofeedback lub akupunkturę. Szczególnie akupunktura i jej odmiany są uznaną metodą leczenia w migrenie [16–23]. Wynika

to z faktu, że obecnie najlepiej poznane są mechanizmy związane z działaniem analgetycznym akupunktury [24–26]. Mechanizm działania antynocyceptywnego akupunktury jest ściśle związany z mechanizmami neuromodulującymi przewodnictwo bólowe poprzez zstępujące układy antynocyceptywne [27, 28].

Kobiety w Polsce wchodzą w okres menopauzy w wieku średnio ok. 51 lat. Menopauzę, wg wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Menopauzy (The North American Menopause Society – NAMS), rozpoznaje się w chwili ustania krwawienia miesiączkowego u kobiety przez okres kolejnych 12 miesięcy, przy jednoczesnym wykluczeniu innych przyczyn braku miesiączki [29]. Menopauza jest jednym z kolejnych etapów życia kobiet, jednocześnie okresem, w którym występuje wiele schorzeń i dolegliwości mających negatywny wpływ na jakość ich życia. Dlatego kobiety w tym okresie bardzo źle znoszą napady bólu migrenowego. Nasilenie objawów zespołu menopauzalnego można obiektywizować za pomocą różnego rodzaju skal, z których najbardziej znane to skala Blatta-Kuppermana lub skala Greene’a. W leczeniu zaburzeń okresu klimakterium podstawowym sposobem leczenia jest hormonalna terapia zastępcza (HTZ). Trzeba jednak pamiętać o zaleceniach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) w sprawie stosowania HTZ, zgodnie z którymi nie wszystkie kobiety mogą ją stosować [30].

Cel pracy

Celem pracy była ocena skuteczności zabiegów akupunktury w leczeniu napadów bólu migrenowego u kobiet z zespołem menopauzalnym w dwóch grupach: stosującej przezskórną HTZ i jej niestosującej.

Materiał i metody

Retrospektywnemu badaniu poddano wyniki leczenia akupunkturą migreny u 48 kobiet w wieku 49–55 lat ze zdiagnozowanymi napadami bólu migrenowego, średnia wieku wynosiła 52,12 ±4,12 roku. Wszystkie pacjentki miały rozpoznany zespół menopauzalny. Podzielone zostały na dwie grupy, w zależności, czy stosowały przez­skórną HTZ, czy jej nie stosowały. Do grupy I zaliczono 25 pacjentek (52,1% z zakwalifikowanej do badania liczby pacjentek) w wieku średnio 53,12 ±2,88 roku, które stosowały przezskórną HTZ. Grupa II składała się z 23 pacjentek (47,9%) w wieku średnio 51,12 ±3,12 roku, niestosujących HTZ.

Z badania wykluczono pacjentki stosujące doustną HTZ.

Pacjentki zostały skierowane na zabiegi akupunktury przez lekarzy specjalistów – ginekologii lub neurologii. Zabiegi odbywały się w Poradni Leczenia Bólu i Akupunktury Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Zabiegi i kwalifikację do nich przeprowadzał lekarz uprawniony do wykonywania zabiegów akupunktury (posiadający certyfikat Polskiego Towarzystwa Akupunktury). Przed zabiegami pacjentki informowane były o zasadach działania akupunktury, metodzie wykonywania zabiegów oraz wyrażały świadomą zgodę na ich przeprowadzenie.

Pacjentki wypełniały przed rozpoczęciem cyklu zabiegów i po ich zakończeniu opracowany na potrzeby pracy kwestionariusz zawierający:

• ocenę nasilenia zespołu menopauzalnego wg skali Greene’a;

• ocenę bólu migrenowego wg 10-punktowej skali liniowej;

• występowanie objawów towarzyszących napadom (światłowstręt, nudności i wymioty).

