Endometriosis of triple localisation: rectovaginal septum, post-caesarean scar and ovary

Wstęp

Endometrioza definiowana jest jako ektopia błony śluzowej macicy poza jej jamę. Jako estrogenozależna jednostka chorobowa występuje przeważnie u kobiet w okresie dojrzałości płciowej, zwłaszcza pomiędzy 30. a 40. r.ż. Endometrioza dotyczy 6–10% ogólnej po-

pulacji kobiet [1]. Jej lokalizacja może obejmować narządy płciowe wewnętrzne, zewnętrzne, a także mieć lokalizację pozapłciową. Ogniska endometrium najczęściej umiejscowione są w jajnikach (55%), w jajowodach (32%), w obrębie otrzewnej i w więzadłach macicy (20%) [2]. Częstość występowania ognisk endometriozy w bliźnie po cięciu cesarskim ocenia się na 0,03–0,4% [3].

Cel pracy

Celem pracy jest analiza przypadku jednoczesnego występowania endometriozy w przegrodzie odbytniczo-pochwowej, bliźnie po cięciu cesarskim oraz w jajniku w aspekcie symptomatologii, etiopatogenezy i leczenia.

Opis przypadku

Dwudziestoośmioletnia kobieta zgłosiła się na Kliniczny Oddział Ginekologii i Położnictwa Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie z powodu bólu podbrzusza, bólu w okolicy krzyżowej, parcia na stolec podczas defekacji oraz zgrubienia w okolicy blizny po cięciu cesarskim. Dolegliwości te nasilały się w okresie miesiączki i kilka dni po jej ustąpieniu. W wywiadzie pacjentka podała: laparoskopowe wyłuszczenie cysty endometrialnej jajnika lewego oraz elektywne cięcie cesarskie w 35. tygodniu ciąży, w trakcie którego resekowano fragment jelita cienkiego z ogniskami

endometriozy.

Podczas przeprowadzonego przy przyjęciu badania ginekologicznego stwierdzono u pacjentki naciek przegrody odbytniczo-pochwowej elewujący macicę ku przodowi, guzek o średnicy 5 cm w bliźnie po cięciu cesarskim oraz torbiel czekoladową jajnika o średnicy 4 cm.

W leczeniu zastosowano operację, w skład której wchodziło wycięcie endometriozy z blizny po cięciu cesarskim, wyłuszczenie torbieli jajnika prawego oraz wycięcie endometriozy z przegrody odbytniczo-pochwowej z fragmentem sklepienia pochwy. Materiał pooperacyjny wysłano do badania histopatologicznego. Obrazy mikroskopowe preparatu przedstawiają ryciny 1.–3. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Pacjentkę wypisano ze szpitala w 6. dobie pooperacyjnej.

Dyskusja

Według wiedzy autorów, koincydencja endometriozy w przegrodzie odbytniczo-pochwowej, w bliźnie po cięciu cesarskim oraz w jajniku nie była dotychczas opisywana.

Omawiane w pracy wieloogniskowe występowanie endometriozy daje możliwość nowego spojrzenia na jej etiopatogenezę. Prezentowany przypadek nie przemawia za teorią wstecznego przepływu krwi miesiączkowej, a raczej za koncepcją upośledzonej odpowiedzi immunologicznej [4]. Endometrium w bliźnie po cięciu cesarskim rozwija się w mechanizmie implantacji doczesnej do rany pooperacyjnej. Do implantacji usposabia ciążowa tolerancja immunologiczna doczesnej. Tolerancja ta polega na supresji cytotoksycznej, w której bierze udział białko RCAS1 [4]. Takiej tolerancji nie ma poza ciążą, dlatego endometrioza w bliźnie o wiele częściej występuje po cięciu cesarskim w porównaniu z histerektomią u nieciężarnej [5]. Ciążowa tolerancja doczesnej zmniejsza się z chwilą wystąpienia samoistnego porodu [6, 7], dlatego częstość endometriozy w bliźnie jest dwukrotnie większa, gdy cięcie jest wykonywane przed wystąpieniem akcji skurczowej. Na podkreślenie zasługuje fakt, że w prezentowanym przypadku pacjentka przebyła elektywne cięcie cesarskie na bezbólowej macicy. Podczas tego cięcia usunięto endometriozę ze ściany jelita. Do równoległego wszczepienia endometriozy ekstragenitalnej przegrody odbytniczo-pochwowej mogło dojść w tym samym mechanizmie co w przypadku wszczepienia do rany po cięciu cesarskim. Częstość wystąpienia endometriozy w bliźnie po nacięciu krocza jest dwukrotnie niższa niż w bliźnie po cięciu cesarskim [7].

