Endometrioza – diagnostyka
Endometrioza, definiowana jako obecność błony śluzowej macicy wraz ze zrębem poza pierwotnym miejscem lokalizacji (jamą macicy), jest powszechnie występującą chorobą u kobiet w wieku rozrodczym. Częstość występowania wynosi 10–15% [1, 2], a wśród kobiet cierpiących z powodu niepłodności wzrasta do 50% [3]. U 66% kobiet z endometriozą pierwsze objawy choroby pojawiają się przed 20. r.ż. [4].
Ze względu na mało charakterystyczne objawy oraz brak skutecznych metod diagnostyki nieinwazyjnej, rozpoznanie endometriozy opóźnia się o 6–8 lat od wystąpienia pierwszych objawów. Późne rozpoznanie powoduje progresję choroby, co ma związek z częstszym występowaniem niepłodności w tej grupie kobiet [4]. Endometrioza jest przyczyną niepłodności w wyniku zmian anatomii miednicy i nieprawidłowego mikrośrodowiska w obrębie jajowodów i miednicy mniejszej. Zaburzony jest rozwój komórek jajowych, rozwój zarodka oraz jego implantacji – nawet w łagodnej postaci endometriozy [3, 5].
Najczęściej ogniska ektopowego endometrium lokalizują się na otrzewnej zatoki Douglasa i załamka pęcherzowo-macicznego, jajnikach, więzadłach krzyżowo-macicznych, macicy, przegrodzie odbytniczo-pochwowej i jajowodach. Opisywane są również miejsca odległe, poza miednicą mniejszą, np. blizna po cięciu cesarskim, jelita, płuca, a nawet mózg [6].
Makroskopowo ogniska endometriozy mają charakter białych, czerwonych, niebieskich, brązowawych lub czarnych guzków. Zabarwienie jest spowodowane dotkankowym krwawieniem i odkładaniem złogów hemosyderyny. Wygląd zmian endometrialnych zależy od czasu trwania choroby [6]. Ektopowe endometrium rozrasta się powierzchniowo lub nacieka w głąb otrzewnej, co dodatnio koreluje z nasileniem objawów [7]. Endometrioza jajnika w zaawansowanym stadium przybiera postać torbieli endometrialnych, potocznie zwanych czekoladowymi – ze względu na wygląd zawartości [8].
W związku z ogromnym zainteresowaniem problemem najważniejsze towarzystwa ginekologiczne, w tym Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG), podjęły próbę usystematyzowania diagnostyki i leczenia endometriozy.
Endometriozę charakteryzują okresowe bóle podbrzusza, bolesne miesiączkowanie, dyspareunia oraz trudności z zajściem w ciążę. W miarę rozwoju choroby dolegliwości nasilają się i przybierają postać przewlekłego bólu w obrębie miednicy mniejszej. Z objawów współistniejących należy wymienić: bóle oraz krwawienie w trakcie oddawania moczu lub stolca, ból promieniujący do uda. W wielu przypadkach przebieg choroby jest bezobjawowy, a endometrioza jest rozpoznawana w trakcie laparoskopii wykonywanej z innych przyczyn. W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę skrócenie, bolesność oraz guzki więzadeł krzyżowo-macicznych i przegrody odbytniczo-pochwowej. W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć zapalenie przydatków, guzy przydatków, zapalenie wyrostka robaczkowego, schorzenia układu moczowego i żołądkowo-jelitowe oraz przyczyny psychiatryczne [2].