Objawy towarzyszące przed rozpoczęciem zabiegów przedstawiały się następująco: występowanie światłowstrętu zgłaszało 16 pacjentek (33,3%), w tym: 10 pacjentek (40%) z grupy I i 6 pacjentek (26,1%) z grupy II;

nudności i wymioty zgłaszało 20 pacjentek (41,7%), w tym: 11 pacjentek (44,0%) z grupy I i 9 pacjentek (39,1%) z grupy II.

W trakcie leczenia, po każdym zabiegu pacjentki oceniały nasilenie bólu migrenowego wg 10-punktowej skali liniowej (ryc. 1.) oraz oceniały ustępowanie objawów towarzyszących napadom bólu (światłowstręt, nudności i wymioty).

Do zabiegów używano igieł „Ultra-smooth” firmy LUCASMED, stalowych, sterylnych, o wymiarach

0,25 × 40 mm. Czas trwania zabiegu wynosił 20 min. Każda pacjentka miała wykonane 10 zabiegów. Ze względu na nasilenie objawów bólowych zabiegi wykonywano codziennie przez 10 dni. Nakłuwania wykonywano w następujących punktach: ST – 8, 36, 44; BL– 2, 7, 60; TE – 3, 23;

GB – 1, 8, 14; LI – 4; PC – 6; Liv – 2, 3; ekstra na gło­wie – 1.

Po wkłuciu igieł nie wykonywano nimi żadnych manipulacji do końca zabiegu.

Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu Statistica firmy Statsoft.

Wyniki

Nasilenie bólu migrenowego przed zabiegami akupunktury było podobne w obu grupach. Po wykonaniu zabiegów akupunktury w grupie I dolegliwości bólowe ustąpiły u 19 pacjentek, co stanowiło 76,0% badanej grupy. W grupie II dolegliwości bólowe ustąpiły u 12 pacjentek, co stanowiło 52,2% badanej grupy (ryc. 2.).

Oceniając nasilenie bólu migrenowego w trakcie cyklu zabiegów, zauważono, że w grupie stosującej HTZ ustąpienie bólu wystąpiło o wiele szybciej – średnio po 2,31 zabiegu, w porównaniu z grupą niestosującą HTZ, w której ustąpienie bólu następowało średnio po 3 zabiegach.

Podobne różnice wystąpiły w analizie występowania objawów towarzyszących napadom (światłowstrętowi oraz nudnościom i wymiotom; tab. I).

Nie zauważono wpływu wykonanych zabiegów akupunktury (w zastosowanych punktach akupunkturowych) na nasilenie objawów zespołu menopauzalnego.

W grupie I punktację powyżej 21 pkt wg skali Greene’a przed zabiegami osiągnęło 7 pacjentek (co stanowiło 28% pacjentek w grupie), po zabiegach –

6 pacjentek (co stanowiło 24% pacjentek w grupie). Podobnie w grupie II, w której liczba pacjentek osiągających wg skali Greene’a powyżej 21 pkt była przed zabiegami i po nich taka sama – 18 pacjentek (tab. II).

Wnioski

1. Akupunktura jest metodą bezpieczną, skuteczną w leczeniu migreny.

2. Stosowanie HTZ przez pacjentki wpływa korzystnie na wyniki leczenia akupunkturą.

Piśmiennictwo

1. Stovner LJ, Andree C. Prevalence of headache in Europe: a review for the Eurolight project. J Headache Pain 2010; 11: 289-99.

2. Stewart WF, Lipton RB, Celentano DD, Reed ML. Prevalence of migraine headache in the United States. Relation to age, income, race, and other sociodemographic factors. JAMA 1992; 267: 64-9.

3. Dahlöf C, Linde M. One-year prevalence of migraine in Sweden: a population-based study in adults. Cephalalgia 2001; 21: 664-71.

4. Lyngberg AC, Rasmussen BK, Jørgensen T, Jensen R. Has the prevalence of migraine and tension-type headache changed over a 12-year period? A Danish population survey. Eur J Epidemiol 2005; 20: 243-9.