Podsumowując rozważania nad etiopatogenezą endometriozy, trzeba podkreślić, że współudział endometriozy genitalnej (jajniki, przegroda odbytniczo-

-pochwowa) i ekstragenitalnej (jelita, blizna pooperacyjna) silnie przemawia na korzyść koncepcji immunologicznej endometriozy [8].

W prezentowanym przypadku endometriozy o mnogiej lokalizacji można wyróżnić objawy charakterystyczne dla pozagenitalnej lokalizacji, np. dla endometriozy przegrody odbytniczo-pochwowej, jak ból przy stosunkach i defekacji, zgrubienie i bolesność w bliźnie po cięciu cesarskim, a także ból podbrzusza oraz okolicy krzyżowej charakterystyczny dla endometriozy zlokalizowanej w przydatkach [9]. W prezentowanym przypadku te charakterystyczne dla danej lokalizacji dolegliwości występowały łącznie i – co jest charakterystyczne –

nasilały się w trakcie miesiączki.

W prezentowanym przypadku zostało przedstawione równoczesne leczenie operacyjne trzech ognisk endometriozy.

Ponieważ w dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono opisu takiej koincydencji, nie można porównać przedstawionego równoczesnego wycięcia zmian z doniesieniami innych autorów. Zalecane powszechnie wycięcie endometriozy z blizny w granicach tkanek zdrowych spowodowało wybór drogi laparotomijnej do pozostałych ognisk. W piśmiennictwie laparoskopia jest preferowaną metodą leczenia cyst endometrialnych, a także możliwą do zastosowania metodą dostępu w wycięciu endometriozy przegrody odbytniczo-pochwowej [9].

Piśmiennictwo

1. Ozawa Y, Murakami T, Terada Y, et al. Management of the pain associated with endometriosis: an update of the painful problems. Tohoku

J Exp Med 2006; 210: 175-88.

2. Winkel CA. Evaluation and management of women with endometriosis. Obstet Gynecol 2003; 102: 397-408.

3. Chatterjee SK. Scar endometriosis: a clinicopathologic study of 17 cases. Obstet Gynecol 1980; 56: 81-4.

4. Skret-Magierlo J, Wicherek L, Basta P, et al. RCAS1 decidual immunoreactivity during cesarean section in scar deciduosis: immune cell presence and activity. Gynecol Obstet Invest 2008; 65: 187-94.

5. Wicherek L, Klimek M, Skret-Magierlo J, et al. The obstetrical history in patients with Pfannenstiel scar endometriomas – an analysis of 81 patients. Gynecol Obstet Invest 2007; 63: 107-13.

6. Mach P, Blecharz P, Basta P, et al. Differences in the soluble HLA-G blood serum concentration levels in patients with ovarian cancer and ovarian and deep endometriosis. Am J Reprod Immunol 2010; 63: 387-95.

7. Mak P, Wójcik K, Wicherek L, et al. Antibacterial hemoglobin peptides in human menstrual blood. Peptides 2004; 25: 1839-47.

8. Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB, et al. Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2002; 78: 719-26.

9. Kamiński P. Chirurgiczne leczenie endometriozy związanej z bólem.

Endometrioza 2007; 10: 36-45.