Pomimo licznych badań nad markerami endometriozy [białek CA 125, CA 19-9, interleukiny 6 (IL-6), chromograniny A] brak satysfakcjonujących wyników uniemożliwia przeprowadzenie skutecznej diagnostyki laboratoryjnej, wykorzystywanej w rozpoznawaniu oraz monitorowaniu leczenia choroby [9, 10]. Zwiększenie stężenia antygenu CA 125 w zaawansowanych postaciach endometriozy jest mało przydatne w diagnostyce. W przeprowadzonych badaniach jego czułość określono na 28%, a swoistość na 90% [9]. Z tego powodu wg Kanadyjskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada – SOGC) nie powinien on być rutynowo wykonywany w rozpoznawaniu endometriozy, z wyjątkiem diagnostyki różnicowej guzów przydatków, w celu określenia indeksu złośliwości [11]. Ostatnie badania zwracają uwagę na defekt odpowiedzi naturalnej i nabytej. Nieprawidłowe stężenie oraz funkcjonowanie komórek regulatorowych CD4 CD25 może odgrywać znaczącą rolę w powstawaniu i rozwoju choroby [12]. Poznanie pierwotnej przyczyny upośledzonego oczyszczania jamy otrzewnej z komórek endometrium wpłynie na skuteczne rozpoznawanie i leczenie tej choroby.
Złotym standardem w rozpoznaniu choroby jest laparoskopia poprzedzona badaniem podmiotowym i przedmiotowym [13]. Badanie ultrasonograficzne (USG) pomocne jest przy rozpoznawaniu torbieli endometrialnych jajnika oraz wad wrodzonych narządu rodnego, sprzyjających wstecznemu odpływowi krwi miesiączkowej do jamy otrzewnowej [11]. Tomografia rezonansu magnetycznego (RM) wykorzystywana jest w ocenie rozległości zaawansowanego, wieloogniskowego procesu chorobowego, a w szczególności endometriozy pozaotrzewnowej [11, 14]. W przypadku endometriozy naciekającej pęcherz moczowy czy jelito grube uzasadnione jest wykonanie cystoskopii, kolonorektoskopii oraz przezodbytniczego badania USG [11].
Laparoskopia jest metodą diagnostyczną i terapeutyczną. Charakterystyczny obraz uzyskiwany w trakcie laparoskopii wszczepów endometriotycznych powinien być potwierdzony badaniem histopatologicznym. Wielkość ognisk, ich lokalizacja i głębokość naciekania oraz występowanie zrostów obejmujących jajniki, jajowody i zatokę Douglasa pozwalają ocenić stopień zaawansowania choroby na podstawie kwestionariusza przygotowanego przez Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu (American Society of Reproductive Medicine – ASRM) [15]. Stopień zaawansowania endometriozy nie zawsze koreluje z nasileniem dolegliwości czy niepłodnością. Ocena zaawansowania przez operatora jest subiektywna, dlatego istotna jest możliwość archiwizacji i powtórnego odtworzenia przebiegu operacji. Brak skutecznych metod laboratoryjnych w rozpoznawaniu endometriozy zmusza ginekologów do diagnostyki inwazyjnej. Wiele publikacji potwierdza zmniejszenie dolegliwości bólowych w miednicy, a także zwiększenie częstości występowania ciąż po leczeniu operacyjnym [16]. Po laparoskopii zalecane jest dalsze leczenie farmakologiczne, obejmujące: terapię estrogenowo-progesteronową, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), progestageny, analogi gonadoliberyny (gonadotropin-releasing hormone – GnRH) lub danazol [2, 17]. Stwierdzono, że leczenie operacyjne w połączeniu z leczeniem farmakologicznym daje zmniejszenie, a w niektórych przypadkach ustąpienie dolegliwości. Wydłużeniu ulega okres bez dolegliwości bólowych, opóźniony nawrót choroby i większa liczba ciąż po leczeniu skojarzonym [3, 16, 17]. Skuteczność wymienionych grup leków jest do siebie zbliżona, różnice występują w nasileniu i rodzaju objawów ubocznych wynikających z hipoestrogenizmu. Poprawa stanu zdrowia w czasie leczenia i krótko po nim w dłuższej perspektywie często nie jest osiągana [2, 17]. W przypadku analogów GnRH i danazolu objawy uboczne powodują ograniczenie terapii do 6 miesięcy. Leczenie to ogranicza płodność w trakcie terapii i w różnym okresie po niej [11, 17].