5. Strine TW, Chapman DP, Balluz LS. Population-based U.S. study of severe headaches in adults: psychological distress and comorbidities. Headache 2006; 46: 223-32.

6. Andlin-Sobocki P, Jönsson B, Wittchen HU, Olesen J. Cost of disorders of the brain in Europe. Eur J Neurol 2005; 12 Suppl 1: 1-27.

7. Hu XH, Markson LE, Lipton RB, et al. Burden of migraine in the United States: disability and economic costs. Arch Intern Med 1999; 159: 813-8.

8. Cutrer FM, O’Donnell A, Sanchez del Rio M. Functional neuroimaging: enhanced understanding of migraine pathophysiology. Neurology 2000; 55: 36-45.

9. Hamel E. Current concepts of migraine pathophysiology. Can J Clin Pharmacol 1999; 6 Suppl A: 9A-14A.

10. Burstein R. Deconstructing migraine headache into peripheral and central sensitization. Pain 2001; 89: 107-10.

11. Prusiński A. Migrena. W: Prusiński A. Bóle głowy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 1999; 19-86.

12. Lance JW, Goadsby PJ. Bóle głowy: patofizjologia i leczenie. Nowak S (red.). D.W. Publ. Co. Cleveland 1994; 38-134.

13. Prusiński A. Migrena w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej. Przew Lek 2001; 4, 11: 118-25.

14. Prusiński A. Migrena – główna przyczyna przewlekłych i nawracających bólów głowy. Część II. Leczenie. Przew Lek 2004; 3: 53-65.

15. Prusiński A. Bóle głowy. Krótkie kompendium. Termedia Wydawnictwa Medyczne. Poznań 2005; 25.

16. Linde K, Streng A, Jürgens S, et al. Acupuncture for patients with migraine: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: 2118-25.

17. Molsberger AF, Boewing G, Diener HC, et al. Designing an acupuncture study: the nationwide, randomized, controlled, German acupuncture

trials on migraine and tension-type headache. J Altern Complement

Med 2006; 12: 237-45.

18. Facco E, Liguori A, Petti F, et al. Traditional acupuncture in migraine:

a controlled, randomized study. Headache 2008; 48: 398-407.

19. Dowson DI, Lewith GT, Machin D. The effects of acupuncture versus

placebo in the treatment of headache. Pain 1985; 21: 35-42.

20. Vincent CA. A controlled trial of the treatment of migraine by acupuncture. Clin J Pain 1989; 5: 305-12.

21. Jena S, Witt CM, Brinkhaus B, et al. Acupuncture in patients with headache. Cephalalgia 2008; 28: 969-79.

22. Gottschling S, Meyer S, Gribova I, et al. Laser acupuncture in children with headache: a double-blind, randomized, bicenter, placebo-controlled trial. Pain 2008; 137: 405-12.

23. Endres HG, Diener HC, Molsberger A. Role of acupuncture in the treatment of migraine. Expert Rev Neurother 2007; 7: 1121-34.

24. Wolfson V. The puzzle of acupuncture. Am J Chin Med 2003; 31: 983-90.

25. Stux G, Pomeranz B. Basis of Acupuncture. Springer-Verlag. New York 1997.

26. Huihe Y. Fundamentals of Traditional Chinese Medicine. Second Printing. Foreing Languages Press. Beijing, China 1999.

27. Langevin HM, Vaillancourt PD. Acupuncture: does it work and, if so how? Semin Clin Neuropsychiatry 1999; 4: 167-75.

28. Cabýoglu MT, Ergene N, Tan U. The mechanism of acupuncture and clinical applications. Int J Neurosci 2006; 116: 115-25.

29. Clinical challenges of perimenopause: consensus opinion of The North American Menopause Society. Menopause 2000; 1: 5-13.

30. Rekomendacje Zarządu Głównego PTG w sprawie stosowania terapii hormonalnej wieku menopauzalnego. Problem profilaktyki HT wieku menopauzalnego. Ginekologia po Dyplomie 2006; 19-20.