Odmienny sposób postępowania diagnostyczno-terapeutycznego istnieje w przypadku bólu i niepłodności związanej z endometriozą.
Leczenie dolegliwości bólowych
Stopień nasilenia dolegliwości bólowych w wielu przypadkach nie koreluje z zaawansowaniem endometriozy. Celem leczenia jest złagodzenie, a optymalnie – zniesienie dolegliwości. Ze względu na długi okres leczenia (nawet do wieku menopauzalnego) musi być ono bezpieczne.
Występowanie bolesnych miesiączek oraz przewlekłych dolegliwości bólowych w dole brzucha może być, według najnowszych rekomendacji, wskazaniem do zastosowania leczenia preparatami przeciwzapalnymi i przeciwbólowymi (NLPZ), estrogenowo-progestagenowymi, a także terapii progestagenami. Brak poprawy po zastosowanym leczeniu i wykluczeniu innych schorzeń układu moczowego oraz pokarmowego jest wskazaniem do wykonania diagnostyki laparoskopowej. Histopatologiczne potwierdzenie endometriozy w trakcie laparoskopii jest konieczne przed podjęciem leczenia hormonalnego ze względu na jego poważne objawy uboczne. Stwierdzone w laparoskopii ogniska endometriozy powinny zostać zniszczone poprzez elektrokoagulację prądem bipolarnym bądź wycięte. Torbiele endometrialne niepoddające się leczeniu zachowawczemu należy usunąć w trakcie laparoskopii. Najlepsze efekty osiągane są przy skojarzeniu leczenia chirurgicznego i farmakologicznego [11, 16].
W leczeniu przewlekłego bólu znalazły zastosowanie:
• złożona terapia estrogenowo-progestagenowa;
• terapia progestagenowa w postaci doustnej;
• terapia progestagenowa w postaci depot;
• system wewnątrzmaciczny uwalniający progestagen;
• danazol;
• agoniści GnRH.
Leczenie pierwszego rzutu powinno obejmować złożoną terapię estrogenowo-progestagenową, podawaną najlepiej w sposób ciągły, lub terapię progestagenową, niezależnie od drogi podania. W leczeniu drugiego rzutu stosuje się agonistów GnRH w połączeniu z uzupełniającą terapią hormonalną lub systemy wewnątrzmaciczne uwalniające progestagen. Ostatnie badania potwierdzają porównywalną skuteczność z agonistami GnRH w leczeniu endometriozy, doustnie podawanymi gestagenami, np. dienogest. Skuteczność zastosowanej terapii powinna być oceniana po 3-miesięcznym okresie leczenia. Uzupełniająco można podawać leki przeciwbólowe [11, 13].
Prowadzone są badania poszukujące nowej metody leczenia endometriozy, eliminujące opisywane objawy uboczne. Oceniana jest przydatność inhibitorów aromatazy, selektywnych modulatorów receptora estrogenowego i progesteronowego [17].
Leczenie operacyjne
Techniką operacyjną z wyboru jest laparoskopia, pozwalająca na jednoczasową diagnostykę i leczenie zmian endometrioidalnych. Dodatkowym atutem jest lepsza wizualizacja ognisk endometriozy w wyniku stosowania optyk z dużym powiększeniem oraz szybszy powrót pacjentek do normalnego funkcjonowania w porównaniu z laparotomią. Leczenie operacyjne powinno być poprzedzone w zależności od potrzeb diagnostyką USG, RM, oznaczeniem antygenu CA 125, rektoskopią, cystoskopią, konsultacjami specjalistycznymi [11, 13, 16].
Laparoskopię należy wykonać w przypadku:
• nieskutecznego leczenia farmakologicznego przewlekłych i silnych dolegliwości bólowych, szczególnie o nieustalonej etiologii;
• braku zgody pacjentki lub występujących przeciwwskazaniach do leczenia hormonalnego;
• torbieli endometrioidalnych;
• zaawansowanej endometriozy obejmującej pęcherz moczowy, jelito, nerwy w obrębie miednicy;
• niepłodności bez objawów współistniejących lub z objawami współistniejącymi (np. ból, guz jajnika).
U pacjentek z rozpoznaną endometriozą w trakcie laparoskopii, wykonywanej z innych przyczyn, u których nie występują dolegliwości bólowe, nie jest wymagane dalsze leczenie hormonalne [11, 13].
Leczenie operacyjne dzieli się na zachowawcze i radykalne. Operacja zachowawcza – polegająca na zniszczeniu lub wycięciu ognisk endometriozy z otrzewnej lub narządów sąsiadujących, uwolnieniu zrostów, wyłuszczeniu torbieli endometrioidalnych, odnerwieniu miednicy mniejszej – proponowana jest pacjentkom w wieku rozrodczym mającym plany macierzyńskie. Leczenie radykalne polegające na obustronnym wycięciu jajników wraz z jajowodami i macicą, usunięciu wszystkich widocznych ognisk endometriozy proponowane jest pacjentkom niezakładającymi posiadania potomstwa. Kobiety z zaawansowaną endometriozą, w szczególności obejmującą pęcherz moczowy, jelita czy przegrodę odbytniczo-pochwową, powinny być operowane w wysoko specjalistycznych ośrodkach z odpowiednio przeszkoloną wielospecjalistyczną kadrą. Skuteczność leczenia operacyjnego w porównaniu z postawą wyczekującą czy laparoskopią diagnostyczną wynosi odpowiednio 63–80% vs 23–32%. Niestety, brak efektu leczenia stwierdzany jest u 20–40%. Skuteczność wycięcia ognisk endometriozy w porównaniu z ich zniszczeniem nie wykazuje statystycznie istotnej różnicy. Oba sposoby postępowania skutecznie zmniejszają dolegliwości bólowe spowodowane endometriozą [11, 18].
Leczenie operacyjne torbieli endometrialnych powinno uwzględniać plany macierzyńskie pacjentki. Obejmuje ono wycięcie torbieli, szczególnie gdy rozmiary przekraczają 3 cm. Mniejsze torbiele można zdrenować i wykonać termoablację ścian torbieli. Usunięcie torbieli daje lepsze efekty w zakresie zmniejszenia dolegliwości bólowych i częstości nawrotów w porównaniu ze zniszczeniem ściany torbieli. Należy pamiętać, aby pozostawić jak największy fragment zdrowego jajnika. Ponowne wystąpienie torbieli endometrialnych po uprzednim leczeniu laparoskopowym jest obserwowane u 30% pacjentek [11]. Aby osiągnąć najlepsze efekty terapeutyczne po leczeniu laparoskopowym, należy następowo zastosować terapię estrogenowo-progestagenową u pacjentek nieplanujących ciąży. Dzięki terapii skojarzonej – chirurgicznej i farmakologicznej – następuje zmniejszenie dolegliwości bólowych i rzadsze ponowne występowanie torbieli jajników [17].
Odrębny problem stanowi endometrioza głęboko naciekająca. Najczęściej są to zmiany wieloogniskowe, głęboko penetrujące, przez co ocena wzrokowa stopnia zaawansowania jest bardzo utrudniona. Zmiany mogą być zlokalizowane w obrębie przegrody odbytniczo-pochwowej, naciekać ścianę jelita, pęcherza moczowego, moczowodu czy nerwów miednicy. Charakterystycznym objawem jest bardzo silny ból w obrębie miednicy, mogący promieniować do okolicy krzyżowej kręgosłupa, pachwin oraz ud. Badaniem przedmiotowym stwierdza się obecność guzków w obrębie więzadeł krzyżowo-macicznych, przegrody odbytniczo-pochwowej. Ogniska endometriozy w obrębie układu moczowego i pokarmowego diagnozowane są za pomocą badania USG (w tym przezodbytniczego) i RM. Leczenie tej postaci endometriozy polega na wycięciu guzka endometrialnego, czego efektem jest zmniejszenie dolegliwości bólowych. Postępowanie operacyjne może wiązać się z koniecznością wycięcia fragmentu jelita, ściany pęcherza moczowego. Z tego powodu leczenie to powinno być przeprowadzone przez doświadczonych operatorów w wielospecjalistycznych ośrodkach.
Ból związany z endometriozą, przy braku skuteczności leczenia laparoskopowego i hormonalnego, może być leczony za pomocą laparoskopowej neurektomii przedkrzyżowej, która jest skuteczniejsza od ablacji nerwów macicznych [19, 20].
Leczenie operacyjne z powodu niepłodności
Złotym standardem w leczeniu operacyjnym pacjentek cierpiących z powodu niepłodności związanej z endometriozą jest również laparoskopia. Zaletą jest mniejsza częstość występowania zrostów po tym leczeniu oraz możliwość jednoczasowej oceny drożności jajowodów. Wskazania, badania przedoperacyjne oraz zakres operacji jest podobny jak w laparoskopiach wykonywanych z powodu dolegliwości bólowych. Istotne jest usunięcie wszystkich ognisk endometriozy, torbieli endometrialnych, zrostów wewnątrzotrzewnowych, przywracające prawidłową anatomię miednicy mniejszej. Wycięcie torbieli daje lepszy współczynnik ciąż w porównaniu ze zdrenowaniem i zniszczeniem torebki guza. Nie wykazano różnicy w skuteczności pomiędzy wycięciem a ablacją ognisk endometriozy z otrzewnej [3, 11]. Należy pamiętać o dokładnej hemostazie, ograniczeniu stosowania szwów kosztem hemostazy z użyciem prądu bipolarnego, stosowanie środków zapobiegających tworzeniu się zrostów, np. 4-procentowy roztwór ikodekstryny, żel hialuronowy [11, 13].
W grupie kobiet cierpiących z powodu niepłodności endometrioza występuje z częstością 25–50% [3, 5]. Potencjalne czynniki prowadzące do niepłodności u kobiet z endometriozą zostały przedstawione w początkowej części publikacji. Leczenie hormonalne mające na celu zahamowanie czynności jajników nie jest skuteczne w leczeniu niepłodności, a dodatkowo wydłuża czas zajścia w ciążę. Na podstawie przeprowadzonych badań zauważono, że stosowanie inseminacji razem z kontrolowaną stymulacją jajników u kobiet z endometriozą poprawia ich płodność [3, 5]. Supresja hormonalna jajników nie powinna być stosowana, ponieważ nie zwiększa współczynnika ciąż. Stosowanie agonistów GnRH z dodatkową terapią hormonalną (add-back therapy) przez okres 3–6 miesięcy przed zapłodnieniem pozaustrojowym zwiększa wskaźnik poczęć. Kobiety po 35. r.ż. z rozpoznaną endometriozą powinny być kierowane do wykonania procedur zapłodnienia pozaustrojowego [11].
Endometrioza młodocianych
Endometrioza ze względu na dostępność laparoskopii jest coraz częściej rozpoznawanym schorzeniem ginekologicznym, również u młodych dziewcząt. Objawy kliniczne i powikłania związane z zaawansowaniem choroby w znacznym stopniu ograniczają aktywność fizyczną i społeczną chorych kobiet. Szczególnie w endometriozie bardzo istotna jest ocena komfortu życia nie tylko fizycznego, ale również psychicznego [1, 4]. Leczenie torbieli endometrioidalnych u młodocianych pacjentek powinno być bardzo oszczędzające, tak aby pozostawić jak najwięcej zdrowej tkanki jajnikowej. Koagulacja ognisk endometriozy na otrzewnej powinna być wykonywana z użyciem prądu bipolarnego, dzięki czemu ryzyko wystąpienia w późniejszym okresie zrostów jest mniejsze [11, 13].
Podsumowanie
Ujednolicenie diagnostyki i leczenia wobec nie do końca poznanej etiologii wpłynie na stworzenie skuteczniejszych schematów terapeutycznych, obejmujących skojarzone leczenie chirurgiczne i farmakologiczne. Pozwoli to na zniesienie dolegliwości bólowych, zwiększenie odsetka ciąż, a w efekcie – poprawę komfortu życia.
Piśmiennictwo
1. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 1997; 24: 235-58.
2. Child TJ, Tan SL. Endometriosis: aetiology, pathogenesis and treatment. Drugs 2001; 61: 1735-50.
3. D’Hooghe TM, Debrock S, Hill JA, Meuleman C. Endometriosis and subfertility: is the relationship resolved? Semin Reprod Med 2003; 21: 243-54.
4. Bourdel N, Matsusakï S, Roman H, et al. [Endometriosis in teenagers]. Gynecol Obstet Fertil 2006; 34: 727-34.
5. Gianetto-Berrutti A, Feyles V. Endometriosis related to infertility. Minerva Ginecol 2003; 55: 407-16.
6. Donnez J, Squifflet J, Casanas-Roux F, et al. Typical and subtle atypical presentations of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 2003; 30: 83-93.
7. Chapron C, Fauconnier A, Dubuisson JB, et al. Deep infiltrating endometriosis: relation between severity of dysmenorrhoea and extent of disease. Hum Reprod 2003; 18: 760-6.
8. Candiani GB, Danesino V, Gastaldi A, et al. Reproductive and menstrual factors and risk of peritoneal and ovarian endometriosis. Fertil Steril 1991; 56: 230-4.
9. Somigliana E, Viganò P, Tirelli AS, et al. Use of the concomitant serum dosage of CA 125, CA 19-9 and interleukin-6 to detect the presence of endometriosis. Results from a series of reproductive age women undergoing laparoscopic surgery for benign gynaecological conditions. Hum Reprod 2004; 19: 1871-6.
10. Szyłło K, Lewy J, Tchórzewski H, et al. [Evaluation of the generation of interleukin-10 by peripheral blood lymphocytes in women with endometriosis]. Ginekol Pol 2001; 72: 437-41.
11. Leyland N, Casper R, Laberge P, Singh SS; SOGC. Endometriosis: diagnosis and management. J Obstet Gynaecol Can 2010; 32 (7 Suppl. 2): S1-32.
12. Górski J, Szyłło K, Banasik M, et al. CD4+, CD8+ and CD4+CD25+ T lymphocytes in peripheral blood and peritoneal fluid of women with endometriosis – preliminary report. Arch Med Sci 2007; 3: 37-42.
13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The investigation and management of endometriosis. Green-top Guideline 2006; 24: 1-14.
14. Arrivé L, Hricak H, Martin MC. Pelvic endometriosis: MR imaging. Radiology 1989; 171: 687-92.
15. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997; 67: 817-21.
16. Milingos S, Protopapas A, Drakakis P, et al. Laparoscopic management of patients with endometriosis and chronic pelvic pain. Ann N Y Acad Sci 2003; 997: 269-73.
17. Vercellini P, Somigliana E, Viganò P, et al. Endometriosis: current and future medical therapies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008; 22: 275-306.
18. Abbott J, Hawe J, Hunter D, et al. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil Steril 2004; 82: 878-84.
19. Zullo F, Palomba S, Zupi E, et al. Long-term effectiveness of presacral neurectomy for the treatment of severe dysmenorrhea due to endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11: 23-8.
20. Daniels J, Gray R, Hills RK, et al. Laparoscopic uterosacral nerve ablation for alleviating chronic pelvic pain: a randomized controlled trial. JAMA 2009; 302: 955-61.
